Простатит

Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

Симптомы

Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога
У части больных синдром WPW синдром проявляется приступами аритмии.

Синдром WPW в половине случаев никогда не проявляется клинически. В этом случае иногда говорят об изолированном электрокардиографическом феномене WPW.

Примерно у половины больных с синдромом WPW возникают пароксизмальные аритмии (приступы нарушений ритма с высокой частотой сердечных сокращений).

В 80% случаев аритмии представлены реципрокными наджелудочковыми тахикардиями. В 15% случаев появляется фибрилляция предсердий, а в 5% случаев – трепетание предсердий.

Приступ тахикардии может сопровождаться ощущением частого сердцебиения, одышкой, головокружением, слабостью, потливостью, чувством перебоев в работе сердца. Иногда появляется давящая или сжимающая боль за грудиной, являющаяся симптомом нехватки кислорода в миокарде. Появление приступов не связано с нагрузкой. Иногда пароксизмы купируются самостоятельно, а в некоторых случаях требуют применения антиаритмических препаратов или кардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью электрического разряда).

Содержание

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (аббревиатура — WPW) — одна из главных причин нарушений сердечного ритма. На сегодняшний день более половины всех катетерных процедур составляют операции по деструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений. Синдром распространен среди лиц всех возрастов, в том числе детей. До 70% страдающих синдромом — практически здоровые люди, поскольку изменения, происходящие при WPW, не оказывают влияния на гемодинамику.

Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

По своей сути синдром WPW представляет собой преждевременного возбуждение желудочка, зачастую со склонностью к наджелудочковой тахикардии, трепетанию и мерцанию предсердий, фибрилляции. Наличие синдрома вызвано проводимостью возбуждения по дополнительным пучкам (пучки Кента), которые выступают как соединители между предсердиями и желудочками.

Согласно рекомендациям ВОЗ, отличают синдром WPW и феномен. Последний отличается предвозбуждением желудочков и проведением импульсов по дополнительным соединениям. При этом отсутствуют клинические проявления АВ реципрокной тахикардии. В случае синдрома WPW имеется как симптоматическая тахикардия, так и предвозбуждение желудочков.

Существует два анатомических варианта синдрома:

  • с добавочными АВ-волокнами;
  • со специализированными АВ-волокнами.

Так выглядит синдром на ЭКГ

манифестирующая, когда постоянно присутствует дельта-волна, реципрокная тахикардия и синусовый ритм;

  • интермиттирующая, она же преходящая;
  • скрытая, характеризующаяся ретроградным проведением по дополнительному соединению.
  • Симптоматика

    У большинства пациентов не обнаруживается никаких проявлений синдрома. Это затрудняет диагностирование, что приводит к тяжелым нарушениям: экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий.

    У больных с более отчетливой клинической картиной, основным проявлением заболевания (50% исследованных случаев) является пароксизмальная тахиаритмия. Последняя проявляется в фибрилляции предсердий (у 10-40% пациентов), наджелудочковой реципрокной тахиаритмии (у 60-80% пациентов), трепетании предсердий (5% случаев).

    В некоторых случаях признаки преждевременного возбуждения желудочков преходящи (транзиторный или преходящий синдром WPW). Случается, предвозбуждение желудочков проявляется лишь в результате целенаправленных воздействий — чреспищеводная стимуляция предсердий, либо после введения финоптина или АТФ (латентный синдром WPW). В ситуациях, когда пучок способен быть проводником импульсов лишь в ретроградном направлении, говорят о скрытом синдроме WPW.

    Как было сказано ранее, этиология синдрома связана с аномалией в развитии проводящей сердечной системы — присутствии лишнего пучка Кента. Нередко синдром появляется при нарушениях сердечно-сосудистой системы: гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана. аномалия Эбштайна, ДМПП.

    Диагностика

    Синдром WPW часто наблюдается в скрытой форме. Для диагностики скрытого синдрома применяется электрофизиологическое исследование. Скрытая форма проявляется в виде тахиаритмии, ее диагностирование происходит в результате электростимуляции желудочков.

    Синдром WPW явного типа наделен стандартными ЭКГ-признаками:

    • небольшой (менее 0,12 с.) интервал P — R (P — Q);
    • присутствие волны Δ, которая вызвана «сливным» типом сокращения желудочков;
    • расширение (благодаря волне Δ) комплекса QRS до 0,1 с. и более;
    • наличие тахиаритмий (наджелудочковые тахикардии: антидромная или ортодромная; трепетание и фибрилляция предсердий).

    Электрофизиологическое исследование является процедурой, представляющую собой исследование биологических потенциалов, приводящееся на внутренней поверхности сердца. При этом применяются особые электроды-катетеры и регистрационное оборудование. Количество и место нахождения электродов зависит от степени тяжести аритмии и задач, стоящих перед электрофизиологом. Эндокардиальные многополюсные электроды устанавливают в полости сердца в таких отделах: область Гиса, правый желудочек, коронарный синус, правое предсердие.

    Для проведения электрофизиологического исследования необходим специализированный рентген-операционный кабинет. Операционная должна быть оснащена всем спектром оборудования, которое может понадобиться для экстренной реанимации.

    Синдром WPW (Wolff-Parkinson-White)

    Пациент готовится согласно общим правилам, применяющимся при осуществлении катетеризационных процедур на крупных сосудах. Общий наркоз не используется, как и прочие седатирующие препараты (без крайней нужды), по причине их симпатических и вагусных воздействий на сердце. Также подлежат отмене любые препараты, оказывающие антиаритмическое действие на сердце.

    Наиболее часто катетеры вводят через правое сердце, для чего необходим доступ по венозной системе (яремная и подключичная, передне-кубитальная, бедренная вены). Пункция делается под анестезирующим раствором новокаина или иным препаратом-анестетиком.

    Установка электродов проводится в сочетании с рентгеноскопическим контролем. Расположение электродов зависит от задач электрофизиологического исследования. Наиболее распространенным вариантом установки является такой: 2-4 полюсный электрод в правое предсердие, 4-6 полюсный — к коронарному синусу, 4-6 полюсный — в район пучка Гиса, 2-полюсный электрод — верхушка правого желудочка.

    Лечение синдрома

    При лечении синдрома применяются как терапевтические, так и хирургические методики.

    ЭФИ с катетерной деструкцией

    При отсутствии симптомов процедуры не проводится.

  • В случае обмороков проводится ЭФИ с катетерной деструкцией дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения (дает эффект в 95% случае).
  • При предсердных пароксизмальных, реципрокных предсердно-желудочковых тахикардиях применяется аденозин, дилтиазем, пропранолол, верапамил, новокаинамид.
  • В случае мерцания предсердий у пациентов с синдромом WPW, противопоказаны верапамил, сердечные гликозиды, а также В-адреноблокаторы и дилтиазем.
  • Мерцание предсердий является показанием для назначения новокаинамида. Дозировка: 10 мг/кг в/в. Скорость введения ограничивается 100 мг/мин. Для больных в возрасте более 70 лет, а также в случае выраженной почечной или сердечной недостаточности, дозировка новокаинамида уменьшается вдвое. Также назначается электроимпульсная терапия.
  • Фибрилляция желудочков влечет за собой весь перечень реанимационных действий. В дальнейшем необходимо осуществить деструкцию дополнительных проводящих путей.
  • Для профилактики приступов тахикардии необходимо применять дизопирамид, амиодарон, а также соталол. Нужно иметь в виду, некоторые антиаритмические препараты способны усиливать рефрактерную фазу АВ-соединения и улучшать проводимость импульсов через проводящие пути. К их числу относятся сердечные гликозиды, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы.

