Простатит

СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ | Чичасова Н.В. | «РМЖ» №18 от 17.09.1998

Основные методы лечения

Поскольку достоверных данных о причинах, вызывающих синдром фибромиалгии нет, то врачи в ходе лечения все свои усилия направляют на купирование симптомов и устранение последствий заболевания. Строится терапия по индивидуальному принципу. Прежде всего, учитывается степень выраженности болевых ощущений и состояния триггерных точек на теле пациента.

Лечение включает в себя несколько терапевтических направлений:

  1. Прием медикаментов позволяет устранить болевые ощущения и скованность мышц, уменьшить раздражительность, нормализовать сон и избавиться от проявлений депрессии, если она присутствует. К выбору лекарственных средств необходимо подходить крайне осторожно, поскольку успех лечения во многом зависит от того, насколько удастся устранить расстройства сна. А многие из препаратов способны вызывать бессонницу.
  2. Среди немедикаментозных методов лечения синдрома наиболее действенными является когнитивно-поведенческая психотерапия и лечебная физкультура. Сочетание только этих двух методов позволяет добиться устойчивого результата. Полезными при фибромиалгии будут массаж, кислородная терапия, гипноз и аутогенные тренировки, йога, медитации и т.д. Соблюдение режима сна и отдыха также является необходимым условием для выздоровления.
  3. При фибромиалгии можно использовать и нетрадиционные методы лечения. Некоторые специалисты утверждают, что уменьшить болевые ощущения можно при помощи иглоукалывания. Аналогичных результатов поможет достичь криотерапия и сырая вегетарианская диета. Существует также метод лечения синдрома популярными таблетками от кашля – гвайфенезином. Но в этом случае пациент должен полностью исключить употребление чая, продуктов, содержащих масла растительного происхождения и экстракты, ментол, биофлавоноиды. Нельзя пользоваться косметическими средствами, в состав которых включены салицилаты, салициловая кислота, дисальцид и камфора. Список запрещенных к применению и использованию веществ достаточно обширен, но многие исследователи скептически относятся к данному методу.

    СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ | Чичасова Н.В. | «РМЖ» №18 от 17.09.1998

Полностью избавиться от проявлений синдрома фибромиалгии не получится. При регулярном поддерживающем лечении удается добиться положительных результатов, но они не удерживаются более одного года.

В ходе работы с пациентом врач поддерживает в нем желание активно сопротивляться симптомам болезни, развивает позитивное мышление. Больному будет рекомендовано проживание в сухом теплом климате и полное отсутствие стрессовых ситуаций.

Альтернативные методы лечения от боли

ФИБРОМИАЛГИЯ: ЧТО ЭТО? СИМПТОМЫ, ЛЕКАРСТВА И ИСЦЕЛЕНИЕ
Лечение ФМ должно обязательно основываться на целостном подходе , потому что болезнь настолько изнурительна из-за хронической боли, которую она вызывает, требуя глобального «калиброванного» вмешательства для человека. Здесь, в зависимости от тяжести симптомов и их характеристик, которые могут сильно различаться от субъекта к субъекту, будут протестированы следующие виды лечения:

  • Массаж . Профессиональные манипуляции с мышцами и мягкими тканями способны облегчить боль и расслабить тело, а также снизить уровень тревоги и бороться с депрессией.
  • Физиотерапия . Посредством соответствующих упражнений на позу и растяжку противопоставляются болевые симптомы, и тело укрепляется за счет улучшения как эластичности мышц, так и скелета, который балансирует. Физиотерапия в воде особенно полезна.
  • Йога и Тай Чи . Это древние практики, основанные на медленных движениях тела и упражнениях, в сочетании с техниками расслабления, дыхания и медитации. Даже в этом случае многие пациенты получают огромные выгоды как с чисто физической, так и с психической и психологической точек зрения.

В повседневной жизни можно облегчить боль и поправиться, следуя определенным правилам поведения, которые превращаются в распорядок дня , в том числе:

  • Составьте список из нескольких ежедневных обязательств и соблюдайте его, избегая чрезмерных накоплений и стресса
  • Заниматься физическими упражнениями каждый день, даже сладким, как приятная получасовая прогулка. В зависимости от вашего состояния здоровья вы можете постепенно увеличивать свою физическую активность
  • Придайте регулярный ритм своим ежедневным обязательствам, чтобы не прикладывать слишком много усилий один раз
  • Лечение гигиены сна и, при необходимости, прием мягких седативных средств (например, на основе валерианы)
  • Соблюдайте сбалансированную и здоровую диету, избегая переедания на отдельных приемах пищи
  • Научитесь делегировать и просить поддержки у семьи, друзей и коллег, обращаться в ассоциации пациентов с фибромиалгией и, в конечном итоге, вступать в группы самопомощи
  • Следуйте инструкциям вашего врача и делайте реабилитационные упражнения
  • Постарайтесь, насколько это возможно, сохранять позитивный настрой и уделять время тому, чтобы позаботиться о ваших увлечениях.
  • Проведите как можно больше времени на природе

Вы умираете от фибромиалгии?

