Простатит

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Глава 14. Нарушения функций са узла. Синдром слабости са узла. Са бло­када. Остановка (отказ) са узла. Остановка предсердий. Межпредсердные бло­кады ……………………….. 364

Наблюдается в тех
случаях, когда импульсы в синусовом
узле не возникают или генерируются с
меньшей частотой, чем в клетках
атриовентрикулярного соединения.
Частота импульсов составляет 30-60 ударов
в минуту. Источником импульса может
стать любая часть атриовентрикулярного
соединения. Чем выше расположен пейсмекер,
тем выше частота импульсов. Возможны
следующие варианты:

  1. с одновременным
    возбуждением предсердий и желудочков

  2. возбуждение
    желудочков предшествует возбуждению
    предсердий.

Общая
характеристика дисфункций СА узла,
классификация ……
364

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Этиология
СССУ и других синусовых дисфункций
………..
366

Клинические
проявления синусовых дисфункций
………..
369

Особенности
ЭКГ при дисфункциях СА узла ……..;….
370

1)зубец P расположен перед комплексом QRS;

2)форма зубца Р в пределах одного отведения отличается от синусового, (изменяется форма, амплитуда и полярность);

3)интервал PQ предсердной экстрасистолы в пределах нормы, или укорочен;

4)комплекс QRS не изменѐн;

5)компенсаторная пауза, как правило, неполная.

1)зубец Р отрицательный, сливается с комплексом QRS или следует позади комплекса QRS, наслаиваясь на сегмент ST;

2)комплекс QRS не изменен;

3)компенсаторная пауза, как правило, неполная.

Если зубец P сливается с комплексом QRS, то в большинстве случаев его невозможно выделить на фоне высокоамплитудных R и S и на ЭКГ виден только комплекс QRS без P.

Рисунок. Узловая экстрасистолия (бигеминия).

1)зубец P перед комплексом QRS отсутствует;

2)деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек;

3)сегмент ST и зубец T расположены дискордантно по отношению к основному зубцу QRS комплекса;

4)наличие, как правило, полной компенсаторной паузы.

Если экстрасистола исходит из правого желудочка – она напоминает по форме блокаду левой ножки пучка Гиса, если из левого желудочка – блокаду правой ножки пучка Гиса (см. блокады).

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

1)наличие перед каждым тахикардитическим комплексом QRS зубца P измененной формы или полярности (например, отрицательный P в отведениях II, III, aVF);

2)желудочковые комплексы QRS не изменены;

3)возможно удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

Частота предсердной тахикардии относительно небольшая и редко превышает 130 в мин. Если зубцы P во время пароксизма последовательно меняют форму или даже полярность, можно думать о многофокусной

(политопной) предсердной тахикардии.

1)наличие отрицательных зубцов P, сливающихся с комплексом QRS или следующих за комплексом QRS и наслаивающихся на сегмент ST;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

2)желудочковые комплексы QRS не изменены.

Средняя частота ритма АВ-узловой пароксизмальной тахикардии около 160 в минуту, но может иногда достигать 200 в минуту. Пароксизм запускается наджелудочковой экстрасистолой с «критическим» интервалом сцепления, после завершения приступа регистрируется посттахикардитическая пауза.

Рисунок. АВ-узловая пароксизмальная тахикардия.

Атриовентрикулярная реципрокная пароксизмальная тахикардия

АВ
реципрокные пароксизмальные тахикардии
с узкими комплексами QRS
223 Особенности клиники АВ реципрокных
пароксизмальных тахикардии с узкими
комплексами QRS
……………….
223

Пароксизмальная
АВ узловая реципрокная тахикардия
обычного типа . 225 Пароксизмальная АВ
узловая рецинрокная тахикардия необычного
типа 236 Пароксизмальные АВ реципрокные
(круговые) тахикардии при синдроме WPW
………………………
240

Ортодромная
АВ реципрокная (круговая) ПТ при синдроме
WPW
. . . 242 Пароксизмальные АВ реципрокные
(круговые) тахикардии у больных со
скрытыми ДП, избирательно проводящими
импульсы в ретроградном на­правлении
…………………….
243

Пароксизмальные
АВ реципрокные тахикардии у больных с
синдромом укороченного
интервала Р—R
………………
254

Хроническая
(постоянно-возвратная) АВ реципрокная
тахикардия (скры­тый
ретроградный медленный ДП) …………….
255

АВ
реципрокные (круговые) пароксизмальные
тахикардии с широкими ком­плексами
QRS
…………………….
260

Антидромная
АВ реципрокная (круговая) ПТ при синдроме
WPW
. . . 260 АВ реципрокные ПТ с предвозбуждением
желудочков у больных с не­сколькими
ДП ……………………
264

АВ
реципрокная ПТ у больных с нодовентрикулярными
волокнами Ма-хейма
………………………
266

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Очаговые
(фокусные) пароксизмальная и хроническая
тахикардии из АВ соединения
……………………..
267

Лечение
АВ реципрокных тахикардии с узкими
комплексами QRS
….
268

Лечение
АВ реципрокных тахикардии с широкими
комплексами QRS
. . . 273 Профилактика
рецидивов АВ реципрокных пароксизмальных
тахикардии 275

1)наличие отрицательных зубцов P, следующих за комплексом QRS (расстояние R-P` более 0,1 сек) и наслаивающихся на сегмент ST или начало зубца T;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

2)часто деформация и расширение желудочковых комплексов QRS.