    ЭКГ при WPW синдроме

    Потребность лечить синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта хирургическим путем может возникнуть в следующих случаях:

    • регулярные приступы фибрилляции предсердий;
    • тахиаритмические приступы с гемодинамическими нарушениями;
    • наличие приступов тахиаритмии после проведения антиаритмической терапии;
    • невозможность или нежелательность продолжительной лекарственной терапии (молодые пациенты, беременные).

    Среди радикальных методов лечения синдрома, внутрисердечная радиочастотная абляция признана наиболее действенной. По своей сути радиочастотная абляция является самым радикальным способом коррекции нарушений сердечного ритма. В результате применения абляции, в 80-90% исследованных случаев рецидивов тахиаритмий удается избежать. К преимуществам данного метода относится также его малая инвазивность — нет необходимости в операциях на открытом сердце, поскольку взаимодействие с проблемными участками проводящих путей проводится посредством катетера.

    Радиочастотная абляция включает в себя несколько видов, которые разнятся принципом использования катетера. Технологически операции состоит из двух этапов:

    • ввод через кровеносный сосуд гибкого и тонкого проводящего катетера к источнику аритмии в полости сердца;
    • передача радиочастотного импульса с целью разрушения патологического участка ткани сердечной мышцы.

    Операции проводятся под анестезией исключительно в стационарных условиях. Поскольку операция малоинвазивная, она показана даже лицам пожилого возраста. В результате применения радиочастотной абляции зачастую наступает полное выздоровление пациента.

    Пациенты, страдающие синдромом WPW, должны периодически наблюдаться у кардиохирурга или аритмолога. Профилактика заболевания в виде антиаритмической терапии хотя и важна, но вторична.

    Подводя итог статьи, нужно заметить, что дополнительные пути относятся к врожденным аномалиям. Выявление дополнительных путей гораздо менее распространено, чем их существование. И если в молодости проблема может себя никак не проявлять, то с возрастом могут появиться условия, которые приведут к развитию синдрома WPW.

    Рекомендуем также почитать

    • Наджелудочковые тахикардии лечение
    • Противопоказания при пролапсе митрального клапана
    • Синусовая тахиаритмия
    • Лечение желудочковых экстрасистол

    Классификация

    Все случаи синдрома ВПВ в кардиологии изначально классифицируются на ВПВ-синдром и феномен ВПВ.

    импульс при тахикардии
    В половине случаев, феномен ВПВ регистрируется случайно, при плановом исследовании сердца.

    При регистрировании феномена ВПВ пациент может прожить до старости без беспокойства симптоматики, но необходимо придерживаться здорового образа жизни, а также раз в год наблюдаться у кардиолога.

    Следует внимательно относиться к своему образу жизни и выполнять профилактические рекомендации, так как проявление феномена ВПВ может произойти при эмоциональных напряжениях, чрезмерном приеме спиртных напитков, выполнении физической работы или упражнений.

    При прогрессировании синдрома ВПВ отклонения присутствуют и в ЭКГ, и подкрепляются явными симптомами. Если протекает именно синдром ВПВ возможно проявление предвозбуждения желудочков с явными симптомами тахикардии, и других осложнений.

    Классификация основывается на структурных изменениях в мышце сердца.

    В зависимости от этого выделяют несколько вариантов синдрома ВПВ анатомического типа:

    • С дополнительными мышечными атриовентрикулярными тканями, разной направленности;
    • С дифференцированными атриовентрикулярными тканями мышц (пучки Кента).

    Клинический процесс заболевания имеет несколько вариантов течения заболевания:

    • Протекание заболевания без симптомов. Регистрируется до 40 процентов случаев, от общего их количества;
    • приступы тахикардииЛегкая стадия. На данном этапе характерны короткие приступы тахикардии, продолжительностью до 20 минут, и самостоятельным устранением;
    • Среднетяжелая стадия. При такой стадии заболевания, время длительности приступов достигает трёх часов. Приступ не заканчивается самостоятельно. Для утоления приступа необходимо принять препарат против аритмии;
    • Тяжелая стадия. Продолжительность приступов увеличивается, и превышает трехчасовой показатель. Появляются серьезные сбои ритма биения сердца. Возможно беспорядочное сердцебиение, внеочередные сокращения сердца, трепетание предсердий. Болевые ощущения не утоляются при приеме лекарственных средств. На данном этапе рекомендуется хирургическое лечение. Летальный исход наступает до 2 процентов случаев.

    Также разделение происходит и по клиническим формам ВПВ-синдрома:

    • Скрытая форма. Данная форма синдрома не определяется при исследовании электрокардиограммой;
    • Манифестирующая форма. В результатах кардиограммы постоянно присутствуют дельта-волны, синусовый ритм. Редко появляются признаки тахикардии;
    • Интермитирующая форма. С наступающим предвозбуждением желудочков, тахикардией и синусовым ритмом.
    Синдром ВПВ
    Синдром ВПВ

    По рекомендации ВОЗ, различают феномен и синдром WPW. Феномен WPW характеризуется электрокардиографическими признаками проведения импульса по дополнительным соединениям и предвозбуждением желудочков, но без клинических проявлений АВ реципрокной тахикардии (re-entry). Под синдромом WPW подразумевается сочетание предвозбуждения желудочков с симптоматической тахикардией.

    С учетом морфологического субстрата выделяют несколько анатомических вариантов синдрома WPW.

    I. С добавочными мышечными АВ-волокнами:

    • идущими через добавочное левое или правое париетальное АВ-соединение
    • идущими через аортально-митральное фиброзное соединение
    • идущими от ушка правого или левого предсердия
    • связанными с аневризмой синуса Вальсальвы или средней вены сердца
    • септальными, парасептальными верхними или нижними

    II. Со специализированными мышечными АВ-волокнами («пучками Кента»), происходящими из рудиментарной, аналогичной структуре атриовентрикулярного узла, ткани:

    • атрио-фасцикулярными — входящими в правую ножку пучка Гиса
    • входящими в миокард правого желудочка.

    Выделяют несколько клинических форм синдрома WPW:

    • а) манифестирующую – с постоянным наличием дельта-волны, синусовым ритмом и эпизодами атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
    • б) интермиттирующую – с преходящим предвозбуждением желудочков, синусовым ритмом и верифицированной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией.
    • в) скрытую – с ретроградным проведением по дополнительному атриовентрикулярному соединению. Электрокардиографические признаки синдрома WPW не выявляются, имеются эпизоды атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.

