Простатит

Диффузные нарушения процессов реполяризации — причины

Механизм возникновения пд. Деполяризация

Состояние покоя характеризуется тем, что волокно электрически стационарно поляризовано. Каждому положительному заряду у наружной поверхности мембраны волокна соответствует равный по величине, но отрицательный заряд у внутренней поверхности мембраны клетки.

При возбуждении (деполяризации) волокна миокарда, в очаге возбуждения, наружная поверхность мембраны приобретает отрицательный заряд, а внутренняя – положительный.

Соседний невозбужденный участок имеет положительный заряд на наружной поверхности. Между этими участками появляется разность потенциалов. Таким образом на поверхности волокна появляется элементарный источник электрического тока с полюсом «минус» на возбужденном участке, и «плюс» на самом близком к нему невозбужденном участке. Разность потенциалов между этими полюсами можно интерпретировать как электродвижущую силу этого источника.

Когда возбуждение охватит все волокно, то на наружной поверхности его будет находиться отрицательный заряд. Волокно полностью деполяризовано, а между любыми точками поверхности его разность потенциалов будет равна нулю.

Состояние полной деполяризации неустойчиво и волокно начнет восстанавливать свое первоначальное состояние.

Процесс восстановления исходной поляризации волокна называется реполяризацией.

Особенностью волокон миокарда является то, что эндокардиальные участки волокон находятся в стадии возбуждения дольше, чем эпикардиальные.

Из этого следует, что процесс реполяризации начинается у эпикардиального конца волокна и перемещается к эндокардиальному концу. Реполяризация распространяется в направлении противоположном деполяризации.

Обратим внимание на то обстоятельство, что скорость распространения реполяризации меньше скорости деполяризации.

Если очаг возбуждения возникает снова у эндокардиального конца волокна, то все процессы повторяться и зарегистрируется следующий цикл деполяризация – реполяризация.

В сердце человека этот очаг спонтанного возбуждения создается в синусовом узле.

Таким образом при возбуждении одиночного волокна на его поверхности появляется элементарный источник тока, с определенной ЭДС и создающий электрический ток в электропроводных средах окружающих волокно и в цитоплазме клетки. Электрическое поле создаваемое элементарным источником тока может выходить на поверхность среды, окружающей волокно и может быть зарегестрировано.

После действия раздражителя пороговой силы потенциал покоя уменьшается, повышает проницаемость каналов для ионов натрия, который входит в клетку. Поток ионов натрия в клетку выше, чем поток ионов К из клетки. Поступление в клетку иона натрия уменьшает электроотрицательность внутренней поверхности мембраны, что способствует активации новых ионных натриевых каналов и дальнейшему поступлению в клетку иона натрия.

ПРОЦЕССЫ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ И РЕПОЛЯРИЗАЦИИ В МИОКАРДЕ И ИХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ОТОБРАЖЕНИЕ

Автоматическая деятельность сердца, ритмичное возникновение процессов деполяризации и их распространение по миокарду предсердий и желудочков осуществляется благодаря наличию в миокарде особой нервно-мышечной ткани, так называемой проводящей системы сердца, которая состоит из предсердного узла, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, его ножек и мелких разветвлений — волокон Пуркинье.

Процесс возбуждения в правом предсердии начинается раньше, чем в левом, так как источник импульсов — синусный узел — расположен в правом предсердии, в участке между устьями верхней и нижней полых вен. Синусный узел является специфической нейромускулярной тканью и имеет форму веретена, верхний утолщенный конец которого составляет головку, а нижний отрезок — ствол синусного узла (рис. 25).

Каким образом происходит передача автоматических импульсов от синусного узла к рабочей мускулатуре? Раньше предполагалось, что передача возбуждения от клетки к клетке осуществляется при помощи межклеточных мостиков (синцитнев). С помощью электронного микроскопа обнаружено, что клетки со всех сторон окружены мембранами. В связи с тем что мембраны имеют очень высокое сопротивление, стали предполагать, что передача возбуждения осуществляется не мембранами, а химическим путем. Но в 1961 г.

Диффузные нарушения процессов реполяризации - причины

Smith и Woodury (цит. по Scher, 1962) нашли, что вдоль длинных осей мембран имеются включения в виде пластинок, отличающиеся малым сопротивлением. Токи действия, возникающие в клетке, легко проходят через эти пластинки. Потенциал головки синусного узла, в котором происходит накопление электрического заряда, до сих пор не удалось зарегистрировать.

По предсердной мускулатуре синусный импульс распространяется радиально по направлению к желудочкам. Продолжительность фазы деполяризации предсердий не превышает 0,10 секунды (в среднем 0,08 секунды). В патологических условиях наблюдается нарушение последовательности возникновения синусного импульса или нарушения в передаче импульса нижележащему отделу проводящей системы.

