Простатит

ПРОБЛЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИИ — Большая Медицинская Энциклопедия

Хирургия сосудистых поражений нервной системы

Рис. 1. Компьютерные томограммы головы (поперечный срез) при кистозной опухоли (краниофарингиоме) областей бокового и третьего желудочков мозга: а — до операции ( 1— зона повышенной плотности в области опухоли; 2 — расширенные и деформированные боковые желудочки мозга); б — после операции; опухоль удалена, на ее месте виден резко расширенный и деформированный передний рог бокового желудочка (указан стрелкой).

Рис. 1. Компьютерные томограммы головы (поперечный срез) при кистозной опухоли (краниофарингиоме) областей бокового и третьего желудочков мозга: а — до операции ( 1— зона повышенной плотности в области опухоли; 2 — расширенные и деформированные боковые желудочки мозга); б — после операции; опухоль удалена, на ее месте виден резко расширенный и деформированный передний рог бокового желудочка (указан стрелкой).

Современная хирургическая техника позволяет удалять опухоли, располагающиеся в глубинных отделах мозга, в его желудочках и даже в стволе (рис. 1). Однако в отличие от очевидных успехов, достигнутых в лечении внемозговых доброкачественных опухолей, результаты лечения большинства внутримозговых опухолей, и в первую очередь злокачественных, пока нельзя признать удовлетворительными.

Злокачественные внутримозговые (глиальные) опухоли характеризуются выраженным инфильтративным ростом, что обычно делает невозможным их радикальное удаление. Лучевая терапия и химиотерапия лишь несколько продлевают продолжительность послеоперационной клинической ремиссии, но не решают проблемы лечения глиальных опухолей. Нек-рое улучшение результатов лечения больных с этими опухолями, достигнутое в последнее время, связано с более точной топической диагностикой, в т. ч.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

во время операции. Обнаружению опухоли и уточнению ее границ способствуют такие методы, как интраоперационное изотопное сканирование, ультразвуковое исследование, окрашивание опухоли нейтральными красителями и др. Более современной, щадящей и в то же время радикальной стала техника удаления таких опухолей. В целом же реальные успехи в лечении злокачественных глиальных опухолей могут быть достигнуты только после решения общей проблемы онкогенеза и раскрытия биологических закономерностей опухолевого роста.

Сосудистые поражения головного мозга — одна из основных причин смертности в настоящее время. Они весьма разнообразны, и далеко не при всех формах этой патологии возможно использование оперативного метода лечения. Целенаправленные операции на сосудах, кровоснабжающих мозг, стали разрабатываться сравнительно недавно, по сути дела лишь

после того, как в клинике начали использовать цереб

ральную ангиографию. В наст, время нейрохирургия сосудистых поражений мозга развивается быстро и успешно. Все новые и новые формы сосудистой церебральной патологии включаются в группу заболеваний, в ле-

Рис. 5. Схематическое изображение проведения предсердно-желудочкового дренирования при гидроцефалии у ребенка: 1 — церебральный конец дренажной системы, введенный в боковой желудочек мозга; 2— кардиальный конец дренажной системы, введенный в правое предсердие; 3 — клапан и помпа, отводящие цереброспинальную жидкость из полости черепа и препятствующие ее движению в обратном направлении

чении к-рых наряду с консервативными методами применяется оперативное вмешательство.

Весьма условно сосудистые поражения мозга можно разделить на две основные группы: первая группа связана с нарушением проходимости мозгового сосуда или сосудов, вследствие к-рого развивается ишемия тех или иных областей мозга и гибель нервной ткани; вторая группа поражений развивается вследствие разрыва сосуда с последующим кровоизлиянием в мозг или ликвор-ные пространства.

Помимо такой, условно первичной, сосудистой патологии весьма часто встречается вторичная, возникающая, напр., вследствие повреждения стенки сосуда при черепно-мозговой травме, во время операции и др. и сопровождающаяся интракраниальными кровоизлияниями или кровоизлияниями в полость спинномозгового канала с образованием оболочечных и внутри-мозговых гематом. Этот вид патологии — частое и наиболее опасное осложнение черепно-мозговых и спинальных травм.

