Простатит

Строение и функции проводящей системы сердца

Автоматизм клеток миокарда

1. синоатриальный узел — водитель ритма сердца первого порядка. В физиологических условиях этот узел генерирует импульсы с частотой 60-1 80 в мин;

2. атриовентрикулярный узел (клетки АВ-соединения) – водитель ритма сердца второго порядка, который способен генерировать 40—50 импульсов в 1 мин;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

3. пучок Гиса (30—40 импульсов в 1 мин) и волокна Пуркинье (в среднем  20 импульсов в 1 мин) — водители ритма третьего порядка.

В норме единственным водителем ритма является синоатриальный узел, 1 который «не позволяет» реализоваться автоматической активности других потенциальных водителей ритма.

В основе автоматизма лежит медленная диастолическая деполяризация, постепенно понижающая мембранный потенциал до уровня порогового (критического) потенциала, с которого начинается быстрая регенеративная деполяризация мембраны, или фаза 0 потенциала действия.

Ритмичное возбуждение пейсмекерных клеток с частотой 70—80 в 1 мин можно объяснить двумя процессами: 1) ритмичным спонтанным повышением проницаемости мембран этих клеток для ионов Na и Са , вследствие чего они поступают в клетку; 2) ритмичным снижением проницаемости для J ионов К , в результате чего количество покидающих клетку ионов К уменьшается.

Согласно предложенному недавно альтернативному механизму, входящий пейсмекерный ток ионов Na (If) со временем возрастает, тогда как выходящий ток К остается неизменным. В целом данные процессы детерминируют развитие мед ленной диастолической деполяризации клеток пейс-мекера и достижение критического порога возбуждения (—40 мВ), обеспечивающего возникновение потенциала действия и его распространение по миокарду.

Восходящая часть ПД клеток-пейсмекеров обеспечивается входом Са2 в клетку Отсутствие плато можно объяснить характерным изменением проницаемости мембраны для ионов, при котором процессы деполяризации и инверсии плавно переходят в реполяризацию, которая также проходит более медленно из-за замедленного тока К из клетки. Амплитуда ПД составляет 70—80 мВ, его продолжительность — около 200 мс, рефрактерность — около 300 мс, те.

Функционирование дистальной (эффекторной) часта проводящей системы обеспечивают такие же процессы, которые происходят в клетках сино-атриального пейсмекера. В развитии спонтанной диастолической депаляризации в структурах системы Гиса—Пуркинье важную роль играет также ток ионов Na (И). Кроме того, в этом процессе участвуют и другие ионные токи, включая ток ионов К (ik), который в значительной степени определяет зависимость автоматизма волокон Пуркинье от внеклеточной концентрации ионов К . При этом, отметим ток ионов К весьма незначителен в пейсмекерных клетках синоатриального узла, поскольку в них мало калиевых каналов.

1) активация тока ионов Na (If), усиливающая пейсмекерную активность;

2) активация тока ионов К (Ik), замедляющая или приостанавливающая пейсмекерную активность;

3) активация Na /K -Hacoca (Ip), замедляющая пейсмекерную активность;

4) уменьшение тока ионов K (Ik), усиливающая пейсмекерную активность.

С электрофизиологической точки зрения, интервал между сокращениями сердца равен отрезку времени, в течение которого мембранный потенциал покоя в клетках-пейсмекерах синоатриального узла смещается до уровня порогового потенциала возбуждения

Существует строгая согласованность между процессом электрической активации каждого кардиомиоцита [потенциалом действия], возбуждением всего миокардиального синцития [ЭКГ-комплексом] и сердечным циклом [биомеханограммой] сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Сердечные клетки способны сами вырабатывать или генерировать электрические импульсы. Эта функция наделяет сердце некой степенью свободы или автономности: мышечные клетки сердца независимо от прочих органов и систем человеческого тела способны сокращаться с определённой частотой. Напомним, что частота сокращений в норме от 60 до 90 ударов в минуту. Но все ли сердечные клетки наделены данной функцией?

Строение и функции проводящей системы сердца

Нет, в сердце существует особая система, которая включает специальные клетки, узлы, пучки и волокна — это проводящая система. Клетки проводящей системы — это клетки сердечной мышцы, кардиомиоциты, но только необычные или атипичные, называются они так, поскольку способны вырабатывать и проводить импульс к другим клеткам.

1. СА-узел. Синоатриальный узел или центр автоматизма первого порядка еще могут называть синусовым, синусно-предсердным, либо узлом Киса-Флека. Расположен в верхней части правого предсердия в синусе полых вен. Это важнейший центр проводящей системы сердца, потому что в нем есть клетки-пейсмекеры (pacemaker или P-клетки), которые и генерируют электрический импульс.

Возникающий импульс обеспечивает формирование между кардиомиоцитами потенциала действия, формируется возбуждение и сердечное сокращение. Синоатриальный узел, как и другие отделы проводящей системы, обладает автоматизмом. Но именно СА-узел обладает автоматизмом в большей степени, и в норме он подавляет все другие очаги возникающего возбуждения. Т.е Помимо Р-клеток, в узле есть ещё Т-клетки, которые проводят возникший импульс к предсердиям.

2. Проводящие пути. От синусового узла возникшее возбуждение передаётся по межпредсердному пучку и межузловым трактам. 3 межузловых тракта — передний, средний, задний могут еще сокращённо обозначать латинскими буквами по первой букве фамилии учёных, описавших эти структуры. Передний обозначают буквой B (описал данный тракт немецкий учёный Bachman), средний — W (в честь патологоанатома Wenckebach, задний — T (по первой букве изучавшего задний пучок учёного Thorel).

3. АВ-узел. Атриовентрикулярный узел (по автору узел Ашофа-Тавара) находится внизу правого предсердия у межпредсердной перегородки, причём располагается он чуть вдаваясь в перегородку между верхними и нижними сердечными камерами. Этот элемент проводящей системы имеет относительно немаленькие размеры 2×5 мм. В АВ-узле проводимость возбуждения затормаживается примерно на 0,02-0,08 сек.