Интересно, может ли фибромиалгия быть фактором ранней смерти , абсолютно законно, поскольку мы говорим о синдроме, который является не только болезненным, но и хроническим и приводит к инвалидности, который часто требует длительного фармакологического лечения .

Итак, давайте вернемся к исходному вопросу: можем ли мы умереть от фибромиалгии ?

Это смертельная болезнь ? Ответ, к счастью, не вызывает недоразумений.Синдром фибромиалгии не является смертельным заболеванием. Это не наносит такого ущерба нашему телу, ускоряя процесс смерти. В опасения многих людей, в частности, как мы уже видели, молодые женщины, что в действительности симптомы от фибромиалгии признаки рано серьезных системных ревматических заболеваний, таких как системная красная волчанка или ревматоидный артрит.

Есть много различий между этими заболеваниями и фибромиалгией. Волчанка, артрит, васкулити т.д. это ревматизмы с аутоиммунным происхождением, то есть хронические и прогрессирующие воспалительные синдромы, вызванные ненормальной реакцией иммунной системы на здоровые ткани организма.

Эти патологии носят системный характер , что означает, что хотя симптомы можно очень хорошо и в течение длительного времени держать под контролем при приеме иммуномодулирующих или биологических препаратов в сочетании (по крайней мере, в периоды острой воспалительной фазы) с суточными дозами кортизона, Внутреннее воспаление может распространяться на жизненно важные органы, такие как легкие, почки, сердце.

Это не относится к фибромиалгии, хотя болевые симптомы могут накладываться друг на друга. Это потому, что на самом деле этот синдром не включает в себя внутреннее воспалениеи не повреждает жизненно важные органы. Итак, вопрос: вы умираете от фибромиалгии? – мы можем ответить отрицательно.

Не существует прямой связи между диагнозом фибромиалгии и ранней смертью. Но качество жизни резко снижается как из-за симптомов, приводящих к инвалидности, так и зачастую из-за того, что пациенту трудно найти правильный диагноз и, следовательно, соответствующее лечение .

Диагностирование

Диагностика фибромиалгии
Диагностика фибромиалгии

К сожалению, в настоящие дни нет специального оборудования, анализов и прочих исследовательских приспособлений, по которым можно было бы отследить наличие заболевания в организме и на 100% поставить точный диагноз. В медицинском учреждении назначается исследование для того, чтобы исключить развитие иных заболеваний.

Зачастую хороший специалист поставит точный диагноз путём ощупывания триггерных точек. На основании болевых признаков и датируется диагноз пациенту. Таким образом ставится около 80% диагнозов с фибромиалгией.

Важно! Фибромиалгия неспособна привести к нарушению целостности тканей и их воспалению, поэтому на основании этого также уточняется диагноз заболевания.

Симптомы возникновения фибромиалгии схожи также с такими заболеваниями: недостаток витамина Д, гипотиреоз, гиперкальциемия, полимиозит и онкологические болезни.

Зная, что анализ крови не покажет признаков наличия недуга, всё равно необходимо её сдать, чтобы иметь общую картину дифференциальной диагностики. Наиболее эффективным способом определения диагноза является специфическая схема определения по болевым точкам. Обычно на такие точки прилагается усилие в 3–4 кг, и на основании наличия болевых признаков подтверждается диагноз.

Благодаря дифференциальной диагностике возможно определение широкого спектра заболеваний. Диагностика больного обуславливается, прежде всего, сроками проявления симптоматики, а также анамнезом и обследованиями. Диффузные признаки боли, скорее всего, говорят о наличии фибромиалгии, особенно если дополнительно ко всему имеется общее недомогание организма, признаки слабости, ухудшением сна и выявление болевых точек.

Классификация

При осмотре пациента с помощью пальпации может обнаружиться фибромиалгия точки, чаще всего страдают 11 из 18 точек. Болевые ощущения носят двусторонний характер:

  • в затылке, место прикрепления — субокципитальные мышцы;
  • в передней-нижней области — фибромиалгия шеи — это 5-ая и 7-ая точки в месте поперечных связок;
  • в надостной области, в районе лопаточной ости;
  • во втором ребре;
  • фибромиалгия паравертебральных мышц;
  • в области ягодиц, в верхнем наружном квадрате;
  • в колене, в части миндального жирового валика.