3)АВ реципрокная пароксизмальная тахикардия наблюдается при синдроме WPW (см. синдром предвозбуждения желудочков).

Гипертрофия правого желудочка

Наиболее фатальной
и неожиданной является первичная
фибрилляция желудочков (ФЖ). Если
электрическая дефибрилляция сердца не
будет проведена в течение первых 5 — 7
мин, смерть неминуема. Отличить фибрилляцию
от высокочастотной желудочковой
тахикардии (ЖТ) или асистолии можно
только по ЭКГ. Поэтому начальные реальные
мероприятия при этих состояниях
одинаковы.

— прекардиальный
удар в первые 30 сек; оксигенотерапия;

— наружный массаж
сердца (НМС) и искусственную
вентиляцию
легких (ИВЛ); их соотношение при
сердечно-
легочной реанимации (СЛР)
30 : 2, в синхронном режиме; если
аппаратная
ИВЛ, то НМС 100 и ЧД 10 в мин, в асинхронном
режиме;
разовый обьем 400 — 600 мл;


немедленная несинхронизированная
электродефибрилляция в первые 5 мин
(ЭИТ, 360 Дж, 7 КВт) и только затем регистрация
ЭКГ; продолжают СЛР в течение 2 мин, если
ритм не восстановился — 2-й разряд 360 Дж
и продолжают СЛР в течение 2 мин;

При сохранении на
ЭКГ ФЖ, после 2-го разряда: адреналин в/в
1 мг. Затем 3-й разряд 360 Дж и продолжают
СЛР в течение 2 мин. Далее адреналин по
1 мг каждые 3-5 мин.

При сохранении на
ЭКГ ФЖ, после 3-го разряда: амиодарон
(Амиокордин) в/в 300 мг, 6 мл, в 20 мл 5% раствора
глюкозы; затем, можно повторять после
3-х циклов СЛР по 150 мг, до 5 мг/кг/час, до
900 мг. При отсутствии амиодарона, но не
после: лидокаин 1 мг/кг, можно повторять
после 3-х циклов СЛР по 50 мг, до 3 мг/кг/час.

Схема: СЛР — 360 Дж
— СЛР — 360 Дж — СЛР — адреналин -360 Дж — СЛР
— амиодарон — 360 Дж — СЛР — адреналин — 360
Дж — СЛР …. до сохранения ФЖ.

После 3-х циклов
возможно: в/в введение гидрокарбоната
натрия 50 мл, 4% раствора; магния сульфата
2 г, 8 мл, 25% раствора; при гипотензии
добутамина и дофамина.

После успешной
дефибрилляции, СЛР показано введение
амиодарона в/в капельно 1 мг/мин, до 5
мг/кг, и внутрь до 1200 мг/сут, затем по 200
мг, 3 р/сут. Затем, в условиях АИТ проводят
терапию постреанимационной энцефалопатии:
устранение гипотензии (Рефортан,
Стабизол), нейропротекция (налоксон,
магния сульфат, Тиоцетам), контроль
сатурации, нормотермии, нормогликемии,
уровня гематокрита
и гемоглобина.

Электрокардиографические
признаки ЖТ …………..
278

Электрофизиологические
исследования (воспроизведение) ЖТ,
патогенез . 288 Характеристика
ЖТ при некоторых заболеваниях сердца
…….
294

ЖТ
при остром инфаркте миокарда
……………
294

ЖТ и
другие злокачественные желудочковые
аритмии при реперфузии миокарда
после его острой ишемии ……………
297

ЖТ
у больных хронической ИБС …………….
299

ЖТ, не
связанные с ИБС ………………..
302

ЖТ
при застойной (дилатационной) кардиомиопатии
………
302

ЖТ
при гипертрофической кардиомиопатии
…………
303

ЖТ
при пролапсе створок митрального клапана
………..
303

Правожелудочковая
ПТ при аритмогенной дисплазии правого
желудочка 304 Правожелудочковая
ПТ при травме сердца …………
305

Правожелудочковая
ПТ у больных, оперированных но поводу
тетралогии Фалло
………………………
306

Правожелудочковая
ПТ из пути оттока правого желудочка
……
308

Пример экстрасистолии

ЖТ,
чувствительная к аденозину …………….
309

ЖТ,
чувствительная к верапамилу. Идиопатические
пароксизмальные и хронические
ЖТ …………………..
310

Полиморфные
ЖТ. Двунаправленная веретенообразная
ЖТ. Синдромы длинного
(удлиненного) интервала Q—Т
………….
313

