Простатит

ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Дифференцированній диагноз.

1.
Симптом
Малера —
прогрессирующее учащение пульса до
повышения температуры.

2.
Симптом
Хоманса —
быстрое и резкое движение стопы вызывает
боль во всей конечности.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

3.
Симптом
Левенберга
— при накладывании манжетки аппарата
Рива-Роччи при 35-40 мм рт. ст. — боль в
конечности в месте локализации
флеботромбоза.

1.
Прежде всего проводят диф. диагноз между
первичным и вторичным варикозом.

2.
Болезнь Пратта-Пиулакса-Видаля-Барракки
— врождённая несостоятельность
артерио-венозных анастомозов, когда
кровь из артериальной системы сбрасывается
в венозную. Проявляется в детском
возрасте, когда появляются варикозы в
области голеностопного и коленного
суставов.

3.
Болезнь Паркса-Вебера. Артериальная
кровь попадает в венозную систему через
шунты. Врождённая патология, которая
проявляется в подростковом возрасте.
Появляется потливость, чувство жара в
нижней конечности, варикоз. При пальпации
— пульсация вен.

I стадия — выпадение прямой кишки при дефекации;

1.
При септических тромбофлебитах, когда
вена тромбирована на всём протяжении,
делают операцию по Троянову-Тренделенбургу
(перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную с иссечением
тромбированной вены на всём протяжении).

2.
При тромбозе подвздошной вены проводят
операцию аутовенозного шунтирования
(до места тромбоза большую подкожную
вену на поражённой конечности подшивают
к большой подкожной вене здоровой
конечности, тем самым осуществляется
кровоток в обход тромбированного
участка).

1. Пальцевое
исследование.

2. Ректороманоскопия.

3. Колоноскопия.

4. Рентгенологическое
исследование.

5. Сфинктерометрия.

6.
Морфологические методы (биопсия,
цитологическое исследование).

II стадия — при
физической нагрузке;

III
стадия — при ходьбе и перемещении тела
в вертикальном положении.

I степень —
недержание газов;

II степень —
недержание газов и жидкого кала;

III степень —
недержание твёрдого кала.

Лечение.

Из
современных методов лечения принята
операция по Кюммеллю-Зеренину (ретропексия
к мысу крестца) — при I и II стадии выпадения.

При
III стадии выпадения и I и II степени
недостаточности сфинктера эту операцию
комбинируют с сфинктеролеваторопластикой.

Оценка
состояния периферических артерий
возможна и также при ангиографии с
цифровой обработкой и чрезкожной
артериальной ангиографии.

Внутривенная
ангиография
с цифровой обработкой изображения
проводится путём введения рентгеноконтрастного
вещества в крупную вену. Метод не требует
пункции артерии и может быть применён
в амбулаторных условиях. К недостаткам
относится невысокая разрешающая
способность и необходимость увеличения
объёма вводимого контрастного вещества.

Артериальная
ангиография
с цифровой обработкой. Используют ту
же технику, что и при внутривенной
ангиографии, но контрастное вещество
вводят в поражённую артерию. Возможно
получение чёткого изображения с помощью
небольшого количества контрастного
вещества. При исследовании пациент
испытывает минимальный дискомфорт.
Малое количество вводимого контраста
позволяет, при необходимости, повторить
инъекцию. Однако, метод требует пункции
артерии, что несколько усложняет
исследование.

Обычная
артериография
позволяет получить большие снимки с
чётко видимой исследуемой зоной.
Недостатки: возможно возникновение
серьёзных осложнений (острой почечной
недостаточности и острой дегидратации,
острой артериальной окклюзии, ложной
аневризмы, аллергических реакций).

Транслюмбальная
аортография
— пункция аорты длинной иглой, введенной
в поясничной области. Показания: данное
исследование проводят при наличии
противопоказаний к катетеризации
бедренных артерий (отсутствие пульсаций,
грубый стеноз артерий) или артерий
верхних конечностей. Наиболее частое
осложнение — образование забрюшинных
гематом.

Постромбофлебетический синдром.

Тромбоз
и посттромбофлебитический синдром
следует рассматривать как различные
фазы одного и того же патологического
процесса, в развитии которого следует
выделить три
клинические стадии.

I
стадия. Вслед
за тромбозом глубоких вен наступает
быстрое расширение крупных венозных
ветвей. Степень нарушения кровотока
зависит от протяжённости окклюзии и
сроков реканализации тромба.
Продолжительность 25-40 дней. Это стадия
адаптации. Клинически характеризуется
внезапными болями в конечности, резким
отёком, венозной гипертензией, что
свидетельствует о быстро наступившем
нарушении оттока крови.