Существует большое количество разновидностей этого патологического состояния:

  1. Ревматическая фибромиалгия поражает мышечный аппарат и сухожилия, наблюдается жесткость мягких тканей: связок, сухожилий и фасций. У пациента снижается физическая сила, отмечается ригидность, парестезии, мышечные судороги. Основное отличие от ревматизма — отсутствие воспалительного процесса.
  2. Идиопатическая фибромиалгия является первичной формой болезни и не связана с последствиями, возникшими в процессе прогрессирования ревматоидного артрита или системными отклонениями. Причины появления первичной формы достоверно не установлены. Предположительно расстройство может появляться у лиц с генетической предрасположенностью при перегрузке нервной системы.
  3. Фибромиалгия молочной железы — это одна из основных точек болезни, из-за чего ее часто путают с фиброзно-кистозной мастопатией, которая чаще всего наблюдается у женщин после 30–40 лет. К болям в области груди подключается и другие признаки: головные боли, дискомфорт в мышцах.
  4. Фибромиалгия психосоматика: при снижении психических нагрузок основные признаки патологии снижаются. К ним относится: усталость, скованность тела, бессонница, чувство страха, тревоги, пессимистическое настроение. Скрытая форма депрессии может выражаться повышенным сердцебиением, проблемами с ЖКТ. Поведение пациента внешне похоже на спонтанную помощь, которая носит название «злобное смирение». Чувства неискренние, и все поступки исходят из позиции «надо», «должен», «правильно или нет».
  5. Аутоиммунная фибромиалгия может быть связана со стрессами, когда в организме нарушается выработка и синтез полезных веществ, что провоцирует возникновение болезненных ощущений в мышцах, тканях и сухожилиях. Нервные перегрузки отрицательно сказываются на иммунном ответе организма по отношению к вирусам. Ослабленный организм способен подхватить вирус — герпес, стрептококк, цитомегаловирус.

Фибромиалгия спины и других точек является серьезным хроническим заболеванием, приводящим к психологическим отклонениям в развитии человека, что отрицательно сказывается на его социализации и работоспособности. При появлении первых признаков расстройства требуется пройти весь комплекс обследования.

Лекарственные препараты

Как определяющая особенность фибромиалгии боль является основным направлением лечения. С этой целью врачи обращаются к различным безрецептурным и рецептурным лекарствам, некоторые из которых одобрены для лечения фибромиалгии, а другие используются не по назначению.

Целью терапии является лечение часто разнообразных симптомов с использованием как можно меньшего количества лекарств для достижения наибольшего клинического эффекта. Они могут включать анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные средства, миорелаксанты и другие виды пероральных препаратов.

Анальгетики.

Для лечения легкой боли при фибромиалгии Тайленол (ацетаминофен) может обеспечить достаточное купирование острых симптомов с небольшими побочными эффектами, если таковые имеются. В то время как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Адвил (ибупрофен)

и Алив (напроксен), также оказывают обезболивающее действие, важно помнить, что фибромиалгия не является воспалительным заболеванием и что регулярное использование большинства НПВП может увеличить риск желудочного кровотечения, язвы желудка, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

НПВП, отпускаемые по рецепту, такие как Целебрекс (целекоксиб) или Вольтарен (диклофенак), также несут те же риски, что и их безрецептурные аналоги, но могут подходить для кратковременного облегчения, если принимаются в минимально возможной эффективной дозе.

Антидепрессанты.

Антидепрессанты часто используются, чтобы помочь справиться с фибромиалгией, так как эти препараты способны лечить множественные симптомы, облегчая боль, усталость и депрессию, помогая сну и поднимая настроение.

Есть два антидепрессанта, одобренных для фибромиалгии, оба из которых являются ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина. Они работают, предотвращая реабсорбцию серотонина и норэпинефрина клетками, и, таким образом, обеспечивают большую концентрацию этих «приятных на ощупь» нейротрансмиттеров в организме.

  • Симбалта (дулоксетин): начальная доза 30 мг в день, максимальная доза 60 мг в день.
  • Савелла (милнаципран): начальная доза 12,5 мг, принимаемая один раз в день, с увеличением до 50 мг, принимаемая два раза в день (в тяжелых случаях может использоваться общая максимальная суточная доза 200 мг).

Побочные эффекты могут включать тошноту, сухость во рту, запоры, снижение аппетита, сонливость, повышенное потоотделение, сексуальные проблемы и возбуждение.

Другие антидепрессанты обычно назначаемые не по назначению для лечения фибромиалгии, включая такие СИОЗС, как Циталопрам, Эсциталопрам, Пароксетин и Сертралин.

В то время как трициклические антидепрессанты старшего поколения используются реже, более низкие дозы Элавила (амитриптилина) доказали свою эффективность в качестве средства для сна, помогая облегчить хроническую боль и депрессию.

Противосудорожные препараты.

Хотя ученые не уверены, как они работают при фибромиалгии, противосудорожные препараты, обычно используемые для лечения судорог и эпилепсии, оказались эффективными при лечении фибромиалгии.