И природа эту задержку предусмотрела не зря: замедление импульсации необходимо сердцу для того, чтобы верхние сердечные камеры успели сократиться и переместить кровь в желудочки. Время проведения импульса по атриовентрикулярному узлу равно 2-6 см/c. — это самая низкая скорость распространения импульсации. Представлен узел Р- и Т-клетками, причём Р-клеток значительно меньше, чем Т-клеток.

Проводящая система сердца. Пучок Гиса

4. Пучок Гиса. Он располагается ниже АВ-узла (чёткой грани между ними провести не удаётся) и анатомически делится на две ветви или ножки. Правая ножка является продолжением пучка, а левая отдаёт заднюю и переднюю ветви. Каждая из вышеописанных ветвей отдаёт маленькие, тонкие, ветвящиеся волокна, которые называются волокнами Пуркинье. Скорость импульсации пучка — 1 м/c., ножек — 3-5м/с.

5. Волокна Пуркинье — заключительный элемент проводящей системы сердца.

В клинической врачебной практике часто встречаются случаи нарушения в работе проводящей системы в области передней веточки левой ножки и правой ножки тракта Гиса, также нередко встречаются нарушения работы синусного узла сердечной мышцы. При «поломке» синусового узла, АВ-узла развиваются различные блокады. Нарушение работы проводящей системы может приводить к возникновению аритмий.

Такова физиология и анатомическое строение проводящей нервной системы. Также можно обособить конкретные функции проводящей системы. Когда ясны функции, становится очевидным важность данной системы.

Центры автоматизма работы сердца

1) Генерация импульсов. Синусный узел является центром автоматизма 1 порядка. В здоровом сердце синоатриальный узел — лидер по выработке электрических импульсов, обеспечивающий частоту и ритмичность сердечных толчков. Основная его функция — выработка импульсов с нормальной частотой. Синусный узел задаёт тон частоте сердечных толчков. Импульсы он вырабатывает с ритмомударов в минуту. Именно такая ЧСС для человека является нормой.

Строение и функции проводящей системы сердца

Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма 2 порядка, он производит импульсыв минуту. Если синусный узел по той или иной причине выключается из работы и не может главенствовать в работе проводящей системы сердца, его функцию берет на себя АВ-узел. Он становится «главным» источником автоматизма. Пучок Гиса и волокна Пуркинье — центры 3-го порядка, в них происходит импульсация с частотой 20 в минуту. Если 1 и 2 центры выходят из строя, центр 3-го порядка берёт на себя главенствующую роль.

2) Подавление возникающей импульсации из других патологических источников. Проводящая система сердца «фильтрует и выключает» патологическую импульсацию из других очагов, добавочных узлов, которые в норме не должны быть активны. Так поддерживается нормальная физиологическая сердечная деятельность.

3) Проведение возбуждения от вышележащих отделов к нижележащим или нисходящее проведение импульсов. В норме возбуждение охватывает сначала верхние сердечные камеры, а затем желудочки, за это также ответственны центры автоматизма и проводящие тракты. Восходящее проведение импульсов в здоровом сердце невозможно.

1. синоатриальный узел — водитель ритма сердца первого порядка. В физиологических условиях этот узел генерирует импульсы с частотойв мин;

3. пучок Гиса (30—40 импульсов в 1 мин) и волокна Пуркинье (в среднем 20 импульсов в 1 мин) — водители ритма третьего порядка.

1.3.1. Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна

Строение и функции проводящей системы сердца

Колебания
величины ТМПД отражают динамику процессов
де- и реполяризации в различных участках
сердечной мышцы. Однако в клинической
электрокардиографии электроды располагают
на значительном удалении от миокардиальной
клетки, и поэтому измерение ТМПД
невозможно. Электрические потенциалы
регистрируются обычно с поверхностивозбудимых
тканей или проводящей среды, окружающей
сердце (эпикардиальной поверхности
сердца, поверхности тела, конечностей,
пищевода и т. д.).

ЗАПОМНИТЕ!
Электрокардиограмма — это запись
колебаний разности потенциалов,
возникающих на поверхности
возбудимой
ткани или окружающей сердце проводящей
среды при распространении волны
возбуждения по сердцу.

Разность
потенциалов, создаваемая источником
тока, характеризует напряжение, или
электродвижущую силу (ЭДС) источника
тока.

Вначале
рассмотрим процесс формирования разности
потенциалов на поверхности одиночного
мышечного волокна и генез электрограммы
(ЭГ) волокна (рис. 7). Как Вам уже известно,
в состоянии покоя вся наружная поверхность
клеточной мембраны заряжена положительно.
Между любыми двумя точками этой
поверхности разность потенциалов
отсутствует.

На ЭГ одиночного мышечного
волокна, зарегистрированной с помощью
двух электродов, расположенных на
поверхности клетки, записывается
горизонтальная нулевая (изоэлектрическая)
линия (рис. 7, а). При возбуждении
миокардиального волокна (рис. 7, б)
наружная поверхность деполяризованного
участка заряжается отрицательно по
отношению к поверхности участка,
находящегося еще в состоянии покоя
(поляризации);

Рис.
7. Формирование разности потенциалов
на поверхности одиночного мышечного
волокна при его деполяризации и
реполяризации и регистрация ЭГ одиночного
мышечного волокна. Объяснения в тексте.Чёрным
цветом показаны возбуждённые участки,
стрелки обозначают направления волны
деполяризации.

Когда
все волокно окажется в состоянии
возбуждения (рис. 7, в) и вся его поверхность
будет заряжена отрицательно, разность
потенциалов между электродами снова
окажется равной нулю, и на ЭГ будет
записываться изолиния.

ЗАПОМНИТЕ!
Быстрая деполяризация одиночного
мышечного волокна на ЭГ, зарегистрированной
с помощью поверхностных электродов,
сопровождается быстрым положительным
отклонением — зубцом
R.

Далее
в течение некоторого времени на ЭГ
записывается горизонтальная, близкая
к изоэлектрической, линия. Поскольку
все участки миокардиального волокна
находятся в фазе 2 ТМПД (фазе плато),
поверхность волокна остается заряженной
отрицательно, и разность потенциалов
на поверхности мышечной клетки отсутствует
или очень мала (см. рис. 7, в). Это сегмент
RS — ТЭГ.