II
стадия.
Относительная функциональная компенсация.
При этом открываются все анатомически
существующие коллатерали, ускоряется
кровоток. Клинически это стадия мнимого
благополучия: уменьшается отёк, боли,
улучшается функция конечности.
Продолжительность от 2 месяцев до 1 года.

III
стадия. Это,
собственно, посттромбофлебитическая
болезнь. Клинически проявляется в
зависимости от реканализации тромбоза
и перивазального процесса. Патоморфологические
изменения носят необратимый характер.

Этиология:
1) нарушение
оттока крови по магистральному сосуду
вследствие его окклюзии; 2) недостаточность
клапанного аппарата глубоких вен в
процессе реканализации; 3) нарушение
микроциркуляции и лимфооттока,
преимущественно в дистальных отделах
конечностей.

Классификация.

I.
По локализации
процесса:
1) илео-кавальный сегмент; 2) илео-феморальный
сегмент; 3) подколенная вена и сосуды
голени.

II.
По состоянию
проходимости сосудов:
1) недостаточность клапанного аппарата;
2) частичная реканализация; 3) облитерация.

III.
По степени
нарушения кровотока:
1) компенсированная; 2) субкомпенсированная;
3) декомпенсированная.

I стадия — выпадение прямой кишки при дефекации;

Режим:
применение эластических повязок и
организация рационального режима
физических нагрузок. Ориентир для выбора
двигательного режима, длительности
пребывания на ногах — изменение степени
отёчности конечности.

Медикаментозное
лечение:
антикоагулянты непрямого действия
(например, фенилин), средства, препятствующие
агрегации тромбоцитов (трентал,
реополиглюкин), вещества, повышающие
фибринолитическую активность крови
(никотиновая кислота).

II
стадия
медикаментозного лечения обычно не
требует. Рациональный режим труда и
отдыха, постянное ношение эластических
повязок (бинты, чулки), уменьшение
избыточной массы тела, нормализация
деятельности кишечника, ограничение
физических нагрузок — основные врачебные
назначения.

III
стадия
характеризуется развитием целлюлита,
ограниченных тромбозов поверхностных
и глубоких вен, дерматита, трофических
язв, поэтому необходима лекарственная
терапия. Патогенетически обосновано
устранение венозной гипертензии —
основной причины образования язв. Для
этого можно использовать медицинский
сдавливащий бинт, накладываемый на одну
или две недели до заживления язвы.

Для
эластической компрессии поражённой
конечности применяют также цинк-желатиновые
повязки. Разогретой пастой, содержащей
оксид цинка, желатин и глицерин,
промазывают марлевые бинты, накладывают
их в 2-3 слоя на поражённую ногу, находящуюся
в возвышенном положении. Если за три
недели ношения повязки трофическая
язва не заживает, повязку накладывают
повторно.

Оперативное
лечение.
Консервативная тактика в лечении
посттромботической венозной недостаточности
не оправдала надежд многих поколений
хирургов, поскольку ограничивается
только методами заивления трофических
язв, не устраняя причину их образования
(следовательно, неизбежны рецидивы). На
современном этапе развития флебологии
в основу лечения посттромботической
болезни положена хирургическая коррекция
нарушений оттока в глубоких магистральных
сосудах системы нижней полой вены.

Наиболее
широко применяют оперативные вмешательства
на перфорантных венах для устранения
патологического перетока из глубоких
вен в поверхностные (операция Линтона).

Основная
задача восстановительной хирургии
посттромботической болезни — восстановление
в реканализованных венах функции
клапанов путём их коррекции, свободной
пересадки или направление оттока крови
через крупные вены, содержащие полноценные
клапаны (операции Пальма, Введенского,
Уоррена и др.).

3. Колоноскопия.

Лечение.

Приступы
побледнения в этой стадии повторяются
редко, изменяется цвет кожи — она
становится синевато-багрового цвета.
Отёчность и пастозность пальцев
становится постоянной. Длительность
стадии 3-5 лет.

III стадия.
Трофопаралитическая.

В
эту стадию появляются трофические
нарушения в виде язв, некрозов,
захватывающих мягкие ткани 1-2 концевой
фаланги. Когда появляется демаркационная
линия, некроз отторгается с образованием
длительно незаживающих язв.

Лечение
комплексное, как и при других облитерирующих
заболеваниях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

Доц. А.Г. Иванов

Варикозное
расширение вен нижних

конечностей
— заболевание с прогрессирующим течением,
вызывающее необратимые изменения в
поверхностных, коммуникантных и глубоких
венах нижних конечностей.