Удаление интракраниальных гематом, образовавшихся вследствие разных причин, в том числе и в результате спонтанного разрыва патологически измененных сосудов мозга, производилось нейрохирургами еще в доангиогра-фический период. Однако объектом целенаправленных нейрохирургических вмешательств кровоизлияния в мозг стали лишь в последние 30—40 лет. Новым стимулом к развитию этого раздела нейрохирургии явилось клиническое использование микрохирургической техники.

К числу форм сосудистой церебральной патологии, проявляющихся кровоизлияниями в мозг и его оболочки, при к-рых с успехом применяется нейрохирургический метод, относятся артериальные (мешотчатые) и артерио-венозные аневризмы сосудов мозга. Артериальные аневризмы — одна из наиболее опасных форм патологии сосудов головного мозга. Эти аневризмы в подавляющем большинстве случаев представляют собой небольшие (диам.

5—8 мм) тонкостенные выпячивания стенки артерии. Сравнительно редко аневризмы достигают значительной величины (более 15—20 мм в диаметре). Преимущественная локализация артериальных аневризм — места деления на ветви артерий основания мозга. Особенно часто аневризмы располагаются в месте отхождения от внутренней сонной артерии задней соединительной артерии, в области передней соединительной артерии и в месте деления средней мозговой артерии на ветви.

Приблизительно в 20% наблюдений артериальные аневризмы бывают множественными. Считают, что причиной развития артериальных аневризм является врожденная неполноценность сосудистой стенки, к-рая начинает проявляться на фоне возрастных изменений. Позднее при истончении стенки аневризмы происходит ее разрыв. Поскольку аневризмы располагаются в субарахноидальном пространстве базальной поверхности мозга, самым частым последствием их разрыва является спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, к-рое может распространиться в мозговое вещество и желудочки мозга.

Рис. 2. Церебральные ангиограммы (боковая проекция) при гигантской аневризме правой сонной артерии: а — до операции (стрелкой указана аневризма, заполненная контрастным веществом); б — после операции окклюзии сонной артерии баллон-катетером: видны окклюзирующий баллон (1), заполненный контрастным веществом и ранее созданный анастомоз (2) между поверхностной височной и ветвью средней мозговой артерии

Рис. 2. Церебральные ангиограммы (боковая проекция) при гигантской аневризме правой сонной артерии: а — до операции (стрелкой указана аневризма, заполненная контрастным веществом); б — после операции окклюзии сонной артерии баллон-катетером: видны окклюзирующий баллон (1), заполненный контрастным веществом и ранее созданный анастомоз (2) между поверхностной височной и ветвью средней мозговой артерии

Консервативные методы лечения (постельный режим, снижение АД, повышение активности свертывающей системы крови) мало эффективны. В наст, время единственным радикальным методом лечения является операция, цель к-рой предупредить повторные кровотечения из аневризмы путем выключения ее из кровотока. Операции на аневризмах артерий головного мозга относятся к числу наиболее сложных, особенно если они проводятся в остром периоде, на фоне недавно перенесенного интракраниального кровоизлияния, в условиях отека мозга и резко повышенного внутричерепного давления, затрудняющего и без того сложный доступ к аневризме.

Основной метод выключения артериальных аневризм — интракраниальная операция с обнажением аневризмы, выделением ее из окружающих арахноидальных сращений и выключением путем наложения на основание аневризмы (ее «шейку») миниатюрных зажимов-клипс. Реже шейку аневризмы перевязывают или укрепляют стенки аневризмы быстротвердеющими пластмассами, окутывают хирургической марлей, вызывающей развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы.

В отдельных случаях приходится прибегать к выключению артерии, в стенке к-рой имеется аневризма. Летальность при таких операциях до недавнего времени была высокой. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария позволило добиться существенного улучшения результатов хирургического лечения. В группе больных, оперированных в удовлетворительном состоянии, летальность составляет ок. 5%.

Результаты лечения больных, находящихся в тяжелом состоянии (с выраженной неврологической симптоматикой, нарушением сознания) менее благоприятны. В этой группе основная причина неблагоприятных исходов — тяжесть перенесенного кровоизлияния, осложненного, как правило, длительным спазмом мозговых сосудов и ишемией мозга. Помимо общепринятых интракраниальных операций выключение артериальных аневризм может быть осуществлено пока еще менее распространенным эндоваскулярным методом с помощью миниатюрных баллон-катетеров.

