Простатит

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного, который находится в бессознательном состоянии (клиническая смерть, наркоз).

Механизм нормализации ритма под влиянием разряда электрического тока высокого напряжения сводится к тому, что неоднородное состояние миокарда, наблюдаемое при его фибрилляции, переходит в однородное, а при нарушениях сердечного ритма, в основе которых лежит патологическая циркуляция волны возбуждения, электрический разряд прерывает эту циркуляцию.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

При определенных условиях электрический разряд может не только прекратить, но и, напротив, вызвать фибрилляцию желудочков. Это связывают с существованием так называемой ранимой, или уязвимой, фазы сердечного цикла.

Состояние миокарда предсердий или желудочков в этот период характеризуется неоднородностью: часть волокон миокарда находится в состоянии абсолютной рефрактерности, другая — в состоянии относительной рефрактерности и, наконец, остальные волокна уже приобретают к этому моменту нормальную возбудимость. Разряд не оказывает действия на первую группу волокон, тогда как волокна остальных групп под его действием возбуждаются. В результате нарушается нормальное распространение волны возбуждения, что приводит к фибрилляции.

Показания к электроимпульсной терапии (ЭИТ). Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости.

Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Следует помнить о существовании ускоренного идиовентрикулярного ритма, когда частота сокращений желудочков не превышает 100 в 1 мин. Эти случаи даже в остром периоде инфаркта миокарда не требуют электроимпульсного лечения.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней).

Мерцание и трепетание предсердий. Абсолютные показания к применению ЭИТ при этих формах аритмий в клинической практике встречаются очень редко. Это, во-первых, остро возникшая мерцательная аритмия, сопровождающаяся быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью (например, нарастающим отеком легких); во-вторых, трепетание предсердий 1:1, при котором каждый импульс из предсердий передается в желудочки, в связи с чем частота желудочковых сокращений может превышать 300 в 1 мин.

Противопоказания к электроимпульсному лечению. Единственное противопоказание к проведению ЭИТ — передозировка препаратов группы наперстянки. Относительным противопоказанием считают также насыщение организма гликозидами и гипокалиемию, связанную с применением некоторых мочегонных средств. Эффективность этого метода крайне невелика у больных хронической тяжелой сердечной недостаточностью и кардиомегалией.

Подготовка больных к электроимпульсной терапии. Общепринятых схем подготовки больных к ЭИТ не существует. При плановом назначении этого метода лечения рекомендуют всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6 — 8 ч.

В случаях, не требующих экстренной помощи, некоторые авторы назначают хинидин в дозе 0,3 — 0,4 г или новокаинамид в дозе 1 г за 1 ч до проведения ЭИТ для создания фоновой концентрации. Применение для этой цели бета-блокаторов (анаприлин, обзидан) противопоказано, так как во время наркоза у больных, получавших эти препараты, может развиться тяжелый коллапс.

ЭИТ по экстренным показаниям проводится без предварительной подготовки. Допустимо внутримышечное введение 10 мл 10% раствора новокаинамида, а в случаях желудочковой тахикардии — внутривенное введение 100 — 150 мг лидокаина.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Для наркоза применяют вещества, обладающие кратковременным действием: гексенал, тиопентал-натрия, сомбревин, эпонтол. Недопустимо использование взрывоопасных веществ и проведение электроимиульсной терапии без обезболивания. Анестезиолог должен хорошо владеть техникой реанимации. При отсутствии анестезиолога может быть использован поверхностный наркоз закисью азота. В качестве премедикации применяют атропин (0,5 — 1 мл 0,1% раствора) и промедол (1 мл 2% раствора), которые…

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — методы, используемые при восстановлении нарушений сердечного ритма. Кардиоверсия применяется при лечении мерцания предсердий и пароксизмальных тахикардий. Представляет воздействие на миокард постоянным током большой силы.

Разряд подается в определенную фазу сердечного ритма. От дефибрилляции отличается безопасностью, ведь в первом случае есть риск нанесения электрошока пациенту в самую уязвимую фазу сердечного цикла. Его используют в случае фибрилляции желудочков. Эти два метода и являются электроимпульсной терапией, которая незаменима для кардиологии.

В случае, когда после трех разрядов сердечный ритм не восстановился, и врачи постоянно увеличивали силу импульса, тогда четвертый максимальный – 360 Дж. Наносят после введения антиаритмического препарата внутривенно, который назначают при нарушениях ритма. Таким образом закрепляют эффект, который дала электроимпульсная терапия.

1.Насколько опасно проведение метода кардиоверсии при мерцательной аритмии.

P.S. В 2004 году перенесена операция на щитовидной железе(узловой зоб). Щитовидка практически сохранена. Послеоперационный гипотириоз. Еще вопрос: Можно ли принимать кордарон?

P.P.S.Результаты чреспищеводной эхокардиографии, ритмографию, экг и узи сердца прилагаю.

[ Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [ Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [ Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [ Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Необходим жесткий контроль АД (чтобы было не выше 140/90 мм рт.ст.).

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

Гипотиреоз не является противопоказанием к приему кордарона; необходим контроль ТТГ 2 раза в год.

2.1 когда ложиться в стационар (за сколько дней)?

2.2 сколько времени проходит кардиоверсия?

2.3 наркоз общий?

2.4 после кардиоверсии нужно находиться в реанимации?

2.5 какое-то время необходимо лежать не поднимаясь?

2.6 через сколько дней выписывают?

2.1 Зависит от конкретной больницы, в принципе можно в тот же день

2.2 Менее 1 секунды

2.3 Анестезия общая, внутривенная

2.4 Да, несколько часов

2.5 Пока не проснется

2.6 Хоть в тот же день, но конкретные порядки м. б. иными

3. Можно. Гипотиреоз не противопоказание.

При неревматической мерцательной аритмии риск нормализационных тромбоэмболий составляет от 1 до 5 % (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2-х суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели, в дозах поддерживающих международное нормализованное отношение (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0 (или поддерживать протромбиновый индекс около 50%).

Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. На фоне приема варфарина риск тромбоэмболий при восстановлении синусового ритма снижается до 0,5% и менее. После кардиоверсии больной должен продолжить прием непрямых антикоагулянтов еще в течение 1 месяца. Таким образом, попытки восстановления синусового ритма можно предпринимать в течение первых 2-х суток мерцательной аритмии или через 3 недели приема антикоагулянтов. В любом случае: в первые 2-е суток необходимо в/в ввести гепарин, а далее лечение антикоагулянтами зависит от эффективности кардиоверсии.

С помощью чреспищеводной эхокардиографии можно ускорить проведение кардиоверсии у больных с продолжительностью мерцания более 2-х суток. Если при чреспищеводной эхокардиографии не выявлено признаков наличия тромба в левом предсердии, кардиоверсию проводят через 1 -5 суток в/в введения гепарина или подкожного введения низкомолекулярного гепарина. После восстановления синусового ритма в течение 6 недель проводится лечение варфарином. При таком подходе частота тромбоэмболий составила менее 0,1% (Grimm R.A. 2000).

При тахисистолической форме (когда средняя ЧСС превышает 100 уд/мин) сначала следует уменьшить ЧСС с помощью препаратов, блокирующих проведение в АВ-узле (перевести в нормосистолическую форму).

Для урежения ЧСС наиболее эффективным препаратом является верапамил (изоптин, финоптин). В зависимости от ситуации верапамил вводят в/в — 10 мг или назначают внутрьмг и более под контролем достигнутой ЧСС. Цель -урежение ЧСС дов минуту. Кроме верапамила для урежения ЧСС можно использовать обзидан — 5 мг в/в, далее илимг внутрь или любой другой бета-блокатор в дозах, необходимых для контроля ЧСС;

дигоксин — 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, амиодарон мг в/в, соталол — 20 мг в/в или 160 мг внутрь, сульфат магния — 2,5 г в/в. При наличии сердечной недостаточности назначение верапамила и бета-блокаторов противопоказано, препаратами выбора являются амиодарон и дигоксин. Следует отметить, что дигоксин не подходит для быстрого контроля ЧСС, т.к. эффективное урежение ЧСС наступает только через 9 ч даже при в/в введении.

В некоторых случаях после введении этих препаратов происходит не только урежение ЧСС, но и восстановление синусового ритма (особенно после введения кордарона). Если приступ мерцательной аритмии не прекратился, после урежения ЧСС решают вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма.

Амиодарон мг в/в (можно использовать однократный прием кордарона внутрь в дозе 30 мг/кг, т. е. 12 таблеток по 200 мг для человека весом 75 кг)

Дизопирамидмг в/в илимг внутрь;

Новокаинамид — 1 г в/в или 2 г внутрь (далее — по 0,5 г через 1 ч — до 4-6 г); Пропафенон — 70 мг в/в или 600 мг внутрь;

Показания к проведению электроимпульсной терапии, противопоказания и выбор антиаритмических средств

Давайте разберемся, кому показано проведение ЭИТ:

  • Пациентам с нарушением работы желудочков (трепетание и фибрилляция).
  • При стойкой желудочной тахикардии. Если гемодинамика нарушена, немедленно применяется кардиоверсия. Для дальнейшей стабилизации состояния пациента применяют медикаментозную терапию.
  • Людям с суправентикулярными тахикардиями. В таком случае электроимпульсная терапия показана пациентам, состояние которых стремительно ухудшается или традиционное лечение неэффективно.
  • Когда диагностировали мерцание или трепетание предсердий, назначается кардиоверсия исходя из состояния пациента.
  • ЭИТ применяют для терапии тахиаритмий. Однако для пациентов с таким заболеванием по типу reentry более эффективна, чем людям с заболеванием, вызванным повышенным автоматизмом.
  • Электроимпульсная терапия показана больным при шоке, который появился в результате тахиаритмии и при отеках легких.
  • Данный вид терапии показан пациентам с ярко выраженной тахикардией, когда диагностируют больше 150 ударов в минуту. Людям с острым инфарктом миокарда и тем, кто страдает нестабильной гемодинамикой. ЭИТ незаменима, если противопоказана терапия антиаритмическими препаратами.