Фибрилляция
и трепетание желудочков …………..
320

Лечение
и профилактика приступов ЖТ у больных
в остром периоде ин­фаркта
миокарда ……………………
324

Лечение
и профилактика приступов ЖТ у больных,
перенесших инфаркт миокарда,
страдающих хронической ИБС или другими
органическими забо­леваниями
сердца (идиопатические кардиомиопатии
и др.) …….
328

Выбор
противоаритмических препаратов для
предотвращения рецидивов ЖТ 329 Лечение
некоторых особых форм ЖТ ……………
°37

Фибрилляция
(мерцание) предсердий ……………
447

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Электрокардиографические
признаки ФП ………….
448

Трепетание
предсердий …………………
452

Электрокардиографические
признаки ТП ………….
453

Анатомические
и электрофизиологические предпосылки
развития у больных ФП
и ТП («факторы риска») ……………….
460

Клинико-патогенетические
формы ФП (ТП) ………….
463

Особенности
гемодинамики при ФП и ТП. Клиническое
течение. Прогноз . . 468 Лечение
фибрилляции и трепетания предсердий
………..
469

Профилактика
рецидивов фибрилляции (трепетания)
предсердий ….
477

Фибрилляция (мерцание) предсердий – вид наджелудочковой аритмии, характеризующийся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.

Критерии

1)отсутствие на ЭКГ зубцов Р;

2)вместо зубца Р регистрируются беспорядочные волны фибрилляции (волны f) с частотой более 300 в минуту, разной формы и амплитуды, наиболее выраженные в отведениях V1, V2;

3)аритмичные сокращения желудочков, с неравными интервалами

Рисунок. Фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий – вид наджелудочковой аритмии, при котором имеется регулярное сокращение предсердий с частотой более 240 в минуту. Трепетание предсердий может перейти в фибрилляцию предсердий и наоборот.

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

2)вместо зубца Р регистрируются упорядоченные волны трепетания (волны F) с частотой 240–320 в минуту, одинаковой формы и амплитуды;

3)волны F наиболее выражены в отведениях II, III, aVF, V1, интервалы FF одинаковы;

4)сокращения желудочков могут быть ритмичными при правильной форме трепетания предсердий или аритмичными при неправильной форме трепетания.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) встречается как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца. В основе СРРЖ лежат врожденные или приобретенные особенности электрофизиологических свойств сердца, которые обусловливают преждевременную реполяризацию субэпикардиальных участков миокарда

1)подъем сегмента ST выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу;

2)высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения с сегментом S-T(волна j), иногда представленной в виде зазубрины, или псевдозубца r’;

3)уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

отведениях с формированием в отведениях V5-6комплекса QRS типа qR.

Рисунок. Варианты СРРЖ. Стрелка указывает на волну j

Клиническое значение СРРЖ до сих пор не вполне ясно. Однако подъем сегмента SТ в грудных отведениях нередко заставляет дифференцировать этот синдром с ишемией миокарда или перикардитом.

Правое предсердие возбуждается первым, однако его возбуждение заканчивается раньше возбуждения левого предсердия.

1)продолжительность (ширина) зубца Р остается практически нормальной – до 0,11 с или не превышает 0,12 с;

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

2)зубец Р высокий (более 0,25 мВ – 2,5 мм) и заостренный в отведениях II, III, и aVF – так называемый «Р-pulmonale».

Рисунок. Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия левого предсердия приводит к увеличению суммарного времени распространения импульса по предсердиям.

1)значительное увеличение продолжительности зубца Р – более 0,12 с;

2)зубец Р раздвоенный, «двугорбый» – «P-mitrale» – в отведениях I, II, aVL и V5-6.

1)во II отведении определяется раздвоенный зубец Р продолжительностью более 0,12 с (вследствие гипертрофии левого предсердия) с высокой и заостренной первой волной (вследствие гипертрофии правого предсердия);

2)в отведении V1 зубец P двухфазный с высокой остроконечной положительной фазой (правое предсердие) и более пологой широкой отрицательной (левое предсердие) – так называемый тип «щит и меч».

1)отклонение ЭОС вправо;

2)высокий зубец R в отведении V1 (R {amp}gt; 6мм)

3)соотношение R:S в отведении V1 {amp}gt; 1,0;

4)высокий зубец R в отведении aVR (R {amp}gt; 5мм);

5)глубокий зубец S в отведении V5 (S {amp}gt; 10 мм);

6)зубец S в грудных отведениях может сохраняться достаточно глубоким вплоть до отведений V5-6(так называемый тип «S» ЭКГ);

7)Индекс Соколова: R V1 S V5-6{amp}gt; 10,5 мм

8)сегмент ST и зубец Т, как правило, конкордантны комплексу QRS (зубец Т и комплекс QRS имеют одинаковую направленность),

однако в отведениях III, aVF, V1-2могут выявляться дискордантные смещения сегмента ST и двухфазные (-/ ) или отрицательные зубцы Т.

