Простатит

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В зрелом возрасте нормальная предстательная железа имеет средние размеры от 4,0 до 4,5 см, от 2,5 см до 3,0 и от 3,0 до 4,0 см в поперечном, передне-заднем и кранио-каудальном направлениях, соответственно.

Эта железа окутана тонкой псевдокапсулой, которую вряд ли можно отличить от окружающих фасциальных плоскостей. Анатомически сосудисто-нервные пучки, которые перфорируют капсулу предстательной железы имеют решающее значение, потому что они являются основным местом слабости капсульного аппарата и потенциально склонны к вовлечению в опухолевый процесс.

https://www.youtube.com/channel/UCplc1-V3K8qH7Uvk2SvsLAA

Картина нормальной железы при ТРУЗИ зависит от возраста. У молодых мужчин гиперплазия железистой ткани является незначительной, в то время как у мужчин в возрасте предстательная железа превращается в большую железу с более округлой формой из-за развития ДГПЖ.

3D-ультрасонография

Использование 3D-методик формирования ультразвукового изображения обладает большими возможностями в изучении объема патологического очага и, собственно, простаты, что потенциально может улучшить результаты биопсии, а также определения стадии рака.

Большинство авторов считают, что 3D-ТРУЗИ имеет лишь дополнительное значение в диагнозе рака простаты и должно сочетаться с допплеровским исследованием и контрастным усилением.

Следующим шагом в усовершенствовании диагностики рака явилось активное использование допплеровских изображений. Рак простаты, как и другие опухолевые процессы, является гиперваскулярным новообразованием, поэтому сравнительный анализ кровоснабжения участков простаты и структуры их сосудов вполне оправдан.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

узи предстательной железы изранов

Основные ограничения цветной и энергетической ультрасонографии определяются недостаточной визуализацией мелких сосудов или сосудов с низким уровнем кровотока. Этот недостаток в настоящее время с успехом компенсируется использованием ультразвуковых контрастных агентов.

При этом используются фактически все варианты формирования ультразвуковых изображений:

  • обычное изображение в режиме серой шкалы;
  • гармоническое изображение в режиме серой шкалы;
  • допплеровские изображения;
  • гармонические изображения в режиме энергетического Допплера;
  • фазово-инверсионное изображение;
  • 3D-энергетическое или цветное допплеровское сканирование.


Начальные исследования, использовавшие контрастирование при цветном допплеровском сканировании, четко продемонстрировали усиление кровотока в очагах рака. При этом не было зафиксировано каких-либо побочных эффектов.

В настоящее время используются комбинированные технологии, наиболее популярной из которых является 3D-КУЭДИ (3D-контрастно усиленное энергетическое допплеровское изображение).

Когда обычное изображение с контрастным усилением дополняется 3D-ЭДИ, то чувствительность в выявлении рака простаты возрастает с 30 до 85% при специфичности около 80% для обеих методик (H.

Hricak et al. 1994).

Сравнительный анализ всех имеющихся диагностических тестов показывает, что наибольшей эффективностью обладает сочетание 3D-КУЭДИ с уровнем ПСА особенно при значениях простатспецифического антигена от 4 до 10 нг/мл.

Одним из главных преимуществ данной диагностической методики является возможность мониторинга изменений после малоинвазивного лечения и простатэктомии.

1) исследование инвазивно, так как необходим внутривенный катетер для введения констраста в кровяное русло;2) для исследования необходим сканер с цветным или энергетическим Допплером;3) увеличение времени для исследования и интерпретации полученных данных.

Временной показатель зависит от опыта врача;4) высокая стоимость контрастных средств.

Все обнаруживаемые изменения в равной степени требуют биопсийного подтверждения их связи с наличием рака. Они важны, поскольку обязывают включить дополнительный диагностический резерв.

Однако мы в своей клинической практике всегда проводили это исследование для выяснения состояния простатической капсулы — ее прерывистости, поисков очагов истончения или утолщения, а также обнаружения участков выбухания.

Относительно роли обычного трансректального ультразвукового исследования в определении скрининговой программы и, главное стадии, этот метод считается недостаточно чувствительным.

Ряд специалистов (В. Е

Гажонова, А. В

Зубарев, 2001) для выявляемости рака простаты усложняют методику ультразвукового исследования путем введения ангиографического компонента. Действительно, целый ряд получаемых изображений, выразительных и убедительных, основываются на известном принципе: чем обильнее васкуляризация (общий закон онкологии), тем ярче выявляются границы опухоли.

Однако этот метод, как отмечают и сами авторы, не способен установить стадию опухоли, что является определяющим во всей диагностической проблеме.