Эти нарушения распознаются по изменениям зубца Р. Фаза реполяризации предсердий происходит в период деполяризации желудочков, вследствие чего реполяризация предсердий электрокардиографически не выявляется — она поглощается комплексом, отражающим деполяризацию желудочков. В тех случаях, когда ритм предсердий не зависит от ритма желудочков, например при полной поперечной блокаде сердца, процесс реполяризации предсердий выявляется в форме отрицательного колебания. Это колебание направлено в сторону, противоположную зубцу Р, так как полярность процесса реполяризации предсердий противоположна полярности их деполяризации.

Рис. 25. Схема расположения специфической проводниковой системы сердца.

1— синусный узел; 2 — атриовентрикулярный узел (Ашоф — Тавара); 3— пучок Гиса; правая ножка Гиса; 5 — левая ножка пучка Гиса; 6 — меж желудочков а я перегородка; 7 — верхняя полая вена; 8 — восходящая аорта; 9 — устье коронарного синуса; 10 — легочные вены. II — волокна Пуркинье.

При дальнейшем распространении импульс достигает атриовентрикулярного узла (узла Ашоф—Тавара) (рис. 25). Верхняя часть атриовентрикулярного узла расположена у заднего правого края межпредсердной перегородки вблизи места впадения коронарной вены в правое предсердие. Средняя часть узла лежит в области межжелудочковой перегородки, нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса, который у перепончатой части межжелудочковой перегородки делится на правую и левую ножки (рис. 25).

Следует подчеркнуть особое значение этого участка межжелудочковой перегородки, который можно, с нашей точки зрения, условно иазвать дипольным или нулевым центром сердца (Schaefer, Trautwein, 1949).

Вопрос о том, как проецируется на поверхности передней грудной клетки нулевой центр, продолжает оставаться важной проблемой электрокардиографии и особенно вектор кардиографии. Jouve (1960) на основании взаимного погашения потенциалов противоположных участков (канцеллированных кривых) доказал существование такой «электрической нулевой точки», расположенной чуть выше центра тяжести сердца, а именно на верхнем участке левого желудочка.

Диффузные нарушения процессов реполяризации - причины

Согласно нашим экспериментальным наблюдениям, проведенным на 50 трупах (Г. Я. Дехтярь и И. А. Перцов, 1938), чаще всего область деления пучка Гиса на его ножки в норме проецируется на 2—3 см влево от левой парастериальной линии на уровне нижнего края третьего межреберья. Такие же данные опубликовал Dubouloz.

Однако при активном сердце его электрический «центр», по мнению Frank, Grant, Simonson и др., может быть на уровне пятого межреберья слегка влево от грудины и кпереди по отношению центра грудной клетки (Frank, Kay, 1955).

Конечные разветвления обеих ножек пучка Гиса — волокна Пуркинье — оплетают мышечные волокна рабочего миокарда желудочков сердца. Любая часть специфической проводящей системы сердца при прохождении импульса имеет свою ЭДС, она наиболее выражена у синусного узла, в меньшей степени в узле Ашоф — Тавара и пучке Гиса и минимальна — в ножках пучка Гиса и их разветвлениях.

В обычных условиях колебания потенциалов внутрижелудочковой проводящей системы не выявляются, так как они подавляются импульсами синусного узла. Синусный узел определяет ритм сердца, почему его и называют «водителем ритма». Только после того как возбуждение достигает рецепторного мышечного волокна, начинается фаза деполяризации желудочков.

Каждая фаза отмечена особо: 1 — участок появления вектора 0,01 секунды; 2 — появление вектора 0,02 секунды; 3 — возникновение векторов 0,04—0,06 секунды; 4

появление векторов 0,0-6—0,08 секунды. Стрелкой обозначено направление септального вектора 0,02 секунды.

Barba to с соавторами (1958) методом непосредственного отведения биотоков от различных участков эпикарда обнаженного сердца на операционном столе показал последовательность распространения возбуждения по миокарду. По данным Barbato, волна возбуждения распространяется в такой последовательности: перегородка, правая парасептальная зона и некоторые участки левой парасептальной зоны, верхушка, правая промежуточная зона желудочков, пульмональный конус, левая промежуточная зона желудочков и верхние участки боковых областей левого желудочка. Последовательность возникновения моментных векторов деполяризации желудочков показана на рис. 26.

Реполяризация деполяризация

Точная причина нарушений процессов реполяризации неизвестна. Патология может развиваться при следующих состояниях:

  • Синдром автономной дисрегуляции – более известный как вегетососудистая дистония;
  • органические заболевания сердца – ишемическая болезнь, миокардиты, сердечная недостаточность, кардиосклероз, кардиомиопатии, утолщение межжелудочковой перегородки;
  • использование лекарственных средств, влияющих на возбудимость или метаболизм клеток миокарда – антидепрессантов, адреномиметиков, психостимуляторов, сердечных гликозидов;
  • дисплазия соединительной ткани – наследственная патология, характеризующаяся недостаточностью выработки белка-коллагена и проявляющаяся гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, нарушением метаболических процессов в миокарде;
  • изменения содержания в крови электролитов – натрия, калия, кальция, магния;
  • чрезмерная физическая нагрузка – СРРЖ распространен среди спортсменов.