Артериовенозные аневризмы — сравнительно редкая форма патологии сосудов мозга (как головного, так и спинного), к-рая характеризуется наличием прямых сообщений (шунтов) между артериями и венами. Артериовенозные аневризмы имеют вид клубков уродливо сформированных, извитых, увеличенных в диаметре артерий и вен. Эти аневризмы бывают различной величины — от небольших образований диаметром всего в несколько миллиметров (так наз.

микроаневризмы) до гигантских, занимающих отдельные доли или даже несколько долей мозга. Клинически такие аневризмы проявляются опасными рецидивирующими кровоизлияниями, эпилептическими припадками и различными симптомами локального поражения мозга. Близкой клинической формой сосудистой патологии мозга являются соустья между артериями и синусами твердой мозговой оболочки, к-рые могут быть как врожденными, так и травматического происхождения. Наиболее часто соустья возникают между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом и проявляются характерным синдромом пульсирующего экзофтальма.

Рис. 3. Церебральные ангиограммы (боковая проекция) при артериовенозной аневризме области прямых извилин правого полушария головного мозга: а — до операции (стрелкой указана аневризма); б — после иссечения аневризмы.

Рис. 3. Церебральные ангиограммы (боковая проекция) при артериовенозной аневризме области прямых извилин правого полушария головного мозга: а — до операции (стрелкой указана аневризма); б — после иссечения аневризмы.

Рис. 4. Церебральные ангиограммы (боковая проекция) при артериовенозной аневризме мозолистого тела: а — до операции (стрелками указаны аневризма и измененные гипертрофированные сосуды); б — после эндовазальной окклюзии приводящих артерий (артериовенозная аневризма выключена из кровотока).

Рис. 4. Церебральные ангиограммы (боковая проекция) при артериовенозной аневризме мозолистого тела: а — до операции (стрелками указаны аневризма и измененные гипертрофированные сосуды); б — после эндовазальной окклюзии приводящих артерий (артериовенозная аневризма выключена из кровотока).

При лечении артериовенозных аневризм и соустий используют как прямые вмешательства с иссечением патологических сосудов, так и их эндоваскулярную окклюзию. Современная микрохирургическая техника позволяет с успехом удалять артериовенозные аневризмы, располагающиеся в глубинных труднодоступных и функционально важных зонах головного мозга (рис. 3).

Доступны радикальному удалению и многие артериовенозные аневризмы спинного мозга. Перспективным является метод эндоваскулярной окклюзии, имеющий ряд преимуществ, главное из к-рых состоит в отсутствии необходимости обнажения мозга. При осуществлении эндоваскулярных операций пользуются одной из наиболее характерных особенностей артериовенозных аневризм и соустий — резким усилением кровотока в них, в связи с чем окклюзирующие баллончики или свободные эмболы после введения в ток крови устремляются в артериове-нозную аневризму или соустье.

Используя этот феномен, можно добиться выключения приводящих сосудов арте-риовенозной аневризмы, а также уменьшения кровотока в ней и в артериосинусном соустье. Более радикальной является операция, заключающаяся во введении непосредственно в сосуды артериовенозной аневризмы с помощью специальных баллон-катетеров быстротвердеющих композиций, вызывающих окклюзию артерий и вен (рис. 4).