    В современной медицине для классификации синдрома ориентируются на такие факторы, как его месторасположение и степень проявления.

    По расположению заболевание классифицируется на такие формы:

    • правосторонняя – пучок располагается между правым предсердием и правым сердечным желудочком;
    • левосторонняя – пучок идет от левого предсердия к левому желудочку;
    • парасептальная – пучок идет непосредственно вокруг сердечной перегородки.

    По степени проявления заболевание классифицируется на такие формы:

    • манифестирующая – в состоянии покоя на электрокардиограмме видны изменения ритма сокращения сердца. У пациента проявляются симптомы тахикардии, которая сопровождается учащенным сердцебиением;
    • скрытая — скрытый синдром WPW проявляется специфическими изменениями, которые можно увидеть на ЭКГ или при помощи использования методики электрофизиологического исследования;
    • переходящая – переходящий синдром WPW характеризуется переходящим характером своего проявления. Он еще имеет название интермиттирующий синдром WPW. Изменения на электрокардиограмме чередуются с ее нормальными показателями. Данная форма заболевания также сопровождается симптомами, характерными для тахикардии.

    Независимо от формы синдрома специалисты назначают курс лечения и профилактические мероприятия, которые подбираются индивидуально для каждого пациента.

    Причины синдрома WPW

    Синдром ВПВ

    Дополнительный пучок Кента образуется между предсердием сердца и его желудочком. По данным статистики это заболевание характерно преимущественно для мужчин. Но не все пациенты, у которых развивается такая врожденная аномалия, страдают от заболеваний сердца, а лишь только те, у которых этот пучок зацикливается на вторичном протоке. В таком случае могут развиться такие болезни:

    • ортодромная наджелудочковая тахикардия;
    • антидромная тахикардия;
    • мерцательная аритмия и пр.

    У пациентов частота сокращения сердечной мышцы увеличивается в пределах 200–250 ударов за минуту, а также есть вероятность развития фибрилляции сердечных желудочков.

    Нередко можно услышать такое понятие, как «феномен WPW», но его нельзя путать с синдромом. Феномен ВПВ – это просто небольшие нарушения, которые можно заметить на ЭКГ. WPW феномен проходит совершенно без проявления каких-либо симптомов и на протяжении всей жизни пациенты не жалуются на нарушение функционирования сердца. В этом заключается главное отличие от этих двух диагнозов.

    Пучок Кента

    Пучок Кента

    Так как синдром WPW выявляется с помощью ЭКГ, то судить о частоте его встречаемости можно только исходя из анализа проведенного метода исследования. Это врожденная генетически обусловленная патология. Примерно на 1000 ЭКГ данный синдром встречается с частотой до 3 процентов. У мужчин это синдром встречается несколько чаще. Почти в два раза чаще подобные изменения выявляют в детском возрасте. Первые симптомы начинают о себе заявлять в молодом возрасте до 20 лет. Существует семейная его форма.

    В данном случае это служит неблагоприятным прогностическим признаком, так как риск внезапной сердечной смерти у пациентов с этим синдромом выше, чем у пациентов без наследственной отягощенности. Причиной синдрома WPW является наличие дополнительного пучка в проводящей системе сердца, который получил свое название «пучок Кента». Проходя по проводящей системе, электрический импульс попадает на пучок Кента и таким образом обходит атриовентрикулярный узел. Еще во внутриутробном периоде существуют дополнительные проводящие пути. Но к 20 неделе беременности они должны исчезать.

    Однако, не всегда так происходит. По различным причинам могут нарушаться процессы развития сердечно-сосудистой системы. С рождением ребенка дополнительные пучки могут сохраняться, а признаки заболевания появляются не сразу, либо вообще остаются лишь феноменом. Провоцирующими факторами в возникновении аритмий могут стать стрессы, чрезмерные физические нагрузки, курение, алкоголь и др. В ряде случаев пациенты не могут указать на провоцирующий фактор в возникновении типичных для синдрома жалоб.

    Дополнительный электрический путь в сердце, который вызывает быстрое сердцебиение, присутствует при рождении. Аномальный ген является причиной небольшого процента людей с ВПВ. Синдром также связан с некоторыми формами врожденных пороков сердца, такими как аномалия Эбштейна.

    норма
    Нормальная сердечная электрическая система

    Мало что известно о том, почему развивается дополнительный путь. ВПВ чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    Основным фактором, который влияет на возникновение синдрома ВПВ, является неправильное строение системы сердца, которая проводит электрические импульсы.

    При стандартной системе строения, возбуждение проходит поэтапно от верхних отделов к нижним, по следующему алгоритму:

    • возбуждение
      Если импульс проходит данный алгоритм, то происходит сокращение сердца с нормальной частотой.

      В синусном узле, находящемся в предсердии, генерируется ритм;

    • После чего происходит расхождение импульса по предсердиям и достижение предсердно-желудочкового узла;
    • После этого электрический импульс воздействует на пучок Гиса, разделяющийся на 2 ветки, ведущие к желудочкам. Дальше транспортировка идет по ним;
    • Нервное возбуждение транспортируется от ответвлений пучка Гиса через волокна, достигающие мышечных тканей обоих желудочков. В следствии чего происходит сокращение сердца.

    При наличии у человека ВПВ-синдрома электрический импульс транспортируется напрямую от предсердия к желудочку, минуя синусовый узел. Случается это потому, что в сердечных мышцах присутствует пучок Кента, являющий собой соединение предсердия и желудочка.

    Тождественными понятиями являются синдром ВПВ и преждевременное возбуждение желудочков.

    Большинство кардиологов относятся к синдрому как к врожденной аномалии. Проявиться он может в любом возрасте. Чаще у молодых лиц с пролапсом митрального клапана, кардиомиопатиями.

    Аномалия Эпштейна

    Преждевременное возбуждение сочетается с редким врожденным пороком — аномалией Эбштейна

    Она включает:

    • недостаточность клапана между правыми полостями сердца;
    • не заращенное овальное отверстие (между предсердиями);
    • уменьшенную полость правого желудочка.

    Выражается мнение, что эмбриональный этап формирования аномальных путей возбуждения связан с общим нарушением развития соединительной ткани у плода.

    Доказан наследственный путь передачи синдрома по результатам обследования семей. Провокацией к проявлению могут служить любые заболевания, физические перегрузки.

    По мнению большинства авторов, синдром WPW, обусловлен сохранением добавочных атриовентрикулярных соединений в результате незавершенного кардиогенеза. При этом происходит неполная регрессия мышечных волокон на этапе формирования фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов.

    В норме дополнительные мышечные пути, соединяющие предсердия и желудочки, существуют у всех эмбрионов на ранних стадиях развития, но постепенно они истончаются, сокращаются и полностью исчезают после 20-й недели развития. При нарушении формирования фиброзных атриовентрикулярных колец мышечные волокна сохраняются и составляют анатомическую основу синдрома WPW.