1)отклонение ЭОС влево;

2)сумма зубцов R S в любом отведении от конечностей {amp}gt; 19 мм;

3)глубокий зубец S в отведениях V1-2(S {amp}gt; 25 мм);

4)высокий зубец R в отведениях V5-6(R {amp}gt; 33 мм);

5)зубец R в отведениях V5-6больше зубца R в отведении V4;

6)Индекс Соколова–Лайона: SV2 RV5{amp}gt;35 мм (высокая чувствительность у молодых лиц мужского пола без ожирения);

7)Корнельский вольтажный критерий: RaVL SV3{amp}gt; 28 мм у мужчин и {amp}gt; 20 мм у женщин (высокая чувствительность у пожилых лиц и при ожирении);

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

8)Корнельское вольтажное произведение: RaVL SV3×QRS (мс) {amp}gt;2440 мм*мс;

9)из-за перегрузки левого желудочка и изменения процесса

реполяризации в отведениях I, aVL, V5-6могут выявляться дискордантное смещение сегмента S-Т и двухфазный (-/ ) или отрицательный зубец Т.

1)гипертрофия левого желудочка в грудных отведениях сочетается

сотклонением ЭОС вправо;

2)гипертрофия правого желудочка в грудных отведениях сочетается

сотклонением ЭОС влево;

Синоатриальная блокада 1 степени

Синоатриальная (СА) блокада – нарушение проведения импульсов от синусового узла к предсердиям.

Характеризуется замедлением проведения импульса из СА узла к предсердиям. СА блокада I степени на обычной ЭКГ достоверно не определяется.

При СА блокаде II степени часть импульсов не проводится от СА узла к предсердям, сокращение предсердий и желудочков в этот момент отсутствуют.

1)синусовый ритм с периодическим выпадением полных сердечных комплексов (P и QRST);

2)длительность паузы с выпавшим комплексом PQRST приблизительно равна двум или более синусовым интервалам РР (реже 3–4 интервала РР);

3)во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.

Рисунок. Синоатриальная блокада 2 степени.

При СА блокаде III степени (полной СА блокаде) полностью отсутствует проведение импульсов от СА узла к предсердиям. Проявления СА блокады III степени на обычной ЭКГ аналогичны остановке синусового узла.

Гипертрофия левого желудочка

1)отклонение электрической оси сердца резко влево от -45° до -90°;

2)ширина комплекса QRS менее 0,12 сек;

3)время внутреннего отклонения зубца R в отведении aVL более

0,045 сек;

4)желудочковый комплекс типа qR в отведении aVL.

1)отклонение электрической оси сердца вправо от 90° до 180°;

3)наличие желудочкового комплекса типа rS в отведениях I и aVL;

4)наличие желудочкового комплекса типа qR в отведениях III и aVF.

Показания
к имплантации искусственного водителя
ритма (постоянной кардиостимуляции)
при
AV-блокадах

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

♦ При наличии
потерь сознания (приступы Морганьи-Адамса-
Стокса) или головокружении

♦ При отсутствии
клиники и стойкой брадикардии (менее
40 в минуту) или паузах более 3 секунд,
желудочковой аритмии или сердечной
недостаточности

  • AV-блокада
    II
    ст. типа Мобитц

    1-2 при наличии симптоматики

  • AV-блокада
    IIIII
    ст., возникающая при физической нагрузке
    ,
    независимо от наличия или отсутствия
    симптоматики

  • AV-блокада
    IIIII
    ст. после пересадки сердца

    при наличии симптоматики

  • Нарушения
    проводимости после инфаркта миокарда
    :

♦AV-блокада
II-III
ст. в сочетании с блокадой ножек пучка
Гиса, независимо от наличия симптоматики

♦ Периоды
AV-блокады
II-III
ст. с симптомами

Показания к
имплантации искусственного водителя
ритма при СССУ

  • Симптомный СССУ(синусовая
    брадикардия, синоатриальная блокада)

  • Синдром
    бради-тахикардии
    (пароксизмы
    суправентрикулярных аритмий, чередующиеся
    с синусовой брадикардией или асистолией)

  • Асимптомный
    СССУ
    (ЧСС
    менее 40 в минуту в течение 30-60 с, паузы
    более 2,5 с)

Показания к
имплантации кардиостимуляторов,
автоматически распознающих и
предотвращающих тахикардию

  • Симптоматическая
    рецидивирующая наджелудочковая
    тахикардия, купируемая кардиостимуляцией,
    в тех редких случаях, когда катетерная
    аблация и/или медикаментозная терапия
    не помогают контролировать аритмию
    или влекут за собой нежелательные
    побочные эффекты

  • Продолжительная
    паузозависимая желудочковая тахикардия
    с удлинением интервала QT
    или без него, когда эффективность
    кардиостимуляции документированна

  • Пациенты высокого
    риска с врожденным синдромом удлиненного
    интервала QT

Классификация
внутрижелудочковых блокад ………….
424

Полная
блокада левой ножки пучка Гиса
…………..
428

Блокада
передневерхнего (переднего) разветвления
левой ножки ….
430

Блокада
задненижнего (заднего) разветвления
левой ножки ……
433

Полная
блокада правой ножки пучка Гиса
………….
433

Сочетание
полной блокады правой ножки и блокады
передневерхнего раз­ветвления
левой ножки (двухпучковая блокада)
………..
434

Сочетание
полной блокады правой ножки и блокады
заднепижнего разветв­ления
левой ножки (двухпучковая блокада)
…………
435

Трехпучковые
блокады …………………
435

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Очаговые
(фокальные) периферические блокады
………..
438

Клиническое
значение внутрижелудочковых блокад:
распространение, этио­логия,
кардиогемодинамика, прогноз и лечение
…………
439

Синдром CLC

Синдром CLC (Clerc-Levy-Cristesco) определяется при наличии аномального пучка Джеймса.