Болеют 15-17% населения,
в молодом возрасте, женщины в 2 раза чаще
мужчин.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Заболевание
вызывает такие осложнения, как
тромбофлебиты, трофические язвы, экземы,
дерматиты и в 48% случаев приводят к
инвалидности.

ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хирургическая
анатомии вен нижних конечностей

Подкожные
вены. Большая
подкожная вена начинается от венозной
сети пяточной области — передний край
внутренней лодыжки — медиальная
поверхность голени — передне-медиальная
поверхность бедра — не доходя до пупартовой
связки, впадает в бедренную вену. По
ходу в неё впадает ряд поверхностных
вен голени, передняя бедренная вена,
добавочная подкожная вена.

Вена имеет
несколько клапанов, последний, остеальный
— у места впадения в бедренную вену. По
строению венозная система бывает:
магистральная, промежуточная, рассыпная.
Малая подкожная вена является продолжением
латеральной вены. Она огибает сзади
латеральную лодыжку, продолжается по
задней поверхности голени, где принимает
многочисленные вены задней и латеральной
поверхности голени и анастомозирует с
глубокими венами и с большой подкожной
веной.

Глубокая
система.
Берёт начало от подошвенной сети мелких
вен (задние и передние большеберцовые
вены, сливаясь в верхней трети голени,
образуют подколенную вену, которая
переходит в бедренную).

Для
препятствия обратного кровотока в венах
находятся клапаны
(на голени их до 20, на бедре — 2-4).

Большое
значение играют коммуникантные
вены, которые
соединяют магистральные подкожные вены
с глубокими (их 20-50). Наибольшее их
количество находится на внутренней
поверхности голени. Они также имеют
клапаны. Их задача — направлять ток крови
из поверхностной системы в глубокую.

В
норме 80-90% оттока крови из нижних
конечностей осуществляется по системе
глубоких вен.

Анатомо-физиологические сведения.

Прямая
кишка — терминальный отдел ЖКТ,
заканчивается наружным отверстием
заднепроходного канала. Её длина 15-20
см. В ней присутствуют три выраженные
мышечные линии (тении). В ней выделяется
два отдела: 1) тазовый
(надампульная часть и ампулярная часть
— самый широкий и самый большой по
протяжённости отдел прямой кишки).
Граница между ними проходит в месте
прикрепления мышцы, поднимающей задний
проход;

Кровоснабжение
прямой кишки осуществляется одной
непарной артерией — верхне-прямокишечной
— основным сосудом прямой кишки и двумя
парными – средне-прямокишечной
(ветви
внутренней подвздошной артерии) и нижней
прямокишечной
(ветви внутренней половой артерии).
Венозный
отток от
прямой кишки осуществляется в две
венозные системы — нижней полой и воротной
вен.

Отток
лимфы
осуществляется по 4 коллекторам: I — в
паховые лимфоузлы (нижние отделы прямой
кишки), II — в верхние отделы кишечника;
III — в крестцовые лимфатические узлы; IV
— в нижние подвздошные артериальные
коллекторы.

Геморрой.

К
геморрою следует относить все разнообразные
клинические проявления патологических
изменений геморроидальных узлов
(кровотечение, выпадение внутренних
узлов, тромбоз и набухание наружных
узлов, некроз и гнойное их расплавление,
мацерацию, сопровождающуюся зудом).
Геморроем страдает 10 % взрослого
населения, среди болезней прямой кишки
он составляет около 40 %.

Этиология:
В основе развития геморроя лежит
нарушение оттока крови по венам от
кавернозных телец, располагающихся в
стенке прямой кишки, которые и являются
субстратом геморроидального узла. При
повреждении стенки кавернозного тела,
заполняющегося из артериального русла,
выделяется артериальная кровь.

Клинические
формы:
Геморрой начинается с периода
предвестников. Наиболее характерными
жалобами в этот период являются неприятные
ощущения в области заднего прохода,
лёгкий зуд, некоторое затруднение во
время дефекации. Продолжительность
этого периода — от нескольких месяцев
до нескольких лет. Затем появляются
кровотечения при акте дефекации разной
интенсивности (от следов крови на каловых
массах до массивных кровотечений,
приводящих к анемизации). Хронический
геморрой сопровождается болями в заднем
проходе, возникающими при дефекации и
нарушении диеты (приём острых, раздражающих
продуктов).