ЗАПОМНИТЕ!
В течение времени, соответствующего
полному
охвату возбуждением
миокардиального волокна, на ЭГ
регистрируется сегмент RS — Т,
в
норме расположенный приблизительно на
уровне изолинии.

Процесс
быстрой конечной реполяризации одиночного
мышечного волокна (фаза 3 ТМПД) начинается
в том же участке, что и волна деполяризации
(рис. 7, г). При этом поверхность
реполяризованного участка заряжается
положительно, и между двумя электродами,
расположенными на поверхности волокна,
вновь возникает разность потенциалов,
которая на ЭГ проявляется новым
отклонением от изолинии — зубцом ТЭГ.

Поскольку к
электроду, соединенному с » »
электрокардиографа, теперь обращена
поверхность с отрицательным, а не с
положительным зарядом, как при
распространении волны деполяризации,
на ЭГ будет регистрироваться не
положительный, а отрицательный зубец
Т. Кроме
того, в связи с тем, что скорость
распространения процесса реполяризации
значительно меньше скорости перемещения
фронта деполяризации, продолжительность
зубца ТЭГ
больше таковой зубца R,
а амплитуда —
меньше.

ЗАПОМНИТЕ!
Процесс быстрой конечной реполяризации
одиночного волокна на ЭГ регистрируется
в виде отрицательного зубца Т.

Следует
отметить, что на форму зубцов ЭГ влияет
не только электрическая активность
самого мышечного волокна, но и место
расположения положительного и
отрицательного электродов отведения,
с помощью которого регистрируется ЭГ.
Об этом и пойдет речь в следующем разделе.

Исследование сердца

Строение и функции проводящей системы сердца

ЭКГ
регистрируют в специальном помещении,
удаленном от возможных источников
электрических помех: электромоторов,
физиотерапевтических и рентгеновских
кабинетов, распределительных электрощитков
и т.д. Кушетка должна находиться на
расстоянии не менее 1,5 — 2 м от проводов
электросети. Целесообразно экранировать
кушетку, подложив под пациента одеяло
со вшитой металлической сеткой, которая
должна быть заземлена.

Исследование
проводится после 10 — 15-минутного отдыха
не ранее чем через 2 ч после приема пищи.
Больной должен быть раздет до пояса,
голени должны быть также освобождены
от одежды. Запись ЭКГ проводится обычно
в положении больного лежа на спине, что
позволяет добиться максимального
расслабления мышц.

В
электрокардиографическом заключении
следует отметить следующее:

    1. источник
      ритма сердца (синусовый или несинусовый
      ритм);

    2. регулярность
      ритма сердца (правильный или неправильный
      ритм);

    3. число
      сердечных сокращений (ЧСС);

    4. положение
      электрической оси сердца;

    5. наличие
      четырех электрокардиографических
      синдромов: а) нарушений ритма сердца;
      б) нарушений проводимости; в) гипертрофии
      миокарда желудочков и предсердий или
      их острых перегрузок; г) повреждений
      миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов,
      рубцов).

3 Самозванцы проводящей системы

Дополнительные пучки проводящей системы

Нормальную сердечную деятельность обеспечивают вышеописанные элементы проводящей системы сердца, но при патологических процессах в сердце могут активироваться дополнительные пучки проводящей системы и примерять на себя роль основных. Дополнительные пучки в здоровом сердце не активны. При некоторых заболеваниях сердца они активизируются, что вызывает нарушения сердечной деятельности, проводимости. К таким «самозванцам», нарушающим нормальную сердечную возбудимость, относят пучок Кента (правый и левый), Джеймса.

Пучок Кента связывает верхние и нижние сердечные камеры. Пучок Джеймса связывает центр автоматизма 1 порядка с нижележащими отделами также в обход АВ-центра. Если эти пучки активны, они как бы «выключают» АВ-узел из работы, и возбуждение идет через них на желудочки намного быстрее, чем это положено в норме. Формируется так называемый обходной путь, по которому импульсация приходит в нижние сердечные камеры.

А поскольку путь прохождения импульса через добавочные пучки короче, чем в норме, желудочки возбуждаются раньше, чем должны — процесс возбуждения сердечной мышцы нарушается. Чаще такие нарушения фиксируются у мужчин (но женщины также могут их иметь) в виде синдрома WPW, либо при других сердечных проблемах — аномалии Эбштейна, пролапсе двустворчатого клапана. Активность таких «самозванцев» не всегда клинически выражена, особенно в молодом возрасте, может стать случайной ЭКГ-находкой.

А если клинические проявления патологической активации дополнительных трактов проводящей системы сердца присутствуют, то они проявляют себя в виде учащённого, неритмичного сердцебиения, ощущения провалов в области сердца, головокружения. Диагностируют такое состояние при помощи ЭКГ, холтеровского мониторирования. Бывает, что могут функционировать как нормальный центр проводящей системы — АВ-узел, так и дополнительный. В этом случае на ЭКГ-приборе будет регистрироваться оба пути импульсации: нормальный и патологический.

Тактика лечения пациентов с нарушениями проводящей системы сердца в виде активных дополнительных трактов индивидуальна в зависимости от клинических проявлений, тяжести заболевания. Лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Из хирургических методов на сегодняшний день популярен и наиболее эффективен метод разрушения зон патологической импульсации электрическим током при помощи специального катетера — радиочастотная абляция. Этот метод еще и щадящий, поскольку позволяет избежать операции на открытом сердце.

Проводящая система сердца

Мотор и пламенный двигатель человеческого организма — сердце, совершает огромную работу, перекачивая около 290 литров крови каждый час, если человек находится в состоянии покоя. При физической нагрузке на организм, объём проходящей крови через сердце гораздо больше.

Кроме насосной функции, обеспечивающей беспрестанное движение крови по сосудам, сердце обладает другими важными функциями, которые делают его уникальным органом.