Первый вектор деполяризации желудочков, образующейся при суммировании многочисленных моментных векторов, которые возникли при деполяризации перегородки желудочков от 0 до 0,02 секунды, называется вектором септальным, или вектором 0,02 секунды. Если получить проекцию септального вектора на поперечную ось фронтальной плоскости (1 отведение), то вектор 0,02 секунды отобразится на электрокардиограмме первым колебанием, направленным книзу или кверху.

Из рис. 27 видно, что почти одновременно с межжелудочковой перегородкой происходит деполяризация эндокардиальной зоны обоих желудочков. В дальнейшем возбуждение распространяется сквозь толщу мышечной стенки со скоростью 300 мм/сек. Межжелудочковая перегородка активизируется с обеих сторон почти одновременно и поэтому результирующая моментных сил возбуждения перегородки невелика вследствие взаимной нейтрализации (канцеллирования) зарядов (амплитуда зубца д в норме не свыше 3 мм при 1 мв=10 мм).

Благодаря этому продолжительность септального вектора в норме не более 1/3 длительности всего процесса деполяризации желудочков (не выше 0,03 секунды). Через 0,04 секунды от начала возбуждения желудочков возникает средний вектор левого желудочка. Его проекции на оси фронтальной плоскости обнаруживают максимальную амплитуду. В норме он направлен влево* нелегка книзу или кверху.

*Выражение «влево» или «вправо» мыслится по направлению левой или правой руки

Рис. 27. Шесть этапов последовательного распространения возбуждения желудочков; стрелками показано положение моментных векторов в каждом из этапов, рядом дано соответственное электрокардиографическое отображение проекции каждого моментного вектора в I и III отведениях. Участки возбуждения отмечены движением дипольных зарядов (объяснения в тексте).

Благодаря этому вектор 0,04 секунды отображается максимальным позитивным зубцом R. Во время регистрации среднего вектора происходит возбуждение верхушки, большей части стенки левого желудочка и передней стенки правого желудочка.

Наконец, через 0,065 секунды от начала возбуждения желудочков возникает конечный вектор или вектор базального отдела левого желудочка. Его проекции на оси отведений вызывают появление зубца S.

Исследования Prinzmetal с соавторами последовательности волны возбуждения при погружении микроэлектродов в толщу миокарда на различной глубине показали, что электрокардиографическое отражение получает импульс, охватывающий миокард только на глубине внешней 1/3 толщи миокарда. Внутренние исследуемого толщи миокарда друг друга нейтрализуют и не отражаются на электрическом поле сердца. Таким образом, электрическое поле сердца образуется только при возбуждении внешней 1/3 миокарда.

Изучались также последовательности этапов де- и реполяризации при эпикардиальном и эндокардиальном отведении у человека (Jouve, Latour, Puech, Sato, Sterz). Каждый из этих трех результирующих моментных векторов (д, R, S) имеет общее происхождение (нулевая точка), но различное направление во фронтальной плоскости — влево или вправо, кверху или книзу.

Если последовательно соединить моменты появления этих основных векторов, то получим векторную петлю QRS во фронтальной плоскости (рис. 27). Появление тех или иных зубцов электрокардиограммы зависит, следовательно, от проекций моментных векторов на оси отведений. В свою очередь направление этих моментных векторов зависит от характера вращения векторной петли QRS, чаще всего обусловленного положением сердца в грудной клетке.

а — промежуточное положение; 6 — вертикальное положение; в — горизонтальное положение сердца (объяснения в тексте).

Отметим, что величина и направления проекций на стороны треугольника, отображающего фронтальную плоскость, зависят оттого, какое положение занимают основные отделы сердца (правый желудочек, межжелудочковая перегородка, левый желудочек) по отношению к передней поверхности грудной клетки и местам прикрепления конечностей к туловищу. Наглядное представление об этом дает рисунок из монографии Cabrera (рис. 28). На рис.

28, а показано так называемое промежуточное положение сердца, при котором «манифестирующая» ось направлена под углом 4-30°, т. е. перпендикулярна к стороне треугольника, представляющей III отведение. На схеме видно, что септальный вектор (стрелка) направлен вправо и слегка кверху. Благодаря этому появляются отрицательные зубцы в I и II отведении.

Если сердце находится в вертикальном положении (как это обычно бывает у худощавых людей высокого роста) (рис. 28, б), то в таких случаях сердце обычно испытывает поворот вокруг продольной оси по ходу часовой стрелки. В связи с этим изменяются положения моментных векторов, а следовательно, и их проекций на стороны треугольника, отображающих туловище человека. Из рис.

28, б видно, что септальный вектор проецируется в I отведении на положительной его половине, в III отведении — на отрицательной половине. По этой причине проекция его в I отведении отображается небольшим зубцом г, а в III — зубцом q такой же амплитуды. Противоположная картина наблюдается, когда сердце испытывает поворот влево и кверху (что обычно наблюдается у ожиревших людей ниже среднего роста, у стариков с гипертрофией левого желудочка и в других патологических условиях).