Следующим
этапом является выпадение внутренних
геморроидальных узлов. Различают три
стадии выпадения: I — узлы выпадают из
заднего прохода при дефекации и
самостоятельно вправляются; II стадия
характеризуется необходимостью
вправления, а при III — узлы выпадают при
малой нагрузке. Течение принимает
волнообразный характер, периоды ремиссии
чередуются с периодами обострения.

Тромбоз
геморроидальных узлов
(острый геморрой) — сопровождается болями
в области заднего прохода. Различают
три степени тяжести острого геморроя.
При I — наружные узлы небольшого объёма,
тугоэластичной консистенции, болезненные,
чувство жжения и зуд усиливаются при
дефекации, II — выраженный отёк перианальной
области, гиперемия кожи, узлы резко
болезненные и напряжены.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Больные жалуются
на резкие боли в заднем проходе при
ходьбе и в положении сидя. При III ст. —
вся окружность заднего прохода занята
воспалительным инфильтратом, при
пальпации резко болезненная. Видны
тёмно-багровые внутренние геморроидальные
узлы, выпавшие из просвета ануса.
Слизистая изъязвляется, появляются
участки чёрного цвета с наличием
фибрина.

1) подкожный и
подслизистый;

2) седалищно-прямокишечный;

3) тазово-прямокишечный;

4) позадипрямокишечный;

1) передний;

2) задний;

3) боковой.

Острый
парапроктит
— острое гнойное воспаление околопрямокишечной
клетчатки. Начинается остро. Вслед за
продромальным периодом до 3 дней
(недомогание, слабость, головные боли)
появляются озноб, лихорадка, нарастающие
боли в прямой кишке, промежности или
тазе. Это наиболее постоянные симптомы
заболевания. Из других симптомов можно
назвать задержку стула, тенезмы,
дизурические расстройства.

По
мере формирования гнойника боли
усиливаются, повышается температура,
вечерами бывают ознобы, усиленное
потоотделение. Этот период заболевания
продолжается от 2 до 10 дней. Затем, если
не проводится адекватное лечение,
воспаление распространяется на соседние
клетчаточные пространства таза, или
происходит опорожнение гнойника в
прямую кишку, или гной прорывается
наружу на кожу промежности.

1) формирование
свищей прямой кишки;

2)
развивается рецидивирующий парапроктит;

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

3) выздоровление.

Подкожный
парапроктит
(50%). Появляются быстро нарастающие,
пульсирующие боли в промежности, у
заднего прохода, температура — 38-39С0,
ознобы; боли усиливаются при дефекации,
перемене положения тела. Кожа промежности
на стороне поражения гиперемирована,
пальпируется резко болезненный
инфильтрат, в 50% определяется флюктуация.

Подслизистый
парапроктит
(2-6,3%). Наиболее лёгкая форма заболевания,
протекающая с субфебрильной температурой,
с нерезко выраженными болями в прямой
кишке, усиливающимися при дефекации.
При пальцевом исследовании прямой кишки
выше гребешковой линии определяется
тугоэластичное образование, расположенное
в подслизистом слое.

Седалищно-прямокишечный
парапроктит
(35-40%). Развивается постепенно, с
продромальных симптомов. К концу 1-й
недели происходит ухудшение состояния,
температура — 39-40С0,
ознобы, боли становятся резкими,
усиливающимися при движении, дизурические
расстройства. Затем появляется
незначительная болезненность и гиперемия
в области промежности. При ректальном
обследовании выявляется уплотнение
стенки прямой кишки выше ануса, а к концу
первой недели инфильтрат выбухает в
просвет кишечника.

Тазово-прямокишечный
парапроктит
(от 2 до 7,5%). Начинается исподволь: головная
боль, боли в суставах, лихорадка, ознобы
(клиника, подобная ОРВИ, гриппу). Затем
появляются неопределённые боли в паху,
нижней части живота (1-3 недели). С
появлением абсцесса заболевание
становится острым, распирающие боли в
тазу, гектическая температура, тенезмы.

Внешнее
проявление — только при переходе процесса
на подкожную клетчатку. Ранняя диагностика
возможна при ректороманоскопии, когда
определяется болезненный инфильтрат
в надампулярной части прямой кишки.

Ретроректальные
парапроктиты
(1,7 — 2,8%). Особенность — выраженный болевой
синдром с самого начала заболевания с
локализацией в крестце и прямой кишке,
усиливающиеся в положении сидя и при
дефекации. Внешние признаки проявляются
поздно, только в запущенных случаях.
Пальцевое исследование копчика резко
усиливает боли, а также пальпируется
инфильтрат позади прямой кишки.