    В 30% случаев синдром WPW сочетается с врожденными пороками сердца (аномалией Эбштейна, пролапсом митрального клапана, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрадой Фалло), дизэмбриогенетическими стигмами (дисплазией соединительной ткани), наследственной гипертрофической кардиомиопатией.

    Чем опасен синдром WPW?

    Отвечая на вопрос, опасен ли синдром ВПВ, можно однозначно сказать, что эта патология является серьезным поводом для тревоги и ни в коем случае не должна игнорироваться, даже при отсутствии явных проявлений. Мужчины с данным диагнозом освобождаются от службы в армии, и это не зря: синдром ВПВ сопряжен с риском внезапной смерти, который составляет 0,1 %.

    Когда диагностируется феномен ВПВ, который не проявляет симптомов, и не беспокоит пациента, следует внимательно следить за течением патологии. Следует придерживаться профилактических мер, и помнить, что некоторые факторы могут спровоцировать возникновение синдрома ВПВ, даже если на данный момент симптомов нет.

    Несоблюдение рекомендаций и профилактических мер может привести к тяжелым последствиям. Самой серьезной из них является неожиданный смертельный исход. Он может наступить при феномене ВПВ и занятиях не рекомендуемым спортом.

    Нормальное сердцебиение

    Ваше сердце состоит из четырех камер – двух верхних камер (предсердий) и двух нижних (желудочков). Ритм сердца контролируется в правом предсердии (узел синуса). Синусовый узел создает электрические импульсы, которые генерируют сердцебиение.

    Эти электрические импульсы проходят через предсердия, вызывая сокращения мышц, которые перекачивают кровь в желудочки.

    Затем электрические импульсы поступают в группу клеток, называемую атриовентрикулярным (АВ) узлом – обычно это единственный путь прохождения сигналов от предсердий к желудочкам. AV-узел замедляет электрический сигнал перед отправкой его в желудочки.

    Эта небольшая задержка позволяет желудочкам заполняться кровью. Когда электрические импульсы достигают желудочков, мышечные сокращения перекачивают кровь в легкая и остальная часть тела.

    Диагностика

    • Короткий интервал PQ({amp}lt; 120 мс)
    • Расширенный комплекс QRS ({amp}gt; 120 мс) с деформацией его восходящей части в некоторых отведениях (δ-волна) и нормальной конечной частью
    • Отклонение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную δ-волне и основному направлению комплекса QRS

    Чаще всего при синдроме WPW наблюдается тахикардия с узкими комплексами QRS и частотой 150—250 в минуту. Она начинается и кончается одномоментно. Локализацию дополнительных путей можно оценить по обычной ЭКГ. По самой простой классификации все пути делят на тип А и тип В.

    При синдроме WPW типа А в отведении V1 имеется высокий зубец R. Дополнительный путь при этом расположен слева и вызывает предвозбуждение задних базальных сегментов левого желудочка.

    При синдроме WPW типа В в отведении V1 регистрируется зубец S или комплекс вида QS, а дополнительный путь располагается в правых отделах. Оценить локализацию дополнительного пути можно по форме ретроградного зубца Р, если он хорошо виден. Разработаны и более сложные алгоритмы. Однако наиболее надежно в этом отношении ЭФИ: локализацию дополнительного пути определяют при стимуляции желудочков или во время ортодромной тахикардии.

    Положительный зубец Р в V1, во время тахикардии указывает на локализацию дополнительного пути в свободной стенке левого желудочка, а отрицательный зубец Р в V1 говорит о том, что он проходит справа.

    Оценка прогноза

    Наличие признаков предвозбуждення желудочков на одних ЭКГ и их отсутствие на других прогностической ценности не имеет. Напротив, появление и исчезновение предвозбуждення желудочков от комплекса к комплексу указывает на благоприятный прогноз. Данный признак можно выявить при холтеровском мониторинге ЭКГ или при нагрузочной ЭКГ-пробе. Такое непостоянное предвозбуждение желудочков говорит о том, что дополнительный путь не способен к быстрому АВ-проведению, поэтому риск внезапной смерти мал.

    Однако и постоянное предвозбуждение желудочков не обязательно указывает на высокий риск внезапной смерти. Оценка риска в этой группе больных затруднена. Поскольку наибольшую опасность при синдромах предвозбуждения желудочков представляет мерцательная аритмия, возможность ее спровоцировать может иметь наибольшее прогностическое значение. Спровоцировать мерцательную аритмию можно с помощью чреспищеводной ЭКС, однако лучший метод оценки риска —ЭФИ.

    При первоначальном визите, врач выслушивает все жалобы пациента, изучает анамнез и проводит первичный осмотр на наличие явно выраженных симптомов ВПВ-синдрома. В случае подозрения на заболевание, врач отправляет больного на ряд аппаратных исследований сердца.

    Для диагностирования синдрома применяют следующие виды исследований:

    • Электрокардиограмма в 12 отведениях. Метод измерения разностей потенциалов. Простыми словами делается ЭКГ с накладыванием датчиков на разные части тела, в 12 мест. Данное исследование помогает врачам получить большое количество нормальных и патологических состояний миокарда;
    • Эхокардиография (Эхо-КГ). Это метод ультразвукового исследования, когда обследуют структурные и функциональные изменения в сердце. Отмечаются вспомагательные неестественные пути проведения импульса;
    • Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское). Это метод электрофизического исследования, при котором отслеживаются изменения в кардиограмме на протяжении суток;
    • Чреспищеводная электрокардиостимуляция. Изучают коронарные артерии, нарушения сердцебиения, а также эффективность купирования тахикардий. Также помогает локализировать дополнительные пути проведения и установить форму синдрома.
    ЭКГ - Признаки ВПВ
    ЭКГ — Признаки ВПВ

    Синдром WPW может быть диагностирован при электрокардиографии. В случаях преходящего синдрома WPW его диагностика проводится с использованием суточного (холтеровского) мониторирования электрокардиограммы.При обнаружении синдрома WPW назначается электрофизиологическое исследование сердца.

    • учащенное биение сердца (200–250 ударов/мин.), его неритмичное биение, трепыхание;
    • слабость;
    • головокружение;
    • приступы удушья или одышки;
    • обморочные состояния.

    Кроме ЭКГ данную болезнь можно обнаружить путем использования такого метода, как чреспищеводная электрическая кардиостимуляция. Его суть заключается в том, что на стенку пищевода, которая находится максимально близко к сердцу, прикрепляется кардиологический электрод. При его функционировании сердце больного станет сокращаться с неодинаковой частотой. С помощью этой методики удается довольно точно определить может ли синдром Вольфа Паркинсона Уайта спровоцировать развитие одного из видов тахикардий.