Наибольшая ось QRS (рис. 28, в) в данном случае проходит левее —30°. Поэтому септальный вектор получает в I отведении проекцию в форме q, а в III отведении — г3. Средний вектор 0,04 секунды имеет в промежуточном положении сердца наибольшую проекцию в 1 отведении, в вертикальном положении сердца проекция максимального вектора QRS направлена к положительному электроду и поэтому в соответствующих отведениях появляется высокий зубец R (рис. 28,6).

Наоборот, в горизонтальном положении (рис. 28,в) проекция максимального вектора QRS направлена в III отведении в сторону отрицательных величин и отражается поэтому глубоким зубцом Sin, в I отведении — высоким зубцом R1, а во II отведении — небольшим кверху направленным зубцом (г), представляющим собой алгебраическую сумму колебаний 1 и 3 отведения.

Итак, поэтапная деполяризация желудочков вызывает появление векторов, которые в зависимости от положения сердца в грудной клетке в проекции на фронтальную плоскость образуют зубцы, имеющие направление вправо или влево, кверху или книзу.

Каждый зубец электрокардиограммы является проекцией результирующего моментного вектора на ось отведения, поэтому амплитуда зубца будет максимальной в том отведении, которое проходит параллельно результирующему моментному вектору и, наоборот, минимальной (до нуля), если вектор перпендикулярен оси отведения. Направление зубца зависит от направления проекции вектора.

Если вектор обращен в сторону положительного полюса электрического поля, то зубец направлен кверху ( ) и, наоборот, при направлении вектора в сторону отрицательного полюса зубец направлен книзу (—). В то же время электрод, помещенный на противоположном участке электрического поля и испытывающий влияние противоположного компонента диполя, регистрирует зеркальное отображение зубца. На рис.

29 цифрами отмечены 5 различных величии и направлений одного и того же результирующего моментного вектора во фронтальной плоскости. Из 5 соответствующих проекций этого вектора на I отведении максимальной является проекция 2, так как в этом положении вектор проходит почти параллельно оси I отведения. Минимальной является проекция 4, так как направление вектора почти перпендикулярно оси I отведения.

Проекция 5 имеет такую же величину, как и проекция 2, но направлена в противоположную сторону — к электроду правой руки. Таким образом, наличие максимального зубца в соответствующем отведении во фронтальной плоскости указывает на то, что в этом случае вектор направлен параллельно оси отведения; если стрелка вектора обращена к положительному электроду, то на электрокардиограмме зубец положительный (вектор 2) и, наоборот, если вектор обращен к отрицательному электроду, то зубец направлен вниз, т. е.

отрицателен (вектор 5). Наличие низковольтного, или эквифазного, зубца указывает на то, что направление вектора перпендикулярно оси соответствующего отведения; в этом случае разность потенциалов равна или почти равна нулю (см. рис. 18Б). Это правило позволяет определить визуально по величине и направлению зубцов электрокардиограммы положение вектора во фронтальной плоскости (см. рис. 72).

СУ — синусный узел; САП — синоаурикулярная проводимость: П — активность предсердий; АВП — атриовентрикулярная проводимость; Ж — активность желудочков.

Момент окончания деполяризации желудочков характеризуется на электрокардиограмме переходом конечного зубца в нулевую линию, а на векторкардиограмме —возвращением конечного вектора QRS в нулевую точку дипольного центра. С этого момента начинается фаза восстановления миокарда (реполяризация). Эта фаза состоит из двух моментов;

  • Деполяризация — ионы натрия и кальция входят внутрь клетки и заряд меняется на положительный. С определенной скоростью волна деполяризации передается соседним клеткам и охватывает всю мышцу. Актин соединяется с миозином и происходит сокращение сердца. Скорость распространения волны зависит от наличия на пути импульса здоровых или измененных клеток (ишемизированная или рубцовая ткань).
  • Реполяризация миокарда — более длительный период, он необходим для восстановления отрицательного внутриклеточного заряда, поток ионов калия должен покинуть клетки. Эта фаза определяет накопление в мышце сердца энергии и подготовку к следующему сокращению. Видимый отдых на самом деле включает все биохимические механизмы добычи энергии, тратятся ферменты, кислород из крови. Пока не закончится полное восстановление, сердце не способно сокращаться.
УЗИ сердца

УЗИ сердца

Синусовый узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса

Проводящая система сердца

Причины нарушения процессов реполяризации в детском возрасте

Причины нарушения процессов реполяризации в детском возрасте

ИБС, как причина роцессов реполяризации миокарда желудочков

ИБС, как причина роцессов реполяризации миокарда желудочков

Характерные проявления нарушения реполяризации

Причинами появлений изменений реполяризационных механизмов выделяют следующие:

  • ишемическое поражение сердечной мышцы;
  • гипертрофия и перенапряжение мышечной ткани желудочков;
  • нарушения сократительных механизмов различных отделов сердца;
  • электролитный дисбаланс в организме (у подростков и беременных);
  • воздействие лекарственных средств на работу сердечной мышцы.