В специальных изданиях практически отсутствуют данные о диагностической значимости надлонного сканирования при раке простаты. Это досадное упущение, вероятно, объясняется недостаточным желанием получить максимальную информацию при минимальных издержках у пациентов с распространенным раком простаты.

Достаточно убедительные сведения выявляются у пациентов с опухолями в стадии Т3 и Т4 (рис. 53).

Рис. 53. Надлонное ультразвуковое исследование. Крупноочаговая опухоль с тотальным поражением предстательной железы. Прорастание в мочевой пузырь (Т4)

На рис. 53 представлена крупноочаговая опухоль простаты, распространяющаяся и на мочевой пузырь.

Наличие жидкости в заполненном мочевом пузыре позволяет получить четкое визуальное представление о следующих параметрах:

  • размерах увеличения предстательной железы;
  • деформации шейки мочевого пузыря;
  • объеме выступающей опухоли в просвет мочевого пузыря.

Изменения отражаются и констатируются не только по наружным контурам. В силу загадочных проявлений рака простаты, надлонная эхографическая картина может также выглядеть необычно.

Так, v отдельных пациентов вся предстательная железа оказывается эхонегативпой, имеет овоидную, яйцевидную, форму. Самым необычным феноменом является сохранение данным опухолевым образованием ровных очертаний и, более того, просматриваемостью хирургической капсулы (рис.

54).

Рис. 54. Надлонное УЗ-сканирование. Гипоэхогенная тень — передний рак предстательной железы. Нет экстраорганного роста

В других наблюдениях опухолевое замещение паренхимы может также быть тотальным, но с выступающими фрагментами за пределы очертаний хирургической капсулы (рис. 55).

Рис. 55. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы: а — эктракапсулярное прорастание; б — сагиттальная проекция

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С момента своего первого клинического внедрения в 60-х годах, достигнуто стойкое улучшение технологии ТРУЗИ. Тем не менее, серошкальное ультразвуковое исследование позволяет четко выделить зональную анатомию предстательной железы, при этом железа может быть легко очерчена при ТРУЗИ от перипростатических тканей, в том числе прямой кишки, сосудисто-нервных пучков и жировой ткани.

Классически, гипоэхогенное поражение в периферической зоне может представлять собой злокачественный процесс, хотя РПЖ может реже иметь изоэхогенные или гиперэхогенные характеристики (рис. 1 и 2А).

Рис. 1. Рак предстательной железы. Изображение в поперечной проекции серошкального ТРУЗИ, которое показывает нечетко определенное, слегка гипоэхогенное образование в субкапсулярной зоне левой доли (стрелка), которое было гистологически верифицировано как аденокарцинома.

Рис. 2.

Рак предстательной железы. (А) Изображение в поперечной проекции серошкального ТРУЗИ без четкого поражения в периферической зоне.

(В) Изображение в поперечной проекции цветного допплеровского ТРУЗИ того же больного, показывает область повышенной васкуляризации в правой периферической зоне (стрелка), что стало единственным признаком гистопатологически выявленной аденокарциномы.

Опухоль не была видна при серошкальном ТРУЗИ из-за ее изоэхогенной природы.

В настоящее время требуется применение других, менее специфических особенностей для диагностики РПЖ, потому что значительная часть выявляемого РПЖ — изоэхогенная. В связи c этим могут быть полезными характеристики: асимметрия, эхотекстура или железистый край.

Ультразвуковое исследование предстательной железы (эхосемиотика ...

Соответственно этому, неспецифический неравномерный эхосигнал, или выпуклость, или прерывистый контур капсулы может подразумевать наличие РПЖ. Однако, около половины поражений при РПЖ невидимы при серошкальном ультразвуковом исследовании.

Более того, некоторые виды патологии, такие как: ДГПЖ, простатит, атрофия, гематома, эктазия протоков и интраэпителиальная неоплазия могут имитировать картину РПЖ при серошкальном ультразвуковом исследовании.

Еще одной проблемой для оценки РПЖ является то, что он в основном мультифокальный; одиночное округлое образование также может иметь место, но такая картина встречается реже.

Морфологически, только 30% РПЖ может проявляться в качестве одиночного узелка (рис. 3А), в то время как поражение, которое сопровождается инфильтративным компонентом, встречается примерно у 50% пациентов (рис.

4А, В), а инфильтративная картина преобладает в остальных 20% . Ультразвуковая картина наводит на мысль о распространенном РПЖ при диффузно гипоэхогенной и гетерогенной эхотекстуре периферической зоны, которая либо изоэхогенная, либо гиперэхогенная по сравнению с внутренней железистой тканью нормальной предстательной железы (рис.

5А).

Рис. 3.