1)укорочение PQ менее 0,12 сек;

2)отсутствие дельта-волны, изменений комплекса QRS, сегмента ST и зубца T.

Ванглоязычной литературе этот синдром называют также синдромом LGL (Lown-Ganong-Levine).

Парасистолия –это аритмия, обусловленная одновременным функционированием двух независимых водителей ритма, управляющие деятельностью сердца. Одним из водителей ритма чаще всего бывает синусовый узел, другим – какой-либо эктопический центр в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в желудочках.

1)наличие двух параллельных ритмов;

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

2)непостоянные интервалы сцепления в эктопических (парасистолических) сокращениях;

3)интервалы между эктопические комплексами (парасистолами) либо одинаковы, либо кратны самому короткому межэктопическому интервалу;

4)наличие «сливных» комплексов.

Сердечные комплексы от двух одновременно существующих независимых ритмов периодически совпадают, наслаиваются друг на друга и образуют деформированные «сливные» комплексы, не похожие на комплексы основных ритмов.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – собирательное понятие, указывающее на органические (собственно сам СССУ) или функциональные (дисфункция синусового узла, ДСУ) нарушения работы синусового узла вследствие снижения функции автоматизма или ухудшения сино-атриальной проводимости.

1)стойкая синусовая брадикардия, отсутствие адекватного учащения синусового ритма в ответ на физическую нагрузку;

2)синдром брадикардии-тахикардии – на фоне выраженной брадикардии периодически возникают пароксизмы фибрилляции предсердий или доугой пароксизмальной тахикардии;

3)постоянная или периодически наступающая синоаурикулярная

блокада с синусовыми паузами, эпизоды остановки синусового узла с замещающими эктопическими ритмами из атриовентрикулярного узла или желудочков.

СССУ чаще встречается у пожилых людей, для лиц более молодого возраста более характерны ДСУ. Любые варианты нарушений работы СА узла могут сопровождаться клинической симптоматикой в виде пресинкопальных и синкопальных состояний.

Синдром слабости
(дисфункции) синусного узла – клинический
синдром, обусловленный снижением или
прекращением автоматизма синусного
узла (не нарушением регуляции его
деятельности), проявляющийся преимущественно
выраженной синусовой брадикардией и
обычно предсердными тахиаритмиями,
приводящий к ишемии органов.

— инфаркте
заднедиафрагмальной стенки как преходящее
или стойкое осложнение,

  • при кардиосклерозе
    (атеросклеротическом, постмиокардитическом,
    особенно после дифтерии, иногда через
    много лет),

  • миокардите,

  • кардиомиопатиях.

  • у пожилых,
    обусловленный нарастающими дегенеративными
    изменениями в области синусного узла.
    В подобных случаях синдром слабости
    синусного узла может быть единственным,
    изолированным проявлением поражения
    сердца. Процесс, обусловивший дисфункцию
    синусного узла, иногда распространяется
    на предсердия и другие отрезки проводящей
    системы, приводя дополнительно к
    снижению автоматизма и проводимости
    на разных уровнях.

Синдром слабости
синусного узла отражает снижение
собственного автоматизма синусного
узла, непосредственно затронутого
патологическим процессом. В этот синдром
не включаются изменения ритма вследствие
регуляторных (вегетативных, метаболических)
и лекарственных воздействий на синусный
узел. Наиболее постоянное, хотя и
неспецифическое, проявление синдрома
слабости синусного узла – брадикардия,
недостаточное учащение при нагрузке,
после приема атропина, изопротеренола.
Чередование брадикардии с приступами
тахисистолических аритмий и указанные
выше жалобы позволяют заподозрить этот
синдром.

Специфические
электрокардиографические признаки
синдрома отсутствуют, и диагноз, как
правило, не может быть поставлен по
единственной ЭКГ. При повторных
исследованиях или мониторировании ЭКГ
выявляют внезапное исчезновение
синусового ритма и замена его на короткое
время различными аритмиями, которые
чередуются: Специфическим признаком
для синдрома является увеличение до
11/2
с и более непосредственно после тахикардии
первой диастолической паузы.