Потенциал действия

Часто отклонения сегмента ST от нормального положения возникает при ишемическом повреждении ткани сердца. При инфаркте сегмент ST поднимается вверх и немного искажается в виде выгнутой спинки кошки. Повреждения могут выявляться в различных стенках органа. Помимо сегмента ST,  можно на ЭКГ увидеть глубокий зубец Q. Чем он глубже, тем больше толщина повреждения стенки.

Острая и острейшая стадия ИМ на электрокардиограмме

Инфаркт миокарда на ЭКГ

Выделяют следующие виды инфаркта по локализации:

  • перегородочный;
  • диффузный;
  • передней стенки;
  • задней стенки.

Картинка на ЭКГ (отведения)

Локализация

V1 – V3

Передняя стенка желудочка, перегородка
V3 – V4

Передняя область желудочка.

I, aVL, V5, V6

Поражение левого желудочка спереди и слева.

I, II, aVL, V5, V6

Передне-верхнее повреждение желудочка

aVL, V1 – V6

Очень большая область поражения (диффузный инфаркт)

II, III, aVF

Повреждение желудочка сзади.

II, III, aVF, V3 – V6

Верхушка левого желудочка.

После перенесенного инфаркта у пациента может сохраняться на ЭКГ нарушение реполяризации. Это выглядит в виде наличия отрицательного зубца Т во всех отведениях, где он в норме должен быть положительным. Это изменение сохраняется на протяжении 14 суток. Сегмент ST приходит в свое изначальное положение. При стенокардии сегмент ST может понижаться, а зубец Т становится отрицательным. При наличии таких изменений необходимо обратиться к врачу для назначения должного лечения. Это поможет предупредить развитие инфаркта в дальнейшем.

ЭКГ при ишемической болезни сердца

Электрокардиограмма при ИБС

В пубертатном периоде положение сегмента ST меняется из-за гормональной перестройки. Это считается нормальным значением. У пациентов до 20 лет также может выявляться повышение этого сегмента. Опасности эти изменения не представляют.

При расшифровке ЭКГ возможно обнаружение высокого зубца Т у пациентов с ВСД и электролитными нарушениями. Зубец Т может быть острым при обезвоживании у ребенка. Обезвоживание у детей может приводить к серьезным последствиям. Изменения могут выявляться при гипертрофической, дисгормональной и стрессовой кардиомиопатии.

Нарушения процессов реполяризации ЭКГ в виде повышения сегмента ST возможно также при воспалении мышцы сердца, а также перикардите. При воспалительных изменениях мышца плохо начинает сокращаться, процессы деполяризации могут нарушаться. Ионные механизмы, сопровождающие процесс формирования потенциала действия, работают не правильно. Вследствие этого изменяется характер расслабления миокарда.

Признаки неправильного механизма расслабления мышцы сердца возникает часто при гипертонии. При высоком давлении левый желудочек испытывает сильную нагрузку. Кровь приходится выталкивать с большей силой. У гипертоников с большим стажем стенки левого желудочка утолщаются, что приводит к изменениям в его работе, а также процессах восстановления.

Гипертрофия миокарда левого желудочка возникает у пациентов с гипертонической болезнью

Изменения на ЭКГ при гипертрофии миокарда левого желудочка

Во время беременности при интенсивном росте плода и матки органы поднимаются вверх. При этом сердце немного сдавливается. Желудочки начинают работать нагрузкой. Во время проведения исследования (ЭКГ) у пациентки можно обнаружить учащение ритма, а также изменения в реполяризации нижней стенки желудочков.

Помимо сдавления органов нарушения восстановления может возникать из-за сильного токсикоза. При этом женщина теряет большое количество магния, калия, натрия. Если имеется токсикоз, то пациентке необходимо сдать анализ на электролиты. При гестозе развивается гипертония, которая также приводит к патологии работы механизма реполяризации. Гипотиреоз способствует развитию патологии. При расшифровке результатов можно обнаружить высокий или отрицательный зубец Т, а также повышение сегмента ST.

Лекарственные препараты могут нарушать реполяризацию сердечной мышцы. При этом изменяется характер формирования зубца Т, а также смещается сегмент ST. После выявления изменений лучше скорректировать терапию пациента.

Как правило, при нарушении реполяризации человека ничего не беспокоит. Поэтому практически у всех этот синдром обнаруживается либо во время профилактического медосмотра, либо при обследовании по поводу другого заболевания.

Если симптомы и появляются, то только в случае возникновения нарушения реполяризации на фоне какой-то сердечной патологии. Тогда пациент может жаловаться на боли в сердце, головокружение, учащенный пульс и т.д.

Меня часто спрашивают о том, опасно ли нарушение реполяризации миокарда, особенно при беременности. Нет, но оно может свидетельствовать о наличии кардиологической болезни.

Что касается СРРЖ, то долгое время он считался абсолютно безобидным, его принимали за «случайную находку». Однако проведенные многолетние клинические исследования заставили в этом усомниться.

Выяснилось, что у тех людей, у которых на ЭКГ были отмечены признаки СРРЖ, имеется очень высокий риск развития пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий, фибрилляции предсердий и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в будущем (через несколько лет).