Лирика (прегабалин) является первым противосудорожным препаратом, одобренным для лечения фибромиалгии. Если назначено, лечение начинается с меньших доз до достижения максимальной суточной дозы 450 мг (принимается один раз в день). Общие побочные эффекты включают головокружение, сонливость и увеличение веса.

Другие противосудорожные препараты, такие как Нейронтин (габапентин), обладают сходным механизмом действия и могут работать так же эффективно.

Мышечные релаксанты.

Мышечные релаксанты также, кажется, помогают в некоторых случаях, и ученые не совсем понимают, почему. Поскольку лекарства могут вызывать сонливость, их обычно принимают ночью перед сном.

Поскольку плохой сон является распространенным симптомом фибромиалгии, было высказано предположение, что восстановление нормального режима сна может снизить чувствительность человека к боли. Напротив, лишение сна, недосыпание, как известно, вызывает часто глубокие болевые симптомы.

Двумя миорелаксантами, обычно используемыми для лечения фибромиалгии, являются Флексерил (циклобензаприн) и Занафлекс (тизанидин). Побочные эффекты могут включать сухость во рту, головокружение, тошноту и помутнение зрения.

От «мнимой» болезни до хронического истощающего синдрома

ФИБРОМИАЛГИЯ: ЧТО ЭТО? СИМПТОМЫ, ЛЕКАРСТВА И ИСЦЕЛЕНИЕ
Фибромиалгия имеет противоречивую историю : она, вероятно, существовала в течение тысячелетий, но для научного мира она действительно «очень молода», поскольку ВОЗ классифицировала ее как болезнь с симптомами и автономными характеристиками только в 1992 году, в так называемой Копенгагенской декларации. Почему эта задержка? Причина связана со спецификой синдрома, который «не виден».ФМ, по сути, в основном “чувствует”. Пациент страдает, но его тело, по-видимому, не имеет следов, потому что его болезнь не вызывает воспаления, не повреждает кости, сухожилия, мышцы или другие ткани и системы, не приводит к необратимому переходу в неподвижность или смерть. Это, прежде всего, хронический болевой синдром. Это не значит, что он долго не изучался и не анализировался именно из-за своей «странности».

Первым, кто сообщил о любопытных «мышечных мозолях» (вероятно, небольших отеках), зарегистрированных в качестве симптомов формы «хронического суставного ревматизма», был немецкий врач Роберт Фридрих Фрорьеп в 1842 году. Впоследствии, в 1904 году, английский врач – Уильям Ричард Гоуэрс – говорил о «фиброзите», термине, который позже был отменен, потому что было замечено, что нежность мягких тканей не была связана с воспалением.

На сегодняшний день в Италии начался процесс включения FM в LEA.(необходимый уровень помощи), как хроническое / редкое заболевание. Дорога, даже в этом случае, кажется длинной, но некоторые регионы – например, автономный район Сардинии – уже утвердили специальные правила для признания прав людей, страдающих фибромиалгией , чтобы обеспечить надлежащий уход .

Симптомы и первые признаки

Чтобы выяснить наличие заболевания, необходимо знать свойственную этому симптоматику, ведь не всегда боль в мышцах является свидетельством недуга. К основным симптомами проявления заболевания относятся:

  • болезненность в мышцах и сухожилиях;
  • скованность рук и ног;
  • быстрая утомляемость.

Начинается развитие заболевания с постепенности болевых ощущений. Причём постепенность может быть как затяжной, так и активной, т. е. человек может в 25 лет ощутить первые симптомы, а затем последующий признак проявится через определённое количество лет. На провоцирование такого недуга влияют перепады психологического настроения.

Болевые ощущения в мышцах, сопровождающиеся симптомами усталости, неподвижности, избыточной физической деятельности, являются первыми показателями активизации заболевания. При оказании воздействия посредством прикладывания тёплых предметов к месту активизации болевых признаков такие боли проходят или уменьшаются.

В утренние часы резко активизируется боль, а затем утихает до вечера. Утром возникает чувство скованности головы, нередко пациент может жаловаться на проявление болевых признаков в области икроножных мышц (такая боль носит судорожный характер). Начинает появляться чувство опухания пальцев рук и ног, но на самом деле физически опухлость не наблюдается.

Наиболее частый симптом, на который жалуются пациенты, не является болью в мышечных волокнах, а это повсеместная утомляемость. Даже просыпаясь после ночи, пациенты жалуются на большее утомление организма, нежели перед сном.

Характерной особенностью недуга также является активизация болевых ощущений после того, как место недомогания, так называемая триггерная точка, будет ощупана. Эти точки находятся в следующих местах на теле человека:

  • области 4,5 и 6 шейных позвонков;
  • на трапециевидных мышцах: левой и правой (область мышечного брюшка);
  • верхняя часть ягодичных мышц;
  • коленные суставы;
  • костные точки;
  • в области лопатки;
  • локтевые суставы.