Основным координатором насосной функции предсердий и желудочков является проводящая система сердца, которая благодаря своей электрической активности способна обеспечить их согласованную работу. В норме электрический импульс генерируется в синусовом узле и активизирует оба предсердия. Наряду с этим импульс из синусового узла поступает к AV-соединению, в котором происходит некоторая задержка его продвижения, позволяющая желудочкам «без спешки» полноценно и своевременно заполниться кровью, поступающей из предсердий.

Строение и функции проводящей системы сердца

Предсердия и желудочки разделены электрически инертными волокнистыми структурами (кольцами) так, что электрическое соединение между предсердиями и желудочками сердца при нормальных условиях обеспечивает только лишь AV-узел. Его участие в передаче сигналов позволяет предсердиям и желудочкам синхронизировать свою работу и, кроме того, минимизировать вероятность электрической обратной связи между сердечными камерами.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Проводящая система сердца представляет собой комплекс структурнофункциональных образований сердца (узлов, пучков и волокон), состоящих из атипичных мышечных волокон (син.: сердечные проводящие кардиомиоциты). Выделяют два взаимосвязанных компонента проводящей системы: синоатриальный (синусно-предсердный) и атриовентрикулярной (предсердно-желудочковый) .

Синоатриальный компонент включает синусовый узел, находящийся в стенке правого предсердия, межпредсердные пучки и межузловые проводящие тракты, связывающие предсердия друг с другом, а также с атриовентрикулярным узлом.

Прежде, чем знакомиться с дальнейшим материалом, рекомендуется вкратце освежить анатомические знания сердечной мышцы.

Сердце — удивительный орган, обладающий клетками проводящей системы и сократительного миокарда, которые «заставляют» сердце ритмично сокращаться, выполняя функцию кровяного насоса.

  1. синусно-предсердный узел (синусовый узел);
  2. левое предсердие;
  3. предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный узел);
  4. предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса);
  5. правая и левая ножки пучка Гиса;
  6. левый желудочек;
  7. проводящие мышечные волокна Пуркинье;
  8. межжелудочковая перегородка;
  9. правый желудочек;
  10. правый предсердно-желудочковый клапан;
  11. нижняя полая вена;
  12. правое предсердие;
  13. отверстие венечного синуса;
  14. верхняя полая вена.

Рис.1 Схема строения проводящей системы сердца

  1. Начинается проводящая система сердца синусовым узлом (узел Киса-Флака), который расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Это пучок специфических тканей, длиноймм, шириной 3-5 мм. Узел состоит из двух типов клеток: P-клетки (генерируют импульсы возбуждения), T-клетки (проводят импульсы от синусового узла к предсердиям).
  • Далее следует атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара), который расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки, рядом с устьем коронарного синуса. Его длина 5 мм, толщина 2 мм. По аналогии с синусовым узлом, атриовентрикулярный узел также состоит из P-клеток и T-клеток.
  • Атриовентрикулярный узел переходит в пучок Гиса, который состоит из пенетрирующего (начального) и ветвящегося сегментов. Начальная часть пучка Гиса не имеет контактов с сократительным миокардом и мало чувствительна к поражению коронарных артерий, но легко вовлекается в патологические процессы, происходящие в фиброзной ткани, которая окружает пучок Гисса. Длина пучка Гисса составляет 20 мм.
  • Пучок Гиса разделяется на 2 ножки (правую и левую). Далее левая ножка пучка Гиса разделяется еще на две части. В итоге получается правая ножка и две ветви левой ножки, которые спускаются вниз по обеим стороная межжелудочковой перегородки. Правая ножка направляется к мышце правого желудочка сердца. Что до левой ножки, то мнения исследователей здесь расходятся. Считается, что передняя ветвь левой ножки пучка Гиса снабжает волокнами переднюю и боковую стенки левого желудочка; задняя ветвь — заднюю стенку левого желудочка, и нижние отделы боковой стенки.
    1. правая ножка пучка Гиса;
    2. правый желудочек;
    3. задняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
    4. межжелудочковая перегородка;
    5. левый желудочек;
    6. передняя ветвь левой ножки;
    7. левая ножка пучка Гиса;
    8. пучок Гиса.

    На рисунке представлен фронтальный разрез сердца (внутрижелудочковой части) с разветвлениями пучка Гиса. Внутрижелудочковую проводящую систему можно рассматривать как систему, состоящую из 5 основных частей: пучок Гиса, правая ножка, основная ветвь левой ножки, передняя ветвь левой ножки, задняя ветвь левой ножки.

    Наиболее тонкими, следовательно уязвимыми, являются правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса. Далее, по степени уязвимости: основной ствол левой ножки; пучок Гиса; задняя ветвь левой ножки.

    Ножки пучка Гиса и их ветви состоят из двух видов клеток — Пуркинье и клеток, по форме напоминающие клетки сократительного миокарда.

  • Ветви внутрижелудочковой проводящей системы постепенно разветвляются до более мелких ветвей и постепенно переходят в волокна Пуркинье, которые связываются непосредственно с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца.

    Сокращения сердечной мышцы (миокарда) происходят благодаря импульсам, возникающим в синусовом узле и распространяющимся по проводящей системе сердца: через предсердия, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, волокна Пуркинье — импульсы проводятся к сократительному миокарду.

    Рассмотрим этот процесс подробно:

    1. Возбуждающий импульс возникает в синусовом узле. Возбуждение синусового узла не отражается на ЭКГ.
  • Через несколько сотых долей секунды импульс из синусового узла достигает миокарда предсердий.
  • По предсердиям возбуждение распространяется по трем путям, соединяющим синусовый узел (СУ) с атриовентрикулярным узлом (АВУ):
    • Передний путь (тракт Бахмана) — идет по передневерхней стенке правого предсердия и разделяется на две ветви у межпредсердной перегородки — одна из которых подходит к АВУ, а другая — к левому предсердию, в результате чего, к левому предсердию импульс приходит с задержкой в 0,2 с;
    • Средний путь (тракт Венкебаха) — идет по межпредсердной перегородке к АВУ;
    • Задний путь (тракт Тореля) — идет к АВУ по нижней части межпредсердной перегородки и от него ответвляются волокна к стенке правого предсердия.