Соотношение фаз возбудимости с фазами потенциала действия

Потенциал действия сердечной клетки

Используя тестирующие стимулы в различные фазы развития потенциала действия, можно проследить временной ход изменений возбудимости, сопровождающих возбуждение (ПД). Во время развития медленной деполяризации возбудимость повышается (мембранный потенциал приближается к критическому уровню деполяризации); во время пика потенциала действия мембрана утрачивает возбудимость, которая постепенно восстанавливается после окончания пика.

Период полной невозбудимости получил название «фаза абсолютной рефрактерности». В этот период клетка не отвечает на действии пороговых и сверх пороговых раздражителей.

Реполяризация мембраны ведет к реактивации натриевых каналов и снижению калиевой проводимости. Это период так называемой «относительной рефрактерности». В данную фазу возбудимость постепенно нарастает. В период относительной рефрактерности ответ может возникнуть на действие раздражителя сверхпороговой величины (внеочередное сокращение сердца – экстрасистола).

В нервных волокнах длительность фазы относительной рефрактерности составляет 5—10 мс.

В дальнейшем фаза относительной рефрактерности сменяется фазой повышенной возбудимости «супернормальности» или экзольтации. В этот момент порог раздражения снижен по сравнению с исходными значениями, поскольку мембранный потенциал ближе к критической величине, чем в состоянии покоя. В таком состоянии клетка может дать ответ на раздражитель, величина которого несколько ниже пороговой.

Следовая гиперполяризация, напротив, сопровождается снижением возбудимости (субнормальности).

1. Период рефрактерности (невозбудимости).

2. Супернормальности или экзальтации.

Как определить отклонения по кардиограмме

Главный и единственный метод диагностики нарушений реполяризации желудочков – электрокардиография. На пленке видны неспецифические изменения зубца Т (преимущественно в грудных отведениях) – он становится высоким, заостренным, или, наоборот, у него уменьшается амплитуда, он может быть отрицательным.

Гораздо больший интерес представляет ЭКГ-диагностика СРРЖ, при которой отмечаются следующие основные признаки:

  • подъем сегмента ST;
  • точка j, «верблюжий горб», «волна Осборна» – зазубрина на нисходящей части сегмента ST;

Также может наблюдаться укорочение интервалов PQ и QT.

Расшифровка кардиограммы требует особой внимательности от врача, так как подъем сегмента ST встречается при других, более серьезных патологиях, – стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите и т.д. Чаще всего в дифференциальной диагностике не помогает клиническая картина, т.к. СРРЖ не сопровождается никакими симптомами.

Однако же, если я нахожу вышеперечисленные изменения на пленке у взрослого человека (особенно после 40 лет), то дополнительно назначаю стресс-тесты, т.е. снятие ЭКГ в то время, когда пациент выполняет умеренную физическую нагрузку – на велоэргометре или тредмиле (беговой дорожке). При СРРЖ кардиограмма приходит в норму. Это помогает мне провести дифференциальную диагностику с безболевой формой стенокардии и инфаркта.

В случае неопределенной ЭКГ-картины я применяю специальные пробы с лекарственными средствами. Пациенту вводится хлорид калия или Новокаинамид. Через 30 мин снимается ЭКГ. При СРРЖ признаки становятся более отчетливыми.

Для обнаружения возможных аритмий я провожу своим больным суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Так как СРРЖ может развиваться на фоне органических заболеваний сердца, я назначаю эхокардиографию для оценки морфологической структуры миокарда.

Диффузные нарушения процессов реполяризации - причины

Чтобы сделать заключение о нарушении процессов реполяризации на ЭКГ у взрослых или детей, в ходе расшифровки результатов кардиограммы специалист обращает внимание на следующие факторы:

  • Патологические изменения зубца Т;
  • Отклонение сегмента ST от изолинии;
  • Нарушение показателей комплекса QRS (в норме зубцы Q и S отрицательные, а зубец R — положительный);
  • Изменение зубца P.

Из всех возможных нарушений процессов реполяризации, отдельно выделяют наиболее частую форму — ранняя реполяризация.

Синдром ранней реполяризации желудочков сердца на ЭКГ характеризуется некоторыми специфичными отклонениями:

  • сегмент ST начинает подниматься от точки J;
  • зубец Т узкий, значительное нарушение симметрии;
  • в нижней части зубца R возникают зазубрины или другие изменения;
  • на интервале сегмента ST образуется направленная вверх вогнутость.

Тактика лечения

Есть данные о применении так называемых «энерготропных» лекарств (Карнитин, Кудесан), нормализующих метаболические процессы в миокарде. Однако сами нарушения реполяризации, как правило, не требуют лечения.

Большее внимание я предпочитаю уделять состояниям и патологиям, которые послужили причиной возникновения нарушений, и в случае их выявления направлять терапевтические меры (медикаментозные и немедикаментозные) на их устранение.

При отсутствии каких-либо болезней необходимо в последующем регулярно наблюдаться у врача. Хотя бы 1 раз в год проходить минимальное кардиологическое обследование – очный осмотр, снятие ЭКГ, холтеровское мониторирование.

При длительном течении СРРЖ для предупреждения возникновения аритмий я использую препараты магния, реже – антиаритмические средства (Амиодарон).