Это основные точки активизации и репродуцирования заболевания, где человек может почувствовать болевые симптомы. Нередко недуг помимо болевых ощущений обуславливается обострением психических и соматических нарушений, приводящие к резкой дезадаптации пациента.

Больные также часто жалуются на плохой сон, который практически отсутствует. Человек находится в состоянии покоя во время сна, но постоянное напряжение мышц и психическое расстройство не позволяют организму расслабиться и получить полноценный отдых. В дополнение ко всему пациент жалуется на постоянные боли в голове, среди которых как мигреневые, так и от высокого давления. Распирающие боли в области суставов кистей рук и коленей.

Если были замечены следующие симптомы:

  • головная боль и головокружение;
  • сухость и жжение во рту;
  • менструация с болевыми ощущениями;
  • мигрени;
  • колющие боли в руках и ногах;
  • постоянные позывы в туалет для мочеиспускания;
  • жалобы на нарушение функционирования кишечника.

Следует обязательно обратиться в стационар для выявления точного диагноза и проведения лечебных манипуляций.

Синдром фибромиалгии: клиника, диагностика, лечение

Статья посвящена синдрому фибромиалгии (СФ) — одному из наиболее частых ревматологических заболеваний. К сожалению, СФ до сих пор мало известен врачам, в связи с чем в отечественной практике этот диагноз почти не ставится. Представлена детальная информация по диагностике и лечению.

The paper gives detailed information on the fibromyalgia syndrome: clinical manifestations, diagnosis and treatment. Fibromyalgia (FM) is a common disorder characterized dy pain, aching, stiffness of trunk and extremities, and presence of trigger points. More common in woven that men.

Н.В. Чичасова — Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва
N.V. Chichasova — Department of Rheumatology, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Синдром фибромиалгии (СФ) – внесуставное заболевание, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как “болезненные точки”. Хотя СФ, описываемый в литературе также под названиями генерализованная тендомиопатия, фиброзит, является относительно новой болезнью для ревматологов большинства стран, этот симптомокомплекс, обозначаемый как мышечный ревматизм, упоминался в европейской литературе еще в XVII в. Отсутствие признаков воспалительного процесса в мышцах при морфологическом исследовании исключало использование термина “фиброзит”, поэтому в последнее десятилетие в литературе укоренилось название данной патологии как фибромиалгический синдром.
Особое внимание к СФ в последние 15 лет обусловлено его большой распространенностью, сейчас – это одно из наиболее частых заболеваний амбулаторной практики,
занимающее 2 – 3-е место среди всех причин обращения к ревматологу. В отечественной практике этот диагноз почти не ставится, так как СФ до сих пор мало известен врачам. Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1990 г. впервые определили этот синдром в качестве самостоятельного заболевания, которое может встречаться как изолированно, так и на фоне других заболеваний, протекающих с поражением мышц (эндокринная патология, ревматологические заболевания и т. п.).

Диагностические критерии СФ (АРА, 1990).

   1. Анамнез генерализованной боли:
Определение: диффузная боль в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, в области передней грудной стенки, в спине). Длительность болевого синдрома более чем 3 мес. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз СФ.
2. Боль в 11 из 18 точек при пальпации (см. рис. 1). Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг, положительным ответом считается только возникновение боли, а не чувствительность:
билатерально в области затылка у субокципитальной мышцы;
билатерально в области шеи на уровне С5 – С7;
билатерально посредине верхней границы трапецевидной мышцы;
билатерально над лопаткой у медиального края m. supraspinatus;
билатерально у костно-хондрального сочленения 2-го ребра;
билатерально в верхнем наружном квадрате ягодиц;
билатерально кзади от трохантера;
билатерально проксимальнее коленного сустава (в середине жировой прокладки)
СФ встречается преимущественно у женщин в возрасте 30 – 50 лет, соотношение женщин и мужчин равняется 5 – 10 : 1. Как правило, синдром развивается среди лиц интеллектуального труда. Описано развитие СФ в пожилом и в детском возрасте. У детей (94% составляют девочки) СФ возникает обычно в пубертатном периоде, отмечены только единичные случаи СФ в возрасте моложе 13 лет. Начало заболевания, как правило, постепенное с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что первое обращение больных СФ к врачу происходит через 8 – 10 лет от дебюта заболевания. СФ может развиться без видимых причин, но преимущественно его начало можно связать с перенесенными физическими или психическими стрессами, сменой климата.
Таблица. Дифференциальный диагноз при СФ