    Для составления максимально точной картины болезни используются дополнительно такие диагностические мероприятия:

    • детальная обработка анамнеза – лечащий врач проводит тщательный опрос больного, в результате которого устанавливается частота, с которой происходят приступы, их интенсивность, симптомы, которые человек при этом испытывает. Специалист же связывает все эти данные в одну картину;
    • физикальный осмотр – доктор осматривает чистоту и цвет кожных покровов больного, состояние его волос и ногтевых пластинок, определяет наличие в легких хрипов и их характер;
    • биохимический анализ крови – с его помощью можно определить уровень в крови холестерина, сахара, калия и магния;
    • составление гормонального профиля – определение количества гормонов, которые выделяются щитовидной железой. Это необходимо для того чтобы исключить наличие заболевания щитовидки. При его наличии состояние больного и течение болезни существенно ухудшается;
    • ХМ ЭКГ – на протяжении 24–72 часов проводится постоянное мониторирование ЭКГ больного, что дает полную картину течения и проявления тахикардии в разное время суток и при разных состояниях пациента, продолжительность приступов и их интенсивность;
    • эхокардиография – при помощи этой методики можно определить структурные нарушения состояния предсердий и клапанов сердца пациента;
    • чреспищеводное исследование – через нос или рот больного вводится тоненький зонд в пищевод, максимально близко к сердцу. В результате специалисты получают более точную картину функционирования сердца и определяют наличие его структурных изменений;
    • электрофизиологическая диагностика – через бедренную вену зонд вводится непосредственно в сердце. В этом случае можно максимально точно определить ритм сокращения сердечной мышцы.

    У некоторых пациентов приступ может продолжаться на протяжении довольно длительного времени (10–15 минут), а у некоторых людей он может пройти после глубокого вдоха и кратковременной задержке дыхания.

    Нередки также случаи, когда болезнь проходит совершенно без проявления каких-либо симптомов.

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    В таких случаях наличие заболевания можно определить по изменениям на электрокардиограмме.

    При подозрении на синдром WPW проводится комплексная клинико-иснтрументальная диагностика: ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальная эхокардиография, мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная электрокардиостимуляция, электрофизиологическое исследование сердца.

    К электрокардиографическим критериям синдрома WPW относятся: укорочение PQ-интервала (менее 0,12 с), деформированный сливной QRS-комплекс, наличие дельта-волны. Суточное ЭКГ мониторирование применяется для обнаружения преходящих нарушений ритма. При проведении УЗИ сердца выявляются сопутствующие пороки сердца, кардиомиопатию.

    Проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции при синдроме WPW позволяет доказать наличие дополнительных путей проведения, индуцировать пароксизмы аритмии. Эндокардиальное ЭФИ позволяет точно определить локализацию и количество дополнительных путей, верифицировать клиническую форму синдрома WPW, выбрать и оценить эффективность лекарственной терапии или РЧА. Дифференциальную диагностику синдрома WPW проводят с блокадами ножек пучка Гиса.

    Аномальная электрическая система в ВПВ

    Предварительное возбуждение относится к ранней активации желудочков из-за импульсов, обходящих AV-узел через вспомогательный путь.

    • Аксессуарные пути, известные как обходные пути, являются аномальными путями проводимости, образованными во время развития сердца, и могут существовать в различных анатомических местах, у некоторых пациентов могут быть множественные пути
    • В ВПВ дополнительный путь часто упоминается как Bundle of Kent или атриовентрикулярный обходной путь.
    • Вспомогательный путь может вести импульсы либо антероградно, в направлении желудочка, ретроградно, вдали от желудочка, либо в обоих направлениях.
    • Большинство путей позволяют производить проводимость в обоих направлениях. Только ретроградная проводимость, происходит в 15% случаев, редко наблюдается антеградная.
    • Направление проводимости влияет на появление ЭКГ в синусовом ритме и при тахиаритмии.
    • Tachyarrythmia облегчается путем формирования повторной схемы, включающей дополнительный путь, называемый атриовентрикулярной повторной тахикардией (AVRT).

    Tachyarrythmia также улучшается прямой проводимостью от предсердий к желудочкам через вспомогательный путь, минуя AV-узел, наблюдаемый с фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий в сочетании с ВПВ

    Как оказать неотложную помощь при приступе?

    Для устранения явно выраженного приступа необходимо знать определенные действия, которые успокоят организм и помогут снять симптомы:

    • Применить массаж в месте разветвления сонной артерии (почему ее так называют). Это приведет к нормализации сокращений сердца;
    • Рефлекс Ашнера. Мягко массажировать глазные яблоки. Повторять на протяжении до 30 секунд;
    • Сделать глубокий вдох, сокращать мышцы живота, задержав дыхание, выдыхать медленно. Это приведет к активации блуждающего нерва;
    • Напрягая все тело, присесть несколько раз.
    Рефлекс Ашнера
    Рефлекс Ашнера

    Осложнения

    Для многих людей синдром WPW не вызывает серьезных проблем. Но могут возникнуть осложнения, и не всегда можно узнать риск серьезных сердечных проблем. Если расстройство не лечится, и особенно если у присутствуют другие сердечные заболевания, вы можете испытать:

    • Обмороки;
    • Быстрое сердцебиение;
    • Редко, внезапная смерть.
    схема
    Схема повторного ввода во время AVRT (ретроградная проводимость через Bundle of Kent)

    Симптомы и лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

    Бессимптомное течение синдрома WPW лечения не требует. Обычно пациенту рекомендуется ежегодно проходить суточное мониторирование электрокардиограммы. Представителям некоторых профессий (летчики, водолазы, водители общественного транспорта) дополнительно проводится электрофизиологическое исследование.При обморочных состояниях проводят внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца с последующим разрушением (деструкцией) дополнительного пути.

    При развитии пароксизмальных наджелудочковых тахикардий восстанавливают синусовый ритм с помощью антиаритмических препаратов. При частых приступах возможно длительное назначение лекарств с профилактической целью.

    Фибрилляция предсердий требует восстановления синусового ритма. Эта аритмия при синдроме WPW может перейти в фибрилляцию желудочков, что угрожает жизни больного. Для предупреждения приступов фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) проводится катетерная деструкция дополнительных проводящих путей или антиаритмическая терапия.

    В случае если регистрируется феномен ВПВ, то медикаментозного лечения не требуется, так как явно беспокоящих симптомов не проявляется. Достаточно вести здоровый образ жизни, заниматься спортом (обязательно, который не перегружает организм физически!), соблюдать правильное питание и наблюдаться один раз в год у кардиолога.

    При диагностировании ВПВ-синдрома, необходимо применять медикаментозное, или оперативное лечение.

    К наиболее часто назначаемым лекарственным препаратам относят:

    • Антиаритмические медикаменты (Пропафенон, Пропанорм). Является очень эффективным препаратом для утоления приступов, которые повлек ВПВ-синдром. Принимается в виде таблеток. Но запрещается прием при: недостаточности сердца, возраста менее восемнадцати лет, блокаде в проводящей системе сердца инфаркте сердечной мышцы, и очень низком артериальном давлении;
    • ПропранололАдреноблокаторы (Пропранолол, Анаприлин, Обзидан). Препараты помогают успокоить рецепторы, расположенные в сердце, вследствиие чего уменьшается частота сокращений сердца. Эффективность указанных препаратов достигается в 60 процентах случаев. Запрещается принимать при бронхиальной астме и упадке артериального давления;
    • Прокаинамид. Данный лекарственный препарат является наиболее эффективным при ВПВ-синдроме. Вводиться в организм внутривенным методом и очень медленно (на протяжении 8-10 минут), параллельно контролируется артериальное давление и частота сердцебиения на кардиограмме. Вводить препарат можно только в горизонтальном положении. Эффективность препарата достигается в восьмидесяти процентах случаев.