Инструменты для диагностических манипуляций

Нейрохирургический инструментарий

Нейрохирургический инструментарий: 1—4 — инструменты для диагностических манипуляций: 1 — игла с мандреном для спинномозговой пункции (а) и манометр для определения давления цереброспинальной жидкости (б), 2 — канюля с делениями для пункции желудочков мозга (а) и мандрен к ней (б), з — игла для прижизненной биопсии опухолей головного мозга (а — ка-н-юля, б — игла для забора материала, стрелкой указан фиксатор-ограничитель, с помощью которого регулируется глубина прокола), 4 — иглы для ангиографии (а — игла для пункционной каротидной ангиографии с переходником и шприцем, б — игла-кйню-ля со стилетом для катетеризационной ангиографии); 5—30 — инструменты для операций на черепе и головном мозге: 5 — ранорасширителя (а — Адсона, б — Янсена), 6 — ручной трепан типа Дуайена (а — коловорот, б — удлинитель, в — сверло, г — конусовидная фреза, д — шаровидная фреза, e —корончатая фреза), 7 — краниотом модели «Умбах» ДВ-11 фирмы «Эскулап.» (а — фреза, б — кожух, в — место присоединения гибкого передающего рукава), 8 — пневмотрепан (а — корпус с размещенным в нем пневморотационным реверсивным двигателем, б — устройство для закрепления режущего инструмента, в — предохранительная втулка, г — устройство для подсоединения сжатого воздуха), .9 — проволочная пила (а), съемные ручки пилы (б), металлический проводник-предохранитель (в) для проведения проволочной пилы под костью черепа, 10 — кусачки Даль-грена, 11 — кусачки Люэра, 12 — кусачки Егорова—Фрейдина с двойной передачей, 13 — длинные изогнутые ножницы для рассечения твердой мозговой оболочки, 14 — мягкий мозговой шпатель (а — узкий, б — широкий), 15 — механический ретрактор модели Язаргила (а — приспособление для фиксации шпателя, б — гибкие рукава), 16 — лобный светильник с бинокулярной лупой (а — бинокулярная лупа, б — светильник, в — световод, г — приспособление для крепления светильника на голове хирурга), 17 — аспирационные трубки (а — с боковым отверстием, указано стрелкой, б — совмещенная с ирригатором, указан стрелкой, в — применяемая в микрохирургии), 18 — пинцет для биполярной электрокоагуляции (а — пинцет, б — шнур для присоединения к генератору тока), 19 — инструменты, применяемые для разъединения спаек и выделения новообразований (а —диссектор, б — крючок, в — атравматический пинцет), 20 — нейрохирургическая кюретка, 21 — ложкообразный пинцет типа конхотома, 22 — окончатые щипцы для захватывания опухоли, 23 — аппарат для наложения шва на твердую мозговую оболочку (разработан ВНИИИМТ), 24 — носовой расширитель Кушинга— Ландольта для трансназально-транссфеноидальных операций, 25 — гипофизарные костные кусачки, 26 — копьевидный нож для рассечения мембраны турецкого седла, 27 — круглые (а) и овальные (б) нейрохирургические ложки, 28 — распатор (а), энуклеатор (б), кюретка (в), применяемые при удалении опухолей гипофиза, 29 — гипофизарный пинцет с ложкообразными концами браншей, 30 — кусачки с длинными браншами; 31—40 — инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге: 31 — долото для отделения мышц от остистых отростков позвонков, 32 — П-образный ранорасширитель для спинальных операций, 33 — кусачки Хорсли, 34 — щипцы Листона, 35 — щипцы с полукруглыми губками, 36 — костные пистолетные щипцы-кусачки, 37 — приспособление для скелетного вытяжения на черепе, применяемое во время операции по поводу травмы шейного отдела позвоночника (а — острые фиксаторы черепа, б — металлические дуги, в — отверстия для вытяжения), 38 — ручной трепан для осуществления переднего доступа к спинному мозгу, 39 — бульботом-хордотом (а — левый, б — правый), 40 — комиссуротом; 41—44 — инструменты для микронейрохирургических операций: 41 — микрохирургические ножницы (а — пружинные, б — шарнирно-ползунные), 42 — микронейрохирургические пин-, цеты (а — с пружинным механизмом, б — с рукояткой байонетного типа), 43 — микрохирургические крючки (а) и распаторы (б), 44 — микрохирургический иглодержатель.

Для люмбальной и субокципитальной пункций в целях измерения давления цереброспинальной жидкости выпускают иглы диаметром 0,5—1 мм, длиной 9—12 см с мандреном, острый конец этих игл скошен под углом 45° (рис., 1,а). Давление измеряют с помощью манометров (простейший манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки диаметром 1 мм представлен на рис., 1,6).

Для пункции желудочков мозга выпускают канюли с делениями (рис., 2), длина к-рых 4; 6; 8; 10 см.

Осмотр полости желудочков и различные леч. манипуляции в них производят с помощью вентрикулоскопов (см. Вентрикулоскопия).

Для биопсии опухолей головного мозга пользуются специальными длинными иглами диаметром 2—3 мм с канюлями (рис;., 3). В отдельных конструкциях игл предусмотрена возможность производить электрокоагуляцию пункционного канала, что уменьшает опасность диссеминации опухоли, кровотечения и образования гематом.