Проявления

Нозологические формы

Признаки, исключающие СФ

Боли в суставах, ощущение скованность припухлости в суставах, утренняя Ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии Клинические признаки артрита, ускорение СОЭ, обнаружение ревматоидного фактора
Боли в мышцах Воспалительные миопатии Повышенный уровень мышечных энзимов (КФК, миоглобин, трансаминазы)
Боли в мышцах, чувствительность к холоду Гипотиреоз, тиреоидит Снижение функции щитовидной железы, обнаружение аутоантителк ткани щитовидной железы
Боли в спине, скованность Болезнь Бехтерева Рентгенологические признаки сакроилеита, спондиллопатии, HLA-В 27
Боли в пояснице и конечностях Остеохондроз позвоночника Рентгенологические признаки и клиника корешкового синдрома
Мышечно-суставной синдром, сухой синдром, синдром Рейно Диффузные болезни соединительной ткани Объективные клинико-лабораторные данные
Боли в мышцах, суставах утомляемость, снижение работоспособности Вирусная инфекция, паранеопластический синдром Объективные клинико-лабораторные и инструментальные данные

   Этиологические факторы СФ неизвестны. Имеются предположения о связи его с хронической активной вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейн – Барра, однако документированных подтверждений данной гипотезы в литературе пока не существует. Весьма интересен факт, что среди больных с ВИЧ-инфекцией СФ выявляется в 11% случаев и наиболее часто среди людей с достоверно большим периодом инфицированности и имевших в прошлом эпизоды депрессии. В предварительных сообщениях отмечается возможная связь развития СФ с вирусом герпеса типа 6, паравирусом В19, а также боррелиозом Лайма.
Наиболее частыми симптомами СФ являются генерализованная боль и усталость скелетной мускулатуры, скованность, плохой сон. Боли в мышцах наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, спины, поясницы, несколько реже – в конечностях, области передней грудной стенки. Скованность отмечают 70% больных обычно в утренние и вечерние часы, длительность ее может колебаться от 1 до 24 ч (в среднем около 10 ч). В отличие от ревматоидного артрита скованность при СФ не коррелирует с тяжестью симптоматики (выраженностью болевого синдрома). Состояние общей усталости при отсутствии явных причин весьма свойственно больным и может усугубляться при плохом сне, который отмечается у 60– 80% больных. Исследования с использованием спектрального анализа фаз сна при ЭЭГ показали, что у больных СФ во время NREM-фазы сна выявляется альфа-ритм, т. е. имеет место “невосстановительный сон”, появление которого совпадает с усилением болей в мышцах. Отсутствие чувства отдыха после сна отмечают до 100% больных СФ.
Специфичным для С является обнаружение можественных болезненных точек в определенных анатомических местах (см. рисунок), из которых выбраны для диагностических критериев 18 локализаций (по 9 на правой и левой стороне), встречающихся с наибольшей частотой. В клинической практике эти точки определяют пальпаторно, сила давления не должна превышать 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги), или с помощью прибора долориметра, позволяющего давать дозированную нагрузку в области болезненных точек. Применение данного прибора объективизирует и дифференцирует диагноз. Контролируемые исследования показали, что больные СФ более чувствительны прессуре долориметром, чем здоровые люди или больные ревматоидным артритом. Как правило, у больных СФ боль возникает при давлении в области болезненных точек с силой менее 2 кг (иногда и 200 – 300 г), а в контрольной группе – 6 – 8 кг. Болезненные точки обычно выявляются симметрично на обеих половинах тела, их число может меняться в зависимости от внешних факторов. Провоцируют усиление генерализованной болезненности и снижение болевого порога в области специфических точек холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы. К успокаивающим факторам, напротив, относится теплая, сухая погода, лето, отдых, местное применение тепла.
Примерно 1/3 часть больных отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании. У 20% больных можно выявить “фибротические узелки” в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления.
Более половины больных СФ имеют различные так называемые функциональные нарушения, при которых тяжесть жалоб не соответствует органическим поражениям и течение болезни зависит от психосоциальной обстановки. Они часто имеют тенденцию к хронизации, плохо контролируются лечебными мероприятиями.

Наиболее часто встречающиеся при СФ функциональные нарушения

    • сердечно-сосудистая система: гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, синкопальные состояния, синдром Рейно;
желудочно-кишечный тракт: синдром раздраженного желудка (безъязвенная диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки;
система дыхания: неврозный дыхательный синдром (синдром гипервентиляции);
урогенитальная система: раздраженный мочевой пузырь (дизурия), дисменоррея;
функциональная головная боль (мигрень);
нарушения сна;
Значительно чаще по сравнению со здоровыми лицами у больных СФ наблюдаются вегетативные и функциональные симптомы:
• холодные руки и/или ноги;
• сухость во рту и глазах (“сухой синдром” с положительным тестом Ширмера);
• гипергидроз (обычно рук), повышенная потливость;
• дермографизм;
• ортостатические нарушения.
Обычно у больных СФ выявляют не менее 3 функциональных или вегетативных расстройств.
Частое обнаружение при СФ различных психологических расстройств привело к существованию мнения о СФ как варианте психосоматических нарушений или одном из проявлений соматизированной депрессии, так как именно депрессивные состояния наиболее часто регистрировались у больных СФ при использовании теста ММРI (наиболее распространенный опросник, выявляющий психологические нарушения, такие как истерия, депрессия, тревога и др.). Наряду с депрессией в группе больных СФ (по сравнению с больными ревматоидным артритом и со здоровыми лицами) выявляют увеличение частоты тревожных расстройств и ипохондрии. Однако в первые месяцы болезни у больных СФ не удается выявить психологических расстройств, а при давности болезни более 2 лет они имеют место у 2/3 больных. В семьях больных СФ выше частота больших аффективных расстройств.