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    Запрещено принимать при ВПВ-синдроме следующие препараты:

    • Ингибиторы АПФ (Аденозин и т.д.). Любые препараты этой группы, по статистике, в двенадцати процентах случаев провоцируют беспорядочные сокращения сердца;
    • Блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем, Изоптин). Улучшают проводимость нервного возбуждения, что может повлечь беспорядочные сокращения и трепетание предсердий, которые являются очень опасными для здоровья.

    Дефибрилляция. Данный метод восстановления применяют только в особо тяжелых случаях сбоев ритма, что угрожают жизни пациента: беспорядочные сокращения желудочков и предсердий, при которых сердце не может самостоятельно перекачивать кровь.

    Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Применяется не только для диагностирования, но и для восстановления сердечного ритма. При таком методе, электрод вводят в пищевод, который проникает на уровень максимальной близости к правому предсердию.

    Возможно введение электрода через носовую полость, что не вызывает рвотного рефлекса, как при введении через рот. Через электрод подается ток, который навязывает нужные ритмы сокращения сердца.

    При проведении лечения данным методом, рядом всегда имеют дефибриллятор, на случай осложнений.

    Лечение назначается в более тяжелых случаях, и исключительно под наблюдением лечащего врача.

    В случае угрозы жизни пациента, применяется оперативное вмешательство, которое является радикальным, и показатель эффективности составляет до девяноста пяти процентов. После операции, приступы тахикардии навсегда покидают пациента.

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    Оперирование проводится для пациентов:

    • С продолжительными приступами, которые слабо поддаются медикаментозному лечению;
    • Часто страдающие от приступов пациенты;
    • В случае семейной формы ВПВ-синдрома;
    • Оперирование необходимо людям, чья работа может поставить под угрозу жизни многих людей.

    При подготовке к операции, проводя аппаратные обследования для определения месторасположения патологических дополнительных очагов, которые вызывают отклонения ритма.

    Операция проводиться по следующему алгоритму:

    • Применяется местная анестезия;
    • Через бедренную вену вводится катетер;
    • Контролируя картинку на рентгене, врач подводит этот катетер к полости сердца, добираясь до нужного очага;
    • На электрод подается радиоизлучения, которое прожигает патологические очаги;
    • Возможно также замораживание пучков Кента, при помощи передачи на катетер азота;
    • После устранения очагов, катетер выводят обратно;
    • В девяносто пяти процентах случаев, приступы больше не беспокоят пациента.
    Прижигание (абляция) патологических участков
    Прижигание (абляция) патологических участков

    При нестабильной гемодинамике или очень плохой переносимости пароксизма проводят электрическую кардиоверсию. В остальных случаях возможно медикаментозное лечение. При узких комплексах QRS пытаются снизить проводимость в АВ-узле. Начинают с ваготропных приемов. Из лекарственных средств обычно эффективны аденозин и верапамил, можно использовать и амиодарон.

    При широких комплексах QRS рекомендуется использовать прокаинамид в/в (кроме того, может быть эффективно в/в введение амиодарона, флекаинида, соталола и пропафенона, но в США из этих препаратов для в/в введения существует только амиодарон).

    Лидокаин, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и дигоксин использовать не следует, поскольку их эффективность невысока; кроме того, они могут увеличить частоту сокращения желудочков и вызвать желудочковую тахикардию. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к электрической кардиоверсии. Энергия разряда должна быть не менее 200 Дж.

    После деструкции дополнительного пути проведения часто исчезают не только реципрокные тахикардии, но и пароксизмы мерцательной аритмии, если до этого они возникали.

    В отсутствие жалоб риск внезапной смерти мал, поэтому медикаментозное лечение или деструкция дополнительных путей в этом случае не нужны. Исключение составляют больные, у которых случаи внезапной смерти были в семье, спортсмены и те, чья работа связана с опасностью для самих себя и окружающих (например, летчики). При наличии жалоб, а также при пароксизмах мерцательной аритмии или остановке кровообращения в анамнезе риск внезапной смерти высок. Эти больные требуют дополнительного обследования.

    Содержание

    Пациентов, которым поставили данный диагноз, волнует, лечится ли синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, и какие методики применимы при этой патологии. Зачастую лечение требуется при наличии клинических симптомов, то есть если у пациента наблюдаются приступы тахикардии. Для нормализации сердечного ритма могут применяться следующие антиаритмические препараты:

    • Аденозин;
    • Пропранолол;
    • Новокаинамид;
    • Верапамил;
    • Дилтиазем;
    • Соталол;
    • Флекаинид и прочие.

    Известны случаи, когда со временем у детей, получивших диагноз синдрома ВПВ, проводимость дополнительных аномальных путей ухудшается, и в итоге импульсы в дальнейшем проходят по своему нормальному пути. Такое иногда бывает, если отмечается преходящий синдром WPW, симптомы которого могут совсем исчезнуть. Лечение вследствие этого не проводится, хотя регулярное наблюдение кардиолога является необходимостью.

    Пациентам, у которых выявлен синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, клинические рекомендации даются следующие (помимо основного лечения):

    • минимизация психоэмоциональных нагрузок;
    • отказ от курения, употребления спиртных напитков;
    • здоровое питание;
    • поддержание нормального режима отдыха, сна;
    • регулярные неинтенсивные физические нагрузки.

    Как показывает практика, при получении медикаментозной терапии почти в половине случаев у пациентов с данным синдромом в течение 1-5 лет вырабатывается резистентность к антиаритмическим препаратам. Ввиду этого в настоящее время главным методом лечения выступает хирургическая операция – катетерная радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей. Если подтвержден WPW синдром, делать или нет операцию, определяет врач в зависимости от тяжести клинических проявлений.

    ЭКГ синусового ритма

    Наличие пути предварительного возбуждения приводит к ряду изменений ЭКГ в синусовом ритме.

    • PR интервал {amp}lt;120 мс
    • Дельта-волна- медленный рост начальной части QRS
    • Продление QRS{amp}gt; 110 мс
    • ST Сегмент и T-волны диссонирующие изменения, то есть в противоположном направлении к основному компоненту комплекса QRS

    Псевдо-инфарктную картину можно наблюдать у 70% пациентов – из-за отрицательно отклоненных дельта-волн нижних – передних проходах («псевдо-Q-волны») или как R-волна V1-3 (имитация заднего инфаркта).

    Особенности предварительного возбуждения могут быть тонкими или присутствовать только с перерывами.