При появлении жизнеугрожающих аритмий может понадобиться радиочастотная абляция.

Советы специалиста

Словосочетание «нарушение реполяризации» не должно пугать пациента. Но игнорировать его тоже ни в коем случае не стоит. При наличии этой патологии следует пройти обследование на предмет выяснения причины.

Ввиду потенциальной опасности СРРЖ (появление аритмий) в качестве профилактических мер я рекомендую своим пациентам отказаться от курения, интенсивных физических нагрузок и употребления лекарств, замедляющих пульс.

Клинический случай

Недавно я наблюдал больного, который обратился ко мне с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся при ходьбе, подъеме по лестнице, и в ночное время. Несколько лет страдает артериальной гипертонией. Никакого лечения не получал. При общем осмотре отмечается учащение пульса до 126 в минуту, высокое артериальное давление до 150/95 мм рт. ст., отечность стоп и нижних третей голеней, увеличение и болезненность печени при пальпации.

Проведена ЭКГ. расшифровка – синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка. Пациент направлен на эхокардиографию. Холтеровское мониторирование не выявило других патологических отклонений. Результат – гипертрофия и дилатация (расширение) левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка – 55%. Выставлен клинический диагноз: «Хроническая сердечная недостаточность IIB стадии, II функциональный класс по NYHA. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени». Назначено лечение: ограничение употребления соли до 3 г в сутки, Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, Периндоприл 10 мг 1 раз в сутки, Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки. 

Лекарственная терапия при нарушениях реполяризации направлена на устранение причины. Если изменения на ЭКГ вызваны приемом лекарственных средств, то лучше отменить лечение или поменять препарат. Во время беременности при токсикозе терапия заключается в пополнении электролитного баланса. При простом сдавлении сердца маткой после родов все изменения исчезают самостоятельно.

Кардиолог читает ЭКГ

Вопрос о необходимости терапии нарушений процессов реполяризации решается после дообследования пациента

Наличие признаков изменений реполяризации у здоровых пациентов до 20 летнего возраста и у подростков не представляет опасности. Также оно может возникать у здоровой беременной женщины. Коррекции эти состояния не требуют, проходят самостоятельно. Лечить необходимо серьезные патологии:

  • инфаркт миокарда;
  • стенокардию;
  • гипотиреоз;
  • гестоз;
  • токсикоз;
  • электролитный дефицит;
  • обезвоживание;
  • нарушения ритма.

Правильная диагностика причин изменений на ЭКГ поможет успешно вылечить пациента.

Лечить следует не сами нарушения процессов реполяризации, а первопричину из возникновения — то или иное заболевание. Но если точный диагноз ещё не поставлен или выяснить его не представляется возможным, кардиолог может назначить комплексную терапию, которая способствует улучшению показателей:

  • Бета-блокаторы (анаприлин, панангин). Назначаются только в случае существенной угрозы здоровью или даже жизни пациента.
  • Препараты, стимулирующие синтез углеводов из белков (гормоны кортикотропного действия — кортизон).
  • Препараты, улучшающие работу сердца, контролирующие углеводный обмен в организме и нормализующие процессы в центральной и периферической нервной системе (конкретно — трофические) — гидрохлорид кокарбоксилазы
  • Комплексы витаминов и микроэлементов, восполняющие недостающие составляющие.

Профилактические осмотры и здоровый образ жизни — залог нормальной работы всех систем организма.

Нарушение процессов реполяризации может быть обусловлено множеством факторов. Но всех их можно своевременно диагностировать и компенсировать. Уже возникшее заболевание говорит о упущенных диагнозах. В случае проблем с сердечно-сосудистой системой пренебрежение несложными правилами профилактики может нанести серьёзный вред здоровью.

Строение клеток сердца

При помощи электронного микроскопирования появилась возможность изучения строения клеток сердца. Выявлены миофибриллы — белковые волокна двух типов: толстые фибриллы оказались миозином, а тонкие — актином.

В процессе сокращения происходит скольжение тонких волокон по толстым, актин и миозин соединяются с образованием нового белкового комплекса (актомиозина), мышечная ткань укорачивается и напрягается. При расслаблении все приходит в норму. Между ними существуют мостики, по которым передаются химические вещества из одной клетки в другую.

Клинический случай

Недавно я наблюдал больного, который обратился ко мне с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся при ходьбе, подъеме по лестнице, и в ночное время. Несколько лет страдает артериальной гипертонией. Никакого лечения не получал. При общем осмотре отмечается учащение пульса до 126 в минуту, высокое артериальное давление до 150/95 мм рт. ст., отечность стоп и нижних третей голеней, увеличение и болезненность печени при пальпации.

Проведена ЭКГ. расшифровка – синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка. Пациент направлен на эхокардиографию. Холтеровское мониторирование не выявило других патологических отклонений. Результат – гипертрофия и дилатация (расширение) левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка – 55%.