Кардиоверсия-дефибрилляция — важный и незаменимый метод, с помощью которого стабилизируют тяжелые состояния.

Для применения ЭИТ врач должен знать обо всех заболеваниях пациента, которые могут осложнять состояние, об индивидуальных особенностях организма.

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

Есть случаи, когда данный вид терапии противопоказан. Если у пациента диагностируют атриовентрикулярную блокаду, данный вид лечения не используют. Это касается людей с синдромом слабости синусного узла, при пороках сердца, если лечатся оперативным методом. Если нет угрозы жизни пациента, кардиоверсия не применяется, так как есть риск возникновения фибрилляции желудочков.

Категорически запрещено проводить ЭИТ при передозировке препаратов наперстянки. Когда организм насыщен гликозидами, а уровень калия понижен в связи с приемов мочегонных средств, не рекомендуется данная терапия. Низкая эффективность метода наблюдается при лечении пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой формы и кардиомегалией.

Проведение ЭИТ

Как готовят пациентов к процедуре

Общей схемы, которой придерживаются врачи при ЭИТ, не существует. Если процедура назначается пациенту планово, рекомендуют не есть 6 – 8 часов.

Если больному не требуется экстремальная помощь, вводят определенные препараты, примерно за час до процедуры, чтобы создать фоновую концентрацию. Категорически противопоказано для такой цели вводить бета-блокаторы, что может привести к тяжелым последствиям.

Когда кардиоверсия или дефибрилляция проводится по экстренным показаниям, и жизнь человека в опасности, врачи обходятся без подготовки, так как на это нет времени. Если есть возможность, делают оксигенотерапию 100% увлажненным кислородом. Корректируют электролитный баланс и КОС.

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

Если наблюдается угнетение дыхание, больному колют анальгетики, которые не содержат наркотические средства, например: анальгин. Дальше человека вводят в медикаментозный сон путем введения диазепама внутривенно, делают это медленно, струйно, сначала 5 мг, а затем добавляют по 2 мг пока пациент не заснет. Чтобы избежать угнетения дыхания, используют препараты с минимальной дозой наркотических средств. Достаточно часто возникает нарушение дыхания у пациента в период засыпания, поэтому врачам нужно быть особенно внимательными.

Техника проведения процедуры

Для начала определяют энергию разряда, все зависит от диагноза и состояния пациента.

  • 50 Дж достаточно при наджелудочковых тахикардиях, когда сердцебиение резко и приступообразно увеличивается, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов. Такой же разряд применяют при трепетании предсердий.
  • Импульс 100 Дж применяют при мерцании предсердий – это одна из разновидностей наджелудочковых тахикардий, наблюдается хаотичность электронной активности предсердий, ЧСС колеблется в пределах 350 – 700 в минуту. И при желудочковой тахикардии, частота сокращений желудочков превышает 100 ударов в минуту. Характерно внезапное прекращение нарушений и такое же внезапное возобновление, происходит регулярно. Достаточно тяжелое и опасное для жизни нарушение сердечного ритма.
  • 200 Дж применяют, если у пациента полиморфная тахикардия, серьезное нарушение сердечного ритма может стать причиной аритмической смерти. Или фибрилляция желудочков – нарушение слаженной работы сердечных мышц, при которой главная функция органа нарушается.
Диагноз и состояние пациента определяет энергию разряда

Указана сила первого разряда, если он малоэффективен, врачи повышают. Импульс может дойти до максимальной отметки – 360 Дж.

При наличии необходимого оборудования, и если состояние пациента позволяет, применяют синхронизацию электронного разряда в определенную фазу сердечного ритма. Точнее, когда на ЭКГ появляется R зубец, сразу дают разряд. Это и есть кардиоверсия.

Чтобы максимально снизить электронное сопротивление перед ЭИТ, электроды устанавливают на обезжиренную кожу пациента, для этого используют спирт или другие методы. После того как электроды сильно прижали к грудной клетке больного, наносят первый разряд. Это нужно сделать, когда человек сделал глубокий выдох.