    • Предварительное возбуждение более выраженно при увеличении блуждающего тонуса, во время маневров Вальсальвы или с АВ-блокадой, например, лекарственной терапией

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    ВПВ бывает двух типов: A или B.

    • Тип A имеет положительную дельта-волну во всех прекардиальных выводах с R / S{amp}gt; 1 в V1
    • Тип B имеет отрицательную дельта-волну в выводах V 1и V 2

    У пациентов с ретроградной проводимостью все антеградные проводимости происходят через AV-узел, поэтому на ЭКГ в синусовом ритме не наблюдаются особенности ВПВ (поскольку не происходит предварительного возбуждения). Это называется «скрытым путем».

    • Пациенты со скрытым путем могут испытывать тахиартримии, поскольку путь является частью схемы повторного входа

    Как предотвратить синдром?

    Профилактические действия при ВПВ синдроме заключаются в приеме терапевтических средств для борьбы с аритмией, чтобы предотвратить повторные приступы.

    Определенного плана профилактики синдрома не существует.

    В преимущественном множестве случаев, регистрируется феномен ВПВ, которому не присуще проявление симптомов. При диагностировании феномена, следует ежегодно являться на обследование к врачу, даже если приступы не беспокоят.

    Постоянная реципрокная тахикардия из АВ-соединения

    AVRT – это форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    Схема повторного включения формируется с помощью обычной системы проводимости и вспомогательного пути, приводящего к движению.

    • Во время тахиартриймы функции предварительное возбуждение теряется, поскольку вспомогательный путь является частью схемы повторного возбуждения.
    • AVRT часто вызывает преждевременные предсердные или преждевременные желудочковые ритмы.

    AVRT подразделяют на ортодромическую или антидермическую проводимость, основанную на направлении повторной индукции и морфологии ЭКГ.

    Механизмы ортодромической (левой) и антестомической (правой) атриовентрикулярной рецидивной тахикардии.

    При ортодромной AVRT антероградная проводимость происходит через AV-узел с ретроградной проводимостью, происходящей через дополнительный путь. Это может произойти у пациентов со скрытым путем.

    ЭКГ-особенности AVRT с ортодромной проводимостью:

    • Скорость обычно 200 – 300 уд / мин;
    • P-волны могут быть спрятаны в комплексе QRS или ретроградном.

    QRS Complex обычно {amp}lt;120 мс, если ранее не существовал блок ветвления пучка, или отклонение от нормы

    QRS Alternans – фазовая вариация в амплитуде QRS, связанная с AVNRT и AVRT, отличная от электрических альтернатив с нормальной амплитудой QRS

    • T инверсия волны;
    • Депрессия сегмента ST.

    Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога

    Лечение AVRT основано на наличии гемодинамической нестабильности, например, гипотонии, измененного психического состояния или отека легких.

    • Для пациентов с гемодинамически стабильными показателями успешно лечение аденозином или блокаторами кальциевых каналов, кардиоверсия DC может быть рассмотрена, если не относится к медицинской терапии.
    • В случае гемодинамически неустойчивого пациента требуется срочная синхронизированная кардиоверсия постоянного тока.

    В антидромной AVRT проводимости антерограда происходит через вспомогательный путь с ретроградной проводимостью через AV-узел. Гораздо реже, чем ортодромический AVRT, встречающийся у ~ 5% пациентов с ВПВ.

    ЭКГ-особенности AVRT с антидермической проводимостью:

    • Скорость обычно составляет 200 – 300 уд / мин.
    • Широкие комплексы QRS из-за аномальной деполяризации желудочков через вспомогательный путь.
    • AVRT с антидромной проводимостью приводит к широкой комплексной тахикардии, которая бывает ошибочно принята за желудочковую тахикардию.
    • Стабильные пациенты реагируют на лекарственную терапию, включая амиодарон, прокаинамид или ибутилид, но могут потребовать кардиоверсии DC
    • В случае гемодинамически неустойчивого пациента требуется срочная синхронизированная кардиоверсия постоянного тока.

    Постоянная реципрокная тахикардия из АВ-соединения — это очень стойкая наджелудочковая тахикардия с участием необычного скрытого дополнительного пути проведения.

    Этот дополнительный путь своими свойствами напоминает АВ-узел: проведение в нем происходит с затуханием. Чем чаще он возбуждается,тем медленнее становится проведение. Дополнительный путь обычно располагается в задней части межпредсердной перегородки и обеспечивает ретроградное проведение с желудочков на предсердия. Проведение по этому пути происходит с затуханием, а потому медленно. При длительном течении постоянная тахикардия из АВ-соединения может приводить к аритмогенной кардиомиопатии.

    Прогноз и профилактика синдрома WPW

    Для пациентов, у которых регистрируется феномен ВПВ, исход более благоприятен, так как он не беспокоит их в течение жизни, и может вообще не проявляться. Он не доставит беспокойства при простых профилактических мерах. В случае несоблюдения условий, возможны тяжелые осложнения и летальный исход.

    Даже если симптомы не беспокоят постоянно, они могут спровоцировать заболевания, после воздействия физических нагрузок. Таким пациентами необходима регулярное обследование кардиолога и постоянная медикаментозная терапия.

    У пациентов с бессимптомным течением синдрома WPW прогноз благоприятный. Лечение и наблюдение требуется только лицам, имеющим отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти и профессиональные показания (спортсменам, летчикам и др.). При наличии жалоб или жизнеугрожающих аритмий необходимо проведение полного комплекса диагностического обследования для выбора оптимального метода лечения.

    Пациенты с синдромом WPW (в том числе, перенесшие РЧА) нуждаются в наблюдении кардиолога-аритмолога и кардиохирурга. Профилактика синдрома WPW носит вторичный характер и заключается в проведении противоаритмической терапии для предотвращения повторных эпизодов аритмий.

    Фибрилляция предсердий

    • Фибрилляция предсердий возникает у 20% пациентов с ВПВ.
    • Дополнительный путь позволяет быстро произвести проводимость непосредственно в желудочки, минуя AV-узел.
    • Быстрые показатели желудочков приводят к дегенерации до VT или VF.

    Особенности ЭКГ фибрилляции предсердий в ВПВ:

    • Скорость{amp}gt; 200 уд / мин;
    • Нерегулярный ритм;
    • Широкие QRS-комплексы из-за аномальной деполяризации желудочков через дополнительный путь;
    • Комплексы QRS меняются по форме и морфологии;
    • Ось остается стабильной в отличие от полиморфного VT.

    Atrial Flutter дает те же функции, что AF в WPW, за исключением того, что ритм является регулярным и может быть ошибочным для VT.

    Лечение ингибиторами AV-блокады, например, аденозином, блокаторами кальциевых каналов, бета-блокаторами, может увеличить проводимость через вспомогательный путь с результирующим увеличением частоты желудочков и возможной дегенерацией VT или VF

    • В случае гемодинамически неустойчивого пациента требуется срочная синхронизированная кардиоверсия постоянного тока.
    • Варианты лечения стабильного пациента включают прокаинамид или ибутилид, хотя кардиоверсия DC может быть предпочтительной.