Для пункционной каротидной ангиографии применяют иглы длиной ок. 10 см, с просветом 1 —1,5 мм с мандреном, острый конец этих игл срезан под углом 30—45°. Специальным переходником иглу соединяют со шприцем, наполненным контрастным веществом (рис. , 4,а). Для кате-теризационных методик ангиографии применяют иглы-канюли со стилетом (рис., 4,6), рентгеноконтрастные полиэтиленовые зонды с гибким металлическим проводником. В 1975 г. Ф. А.

Лечение пороков развития нервной системы

Следует остановиться еще на одном разделе — лечении врожденных пороков развития. Пороки развития разнообразны и часто представляют собой сочетанное нарушение развития черепа, позвоночника, головного и спинного мозга. К таким дефектам развития относятся мозговые (назальная, затылочная и спинальные) грыжи, возникающие вследствие неполного смыкания костей черепа или спинномозгового канала с пролабированием в костный дефект мозговых оболочек, головного и спинного мозга, спинномозговых корешков.

Одним из распространенных дефектов развития является краниостеноз, обусловленный преждевременным заращением швов черепа и прекращением увеличения его объема. Операции при пороках развития направлены на воссоздание, по возможности, нормальных взаимоотношений между мозгом, его оболочками и черепом и соответственно между спинным мозгом и спинномозговым каналом.

Так, при грыжевых выпячиваниях резецируют и ушивают твердую мозговую оболочку, производят пластику костного дефекта, сохранившиеся участки головного и спинного мозга и корешки бережно выделяют из сращений и, по возможности, укладывают в нормальное положение. При краниостенозе, формы к-рого могут быть весьма разнообразны, в черепе вдоль швов «выкусывают» костные «дорожки» с формированием отдельных костных лоскутов и таким путем создают условия для увеличения размеров черепа.

В заключение необходимо подчеркнуть, что нейрохирургия — сравнительно молодая и быстроразвивающаяся область хирургии. Ее достижения в значительной степени связаны с процессом технического переоснащения медицины, свидетелями к-рого мы являемся. Это дает основание считать, что уже в ближайшее десятилетие нейрохирургия сможет достигнуть еще больших успехов.

Библиогр.: Бабчин И. С. и Бабчина И. П. Клиника и диагностика опухолей головного и спинного мозга, Л., 1973, библиогр.; Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, Л., 1981, библиогр.; Злотник Э. М. Аневризмы сосудов головного мозга, Минск, 1967, библиогр.; И р г e р И. М. Нейрохирургия, М., 1982; Кандель Э. И. Функциональная и и стереотаксическая нейрохирургия, М.

, 1981, библиогр.; Клиническая микронейрохирургия, пер. с англ., под ред. Э. И. Канде-ля, М., 1980, библиогр.; Коновалов А. Н. и Корниенко В. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике, М., 1985, библиогр.; Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга, М., 1968, библиогр.; Лебедев В. В., Охотский В. П. иКаншин H. Н.

Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях, М., 1980, библиогр.; Маневич А. 3. и Салалы-к и н В. И. Нейроанестезиология, М., 1977, библиогр.; Попова Л.М. Нейрореаниматология, М., 1983, библиогр.; Ромо-данов А. П. и Рудяк К. Э. Опухоли головного и спинного мозга, Библиографический указатель отечественной литературы 1962—1979, ч.

1—2, Киев, 1980; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1—2. М., 1978—1979; Хи ль-ко В. А. и Зубков Ю. Н. Внутрисосудистая нейрохирургия, Л., 1982, библиогр.; Ц ю л ь х К. Дж. Гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы, пер. с англ., М., 1983; Шмидт Е. В., Лунев Л. К. и Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, М., 1976; Becker D. Р. а. о.

The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management, J. Neuro-surg., v. 47, p. 491, 1977; Bowers S. A. a. Marshall L. P. Outcome in 200 consecutive cases of severe head injury treated in San Diego county, Neurosurgery, v. 6, p. 237, 1980; Head injury, ed. by P. R. Cooper, Baltimore — L., 1982; J e n n e t t B. a. o.

Рис. 6. Схематическое изображение вентрикулолюмбоперитонеостомии при гидроцефалии у ребенка: 1— дренаж, соединяющий желудочек с большой цистерной мозга; 2— дренаж, соединяющий терминальную цистерну спинного мозга с брюшной полостью.