  • 50 Дж достаточно при наджелудочковых тахикардиях, когда сердцебиение резко и приступообразно увеличивается, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов. Такой же разряд применяют при трепетании предсердий.
  • Импульс 100 Дж применяют при мерцании предсердий — это одна из разновидностей наджелудочковых тахикардий, наблюдается хаотичность электронной активности предсердий, ЧСС колеблется в пределах 350 – 700 в минуту. И при желудочковой тахикардии, частота сокращений желудочков превышает 100 ударов в минуту. Характерно внезапное прекращение нарушений и такое же внезапное возобновление, происходит регулярно. Достаточно тяжелое и опасное для жизни нарушение сердечного ритма.
  • 200 Дж применяют, если у пациента полиморфная тахикардия, серьезное нарушение сердечного ритма может стать причиной аритмической смерти. Или фибрилляция желудочков — нарушение слаженной работы сердечных мышц, при которой главная функция органа нарушается.

От чего зависит эффективность ЭИТ

Кардиоверсия-дефибрилляция эффективна и безопасна, если врачами проделана такая работа:

  1. Правильная постановка диагноза.
  2. Подготовка оборудования и необходимой аппаратуры, всех необходимых растворов и препаратов.
  3. Соответствующая подготовка пациента.
  4. Введение правильных обезболивающих и седативных средств.
  5. Соблюдение методики, при которой процедура проводится с учетом всех правил и норм дозировки препаратов, с обезжириванием кожи.
  6. Назначение антиаритмических средств.
  7. Учет и соблюдение правил техники безопасности.
  8. Проверены технические возможности дефибриллятора, который используют в работе.

Если кардиоверсия-дефибриляция неэффективна, можно говорить о неправильном выполнении методики, неправильном определении показаний к электроимпульсной терапии, тяжелом состоянии пациента, когда электронный баланс или КОС значительно нарушены, в таком случае требуется коррекция.

60 Влияние вибрациина качество обработки. Понятие технологической наследственности.

В процессе резания
возникают низкочастотные(50-500гц)и
высокочастотные (800-6000гц) автоколебания
переменной амплитуды в результате
упругих деформации при изменении силы
резания.Изменение сил резания обусловлено
непостоянством размера припуска
,неоднородностью свойств обрабатываемого
материала.Низкочастотные колебаниявызывают
волнистость поверхности детали,а при
высокочастотных колебаниях на поверхности
образуется рябь,и там и там шероховатость
поверхности возрастает.

Количественно
технологическая наследственность
хар-ся коэфицентом наследования,указывющим
степень изменения определенного свойства
заготовки после обработки. Технологическая
наследственность можеть улучшать или
снижать эксплутационные свойства.

61 Инструментальные материалы

1)Инструментальные
стали.Относят высокоуглеродные
заэвтектоидные высококачественные
сталис содержанием углерода 0,9-1,3% это
стали:У9А,У10А,У12А,после термообработки
они приобретают твердость

HRC62-64
что позволяет их использовать в качестве
режущей части инструмента

2)быстрорежущие
стали.обладают высокой прочностью,ударной
вязкостью и трещиностойкостью.
Теплоемкость быстрорежущих сталей по
сравнению с легированными обеспечивается
за счет введения вольфрама,молибдена,ванадия
и хрома образующих сложные карбидысвязывающие
почти весь углерод стали.делятся:Обеспечивающие
нормальную производительность-это
стали Р18,Р9(вольфрамовые)и Обеспечивающие
повышенную производительность это
Р12Ф3(ванадиевые)и Р18Ф2К5

3)Твердые
сплавы Являются основным инструментальный
материалом,обеспечивающим
высокопроизводительную
обработкурезаниемИнструементом
срезается 65% всей стружки благодаря
использованию скоростей резания в 2или
3 раза превышаемых скорости резания.
Они представляют собой композиционный
материал состоящих из порошков карбидов
титана,вольфрама,тантала-матрицы,в
качестве которой используются сплавы
кобальт-никель-молибден.

4)Режущая
керамика.а) (Белая оксидная состоит из
алюминия на 90

%)
б)черная оксидно-карбидная керамика
изготавливается из смеси Al2O3

(до
60%) ,TiC
(20 -30%) , ZrO2(20-40%)
и других карбидов с лигирующими добавками.

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

В)
керамика на основе нитридов кремния
(Si3N4)
, легированная оксидами иттрия , циркония
и аммония.

5)
Сверхтвердые материалы-ими принято
называть материалы , имеющие твердость
по Виккерсу при 20град. Свыше 35 ГПа.

61 Инструментальные материалы

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

При
работе на токарных станках используют
различные режущие инструменты: резцы,
сверла, развертки, метчики, плашки,
фасонный инструмент и др.
5. Инструментальные
материалы

1) иметь высокую
теплостойкость и износостойкость,2)
быть высокотвердыми и прочными,3) иметь
возможность обрабатываться в холодном
и в нагретом состоянии, обладать
определенными свойствами при
термообработке, сварке, напайке, заточке
и т.д.,4) обладать достаточной
теплопроводностью, малой чувствительностью
к циклическим колебаниям температуры,5)
быть экономичными.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Притиркойназывают метод отделочной обработки
поверхностей притиром с нанесенной на
его поверхность пастой, состоящей из
мелкого абразивного порошка и связующей
жидкости. Притиркой поверхностей
устраняют незначительные отклонения
от геометрической формы и размеров и
уменьшают шероховатость поверхности.
Инструментом служат притиры соответствующей
геометрической формы, изготавливаемые
из более мягкого материала (например,
из серого чугуна, бронзы, меди, дерева).
Абразивные порошки делают из электрокорунда,
карбида кремния, карбида бора и оксида
хрома. Притирочные пасты[6, С.535]