  • Возбуждение, передающееся от импульса, охватывает сразу весь миокард предсердий со скоростью 1 м/с.
  • Пройдя предсердия, импульс достигает АВУ, от которого проводящие волокна распространяются во все стороны, а нижняя часть узла переходит в пучок Гиса.
  • АВУ выполняет роль фильтра, задерживая прохождение импульса, что создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков. Импульс возбуждения распространяется по АВУ со скоростью 0,05-0,2 м/с; время прохождения импульса по АВУ длится порядка 0,08 с.
  • Между АВУ и пучком Гиса нет четкой границы. Скорость проведения импульсов в пучке Гиса составляет 1 м/с.
  • Далее возбуждение распространяется в ветвях и ножках пучка Гиса со скоростью 3-4 м/с. Ножки пучка Гиса, их разветвления и конечная часть пучка Гиса обладают функцией автоматизма, который составляетимпульсов в минуту.
  • Разветвления ножек пучка Гиса переходят в волокна Пуркинье, по которым возбуждение распространяется к миокарду желудочков сердца со скоростью 4-5 м/с. Волокна Пуркинье также обладают функцией автоматизмаимпульсов в минуту.
  • В миокарде желудочков волна возбуждения сначала охватывает межжелудочковую перегородку, после чего распространяется на оба желудочка сердца.
  • В желудочках процесс возбуждения идет от эндокарда к эпикарду. При этом во время возбуждения миокарда создается ЭДС, которая распространяется на поверхность человеческого тела и является сигналом, который регистрируется электрокардиографом.
  • Таким образом, в сердце имеется множество клеток, обладающих функцией автоматизма:

    1. синусовый узел (автоматический центр первого порядка) — обладает наибольшим автоматизмом;
    2. атриовентрикулярный узел (автоматический центр второго порядка);
    3. пучок Гиса и его ножки (автоматический центр третьего порядка).

    В норме существует только один водитель ритма — это синусовый узел, импульсы от которого распространяются к нижележащим источникам автоматизма до того, как в них закончится подготовка очередного импульса возбуждения, и разрушают этот процесс подготовки. Говоря проще, синусовый узел в норме является основным источником возбуждения, подавляя аналогичные сигналы в автоматических центрах второго и третьего порядка.

    Автоматические центры второго и третьего порядка проявляют свою функцию только в патологических условиях, когда автоматизм синусового узла снижается, или же повышается их автоматизм.

    Автоматический центр третьего порядка становится водителем ритма при снижении функций автоматических центров первого и второго порядков, а также при увеличении собственной автоматической функции.

    Проводящая система сердца способна проводить импульсы не только в прямом направлении — от предсердий к желудочкам (антеградно), но и в обратном направлении — от желудочков к предсердиям (ретроградно).

    На
    внутреннюю поверхность голеней и
    предплечий в нижней их трети с помощью
    резиновых лент накладывают 4 пластинчатых
    электрода, а на грудь устанавливают
    один или несколько (при многоканальной
    записи) грудных электродов, используя
    резиновую грушу-присоску (рис. 29). Для
    улучшения качества записи ЭКГ и уменьшения
    количества наводных токов следует
    обеспечить хороший контакт электродов
    с кожей.

    Для этого необходимо: 1)
    предварительно обезжирить кожу спиртом
    в местах наложения электродов; 2) при
    значительной волосистости кожи смочить
    места наложения электродов мыльным
    раствором: 3) под электроды подложить
    марлевые прокладки, смоченные 5 – 10%
    раствором хлорида натрия, или покрыть
    электроды слоем специальной токопроводящей
    пасты, которая позволяет максимально
    снизить межэлектродное сопротивление.

    В настоящее время многие исследователи
    отказываются от применения марлевых
    прокладок, которые в процессе исследования
    быстро высыхают, что резко увеличивает
    электрическое сопротивление кожи, и
    предпочитают использовать электродную
    пасту или, по крайней мере, обильно
    смачивать кожу в местах наложения
    электродов раствором натрия хлорида.

    Синусовый узел

    Синусовый узел (синузел синоатриальный, синоаурикулярный, Кисса—Флека) представлен небольшими атипичными (несократительными) кардиомиоцитами, входящими в проводящую систему сердца. Связь синусового узла с атриовентрикулярным узлом обеспечивается тремя трактами: передним (пучок Бахмана), средним (пучок Венкебаха) и задним (пучок Тореля). Обычно импульсы достигают атриовентрикулярного узла по переднему и среднему трактам.

    Следуя по ним, импульсы равномерно охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда. Пейс-мекерные клетки синусового узла не имеют быстрых Na -каналов, поэтому развивают лишь низкую скорость нарастания потенциала действия, величина которой зависит от внутриклеточного притока Са . Вместе с тем, клетки синусового узла обладают относительно быстрой спонтанной деполяризацией (фаза 4), что обеспечивает их способность автоматически генерировать до 100 импульсов и более в минуту.

    Синусовый узел богато иннервирован симпатическими и парасимпатическими нервами, которые позволяют центральной нервной системе (ЦНС) оказывать на него существенное регулирующее влияние в интересах организма.

    Симпатическая стимуляция вызывает в пейсмекерных клетках повышение скорости продолжительного тока кальция. Это изменение связано с увеличением активности цАМФ и протеинкиназы А, которое обусловливает фосфорилирование Ca -L каналов. Симпатическая стимуляция увеличивает также ток калия из клетки, что укорачивает продолжительность потенциала действия и способствует преждевременному старту следующего потенциала действия.

    Наконец, симпатическая стимуляция увеличивает вход Na в клетку, что приводит к повышению скорости спонтанной диастолической деполяризации. Активация парасимпатической нервной системы вызывает противоположный эффект. Увеличение ацетилхолина активирует G-белок, который ингибирует аденилатциклазу и приводит к снижению концентрации цАМФ, что уменьшает скорость ионных потоков кальция в клетку, калия из клетки и натрия в клетку.

    Предсердно-желудочковый компонент объединяет расположенный в нижней стенке правого предсердия атриовентрикулярный узел и отходящий от него пучок Гиса, который имеет 2 ножки — правую и левую. Этот пучок связывает между собой желудочки. Отходящие от пучка Гиса ветви обозначают как волокна Пуркинье.