Акад. АМН СССР А. Н. Коновалов

Инструменты для нейрохирургических операций

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко применяют обще-хирургические инструменты—скальпели, крючки, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, ножницы, распаторы, острые ложки, желобко-вые зонды, иглодержатели и др. (см. Хирургический инструментарий).

Инструменты для операций на черепе и головном мозге. Временную остановку кровотечения из мягких тканей черепа производят прямыми и изогнутыми нейрохирургическими кровоостанавливающими зажимами (см. Зажимы хирургические), а также зажимами типа «Москит». С этой же целью применяют металлические скобки Мишеля или скобки с пружинкой.

Расширение ран мягких покровов головы производят рано расширителями Адсона с острыми многозубчатыми губками, с кремальерой (рис., 5,а) и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом (рис., 5,6). Используют также ранорасширитель Егорова — Фрейдина с набором сменных тупых и острых разных по размерам трех-, четырех-, пятизубых крючков, а также ложек и зеркал.

Для скелетирования кости в нейрохирургических наборах имеются прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы.

Для трепанации костей свода черепа применяют шаровидные фрезы и плоские сверла типа Дуайена, Зу-дека—Кюммелля, конусные сверла Гребенюка, Боталло. Для ручной трепанации используют коловороты с набором различных по диаметру сверл и фрез (рис., 6,а—д), с помощью к-рых просверливают круглые фрезевые отверстия. Трепанацию черепа производят также корончатыми фрезами (рис.

Для наложения фрезевых отверстий применяют электрические и пневматические трепаны. Электротрепан состоит из электродвигателя (развивающего до 15—20 тыс. об/мин) и редуктора, к к-рому крепят приспособления для обработки кости и сверления (сверла, боры, фрезы и др.). В современных электротрепанах предусмотрены устройства, автоматически отключающие двигатель по окончании сверления кости, что предохраняет от повреждения твердую мозговую оболочку и мозг.

Распиливание кости между фрезе-выми отверстиями производят проволочной пилой, к-рую проводят под кость узким, гибким металлическим проводником-предохранителем (рис., 9). Прокусывание кости можно производить кусачками Дальгре-на (рис., 10). Тонкие кости или неровные костные края резецируют кусачками Люэра (рис., 11). Приподнимание костного лоскута и отломков костей производят обычными подъемниками — элеваторами.

Твердую мозговую оболочку рассекают вначале длинным остроконечным скальпелем, затем длинными, изогнутыми по плоскости ножницами (рис., 13), края ее захватывают хирургическими (дуральными) пинцетами с длинными тонкими браншами, глазными или зубчато-лапчатыми пинцетами.

Для расширения раны мозга при подходе к патол, очагу используют мягкие двусторонние мозговые шпатели различной ширины (рис., 14). Их фиксацию в ране осуществляют механическим ретрактором. Наиболее удобна двухрукавная модель Язаргила (рис., 15). Головка ретрактора крепится к кости у края трепанационного окна, шпатели удерживаются натяжением троса, проведенного через группу входящих друг в друга металлических втулок.

Для освещения операционного поля ранее широко применяли металлические светящиеся шпатели или зеркала типа Адсона, Поленова, светящиеся пластмассовые зеркала. Нек-рые нейрохирурги до сих пор пользуются погружными лампами на гибком стержне, специальными нейрохирург ическ им и по дъемн ика-ми с освещением. В современной нейрохирургической практике применяют новые лобные светильники со световодом из фиброволокнистой оптики типа МД-50, дающие узконаправленный мощный холодный пучок света. Нек-рые модели таких светильников смонтированы вместе с хирургической бинокулярной лупой (рис., 16).

Для аспирации жидкости из раны (а в ряде случаев для удаления нек-рых мягких или кистозных новообразований) применяют различные по диаметру и форме изгиба аспирационные трубки. Они имеют боковое отверстие, к-рое можно закрыть пальцем (рис., 17, а), некоторые трубки совмещены с ирригатором (рис., 17,6).