Хонингованиемназывают метод отделочной обработки
поверхностей мелкозернистыми абразивными
брусками. Этим методом могут обрабатываться
как внутренние, так и наружные поверхности
тел вращения, но на практике он применяется
главным образом для отделки внутренних
поверхностей гильз, блоков цилиндров,[6,
С.536]

Шлифованиеприменяют для чистовой и отделочной
обработки деталей с высокой точностью.
Для заготовок из закаленных сталей
шлифование является одним из наиболее
распространенных методов формообразования.
С развитием малоотходной технологии
доля обработки металлическим инструментом
будет уменьшаться, а абразивным —
увеличиваться.[1, С.360]

Шлифованиеприменяют для чистовой и отделочной
обработки деталей с высокой точностью.
Для заготовок из закаленных сталей
шлифование является одним из наиболее
распространенных методов формообразования.
С развитием малоотходной технологии
доля обработки металлическим инструментом
будет уменьшаться, а абразивным —
увеличиваться.[4, С.409]

Суперфиниш,
так же как и хонингование, относится к
процессам отделочной обработки
поверхностей. Это процесс сверхтонкой
абразивной обработки наружных и
внутренних поверхностей колеблющимися
брусками при движении заготовки. Бруски
для суперфинищной обработки изготавливают
из электрокорунда, карбида кремния,
алмаза. В качестве связки в брусках
используют керамическую и бакелитовую
связку.

вращательного движения
заготовки, возвратно-поступательного
и колебательного движения брусков
(схему процесса см. на рис. 31.4, ж). Амплитуда
колебаний брусков составляет 1,5—6 мм,
а частота — 400—1200 колебаний в минуту.
В процессе резания подпружиненные
бруски прижимаются к обрабатываемой
поверхности с давлением (0,5—3)-105 Па.

Для отделочной
обработки незакаленных колес применяют
шевингование (рис. 167, б) инструментом,
для которого служит шевер. Особенностью
шевера является наличие на поверхностях
зубьев узких канавок, образующих режущие
кромки. Припуск под шевингование
0,08—0,025 мм на сторону зуба. Обработку
осуществляют при вращении шевера,
который» приводит во вращение
сцепленное с ним обрабатываемое колесо.

https://www.youtube.com/watch?v=channelUCSKFDuHinxK3AQsVDIl6sXQ

Для обработки зубьев по всей длине
обрабатываемому колесу сообщается
возвратно-поступательное движение
вдоль его оси 8Д.Х. В конце
возвратно-поступательного хода колесу
сообщают радиальную подачу sp.
По этой схеме работают станки 571Б и
5А714. Шевингование обеспечивает
качественную обработку незакаленных
зубчатых колес, устраняет ошибки, вызван

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% — 200, и 95% — при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж.

Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.

Таким образом, уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно редки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST.

Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов — без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсированной недостаточности кровообращения.

Так как электрическая кардиоверсия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии. По некоторым наблюдениям, эффективность ЭИТ достигает 94%. Однако во время и после ЭИТ могут развиться серьезные нарушения ритма сердца (асистолия желудочков, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия), а также другие осложнения (тромбоэмболии, отек легких, артериальная гипотензия).

1.Частые, кратковременные пароксизмы ФП. купирующиеся самостоятельно или

а/ давность свыше трех лет,

б/ давность не известна.

г/ синдром Фредерика,

д/ гликозидная интоксикация,

е/ТЭЛА до трех месяцев,

ж/ активный ревматический процесс.

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

Электрокардиостимуляция показана при бради и тахи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляция могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Различные виды электрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводная) редко купируют ФП.

Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования, раннее купирование ФП не позволяет измениться рефрактерностям предсердий, что уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.

Последние 20 лет можно назвать электрофизиологическим периодом в клинической аритмологии. Благодаря электрофизиологическим исследованиям стало возможным изучение топографии дополнительных проводящих путей сердца у конкретного больного, что открыло новые перспективы для хирургического лечения нарушений ритма. Хирурги-аритмологи внесли значительный вклад в понимание патогенеза сердечных аритмий и открыли новую эру в лечении трудно курабельной мерцательной аритмии, которую не случайно раньше называли «arythmia absoluta».

Еще в начале 80-х годов Сох показал, что фибрилляцию предсердий можно лечить при помощи нескольких надрезов в предсердиях, прерывая таким образом развитие множественной циркуляции возбуждения по типу ре-ентри, являющейся причиной возникновения фибрилляции предсердий.