    а) антеградная задержка и «фильтрация» волн возбуждения от предсердий к желудочкам, обеспечивающая скоординированное сокращение предсердий и желудочков;б) функциональная защита желудочков от возбуждения в «уязвимой» фазе потенциала действия: минимизация вероятности электрической обратной связи между желудочками и предсердиями.

    Кроме того, в условиях угнетения активности синоатриального узла атриовентрикулярный узел способен выполнять роль самостоятельного генератора сердечного ритма, т.е. выступать в качестве пейсмекера второго порядка, индуцируя в среднем 40—60 импульсов в минуту.

    Доминирующим в роли пейсмекера при прочих равных условиях является синусовый узел – водитель ритма первого порядка, т.к. в норме по сравнению с АВ-узлом генерирует импульсы с большей частотой.

    Симпатическая стимуляция вызывает в пейсмекерных клетках повышение скорости продолжительного тока кальция. Это изменение связано с увеличением активности цАМФ и протеинкиназы А, которое обусловливает фосфорилирование Ca -L каналов. Симпатическая стимуляция увеличивает также ток калия из клетки, что укорачивает продолжительность потенциала действия и способствует преждевременному старту следующего потенциала действия.

    а) антеградная задержка и «фильтрация» волн возбуждения от предсердий к желудочкам, обеспечивающая скоординированное сокращение предсердий и желудочков;

    б) функциональная защита желудочков от возбуждения в «уязвимой» фазе потенциала действия: минимизация вероятности электрической обратной связи между желудочками и предсердиями.

    Глава 5 электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

    Запись
    ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании.
    Вначале записывают ЭКГ в стандартных
    отведениях (I, II, III), затем в усиленных
    отведениях от конечностей (aVR,
    aVL и aVF) и грудных
    отведениях (V1
    — V6).
    В каждом отведении записывают не менее
    4 сердечных циклов PQRST.
    ЭКГ регистрируют,
    как правило, при скорости движения
    бумаги 50 мм/с. Меньшую скорость (25 мм/с)
    используют при необходимости более
    длительной записи. ЭКГ,
    например для
    диагностики нарушений ритма.

    Сразу
    после окончания исследования на бумажной
    ленте записывают фамилию, имя и отчество
    пациента, его возраст, дату и время
    исследования, номер истории болезни.
    Лента с ЭКГ должна
    быть разрезана по отведениям и наклеена
    на специальный бланк в той же
    последовательности, которая была
    рекомендована для съемки ЭКГ.

    Любая
    ЭКГ состоит из нескольких зубцов,
    сегментов и интервалов, отражающих
    сложный процесс распространения волны
    возбуждения по сердцу.

    Форма
    электрокардиографических комплексов
    и величина зубцов Р, Q, R, S и Тразличны в разных
    электрокардиографических отведениях
    и определяются величиной и направлением
    проекции моментных векторов ЭДС сердца
    на ось того или иного отведения. Напомним,
    что если проекция моментного вектора
    направлена в сторону положительного
    электрода данного отведения, на ЭКГ
    регистрируется отклонение вверх от
    изолинии — положительные зубцы Р, R или
    Т,как
    показано на рис. 30, б.

    Если проекция
    вектора обращена в сторону отрицательного
    электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение
    вниз от изолинии — отрицательные зубцы
    Р, Q S или Т(рис.
    30,в). В случае, когда моментный вектор
    перпендикулярен оси отведения, его
    проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ
    не регистрируется отклонения от изолинии
    (рис. 30,а). Если же в течение цикла
    возбуждения вектор меняет свое направление
    по отношению к полюсам оси отведений,
    то зубец становится двухфазным, т. е.
    отклоняется то вверх ( ), то вниз (-) от
    изолинии (рис. 30,г).

    Строение и функции проводящей системы сердца

    Рис. 30. Зависимость
    формы электрокардиографических
    комплексов от величины и направления
    моментных и средних результирующих
    векторов источника тока на оси
    электрокардиографического отведения.
    Объяснение в тексте.

    В
    дальнейшем Вы будете часто встречаться
    с ситуацией, когда средний результирующий
    вектор (P, QRS или Т) перпендикулярен оси
    отведения, как это показано на рис. 30,г,
    и его проекция на ось этого отведения
    равна нулю. Запомните,
    что в этих случаях в данном отведении
    будут регистрироваться, как правило,
    два одинаковых по амплитуде, но
    противоположных по направлению зубца
    (например, R или S,),
    алгебраическая сумма которых равна
    нулю.

    Нарушениями
    ритма сердца, или аритмиями, называют:

    1. изменение
      ЧСС выше или ниже нормального предела
      колебаний (60 – 90 в минуту);

    2. нерегулярность
      ритма сердца (неправильный ритм) любого
      происхождения;

    3. изменение
      локализации источника возбуждения
      (водителя ритма), т. е. любой несинусовый
      ритм;

    4. нарушение
      проводимости электрического импульса
      по различным участкам проводящей
      системы сердца.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

    В
    практической электрокардиографии очень
    часто встречается сочетание 2, 3 или 4 из
    этих признаков.

    Все
    аритмии – это результат изменения
    основных функций сердца: автоматизма,
    возбудимости и проводимости. По
    современным представлениям, в большинстве
    случаев в основе аритмий лежит различное
    сочетание нарушений этих функций.

    Строение и функции проводящей системы сердца

    Ниже
    приводится в несколько сокращенном
    виде простая и удобная в практическом
    отношении классификация нарушений
    ритма сердца по М. С. Кушаковскому и Н.
    Б. Журавлевой (1981) в модификации, которую
    мы используем в своей работе. Согласно
    этой классификации, все аритмии делятся
    на 3 большие группы:

    1. аритмии,
      обусловленные нарушением образования
      электрического импульса;

    2. аритмии,
      связанные с нарушением проводимости;

    3. комбинированные
      аритмии, механизм которых состоит в
      нарушениях как проводимости, так и
      процесса образования электрического
      импульса.