Замедление и
блокада проведения импульса возбуждения
является следствием функциональных
или органических изменений в проводящей
системе сердца. Возникают в основном
при:

  • повышении
    парасимпатических влияний на сердце
    и его холинреактивных свойств. Активация
    блуждающего нерва на миокард обуславливает
    заметное снижение скорости пробега
    волны возбуждения по проводящей системе,
    особенно атриовентрикулярного соединения
    отрицательный
    дромотропный эффект ацетилхолина.

  • Повреждение клеток
    проводящей системы факторами физического,
    химического или биологического
    характера.

  • Основные виды
    локализации блокад проведения
    возбуждения:

  1. Синоатриальные
    блокады.

  2. Внутрипредсердные
    блокады.

  3. Атриовентрикулярные
    и внутрижелудочковые блокады.

Чаще всего
встречаются атриовентрикулярные
блокады.

Дополнительное клиническое обследование

Пробы
с
физической нагрузкой:
для воспроизведения нагрузочно-зависимой
ФП; для исключения ишемии миокарда к
началу применения антиаритмических
препаратов (ААП).

Холтеровский
мониторинг: в случае не уточненного
вида пароксизмальной тахиаритмии, для
оценки контроля ЧСС за сутки.

Электрофизиологическое
исследование:
для выяснения механизма тахикардии с
расширенными комплексами QRS; выявления
таких провоцирующих аритмий, как ТП или
пароксизмы суправентрикулярной
тахикардии; установления места для
абляции или деструкции/модификации
aV-соединения.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Различают ФП,
возникшую впервые, и рецидивирующую
персистирующую ФП.

Пароксизмальная
Терапия не нужна (если нет гипотензии,
СН или стенокардии)
Антикоагулянтная терапия
при необходимости
(риск тромбоэмболии)
Персистирующая
Кардиоверсия
Нет необходимости в длительной
медикаментозной терапии

Безсимптомная или малосимптомная
Антикоагулянтная терапия и контроль
ЧЖС — при необходимостиРецидивирующая персистирующая форма
ФП
Симптомы ФП, которые приводят к утрате
работоспособности
Антикоагулянтная терапия и контроль
ЧЖС — при необходимости
Антиаритмическая медикаментозная
терапия
Продолжение антикоагулянтной терапии
— при необходимости;
поддерживающая антиаритмическая
терапия
Электрическая
кардиоверсия

1)наличие на ЭКГ деформированных и уширенных (более 0,12 сек) комплексов QRS с дискордантным расположением ST и T, напоминающих по форме блокаду ножек пучка Гиса;

2)диссоциация в деятельности предсердий и желудочков (предсердия возбуждаются из СА узла и зубец P может регистрироваться на ЭКГ без зависимой связи с комплексом

3)во время пароксизма могут изредка регистрироваться единичные неизменѐнные комплексы QRST синусового происхождения

(«синусовые захваты»).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия часто бывает высокочастотной с ЧСС 200-220 в минуту. Полиморфная (с разной формой комплексов QRS) или двунаправленная желудочковая тахикардия (Torsade de pointes – «пляска точек») с чередованием комплексов QRS, напоминающих блокаду правой и левой ножек пучка Гиса во время пароксизма свидетельствует о выраженных неблагоприятных диффузных изменениях в миокарде и высоком риске развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Рисунок. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Метод множественных отведений ЭКГ (компьютерная электрокардиотопография, ЭКТГ) – способ записи электрокардиограммы последовательно или одновременно с множества электродов с поверхности грудной клетки, спины, живота.

Позволяет исследовать процессы реполяризации и деполяризации отделов сердца, невидимых в системе 12 отведений, расширяя возможности диагностики патологии сердца.

Методы кардиотопографии, применяемые как в нашей, так и в других странах, весьма различны в зависимости от возможностей аппаратов и многоэлектродных поясов, включающие от 35 до 260 и более электродов. Наибольшее распространение в РБ получил метод с 60 электродами ЭКТГ-60, разработанный в РНПЦ «Кардиология».

Антитромботическая терапия

Опасность инсульта
является наибольшей угрозой сразу же
и на протяжении первого года после
начала ФП или ТП, а также после
восстановления синусового ритма.
Чрезвычайно весомым фактором риска
инсульта являются митральные пороки
сердца, прежде всего митральный стеноз.
При „неклапанном” генезе возникновению
инсультов оказывают содействие АГ,
перенесенные ранее эмболии или инсульты,
возраст свыше 65 лет, инфаркт миокарда
в анамнезе, ИБС,
сахарный диабет, выраженная систолическая
дисфункция левого желудочка и/или
застойная сердечная недостаточность,
увеличенный размер левого предсердия
(свыше 50 мм), тромб в левом предсердии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Преимущественно
применяют косвенные антикоагулянты
(варфарин, синкумар, фенилин). Обязательным
является тщательный контроль за
свертыванием крови. Оптимальным считается
„умеренный” режим гипокоагуляции с
достижением и поддержанием уровня МНС
в пределах от 2 до 3, что ориентировочно
соответствует ПТИ 50-60%.