В современной нейрохирургии практически отказались от применения лигатур для остановки кровотечения из ран мозга. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией либо наложением на кровоточащий сосуд несъемных микрозажимов — клипс из серебряной проволоки, накладываемых щипцами-клипсо держателями. При операциях на сосудах головного мозга используют также особые микро зажимы — съемные клипсы типа Сковилла — Льюиса, Язаргила, Оливекруны и др. Клипсы, не травмируя стенок сосудов, обеспечивают достаточно надежное их пережатие, а также шейки аневризмы (см. Клипирование сосудов).

Электрокоагуляцию осуществляют током высокой частоты от специальных аппаратов (ЭН-57, ЭН-57М и др.). Ее производят моноактивным или биактивным способами (см. Диатермокоагуляция). При моно активной коагуляции электрический ток проходит через все туловище больного от активного электрода к пассивному. Коагуляционный эффект возникает в точке приложения активного электрода.

Из-за возможного побочного действия тока не только на близлежащие, но и на удаленные от места коагуляции ткани моноактивную методику для гемостаза применяют редко. Ее чаще используют для рассечения мягких тканей головы, иссечения новообразования и др. (см. Электрохирургия). Для гемостаза в основном применяют биактивную электрокоагуляцию, при к-рой ток проходит лишь между двумя браншами коагуляционного пинцета и не распространяется на соседние ткани.

Для разъединения спаек, сращений между мозгом и оболочками, выделения новообразования из окружающих тканей применяют различные мозговые лопатки-диссекторы, крючки, атравматические пинцеты (рис., 19). Плотные опухоли мозга удаляют с помощью жестких ложек или нейрохирургических кюреток (рис., 20). Биопсию, удаление новообразования методом кускования производят ложкообразными щипцами по типу конхотома (рис.

Для рассечения тканей и иссечения опухолей используют тонкие с длинными ручками ножницы, прямые или изогнутые.

Для сшивания твердой мозговой оболочки предложен аппарат, разработанный ВНИИИМТ (рис., 23). Он заряжается П-образными скобками из тантала, к-рые в процессе соединения краев раны принимают B-образную форму. Однако чаще разрезы твердой мозговой оболочки ушивают обычными швами.

Для транссфеноидального удаления опухолей гипофиза применяют инструменты, обеспечивающие подход к турецкому седлу, и инструменты для непосредственного удаления опухоли. Слизистую оболочку носовой перегородки отделяют от хряща при подходе к основной пазухе прямым распатором для носовой перегородки. Для доступа к основной пазухе наиболее удобен носовой расширитель модели Кушинга—Ландольта (рис., 24).

Четырехугольный хрящ носовой перегородки резецируют ножом Беланжера. Сошник удаляют костными кусачками. При трепанации передних отделов основной кости и дна турецкого седла используют узкое желобоватое долото Киллиана — Клауса или специальную фрезу, затем костный дефект расширяют гипофизарными кусачками (рис., 25). Твердую мозговую оболочку, выстилающую турецкое седло, рассекают мембранотомом (рис., 26).

Опухоль из полости турецкого седла удаляют под микроскопом, осуществляя рентгенотелевизионный контроль. Применяют круглые или овальные нейрохирургические ложки (рис., 27), распаторы (рис.,££,я), различной формы энуклеаторы (рис., 28,6), гипофизарные кюретки (рис., 28,в), тонкие аспирационные трубки (рис., 17,в), гипофизарные пинцеты с ложкообразными окончаниями длинных тонких браншей (рис., 29), кусачки с длинными браншами (рис., 30).

При радиохирургических вмешательствах на гипофизе пользуются специальным аппаратом для жесткой и точной фиксации головы больного, обеспечивающим возможность проводить радиохирургический инструментарий в нужном направлении. Аппарат включает троакар-направитель и несколько канюль-внедрителей, предназначенных для прохождения костных перегородок основной пазухи и имплантации радиоактивных источников на заданную глубину.

Развитие микронейрохирургии привело к созданию специальных инструментов, имеющих тонкие рабочие бранши, позволяющие манипулировать под контролем оптики (см. Микрохирургия). Инструменты для микронейрохирурптче-ских операций выпускаются в СССР («Эскулап» и др.) и многими зарубежными фирмами («Фишер», «Мартин», «Кодман» и др.).

Из режущих микронейрохирургических инструментов применяют специальные скальпели с тонким наконечником в виде копья, микрохирургические ножницы (прямые и изогнутые) с уменьшенной рабочей частью, в к-рых кольца заменены пружинным или шарнирным механизмом, что позволяет приводить их в движение легким надавливанием пальцами (рис., 41).