    Классификация
    аритмий сердца

    Функциональное значение

    Функциональные
    пробы значительно расширяют диагностические
    возможности метода электрокардиографии.
    Они позволяют выявить скрытые
    электрокардиографические нарушения,
    которые по разным причинам не могли
    быть зарегистрированы при обычном
    электрокардиографическом исследовании
    в покое (скрытая коронарная недостаточность,
    преходящие нарушения ритма).

    Из
    всего множества функциональных проб
    приведем описание лишь наиболее
    распространенных.

    Пробы
    с дозированной физической нагрузкой
    применяются с целью выявления скрытой
    коронарной недостаточности, преходящих
    нарушений ритма сердца и для установления
    индивидуальной толерантности больных
    к физической нагрузке.

    Физическая
    нагрузка, как известно, оказывает
    разнообразное действие на сердечно-сосудистую
    систему, вызывая, в частности, тахикардию,
    умеренное повышение артериального
    давления, увеличение работы сердца и
    соответственно потребности миокарда
    в кислороде. У здорового человека это
    приводит к адекватному расширению
    коронарных сосудов и увеличению
    сократимости миокарда.

    Существует
    несколько методов проведения пробы с
    физической нагрузкой. До последнего
    времени широко применялась так называемая
    проба Мастера с использованием
    двухступенчатой лестницы с высотой
    ступеней 22,5 см. В течение 11/2
    мин больной должен выполнить определенное
    число восхождений на лестницу, которое
    определяется массой тела больного, его
    полом и возрастом и рассчитывается по
    специальным таблицам.

    ЭКГ регистрируют
    в 12 общепринятых отведениях или (по
    сокращенной программе) в отведениях I,
    II, III, V2,
    V4
    и V6.
    Исследование проводят до нагрузки,
    сразу после ее окончания и через 5, 10 и
    15 мин, вплоть до возвращения всех
    показателей ЭКГ к исходному уровню. При
    высокой физической работоспособности
    пациента время исследования и
    соответственно число восхождений на
    лестницу удваиваются («двойная проба
    Мастера»).

    В
    настоящее время все большее распространение
    в клинической практике получают пробы
    с дозированной физической нагрузкой
    на велоэргометре или тредмиле (бегущая
    дорожка). Наиболее доступной является
    велоэргометрия. Используемый для этой
    цели велоэргометр позволяет строго
    дозировать физическую нагрузку и
    оценивать величину выполненной внешней
    работы в ваттах (Вт) или килограммометрах
    (кГм).

    Строение и функции проводящей системы сердца

    Велоэргометрическую
    пробу проводят обычно в первой половине
    дня натощак или через 2 — 3 ч после еды.
    Желательно, чтобы за сутки до проведения
    исследования пациент не принимал
    лекарственных препаратов, оказывающих
    влияние на результаты пробы с физической
    нагрузкой: сустака, нитронга,
    β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов,
    мочегонных средств, некоторых
    противоаритмических препаратов.

    Применяются
    различные схемы проведения
    велоэргометрической пробы. Чаще всего
    нагрузку повышают ступенеобразно каждые
    3 или 5 мин начиная с мощности 150 кГм/мин.
    Такое ступенеобразное повышение величины
    нагрузки можно осуществлять как
    непрерывно в течение 15 — 20 мин (у
    относительно хорошо тренированных лиц
    с заведомо высокой толерантностью к
    физической нагрузке), так и с 3 — 5-минутными
    перерывами для отдыха после каждой
    ступени нагрузки (у менее тренированных
    лиц или больных с заболеваниями сердца).

    Велоэргометрическую
    пробу проводят под постоянным контролем
    ЭКГ на
    экране осциллоскопа, уровня артериального
    давления и состояния больного. Запись
    ЭКГ и
    измерение артериального давления
    проводят до начала исследования, в конце
    каждой минуты пробы, а также на 30-й
    секунде, 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах
    отдыха.

    Велоэргометрическая
    проба противопоказана при остром
    инфаркте миокарда и предынфарктном
    состоянии, сердечной недостаточности,
    остром тромбофлебите, выраженной
    дыхательной недостаточности. Относительными
    противопоказаниями к проведению пробы
    с дозированной физической нагрузкой
    на велоэргометре являются выраженная
    артериальная гипертензия (артериальное
    давление выше 220/130 мм рт. ст.), тахикардия
    неясного генеза (частота ритма выше 100
    ударов в минуту), тяжелые нарушения
    ритма и проводимости, обморочные
    состояния в анамнезе, лихорадка.

    Проба
    с хлоридом калия применяется с той же
    целью, что и проба с β-адреноблокаторами.
    После записи исходной ЭКГ больному дают
    внутрь 6 — 8 г хлорида калия, разведенного
    в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют
    через 30, 60 и 90 мин после приема калия,
    Частичная или полная нормализация ранее
    измененных сегмента RS — Ти зубца Тпосле приема
    препарата (положительная проба) наступает,
    как правило, при функциональных изменениях
    миокарда. Отрицательная проба чаще
    свидетельствует об органических
    процессах в сердечной мышце.

    При
    проведении пробы может иногда появиться
    тошнота и слабость.

    Координируя сокращения предсердий и желудочков, ПСС обеспечивает ритмичную работу сердца, т.е нормальную сердечную деятельность. В частности, именно ПСС обеспечивает автоматизм сердца.

    Строение и функции проводящей системы сердца

    Функционально синусовый узел является водителем ритма первого порядка. В состоянии покоя в норме он генерирует 60-90 импульсов в минуту.[B: 2]

    1) антероградная задержка и фильтрация волн возбуждения от предсердий к желудочкам, обеспечивающие скоординированное сокращение предсердий и желудочков и 2) физиологическая защита желудочков от возбуждения в уязвимой фазе потенциала действия (с целью профилактики рециркуляторных желудочковых тахикардий). Клетки АВУ также способны брать на себя функции центра автоматизма второго порядка при угнетении функции САУ. Они обычно вырабатывают 40-60 импульсов в минуту. [B: 2]
    Патологии:

    • Синдром слабости синусового узла.
    • Патологические добавочные проводящие пути между предсердиями и желудочками.
    • Блокада проведения.