Препараты назначают
на протяжении 3 недель (в некоторых
случаях до 3 мес.) – после кардиоверсии.
Эти сроки обусловлены тем, что на фоне
терапевтической гипокоагуляции
большинство тромбов растворяется на
протяжении 3 недель. Кроме того, после
восстановления синусового ритма
механическая функция предсердий
полностью восстанавливается через
несколько недель. Соответственно этому
времени сохраняется повышенный риск
тромбоэмболических осложнений.

Стратификация
риска инсультов является ведущим
критерием отбора антитромботической
терапии в условиях постоянной формы
ФП.

Антитромботическая
терапия у больных с ФП, которая основывается
на оценке риска возникновения инсульта

Характеристика
пациентов

Антитромботическая
терапия

Возраст{amp}lt; 60 лет, отсутствие заболеваний сердца
(идиопатическая ФП)

Аспирин –
325 мг в сутки или без терапии

Возраст{amp}lt; 60 лет, наличие заболеваний сердца,
но без факторов риска

Аспирин –
325 мг в сутки

Возраст≥ 60 лет, без факторов риска

Аспирин –
325 мг на пору

Возраст≥ 60 лет, сахарный диабет или ИБС

Пероральные
антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).
Дополнительно аспирин (81-162 мг в сутки)

Возраст≥ 75 лет, женский пол

Пероральные
антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).

Сердечная
недостаточность, фракция выброса
левого желудочка ≤ 35%, тиреотоксикоз,
гипертензия

Пероральные
антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).

Ревматический
митральний стеноз, протезированные
клапаны сердца, тромбоэмболии в
анамнезе, постоянный тромб

Пероральные
антикоагулянты* (МНС 2.5-3.5, или выше,
ПТИ 45-55%).

* Примечание:при наличии противопоказаний к пероральным
антикоагулянтам как альтернативное
средство терапии назначают аспирин 325
мг в сутки. МНС – международное
нормализационное соотношение. ПТИ –
протромбиновый индекс

Общие положения

— аудитория,

— таблицы, схемы
по теме лекции,

— наборы ЭКГ,

— кодоскоп,

— проспекты
современных антиаритмических препаратов,

— методическая
разработка лекции.

Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца многообразны, но в основном сводятся к электрокардиографическим критериям ишемии, повреждения и некроза сердечной мышцы.

— аудитория,

— наборы ЭКГ,

— кодоскоп,

1)Сучасні класифікації
та стандарти лікування розповсюджених
захворювань внутрішніх органів.Невідкладні
стани в терапії/ За ред.д-ра мед. наук,проф.
Ю.М.Мостового-15-е вид.,доп. і
перероблене-Вінниця:ДП «ДКФ»,2013.-656с.

2) Передерий
В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины:
в трех томах / Учебное пособие. – Київ,
2009. – 784 с.

1. Основы кардиологии:
принципы и практика /
Под ред.
К. Розендорфа. — 2-е изд. — Львов: Медицина
світу,
2007. — 1064 с.

2.
Коломиец С.Н. Азбука эхокардиографии.
– Одесса, 2010.

3.
Руководство
по кардиологии / Под ред. В.Н.Коваленко.
– Київ:
МОРИОН, 2008. – 1424
с.

4.Порушення серцевого
ритму та провідності. Карпенко Ю.І. та
співавтори / Посібник для лікарів. –
2009. – 654 с.

5. Мурашко
В.В., Струтинский А.В. Электрокардиография:
Учебное пособие – 10-е
издание. – М.: МЕДпресс, 2011. – 320 с. с
иллюстрациями

6.Вилкенсхоф
У., Крук И. Справочник по эхокардиографии.
— М.: Медицинская литература, 2007. — 223 с.

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

7. Шиллер Н., Осипов
М.А. Клиническая эхокардиография. – М.,
2005. – 347 с.

8. Лікування
шлуночкових порушень серця та профілактика
раптової серцевої смерті. Карпенко Ю.І.
та співавт. // Рекомендації Асоціації
кардіологів України. – 2009. – 67 с.

9. Діагностика та
лікування екстрасистолії та парасистолії.
Карпенко Ю.І. та співавт. // Рекомендації
Асоціації кардіологів України. – 2009. –
28 с.

— определение Э и
МА,

— этиология и
патогенез Э и МА,

— клинические
проявления Э и МА,

— ЭКГ-диагностика
Э и МА,

— неотложная помощь
и плановая терапия у больных Э и МА.

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Б. По теме следующей
лекции «Хроническая сердечная
недостаточность (ХСН)».

1)Сучасні
класифікації та стандарти лікування
розповсюджених захворювань внутрішніх
органів.Невідкладні стани в терапії/
За ред.д-ра мед. наук,проф. Ю.М.Мостового-15-е
вид.,доп. і перероблене-Вінниця:ДП
«ДКФ»,2013.-656с.

1. Діагностика та
лікування фібриляції передсердь.
Карпенко Ю.І. та співавт. // Рекомендації
Асоціації кардіологів України. – 2009. –
36 с.

2. Рекомендації
Української асоціації кардіологів з
профілактики та лікування артеріальної
гіпертензії – 2009 р.