Рак предстательной железы. (А) Изображение в поперечной проекции серошкального ТРУЗИ показывает округлое, гипоэхогенное образование, которое расположено в правой периферической зоне (стрелка).

Ни цветное (B), ни энергетическое (С) допплеровское ТРУЗИ не выявило заметного увеличения кровотока, который бы прогнозировал неоваскуляризацию, характерную для РПЖ. (D) Поперечное ТРУЗИ изображение отражает траекторию иглы, которая используется для отбора проб при биопсии вышеупомянутого поражения.

Рис. 4. Рак предстательной железы. (A, B) Поперечные и продольные картины серошкального ТРУЗИ, изображающие локальный узелок в правой периферической зоне (стрелки в А и В). (С, D) Увеличение васкуляризации было обнаружено в поражении на поперечных и продольных изображениях энергетического допплеровского ТРУЗИ (стрелки C и D).

Рис. 5.

Рак предстательной железы. (А) Изображение в поперечной проекции серошкального ТРУЗИ показывает диффузно неоднородную паренхиматозную эхотекстуру с неравномерным контуром капсулы и заметным задним экстракапсулярным распространением.

Поражение имеет заметное выпячивание и близость к стенке прямой кишки, что подразумевает инфильтрацию раковой ткани. Поперечное цветное (B) и энергетическое (С) допплеровское ТРУЗИ изображения выявляют увеличенное кровоснабжение пораженного участка.

(D) Сцинтиграфия всего тела того же пациента показывает несколько областей повышенного поглощения в осевом скелете, что представляет патологическую активность остеобластов и соответствует метастатическому поражению.

Маленькие раковые опухоли, как правило, имеют гипоэхогенный вид, в то время как увеличение опухоли может привести к трансформации в изоэхогенное поражение или в образование с неоднородным эхосигналом.

Не существует специфических ультразвуковых характеристик для переходных зон рака, хотя они отличаются от периферической зоны рака тем, что они являются менее агрессивными клинически.

Следовательно, рутинная биопсия является единственным средством для обнаружения переходной зоны рака. Наличие сопутствующей ДГПЖ может быть ограничивающим фактором при ТРУЗИ оценке предстательной железы, потому что его смешанный отраженный сигнал или эффект компрессии периферической зоны может маскировать РПЖ.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Допплерография является средством для оценки местного кровотока, который тесно связан с функцией ткани и ее жизнеспособностью. При цветной допплерографии, цветная палитра связана с направлением потока крови и ориентацией датчика при приеме сигнала, где поток к датчику изображается в оттенках красного, а поток от датчика в оттенках синего.

Ультразвуковое исследование предстательной железы (эхосемиотика ...

С другой стороны, увеличение потребности в кровоснабжении раковой ткани с ускоренным темпом роста более выражено, чем в нормальной ткани, что может привести к значительным изменениям в показателях местной гемодинамики.

Как следствие это влияет на способность визуализации и обнаружения раковых образований при цветной допплерографии (рис. 5B).

В опухолевой ткани увеличение числа расширенных и нетипичных кровеносных сосудов, которые отражают ангиогенез и увеличение кровотока, может быть обнаружено при цветной допплерографии (рис.

2 В). Технически, увеличение кровотока может быть показано либо при спектральном анализе при импульсно-волновой допплерографии путем выявления волн, представляющие сдвиг частоты или скорости, либо цветной допплерографии, при которой изображается спектр цветов, представляющих средний диапазон сдвига частоты или скорости эритроцитов в кровотоке.

ТРУЗИ В ОЦЕНКЕ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Процедура биопсии предстательной железы резко изменилась благодаря достижениям в области технологии ТРУЗИ. Было решено, что биопсия предстательной железы под ТРУЗИ наведением является золотым стандартом для обнаружения РПЖ.

Комбинированное использование ТРУЗИ и игольной биопсии позволило направлять биопсийную иглу именно в область поражения, что в результате привело к увеличению возможности обнаружения РПЖ в сравнении с биопсией под контролем пальца (рис.

3D). Кроме того, биопсия предстательной железы играет ключевую роль в лечении РПЖ.

Показания для проведения биопсии предстательной железы под ТРУЗИ наведением:

  • Патологические результаты пальцевого ректального исследования
  • Повышенные уровни общего ПСА в сыворотке крови
  • Уровень ПСА более 0,75 нг/мл/год
  • Свободный ПСА менее 20%, ОПСА в серой зоне
  • Соотношение про-ПСА к свободному ПСА более 1,8%
  • Подозрительные результаты ТРУЗИ
  • Перед хирургическим лечением ДГПЖ
  • Для диагностики и стадирования рецидивного рака предстательной железы после отсутствия эффекта от лучевой терапии до проведения местной химиотерапии

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДГПЖ)

ДГПЖ является распространенным заболеванием среди пожилых мужчин, которая включает в себя узловую гиперплазию фиброзной, мышечной и железистой ткани в пределах периуретральной железистой зоны и переходной зоны.