    Добавочные пучки между предсердиями и желудочками являются анатомическим субстратом для классического варианта предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)[B: 3].

    3.3. Желудочковый комплекс qrst

    Желудочковый
    комплекс QRSTотражает сложный
    процесс распространения (комплекс QRS)и угасания (сегмент
    RS — Т и зубец Т) возбуждения по миокарду
    желудочков. Если амплитуда
    зубцов комплекса QRS достаточно велика
    и превышает 5 мм, их обозначают заглавными
    буквами латинского алфавита Q, R, S, если
    мала (менее 5 мм) — строчными буквами q,
    r, s, как это показано на рис. 34.

    Рис.
    34. Наиболее часто встречающиеся варианты
    формы комплекса QRS.

    Зубцом
    R называют любой положительный зубец,
    входящий в состав комплекса QRS. Если
    имеется несколько таких положительных
    зубцов, их обозначают соответственно
    как R, R’, R»
    и т. д. Отрицательный зубец комплекса
    QRS, непосредственно предшествующий
    зубцу R, обозначают буквой Q (q),
    а отрицательный зубец, следующий сразу
    за зубцом R, — буквой S (s).

    Если
    на ЭКГ регистрируется только отрицательное
    отклонение, а зубец R отсутствует совсем,
    желудочковый комплекс обозначают QS.
    Варианты конфигурации комплекса QRS
    изображены на рис. 34.

    Генез
    отдельных зубцов комплекса QRS в различных
    отведениях можно объяснить существованием
    трех моментных векторов желудочковой
    деполяризации и различной их проекцией
    на оси электрокардиографических
    отведений.

    1)
    оценить зубец Q: а) измерить его амплитуду
    и сравнить ее с амплитудой зубца R в этом
    же отведении; б) измерить продолжительность
    зубца Q.

    Напомним,
    что для так называемого патологического
    зубца Q характерно увеличение его
    амплитуды более 1/4
    амплитуды зубца R в этом отведении.
    Особенно четким признаком является
    увеличение продолжительности зубца Q,
    более 0,03 с;

    2)
    оценить зубец R: а) измерить амплитуду
    зубца R; сопоставить ее с амплитудой
    зубца Q или S в том же отведении и с зубцом
    R в других отведениях; б) измерить
    продолжительность интервала внутреннего
    отклонения в отведениях V1
    и V6;
    в) обратить внимание на возможное
    расщепление зубца R, а также появление
    второго дополнительного зубца R’.

    3)
    оценить зубец S: а) измерить амплитуду
    зубца S, сопоставить ее с амплитудой
    зубца R в том же отведении; б) обратить
    внимание на возможное уширение,
    зазубренность или расщепление зубца
    S.

    3.3.1. Зубец q

    В
    большинстве электрокардиографических
    отведений зубец Q обусловлен начальным
    моментным вектором деполяризации
    межжелудочковой перегородки — вектором
    0,02 с.

    Следует
    помнить, что при любых положениях сердца
    в грудной клетке величина зубцов Q у
    здорового человека не должна превышать
    1/4
    амплитуды зубца R в этом же отведении,
    а его продолжительность — 0,03 с.

    Исключение
    составляет отведение aVR, в котором
    регистрируются глубокие и широкие зубцы
    Q, значительно превышающие амплитуду
    зубцов raVR,
    или весь желудочковый комплекс имеет
    вид QS. Однако зубцы QaVR
    обусловлены не начальным, а вторым
    (средним) моментным вектором 0,04 с .

    ВРис.
    35. Формирование ЭКГ в отведениях от
    конечностей (а) и в грудных отведениях
    (б) под влиянием начального моментного
    вектора желудочковой деполяризации
    0,02 с объяснение в тексте.горизонтальной плоскости (рис.
    35,б) начальный моментный вектор (0,02 с)
    ориентирован слева направо и вперед,
    проецируясь при этом на положительные
    части осей грудных отведенийV1и V2.

    Поэтому
    в этих отведениях регистрируются
    сравнительно небольшие положительные
    зубцы rV1, и
    rV2. Одновременно
    этот начальный моментный вектор
    проецируется на отрицательные части
    осей отведений V4– V6, где
    фиксируются небольшие зубцы qV4
    — V6. Их
    амплитуда также не превышает1/4
    высоты зубцов RV4
    – V6, а
    длительность — 0,03 с.

    ЗАПОМНИТЕ!
    1.
    В норме зубец Q может быть зарегистрирован
    во всех стандартных и усиленных
    однополюсных отведениях от конечностей
    и в грудных отведениях V4
    – V6.

    2. Амплитуда нормального
    зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не
    превышает 1/4
    высоты зубца R, а его продолжительность
    — 0,03 с.

    3.
    В отведении aVR у здорового человека
    может быть зафиксирован глубокий и
    широкий зубец Q или даже комплекс QS.

    Глава 5 электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

    Рис
    44. Запись ЭКГ на миллиметровой бумаге
    со скоростью 50 мм/с. Каждый миллиметр
    бумаги по горизонтали соответствует
    0,02 с, каждые 5 мм – 0,1 с, а 10 мм – 0,2 с.
    Справа увеличенный в 5 раз отрезок
    кривой.

    Рис. 45. Оценка
    регулярности сердечного ритма и частоты
    сердечных сокращений. Объяснение в
    тексте.а
    – правильный ритм; б, в – неправильный
    ритм.

    4.1.1. Оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность
    сердечных сокращений оценивается при
    сравнении продолжительности интервалов
    R — R между последовательно зарегистрированными
    сердечными циклами. Интервал R — R обычно
    измеряется между вершинами зубцов R
    (или S), как это показано на рис. 45.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

    Регулярный,
    или правильный, ритм сердца (рис.45,а)
    диагностируется в том случае, если
    продолжительность измеренных интервалов
    R — R одинакова и разброс полученных
    величин не превышает ±10% от средней
    продолжительности интервалов R — R. В
    остальных случаях диагностируется
    неправильный (нерегулярный) сердечный
    ритм (рис. 45, б, в).

    Adblock
    detector