3. Рекомендації з
діагностики та лікування хронічної
серцевої недостатності. – 2012 р.

4. Рекомендації
Асоціації кардіологів України з
діагностики і лікування клапанних вад
серця. – 2012 р.

5.
Гіпертензивні кризи: діагностика і
лікування. Консенсус Асоціації кардіологів
України та Української асоціації
боротьби з інсультом – 2012 р.

— определение ХСН,

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

— этиология и
патогенез ХСН,

— классификация
ХСН,

— принципы лечения
ХСН.

Синусовая брадикардия

Диагностические
критерии:

  1. правильный
    синусовый ритм;

  2. ЧСС
    90-180 в 1 минуту;

  3. Постепенное начало
    и прекращение.

физическая,
умственная, эмоциональная нагрузка,
боль, инфекция, лихорадка, анемия,
гипотензия, гиповолемия, дыхательная
гипоксемия, ацидоз, гипогликемия,
гипертиреоз, ишемия сердца и сердечная
недостаточность, феохромоцитома, ТЭЛА,
употребление кофеина, катехоламинов,
атропина, эуфиллина, алкоголя и прочее.

Лечение

1) Этиотропное:
устранение основной причины (отказ от
алкоголя, лечение гиповолемии, анемии,
гипертиреоза, лихорадки).

2) Симптоматическое:
назначают β-адреноблокаторы (пропранолол
20-40 мг 3 раза в день, метопролол 25-50 мг 3
раза в день).

  1. правильный
    синусовий ритм;

  2. ЧСС менее 60 в 1
    минуту.

1) нейрогенные
(вагусные): некоторые типы депрессий,
диэнцефаллезы с вагоэнцефальными
кризами Говерса, увеличение внутричерепного
(ликворного) давления, отек мозга, в
первые часы острого инфаркта миокарда
(рефлекс Берцольда-Ярыша), операции на
глазных яблоках, пищеводная диафрагмальная
грыжа, проба Вальсальви и прочее;

2) семейная
(брадикардия Бонапартов);

3) эндокринная:
гипотиреоз, гипопитуитаризм, метаболический
алкалоз, голодание,
гипотермия, гиперкалиемия, гиперкальциемия;

4) токсичная:
вирусный гепатит, грипп, брюшной тиф,
обтурационная желтуха, отравление
фосфороорганическими соединениями
(ФОС) и прочее;

5) медикаментозная:
β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
резерпин, сердечные гликозиды, клофеллин,
кордарон, опиаты, пилокарпин, антиаритмики
ІА класса и прочее;

6) синдром слабости
синусового узла.

Лечение

Необходимо лечение,
если сопровождается гипотонией, сердечной
недостаточностью, стенокардией,
желудочковыми аритмиями. Назначают
беллоид по 1 табл. 2-3 раза в день. В острых
случаях – атропина сульфат 0,5-1,0 мг в/м
или в/в. В резистентных случаях –
предсердная стимуляция.

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Синусовая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений более 90 в минуту при сохранении правильности синусового ритма.

1)ЧСС более 90 в минуту;

2)правильное чередование зубцов P и комплексов QRS;

3)зубцы P и комплексы QRS имеют обычную форму, характерную для синусового ритма;

4)возможно укорочение интервала PQ, но он составляет не менее

0,12 сек.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Максимальная достижимая синусовая ЧСС при высоких физических нагрузках может быть рассчитана по формуле: 220-возраст. На практике достижение человеком при нагрузке 75% от расчѐтного максимума – т. н. субмаксимальной ЧСС – считается достаточным и превышать эту границу не рекомендуется.

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолии

Синусовая брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту при сохранении правильности синусового ритма.

1)ЧСС менее 60 в минуту;

3)зубцы P и комплекс, QRS имеют обычную форму, характерную для синусового ритма;

Синусовая аритмия – синусовый ритм с повторяющимися периодами учащения и урежения ЧСС. Изменения частоты ритма связаны с фазами дыхания (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе) и зависят от колебаний тонуса симпатического и блуждающего нервов.

1)ЭКГ соответствует всем признакам синусового ритма;

2)разница в длительности интервалов RR превышает 0,15 сек или

колебания ЧСС более 10% от средней частоты ритма.

Синусовая аритмия характерна для детей, молодых людей и уменьшается с возрастом.

Рисунок. Синусовая аритмия.

Остановка синусового узла — периодическая потеря синусовым узлом способности вырабатывать импульсы для возбуждения предсердий и желудочков, что приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

1)На ЭКГ появляется длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы Р и комплексы QRS;

2)длительность паузы превышает 2 синусовых интервала R – R;

3)в отличие от СА блокады 2 степени пауза не кратна синусовому интервалу R – R;

Синусовая
тахикардия (ускоренный синусовый ритм).
………
142

Синусовая
брадикардия (медленный синусовый
ритм)……….
146

Виды экстрасистолий. Характеристика экстрасистолииhttps://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Синусовая
аритмия (нерегулярный синусовый ритм)
………
148

Adblock
detector