    Синдромы предвозбуждения желудочков (включая синдром WPW)

    • Предлагаемый синдром предвозбуждения;
    • Дополнительный путь, состоящий из волокон Джеймса.

    Особенности ЭКГ:

    • PR интервал {amp}lt;120 мс;
    • Нормальная морфология QRS.

    Термин не следует использовать при отсутствии пароксизмальной тахикардии

    • Существование оспаривается и может отсутствовать

    Правые односторонние пути, соединяющие либо AV-узел с желудочками, пучки в желудочки, либо предсердие к пучкам

    Особенности ЭКГ:

    • ЭКГ может быть нормальной;
    • Приводит к изменению морфологии желудочков;
    • Повторная тахикардия обычно имеет морфологию LBBB.

    Признаки предвозбуждения желудочков обнаруживаются на ЭКГ у 0,15% людей, обычно в отсутствие органического поражения сердца. У 7—10% этих больных имеется аномалия Эбштейна, дополнительные пути проведения при ней нередко множественные. Синдромы предвозбуждения желудочков чаще встречаются у мужчин, с возрастом их распространенность уменьшается, но вероятность пароксизмальных тахикардий у таких больных растет.

    У 50—60% больных имеются жалобы на сердцебиение, тревожность, одышку, боль или стеснение в груди и обмороки. Примерно у четверти таких больных жалобы со временем исчезают. Если жалоб нет до 40 лет, то в дальнейшем их появление маловероятно. Дополнительные пути проведения, не проявляющиеся на ЭКГ, редко вызывают симптомы.

    Этиология

    Большую роль, по-видимому, играет наследственность: дополнительные пути чаще встречаются у родственников больных с синдромами предвозбуждения желудочков.

    Патогенез

    Чаще всего при синдромах предвозбуждения желудочков возникает ортодромная тахикардия (80—85% случаев), у 15—40% больных имеются пароксизмы мерцательной аритмии, у 5% — трепетание предсердий. Желудочковая тахикардия не характерна.

    Синдром WPW

    При этом синдроме имеется дополнительный проводящий путь, лежащий вне проводящей системы сердца, который соединяет предсердия с желудочками. По этому пути возбуждение из предсердий распространяется на желудочки в обход АВ-узла. Раньше эти дополнительные пути называли пучками Кента. Возбуждение распространяется на желудочки и по дополнительному пути, и через АВ-узел, достигая желудочков почти одновременно.

    Если антеградное проведение осуществляется только через дополнительный путь, то предвозбуждение захватывает весь миокард желудочков и комплекс QRS в результате оказывается широким. Проведение по дополнительным путям может быть быстрым, но рефрактерный период у них обычно длиннее, чем у АВ-узла. Ортодромная тахикардия часто начинается с предсердной экстрасистолы, которая попадает на фазу рефрактерности дополнительного пути и проводится на желудочки по уже вышедшему из состояния рефрактерности АВ-узлу.

    Происхождение синдрома предвозбуждения вызвано аномальным прохождением импульса нетипичными путями.

    Из синусового узла, расположенного в правом предсердии, возбуждение направляется по нескольким пучкам в атриовентрикулярный узел, по пути расходясь на предсердные миофибриллы. Миновав атриовентрикулярное соединение, переходит на зону ствола Гиса, на его ножки. Далее по волокнам Пуркинье достигает верхушек обоих желудочков сердца.

    Изучение проводящей системы показало наличие дополнительных более коротких трактов, по которым возбуждение может достигать желудочков обходным путем. К ним относятся:

    • пучок Кента (идет от предсердий к обоим желудочкам);
    • пучок Джеймса (от предсердий в нижний отдел атриовентрикулярного узла и ствол Гиса);
    • волокна Махейма (отходят вглубь миокарда желудочков сердца от ствола Гиса);
    • пучок Брешенмаше (атриофасцикулярный) соединяет напрямую правое предсердие и ствол Гиса.

    Физиологи выявили и другие пути проведения. До определенного времени они могут скрываться в общей системе проводимости. Но в случае активации способны проводить нервный импульс в обратную сторону (ретроградно) из желудочков в предсердия. Также установлено, что до 10 % пациентов с аритмиями обладают сразу несколькими аномальными путями проведения.

    «Трепыхание сердца»

    Патологическое значение преждевременных импульсов связано с их включением в механизм круговой волны активности (re-entry), который блокирует действующие нормальные пути передачи, способствуя возникновению наджелудочковых аритмий.

    В зависимости от того, по какому пути идет импульс, принято различать 3 ЭКГ-варианта синдрома предвозбуждения.

    Связан с прохождением волны возбуждения от предсердий к желудочкам по пучку Кента. Определяется у 1% населения. Типично наличие всех трех признаков. Возможно одновременно нормальное возбуждение. По форме желудочковых комплексов различают три типа WPW:

    • А — дельта-волна положительна в грудном отведении V1, где одновременно располагается самый высокий зубец R.
    • В — дельта-волна в V1 отрицательна, R низкий или отсутствует, а комплекс принимает картину QS. Считается, что этот тип вызван преждевременной активацией правого желудочка.
    • АВ — отличается смешанными проявлениями.
    Синдром WPW

    Часто этот вариант синдрома сочетается с нарушенным ритмом сердечных сокращений

    Большее число наблюдений касается пароксизмальной тахикардии (до 80% случаев). Частота сердечных сокращений доходит до 150–250 в минуту.

    Мерцание предсердий отличается высокой частотой (до 300 в минуту), возможен аритмогенный коллапс.

    Варианты синдрома WPW

    Импульс проходит по пучку Джеймса, соединяющему предсердия с основным стволом пучка Гиса. Характеризуется только укороченным интервалом PQ при неизмененном желудочковом комплексе.

    Иногда на ЭКГ видно чередование синдромов LGL и WPW, что подтверждает возможность распространения возбуждения сразу по обоим пучкам. Характерны такие же нарушения ритма. Наблюдается у пациентов с инфарктом миокарда, тиреотоксикозом.

    Тип Махейма

    Импульс обходит нормальный тракт по волокнам, отходящим от пучка Гиса после атриовентрикулярного узла. ЭКГ-признаки исключают укороченный интервал PQ. Желудочковый комплекс такой же, как при типе WPW.

    Ознакомьтесь со статьей:Боль в сердцеБлокада левой ножки сердца

    ЭКГ-признаки по выраженности зависят от силы полученного предвозбуждения, постоянства измененных путей проведения импульса. Принято выделять следующие типы синдрома:

    • манифестный — признаки на ЭКГ держатся постоянно, не исчезают со временем;
    • интермиттирующий — проявления предвозбуждения носят преходящий (непостоянный) характер;
    • латентный — нормальная картина ЭКГ сменяется признаками предвозбуждения при провокационных пробах (с физической нагрузкой, раздражением зон блуждающего нерва) и в период пароксизмального нарушения ритма;
    • скрытый — при стандартном исследовании ЭКГ изменения не выявляются.
    Adblock
    detector