Группа удерживающих и вспомогательных микронейрохирургиче-ских инструментов включает специальные пинцеты с пружинным механизмом (рис., 42,а), предназначенные для препаровки тканей и завязывания лигатур, и удлиненные с изогнутыми рукоятками байонетного типа для работы в глубоких ранах (рис., 42,6).

При выделении сосудов, нервов используют различные микрохирургические крючки, миниатюрные распаторы (рис., 43). Проведение нити шва и ее завязывание под микроскопом облегчается применением различной конструкции микровилок. Для сшивания тканей пользуются различной формы иглодержателями, обеспечивающими плавность движений и прочность удержания иглы (рис., 44).

При манипуляциях под микроскопом используют тонкие аспирационные трубки, в нек-рых их моделях предусмотрена возможность одновременного орошения операционного поля (рис. 17,6), коагуляции тканей. Неотъемлемой составной частью микрохирургического инструментария являются специальные пинцеты (рис., 18) и аппарат для биполярной электрокоагуляции.

Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге

Мышцы отделяют от остистых отростков плоскими широкими долотами (рис., 31). Для расширения раны применяют большие рано расширители Адсона или П-образные ранорасширители с браншами (одна из к-рых подвижна), укрепленными на металлическом стержне (рис., 32). Остистые отростки удаляют штыкообразньвш щшт-цами-кусачками, изогнутыми под углом с двойным шарниром типа Хорсли (рис.

При вмешательствах по поводу травм шейного отдела позвоночника с целью фиксации используют систему скелетного вытяжения за кости черепа (рис., 37), устанавливаемую перед операцией. Для осуществления переднего доступа к спинномозговому каналу используют специальные ручные (рис., 38) или электрические трепаны.

После вскрытия твердой мозговой оболочки проходимость субдурального спинального пространства проверяют мягким желобоватым зондом. При манипуляциях на спинном мозге пользуются теми же инструментами, что и для операции на головном мозге. Специальные инструменты применяют для операций на проводящих путях спинного мозга: для хордотомии применяют хордотом-бульботом (рис., 39), для рассечения спинальных комиссур — комиссуротом (рис., 40).

Инструменты для операций на периферической нервной системе

При операциях на периферических нервах используют инструменты из наборов, применяемых в сосудистой микрохирургии, офтальмологии, а также нек-рые микронейрохирургические инструменты. Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (см.).

Рассечение нерва чаще всего производят лезвием безопасной бритвы. Сшивают нервы режущими и атрав-матическими иглами, т. к. колющие (круглые) проходят через перинев-рий с большим сопротивлением, вызывая дополнительную травму. Сшивают концы нерва механическим эпиневральным швом с помощью универсального отечественного сосудосшивающего аппарата (вариант модели аппарата для сшивания нерва танталовыми швами).

Кроме того, во время операций на периферических нервах используют малые и средние крючки для манипуляций на нервах и изоляции нервных стволов, держатели лезвий бритвы, биполярный электрокоагулятор с набором пинцетов с тонкими браншами. Для мобилизации диафрагмального нерва выпускается специальный инструмент — мобили-затор диафрагмального нерва.

Инструменты для стереотаксических операций

Для стереотаксических операций применяют специальные аппараты—стереоэнцефалотомы (см. Стереотаксическая нейрохирургия).

Инструменты для нейрохирургических операций с местным применением холода — см. Криохирургия.

Библиография: Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии, Л., 1975, библиогр.; Анзимиров В. JI. иГельман Г. Я. Метод церебральной реометрии и возможности его применения в нейрохирургии, Вопр, нейрохир., в. 2, с. 41, 1972; И р г e р И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Кирпатовский И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М.

, 1978, библиогр.; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделл, М., 1974;ЛяссФ.М., СнигиревВ.С. и ГабибовГ.А. Операционная радиоизотопная диагностика опухолей головного мозга, М., 1978, библиогр.; Медицинские инструменты, приборы, аппаратура и оборудование, кн. 2, М., 1960; Основы практической нейрохирургии, под ред. А. JI. Поленова и И. С. Бабчина, JI., 1954; Петровский Б. В. и Крылов В.С.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

А. Ф. Соколов.

Adblock
detector