Основная роль ультрасонографии при исследовании пациентов с ДГПЖ является в оценке размера предстательной железы и объема остаточной мочи (ООМ) до лечения. Методика также может быть использована для оценки объема переходной зоны, которая тесно связана с тяжестью ДГПЖ.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование может играть роль при последующем динамическом наблюдении за пациентами с ДГПЖ, потому что оно эффективно в расчете повышения уровня ООМ.

Повышение уровня ООМ увеличивает риск задержки мочи. Кроме того, верхние мочевыводящие пути также должны быть исследованы на предмет любых изменений.

Основные ТРУЗИ изменения при ДГПЖ – диффузное или узловое увеличение переходной зоны с гипоэхогенным или гетерогенным проявлением, в сравнении с периферической зоной, выпячивание капсулы предстательной железы, кистозные изменения и кальцификаты в аденоматозных узелках и компрессия периферической зоны, увеличенной переходной зоной.

Кроме того, могут быть обнаружены соответствующие изменения в проксимальных отделах мочевыводящих путей, таких как: подъем основания мочевого пузыря, увеличение ООМ, образование трабекул мочевого пузыря и гидроуретеронефроза, которые являются вторичными по отношению к той или иной степени инфравезикальной непроходимости.

Хирургический дефект может быть обнаружен в центральной части переходной зоны у пациентов с предшествующей трансуретральной резекцией предстательной железы в связи с ДГПЖ, который не должен быть неверно истолкован как кистозное поражение.

Кисты, вторичные по отношению к дегенерации гиперпластических узелков, связанных с ДГПЖ, достаточно распространены в клинической практике. Самое главное, выпячивание увеличенной переходной зоны не следует путать с опухолями, которые развиваются из основы мочевого пузыря.

Точная дифференциальная диагностика может быть проведена путем выявления прерывания контура поражения и предстательной железы при сагиттальном ТРУЗИ сканировании.

ПРОСТАТИТ

Термин простатит используется для разнообразных нарушений предстательной железы, которые вызывают боль в области таза и в основном имеющие небактериальную этиологию. Клинически данная патология классифицируется как острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический асептический простатит, синдром хронической тазовой боли и асимптоматический простатит.

Роль ТРУЗИ ограничена у больных с острым простатитом, потому что диагноз в основном базируется на клинической картине. Пациенты с острым простатитом обычно жалуются на лихорадку, боль, дизурические расстройства, эмпирические позывы и пиурию, и даже выражают значительный дискомфорт при введении датчика в прямую кишку из-за сильной боли воспаленной предстательной железы.

При ТРУЗИ могут быть видны такие воспалительные изменения, как округлая, увеличенная предстательная железа с уменьшенной эхогенностью и диффузной гиперваскуляризацией при цветной или энергетической допплерографии.

Тем не менее, основная роль ТРУЗИ при остром простатите – исключить формирование абсцесса у больных, которые не реагируют на лечение.

Абсцесс предстательной железы, который развивается в основном на пятом или шестом десятилетии жизни — редкое осложнение острого бактериального простатита. Типичная ТРУЗИ картина – хорошо определяемая, толстостенная, одно- или многокамерное жидкостное образование с внутренним эхосигналом и перегородками, которое в основном расположено в переходной зоне (рис.

7А).

Рис. 7.

Абсцесс предстательной железы. (А) Картина поперечной проекции серошкального ТРУЗИ, которая показывает полость большого абсцесса в левой внутренней части железы с внутренним эхосигналом (стрелки), с дополнительным меньшим жидкостным скоплением в правой внутренней части железы.

(В) Было выполнено внешнее дренирование очага поражения в левой внутренней части железы под ультразвуковым наведением. (С) ТРУЗИ также может быть использовано для оценки эффективности интервенционного лечения вышеупомянутого абсцесса.

Помимо проведения оценки морфологических особенностей абсцесса, ТРУЗИ также обеспечивает ультразвуковое наведение для дренирования поражения (рис. 7В).

Ультразвуковое исследование предстательной железы (эхосемиотика ...

В связи с этим, дренирование рекомендуется для абсцесса больше, чем 1,5 см в диаметре, в то время как лечение антибиотиками является предпочтительным для абсцессов меньшего размера.


Последующее динамическое наблюдение для определения эффективности, либо характера лечения, также может быть выполнено с помощью ТРУЗИ (рис. 7С).