а/выраженная клиническая симптоматика;

б/устойчивость к лекарственной терапии;

в/ побочные эффекты;

г/ митральный стеноз;

Хирургические методы в лечении ФП сейчас используются не часто. Среди них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, «коридор», «лабиринт». Все они направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути («коридора», «лабиринта») от предсердий к АВ узлу.

«Лабиринтный» метод — в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая «порочный круг». Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%.

Радиочастотная катетерная деструкция (аблация) — прерывается проведение возбуждения по «порочному кругу». По эффективности метод не отличается от «лабиринтного», но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.

Главный их недостаток то, что они выполняются на «открытом» сердце (общая анестезия, аппарат искусственного кровообращения, холодовая кардиоплегия и вытекающие из этого осложнения и последствия). При необходимости выполнения операции на «открытом» сердце (протезирование клапана или аневризмэктомия) можно параллельно выполнить операцию по поводу ФП.

Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции) в настоящее время находят все больше сторонников. Самый простой способ при ФП (широко распространенный ещелет назад) — это деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады и имплантация электрокардиостимулятора в режиме VVI(R). При этом нарушается физиология сердца, не уменьшается эмболический риск, часто возникает зависимость от электрокардиостимулятора и проявляются все недостатки VVI режима.

Сейчас с целью контроля частоты сокращений желудочков все чаще выполняется модификация АВ проведения без имплантации электрокардиостимулятора (то есть создается ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции «лабиринт»). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.

Шлифовальных станках

Сущность процесса
сверления, рассверливания, зенкерования,
развёртывания.

На сверлильных
станках выполняют сверление, рассверливание,
зенкерование, развертывание, цекование,
зенкование, нарезание резьбы и обработку
сложных отверстий (рис. 6.44).

Сверление сквозного
отверстия пока­зано на рис. 6.44, а.
Режущим
инструмен­том служит спиральное
сверло. В зависи­мости от требуемой
точности и величины партии обрабатываемых
заготовок отвер­стия сверлят в
кондукторе или по разметке. Рассверливание
— процесс
увеличения диаметра ранее просверленного
отверстия сверлом большего диаметра
(рис. 6.44, б).

Диаметр
отверстия под рассверливание выбирают
так, чтобы поперечная режущая кромка в
работе не участвовала. В этом случае
осевая сила уменьшается. Зенкерование
— обработка
предвари­тельно полученных отверстий
для прида­ния им более правильной
геометрической формы, повышения точности
и снижения шероховатости многолезвийным
режущим инструментом — зенкером (рис.
6.44, в).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Развертывание
— окончательная
обра­ботка цилиндрического или
конического отверстия разверткой
(обычно после зенкерования) в целях
получения высокой точности и малой
шероховатости обрабо­танной поверхности
(рис. 6.44, г, д).Цекование —
обработка торцовой по­верхности
отверстия торцовым зенкером для
достижения перпендикулярности пло­ской
торцовой поверхности к его оси (рис.
6.44, е).

Зенкованием
получают в имеющихся отверстиях
цилиндрические или кониче­ские
углубления под головки винтов, бол­тов,
заклепок и других деталей. На рис. 6.44,
ж, з показано зенкование цилиндри­ческого
углубления цилиндрическим зен­кером
(зенковкой) и конического углубле­ния
коническим зенкером. Нарезание
резьбы —
получение на внутренней цилиндрической
поверхности с помощью метчика винтовой
канавки (рис. 6.44, и). Отверстия
сложного профиля
обра­батывают с помощью комбинированного
режущего инструмента.

Металлорежущие
станки, предназначенные для обработки
заготовок абразивными инструментами,
составляют группу – шлифовальные
станки. Шлифовальные станки обеспечивают
шестой и седьмой квалитеты ИСО. При
обычном шлифовании достигают параметра
шероховатости поверхности Ra=1,250,32
мкм, при точном шлифовании Ra=0,380,08
мкм, а при отдельных операциях Ra=0,080,02
мкм.

По
классификатору ЭНИМС предусмотренно
разделение всех металлорежущих станков
на 9 групп. Группы делят на типы, а типы
по размерам станков или обрабатываемых
заготовок.

Группа
станков с абразивным инструментом
обозначена цифрой 3 (первая цифра в
обозначении модели). Вторая цифра
указывает тип станка: 1 – круглошлифовальные
станки (3161); 2 – внутришлифовальные
станки (3228); 3 – обдирочношлифовальные
станки (332); 4 – специализированные
шлифовальные станки, например,
шлицешлифовальные (3451); 5 – не предусмотренно;

6 – заточные (364); 7 – плоскошлифовальные
с прямоугольным (371) или круглым (3756)
столом; 8 – притирочные и полировальные
станки (3816); 9 – разные станки, работающие
с применением абразивного инструмента
(395). Когда необходимо указать, что
рассматриваемая конструкция станка
усовершенствована, то есть принадлежит
к новому поколению станков, то в условное
обозначение вводят букву А (3А64).