Психологический статус при СФ

   • основные психологические нарушения: депрессия, ипохондрия, тревога;
• к моменту обращения к врачу 30 – 60% больных имеют психологические расстройства (при ревматоидном артрите – 7%);
• при давности болезни СФ менее 2 лет психологические расстройства практически не выявляются.
До сих пор однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие СФ не существует. Интересен факт, что при СФ имеется обратно пропорциональная связь между концентрацией в плазме крови триптофана и тяжестью мышечных болей, что поддерживает гипотезу о роли недостаточности серотонина, возникающей вследствие дефекта аминокислотного гомеостаза, в развитии СФ.
Механизмы развития алгического синдрома при СФ могут быть разнообразны, тем более, что патологических изменений в мышцах и связках при
световой микроскопии не выявлено. Наиболее часто обсуждаются следующие механизмы развития боли.
Механизмы развития боли при СФ:
• ноцицепторная боль – повышение чувствительности болевых рецепторов в ответ на эндогенные алгические агенты;
• нейрогенное воспаление, связанное с освобождением нейропептидов из периферических окончаний первичных чувствительных нейронов (субстанции Р, нейрокинина А и т.д.);
• нейропатическая боль, возникающая при туннельных синдромах;
• реактивная боль в ответ на дисфункцию двигательной системы и гипертонус мышц;
• центральный механизм боли как результат снижения ингибиторного контроля синальных нейронов;
• психосоматическая боль как боль, возникающая при эмоциональной депрессии или социальном стрессе.
При лабораторных исследованиях воспалительных, биохимических, иммунологических, гормональных параметров при СФ не находят каких-либо отклонений от нормы. Таким образом, диагноз СФ на данном этапе является диагнозом клиническим. Большое значение для диагностики СФ имеет анамнез: связь дебюта заболевания и далее его обострений со стрессом, медленное начало, отсутствие длительных ремиссий (безболезненные промежутки при СФ в 85% случаев не более 6 нед). Тем не менее дифференциальный диагноз включает в себя довольно большой круг патологических состояний.

Дифференциальный диагноз СФ

   • воспалительные заболевания суставов и мышц (ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии, полимиозит);
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреоидит, диабетическая полинейропатия);
• дегенеративные заболевания позвоночника;
• метаболические миопатии (дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного К, недостаточность витамина D и т. п.);
• вирусные заболевания;
• паранеопластический синдром;
• медикаментозные миопатии (кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, Д-пеницилламин, винкристин, L-триптофан, аминокапроновая кислота и др.).
Обнаружение объективных клинических, лабораторных или инструментальных данных, характерных для заболеваний, в симптомокомплекс которых входит миалгический синдром, или анамнестические данные о возможности развития ятрогенной миопатии исключают диагноз СФ (см. таблицу).