Лечение
острого парапроктита — хирургическое.
Операция выполняется под наркозом.
Основные принципы: 1) вскрытие и
дренирование гнойника; 2) ликвидация
его внутреннего отверстия. Вскрытие
гнойника осуществляется полулунным
разрезом, гной эвакуируется, из раны в
просвет кишки проводят желобоватый
зонд, выводя его через внутреннее
отверстие в прямой кишке; свищевой ход
рассекают на зонде; кожу промежности
иссекают в виде треугольника с вершиной
к анусу (по Габриэлю).

Хронический
парапроктит является следствием острого
парапроктита и характеризуется наличием
внутреннего отверстия в кишке, свищевого
хода с перифокальными воспалительными
и рубцовыми изменениями в стенке кишки
и клетчаточных пространствах таза, а
также наружного отверстия (отверстий)
на коже промежности.

96%
больных перенесли ранее острый
парапроктит. Общее состояние больных
страдает мало. Длительное существование
воспалительного очага промежности
ведёт к появлению бессонницы, головных
болей, развитию неврастении, импотенции.
Боли не характерны.

У
71% больных с хроническим парапроктитом
наблюдаются явления проктита и
проктосигмоидита.

В
диагностике важное место принадлежит
пальцевому исследованию (определяется
тонус сфинктера, наличие внутреннего
отверстия); фистулографии (рентгеноконтрастное
исследование свищевых ходов);
ректороманоскопии (выявление сопутствующих
заболеваний).

1)
Интрасфинктерные
свищи
(25-35%).

Общая
реакция организма не выражена, наружное
свищевое отверстие находится вблизи
заднего прохода — в 1-3 см от его края.
Функция сфинктера не страдает.

2)
Транссфинктерные
свищи
(40-45%).

Больные
жалуются на обильное отделяемое из
наружного свища, который представляет
плотный тяж в подкожной клетчатке, при
пальцевом исследовании вокруг внутреннего
отверстия свища — признаки слабости
сфинктера.

3)
Сложные
экстрасфинктерные свищи
(15-25%).

Характерной
особенностью этих свищей является
наличие разветвлённых свищевых ходов,
рубцового процесса в стенке заднепроходного
канала и по ходу свища, наличия гнойных
полостей в параректальной клетчатке.
Течение рецидивирующее (5-7 раз в год) .
В период обострения повышается
температура, появляются боли в области
промежности. Характерно наличие двух
и более наружных свищевых ходов.

4)
Неполные
внутренние свищи
(8-10%).

Возникают,
когда острый парапроктит самопроизвольно
вскрывается в прямую кишку вне поражённой
крипты, с образованием двух отверстий,
ведущих в просвет кишки. Характерные
симптомы — гнойное отделяемое из прямой
кишки и боли в области ануса.

Лечение
— хирургическое. Иссечение свища в
просвет прямой кишки (операция Габриэля).

В
наружное свищевое отверстие вводят
краситель, затем через него вводят
желобоватый зонд до внутреннего свищевого
отверстия. Затем, свищевой ход вместе
с внутренним и наружным свищевыми
отверстиями иссекают, таким образом,
чтобы операционная рана имела вид
треугольника с вершиной, обращённой в
просвет прямой кишки.

I. Неосложнённый копчиковый ход

II. Осложненный
копчиковый ход.

1) стадия острого
воспаления;

2) стадия
хронического воспаления (свищ);

3) стадия ремиссии.

Клиника.

Больные
жалуются на наличие плотного инфильтрата
в межъягодичной складке. При наличии
воспаления появляются боли, повышается
температура, кожа над инфильтратом
становится отёчной, гиперемированной.

Лечение
— операционное. При наличии острого
воспаления производят вскрытие и
дренирование гнойника.

После
стихания воспалительных явлений
производят радикальное удаление
эпителиальных копчиковых ходов,
предварительно покрасив его через
наружное свищевое отверстие.

Выпадение прямой
кишки.

Является
прогрессирующим заболеванием, возникающим
в наиболее активном, трудоспособном
возрасте.

Различают
производящие
факторы:
повышение внутрибрюшного давления
(тяжёлый физический труд, затяжные роды,
упорные запоры и профузные поносы),
дистрофия и т.д.; и предрасполагающие —
анатомо-конституционные особенности
(уплощение крестцово-копчиковой кривизны,
ампуллярная форма прямой кишки, слабость
мышц тазового дна, удлинение сигмовидной
кишки и её брыжейки.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Основной
жалобой является самовыпадение,
происходящее при дефекации, физической
нагрузке, ходьбе. Чем старше больной,
тем быстрее появляется слабость анального
сфинктера.

Adblock
detector