Кроме
станков, изготовляемых серийно,
станкостроительные заводы выпускают
много

Круглое
шлифование цилиндрических поверхностей
может быть выполнено по одной из четырех
схем (рис. 2).

Рис.
2. Схемы обработки заготовок на кругло
шлифовальных станках

поворачивают
на определенный угол. Шлифуют коническими
участками круга.

Дефибриллятор ZOLL E-Series

  • ударопрочность;
  • биполярный импульс с автоматической компенсацией трансторакального импеданса;
  • дисплей с 3-мя режимами отображения, обеспечивающий 100% видимость в любых условиях;
  • сконструирован согласно пользовательским требованиям СМП;
  • литиево-ионный аккумулятор на 4 часа мониторирования с полным отсутствием эффекта памяти;
  • бортовые крепления;
  • интегрированный Bluetooth;
  • GPS-часы;
  • Sp02 и НИАД;
  • EtC02;
  • кардиостимулятор.

Скажу честно: от знакомства с этим дефибриллятором у меня остались самые лучшие впечатления.

  • дефибриллятор / монитор;
  • никель-металлгидридные аккумуляторные батареи;
  • двухфазный импульс до 360 Дж;
  • синхронизированная кардиоверсия;
  • 3-х канальная ЭКГ;
  • SpO2 и фотоплетизмограмма.

Дефибриллятор Schiller MINIDEF 3

  • очень легкий (до 4 кг);
  • удобен и прост в эксплуатации;
  • по умолчанию предназначен только для дефибрилляции;
  • для проведения синхронизации разряда требует подключения к внешнему монитору.
  • биполярный импульс до 360 Дж;
  • синхронизация разряда;
  • встроенный монитор;
  • детские электроды;
  • регистрация ЭКГ по 3-м отведениям;
  • определение ЧСС.

Мы вначале остановимся на общей технике проведения ЭИТ, а затем разберем отдельно дефибрилляцию и кардиоверсию.

Итак, показания определены, принято решение проводить ЭИТ. Рассмотрим алгоритм действий.

  • Из помещения, если это возможно, удаляются все посторонние (родственники, соседи и т.д.), так как наблюдение за ЭИТ способно произвести на медицински необразованного человека весьма сильное впечатление.
  • Готовят к работе дефибриллятор, что в экстренной ситуации должно занимать не более 10 секунд.
  • Пациент лежит на твердой поверхности, передняя поверхность грудной клетки полностью обнажена.
  • При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов — одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая — спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Используют также клейкие электроды:

  • Электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором.
  • Набирают заряд.
  • Электроды прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
  • Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора, но если вы в этом не уверены, то ее лучше отключить. Позаботьтесь об электроизоляции носилок, расположенных в салоне машины.
  • Командуют «Разряд!» и производят дефибрилляцию.
  • В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента — сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик.
  • Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала.
  • После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Основные правила безопасности при проведении дефибрилляции:

  • никогда не держите оба электрода в одной руке;
  • заряд производите только тогда, когда оба электрода размещены на груди у пострадавшего;
  • избегайте прямого или непрямого контакта с пострадавшим при проведении разряда;
  • вытрите насухо грудь больного;
  • уберите кислород из зоны дефибрилляции.

Теперь рассмотрим практические аспекты собственно дефибрилляции и кардиоверсии.

Электрическая дефибрилляция, как уже говорилось, является важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации. Хорошо известно, что фибрилляция желудочков является причиной остановки кровообращения примерно в 80% случаев. Успех реанимации в этом случае будет напрямую зависеть от того, как скоро будет произведена дефибрилляция.

Следует четко понимать, что асистолия и электромеханическая диссоциация не являются показаниями к проведению дефибрилляции.

  • при использовании монополярного импульса — 360 Дж;
  • при использовании биполярного импульса —Дж.

В более ранних стандартах по проведению СЛР рекомендовалось нанесение серии из трех последовательных разрядов, но в настоящий момент четко установлено, что подобная практика ведет к уменьшению выживаемости пациентов.

Кардиоверсия представляет собой метод лечения нарушений ритма сердца. Манипуляция относится к разряду врачебных, кроме ситуаций, когда возникшая аритмия несет в себе непосредственную угрозу жизни пациента. В условиях СМП к кардиоверсии следует прибегать только в безвыходных ситуациях, во всех остальных случаях эту манипуляцию лучше оставить для стационара.

Кардиоверсия показана при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия) , рефрактерных к медикаментозной терапии либо сопровождаемых выраженной дестабилизацией гемодинамики. В условиях СМП основным показанием к проведению кардиоверсии служит именно картина нестабильной гемодинамики при указанных выше нарушениях ритма.