Лечение СФ

   Лечение СФ – довольно трудная задача. Многолетняя, нередко стертая клиническая картина, отсутствие эпидемиологических исследований, недостаточная осведомленность врачей о данном синдроме приводят к хождению пациентов от врача к врачу. Комментарии типа “У Вас ничего нет”, “Вы ипохондрик”, “Вы симулируете”, “Это истерия” хорошо известны больным СФ. Лечение этих больных необходимо начинать с установления диагноза и разъяснения их состояния. По возможности корригируют провоцирующие факторы, дают рекомендации по режиму и поведению. Прием по утрам теплой ванны, снятие дополнительных нагрузок, организация отдыха уже могут дать больным облегчение.
Терапия СФ при неизвестности этиопатогенетических факторов носит симптоматический характер, направлена против ведущих симптомов: боль, усталость, нарушения сна и психологические нарушения.
Физиотерапевтические мероприятия, к сожалению, дают кратковременный эффект, в довольно высоком проценте случаев (до 40%) могут сопровождаться нежелательными реакциями (тахикардия, гипертензия или гипотония, экстрасистолия, головокружения).
Цель физиотерапии при СФ:
1. Уменьшение боли (ванны, массаж, вимотон, инфракрасные лучи, криотерапия).
2. Снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж, вимотон).
3. Расслабление соединительной ткани (УЗИ).
4. Гиперемизация мышц (инфракрасные лучи).
5. Улучшение функции мышц (неофарадические пороговые волны, изометрическая тренировка, вимотон).
Эффективность тепловых процедур отмечена у 30
– 40% больных, массажа – у 20%, солнечных ванн – у 12% и ЛФК – у 9% больных (при СФ более эффективны групповые, чем индивидуальные занятия ЛФК). Положительный эффект только у 1/3 больных продолжается более 1 мес, обычно он сохраняется в течение 1 – 4 нед (у 30% пациентов) или в течение нескольких дней и даже часов (у 37% пациентов). Мануальная терапия, как правило, вызывает при СФ усиление болевого синдрома, акупунктура эффективна крайне редко.
Фармакотерапия СФ направлена в первую очередь на купирование боли.
Анальгетики, применяемые при СФ:
• центрального действия (трамадол);
• периферического действия (противовоспалительные средства, парацетомол);
• вспомогательные анальгетические средства (антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты).
Назначение негормональных и гормональных противовоспалительных препаратов, а также местная анестезия болевых точек практически не дает эффекта, может наблюдаться лишь кратковременное уменьшение боли в первые 2 – 3 дня лечения. Ограничено и число препаратов, назначаемых для улучшения сна. Не показаны седативно-снотворные средства, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению III и IV стадий сна.
Анальгезирующий эффект антидепрессантов известен с момента их использования в клинической практике, позже они стали применяться для лечения всех видов хронической боли. Их анальгетический эффект реализуется через:
1) дополнение IV фазы сна;
2) действие на метаболизм серотонина, приводящее к увеличению продукции эндорфинов;
3) влияния на болевые пептиды;
4) влияния на синтез кининов и простагландинов.
С учетом нередкого выявления у больных СФ депрессивных состояний антидепрессанты прошли широкую апробацию при этом заболевании. Отмечено, что начинать терапию желательно с низких доз трициклических (амитриптилин 10 — 25 мг в сутки) или тетрациклических (лудиомил 25 — 50 мг в сутки) антидепрессантов, постепенно повышая суточную дозу до 50 и 75 мг соответственно, что переносится большим числом больных. Желательно начинать эту терапию в стационарных условиях с внутривенных введений в сочетании с нейролептиками (галоперидола или тизерцина) в инициально низких дозах. Клинический эффект проявляется уменьшением боли, числа болезненных точек, улучшением качества сна, но сохраняется лишь во время лечения.
СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ | Чичасова Н.В. | «РМЖ» №18 от 17.09.1998

Рис. 1. Болезненные точки, наиболее специфичные при СФ

   Применение циклобензаприна, имеющего не только миорелаксирующее, но и легкое антидепрессивное действие, в суточных дозах 10 – 30 мг приводит к уменьшению диффузных болей, числа болезненных точек, улучшению сна, уменьшению скованности, усталости, тревоги. Отчетливые анальгетические свойства при СФ продемонстрировал и тизанидин, назначаемый по 6 – 12 – 16 мг в сутки.
Наше испытание трамадола при СФ показало его эффективность более чем у 60% больных. Интересно отметить, что уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3 – 5 суток после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг, что заставляет предполагать, что анальгетический эффект препарата при СФ реализуется не через центральные механизмы (при этом обезболивание происходит через 15 – 30 мин), а через влияния трамадола на серотониновые рецепторы. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшается сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1 – 2 нед до 200 – 300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у ряда больных. Длительная терапия ( 4 – 6 мес) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15 – 20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1 – 6 мес, после чего наблюдается медленное нарастание проявлений СФ. Переносимость препарата при СФ хорошая.
Следует отметить, что большинство фармакотерапевтических мероприятий эффективно у больных СФ примерно в 50% случаев, дает временное улучшение, крайне редко отмечаются медикаментозно обусловленные ремиссии заболевания. По-видимому, необходимо объединение усилий специалистов различных областей (терапевтов, невропатологов, ортопедов, психологов и психиатров) для понимания этого заболевания и разработки программ лечения.   

Литература:

   1. А.М. Вейн. “Вегетативные расстройства”. Москва, 1997.
2. Н.В. Чичасова. “Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика и лечение”. Тер. архив, 1994;11:89–93.
3. Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, Е.В. Иголкина. “Синдром фибромиалгии в различных возрастных группах”. Детская ревматология, 1996;1:26–9.
4. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in primary fibromyalgia. Scand. J Rheumatology 1986;15:1–6.
5. Muller W. Generalisierte Tendjmiopathie (Fibromialgie, Steinkopff Verlag Darmstad
t, 1990.
6. Wolf F, Smithe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia and analogues. Arthritis and Rheumatism 1990;33:160–72.
7. Yunus MB, Ahies TA, Aldag JC, Masi A. Clinical features in primary fibromyalgia: Relationship with psychologic status. Arthritis and Rheumatism 1991;34:15–21.

.