Выставлен клинический диагноз: «Хроническая сердечная недостаточность IIB стадии, II функциональный класс по NYHA. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени». Назначено лечение: ограничение употребления соли до 3 г в сутки, Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, Периндоприл 10 мг 1 раз в сутки, Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки.

Стоит ли бояться диагноза

Нарушения реполяризации сами по себе не являются чем-то опасным или жизнеугрожающим. Когда на вашей кардиограмме есть такая надпись, не стоит пугаться. Это повод для поиска возможной причины. Если же таковой не обнаружится, нужно периодически посещать кардиолога для регулярного обследования.

Важнейшим этапом диагностики нарушений процессов реполяризации является электрокардиограмма. Но для постановки окончательного диагноза её часто бывает недостаточно. Специалист должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний, назначить дополнительные исследования и только потом сделать окончательное заключение.

С другой стороны, симптомы этого заболевания настолько неспецифичны и слабовыражены, что чаще всего подобные нарушения обнаруживаются случайно — в ходе проведения плановых осмотров или фиксируются на электрокардиограмме, назначенной кардиологом в связи с другими диагнозами.

Нарушение процессов реполяризации может повлечь возникновение некоторых негативных симптомов в случае, если изменениям подвержены все процессы в миокарде целиком, то есть диффузно. Тогда возникают типичные для сердечных патологий и не только для них симптомы:

  • Быстрая утомляемость, общая истощённость;
  • Боли в груди и ноющее чувство в области сердца;
  • Эмоциональное истощение, плаксивость, раздражительность;
  • Нарушение сердечных сокращений, сбивчивый ритм.

В последнее время специалисты отмечает возросший уровень возникновения синдрома ранней реполяризации. Однозначного ответа, почему это происходит, нет. Причём всё чаще такой диагноз ставится подросткам и молодым людям до 35 лет.

Общая распространённость заболевания — 1-9%. У пациентов, поступающих в медицинские учреждения с острыми болями в области сердца, такие нарушения диагностируют в 10-50% случаев. У мужчин диагностируется примерно в три раза чаще. Также до конца не изучены и причины, вызывающие подобные нарушения.

Ранняя реполяризация при болезнях сердца

Синдром ранней реполяризации миокарда характеризуется постоянством ЭКГ-картины. У взрослых приходится проводить дифференциальную диагностику с острым инфарктом. Типичным признаком является устранение признаков после пробы с физической нагрузкой (20 приседаний). Это объясняют произвольным учащением ритма сокращений желудочков, что приводит к нормализации волны электрического возбуждения.

При обследовании детей и подростков увеличивается частота выявления изменений миокарда метаболического характера. У ребенка не обнаруживают никаких органических заболеваний сердца и сосудов. Значение в таких случаях придается энергетическим нарушениям.

Причины ранней реполяризации у детей, по мнению ученых, связаны с нарушенным развитием на стадии эмбриона. Виновницей бывает мама, которая в период беременности не соблюдала режим, плохо питалась, страдала анемией. Специального лечения дети не требуют, но рекомендуется наблюдение кардиолога, снижение физической и эмоциональной нагрузки, правильное питание.

Диффузные нарушения процессов реполяризации - причины

Подобные изменения характерны для спортсменов, лиц, перенесших переохлаждение. Некоторые кардиологи доказывают наследственный характер изменений в проводящей системе сердца.

Частота выявления синдрома ранней реполяризации колеблется от 1 до 9 %. У мужчин его обнаруживают в 3 раза чаще. При экстренном поступлении с болью в сердце синдром обнаруживается у от 13 до 48% пациентов.

Считается, что при этом более быстрая волна возбуждения поступает из наружного слоя миокарда внутрь. Определенная роль придается преобладанию вегетативной или симпатической нервной системы, повышению содержания кальция в крови.

По степени выраженности на ЭКГ (проявление в 12 отведениях) – 3 класса:

  • минимальный (имеются в 2-3 отведениях);
  • умеренный (в 4-5);
  • максимальный (в 6 и более).

Типичных клинических симптомов не выявлено. Имеется небольшая связь с нарушениями ритма и проводимости. Некоторые кардиологи настаивают на повышенной вероятности у таких пациентов внезапных опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Процессы электрической активности миокарда важны в диагностике болезней сердца. Они продолжают изучаться. Возможно, в недалеком будущем появятся новые энергетические лекарственные препараты или способы лечения, действующие через клеточный потенциал.

1 Анатомия проводящей системы

Довольно часто не только на слуху у медицинского работника, но и у явившегося на прием пациента встречается фраза «процессы реполяризации». А что же это такое по своей сути? Порой нехватка знаний заставляют пациента много думать, и плоды размышлений приводят его к необоснованным тревогам и печалям. А все из-за того, что отсутствует понимание простых истин электрофизиологии.

Обратимся именно к его электрофизиологии. «От макушки до пят» наше сердце обеспечено проводящей системой, которая представлена узлами, пучками и волокнами. Структурной единицей этой системы является атипичная мышечная клеточка. Она содержит меньше сократительных элементов миофибрилл, но больше саркоплазмы — цитоплазмы, которая заполняет пространство между миофибриллами.

Adblock
detector