Обязательным условием кардиоверсии является синхронизация момента нанесения импульса с зубцом R, что обеспечивается использованием либо встроенных синхронизаторов, которые пишут ритм с «ложек» дефибриллятора, либо интеграции дефибриллятора с монитором и синхронизации при помощи последнего. Несинхронизированная с сердечным циклом кардиоверсия чревата развитием фибрилляции желудочков.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопенталмг либо пропофолмг).

Указанные препараты вводятся после адекватной преоксигенации 100% О2 в течение 3-5 минут. Помните об опасности полного желудка у экстренных пациентов. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов или навыков работы с ними, допустимо использование бензодиазепинов (диазепам 5-20 мг, мидазолам 5-15 мг) или кетамина (0,5-1 мг/кг). Последний целесообразно также использовать при окончательно дестабилизированной гемодинамике.

Величины начального разряда для купирования различных нарушений ритма:

  • фибрилляция предсердий: монополярный — 200 Дж, биполярный —Дж;
  • трепетание предсердийДж как для монополярного, так и для биполярного импульсов;
  • пароксизмальная наджелудочковая тахикардияДж как для монополярного, так и для биполярного импульсов;
  • пароксизмальная желудочковая тахикардия — 100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов.

После проведения разряда оценивают показания монитора. Если аритмия продолжается, то повторяют разряд на более высоком энергетическом уровне; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию как было описано выше; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и манипуляцию прекращают.

Осложнения кардиоверсии включают в себя:

  • фибрилляцию желудочков;
  • аспирацию желудочного содержимого;
  • ларингоспазм;
  • гиповентиляцию;
  • ожоги кожи;
  • поражение медперсонала электрическим током.

Проведение ЭИТ у пациентов с имплантируемым кардиостимулятором-кардиовертером

Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Сначала необходимо определить наличие и расположение кардиостимулятора, что достаточно просто – под одной из ключиц (в типичном случае – под левой) будет определяться некоторое «вздутие» – здесь-то и имплантирован прибор.

При наружной дефибрилляции имплантированный кардиовертер как бы «тянет» ток на себя, поэтому величина реального разряда, приходящегося на миокард, будет ниже. В связи с этим не стоит располагать электроды прямо над этим устройством, а сместить их в сторону как минимум сантиметра на три от сомнительного места. Иногда возникает вопрос — как определить, дает ли разряды имплантированный кардиовертер?

Для этого необходимо понаблюдать за мышцами грудной клетки больного. Если кардиовертер работает, то они будут периодически сокращаться, но не так резко, как при закрытой дефибрилляции, так как на внутренний электрод подается гораздо меньший разряд. Если кардиовертер работает, разумно подождать около минуты — вполне возможно, что аритмия будет прекращена.

Иногда возникает необходимость выключить имплантированный кардиовертер. Это происходит в ситуациях, когда он вновь запускает фибрилляцию желудочков после успешной дефибрилляции наружным дефибриллятором. Для этого необходимо на область кардиовертера положить магнит и прибор будет остановлен.

1.Шлифование, определение, назначение.

Шлифование
– один из прогрессивных методов обработки
металлов резанием. При шлифовании
припуск на обработку срезают абразивными
инструментами – шлифовальными кругами.
Шлифовальный круг представляет собой
пористое тело, состоящее из большого
числа абразивных зерен, скрепленных
между собой связкой. Между зернами круга
и связкой расположены поры. Материалы
высокой твердости, из которых образованы
зерна шлифовального круга, называют
абразивными.

Шлифование
состоит в том, что шлифовальный круг,
вращаясь вокруг своей оси, снимает
тонкий слой металла (стружку) вершинами
абразивных зерен, расположенных на
режущих поверхностях шлифовального
круга (периферия круга).

Электроимпульсная терапия (Реанимация, ИТ)

Число
абразивных зерен, расположенных на
периферии круга, очень велико; у кругов
средних размеров оно достигает десятков
и сотен тысяч штук. Таким образом, при
шлифовании стружка снимается огромным
числом беспорядочно расположенных
режущих зерен неправильной формы, что
приводит к очень сильному измельчению
стружки и большому расходу энергии.

Режущая
поверхность шлифовального круга состоит
из множества абразивных зерен,
расположенных на его поверхности на
некотором расстоянии друг от друга и
выступающих на различную высоту. Этим
объясняется то, что не все абразивные
зерна работают одинаково.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Абразивное
зерно, вращаясь с очень большой скоростью
(90 м/с и более), срезает металл с поверхности
заготовки. Следовательно, шлифование
следует рассматривать как сверхскоростное
резание (царапанье) поверхностных слоев
заготовки большим числом мельчайших
шлифующих зерен (резцов), сцементированных
в круге с помощью связки. Полученная
таким образом шлифованная поверхность
представляет собой совокупность
шлифовочных рисок, оставляемых вершинами
абразивных зерен круга. Образование
каждой шлифовочной риски происходит в
результате последовательного внедрения
режущей кромки зерна в обрабатываемую
поверхность.

Adblock
detector