Простатит

Аритмии при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Установка временного кардиостимулятора

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада.

Помимо этого временная эндокардиальная ЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС. 

Брадикардия

Временная эндокардиальная электрокардиостимуляция показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.

Учащающая предсердная ЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.

Временная эндокардиальная ЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.

Временная эндокардиальная ЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.

Кардиолог

Например при лаймской болезни.

Профилактическая установка электрода для временной эндокардиальной ЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

  • Отсутствие хорошего венозного доступа
  • Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1,8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.

Показаниями к установке временного кардиостимулятора являются и ситуации, когда блокада не носит постоянного характера и через некоторое время прекращается, а работа сердца активизируется. В таком случае показаний к установке постоянного (имплантируемого) электрокардиостимулятора нет. Такое может быть, например, при остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости, а также при временных нарушениях ритма или проводимости вследствие передозировки медикаментов.

новая блокада правой ножки пучки Гиса в сочетании с блокадой задней иои передней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени с чередование блокады левой и правой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада при инфаркте миокарда; при инфаркте правого желудочка и брадикардии;

при инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков (двухкамерная ЭКС); при гемодинамически значимых брадикардиях (одновременно необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию); при трепетаниях предсердий I типа, наджелудочковых тахикардиях с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий;

перед имплантацией постоянного кардиостимулятора (при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла, СССУ, с тяжелой брадикардией, при асистолии); при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии (например, при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ);

отсутствие хорошего венозного доступа; геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии.

установка катетера в периферическую вену; обеспечение условий мониторного наблюдения, сердечно-легочной реанимации; введение электрода через подключичную и внутреннюю яремную вену (если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не используется левая подключичная вена, а у левшей – правая).

На какое время устанавливается временный кардиостимулятор?

Временный ЭКС может устанавливаться в предоперационный период для подготовки к имплантации постоянного водителя ритма сердца (ИВР). В этом случае отводится столько времени, сколько требуется для проведения подготовки и самой операции (как правило, 30-40 минут на установку временного ЭКС и столько же – постоянного).  Наружный кардиостимулятор с электродами поверх тела (без оперативного вмешательства) устанавливается в экстренных случаях (например, при транспортировке больного на карете скорой помощи). Время установки – до полного купирования приступа или доставки пациента в больницу. Временный ЭКС может устанавливаться даже на несколько суток.

Сколько можно держать внешний кардиостимулятор ребенку?

Только же, сколько и взрослому – до купирования симптомов заболевания или до завершения имплантации постоянного ИВР. Если устраняют временную проблему, то ЭКС может стоять несколько дней. В этом случае ежедневно проводится проверка работы стимулятора, с определением порога чувствительности и порога стимуляции, определяется собственный ритм сердца. Одновременно плавно уменьшается частота стимуляции, пока не появляется собственный ритм.

Расходные материалы для временного кардиостимулятора

Кардиопэйс

Анатомические ориентиры при проведении трансторакальной стимуляции

Heartwire

ПЭВИ-5

введение зонда-электрода через картер в центральной вене; для предсердной кардиостимуляции кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в ушке правого предсердия, при желудочковой ЭКС – в верхушке правого желудочка; электрод проводят через трехстворчатый клапан (напрямую, или с небольшим усилием и поворотом вокруг оси, от чего картер прогибается в правый желудочек, или сгибом электрода с упором его кончика в боковую стенку предсердия);

после того, как электрод прошел клапан, его поворачивают кончиком в направлении к верхушке правого желудочка и минимальным смещением в систолу; закрепление кончика электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка (если это не удается – в выносящем тракте правого желудочка); для стимуляции предсердий электрод располагается в правом предсердии (или в ушке правого предсердия);

электрод может быть проведен в коронарный синус, что позволит проводить предсердную и желудочковую стимуляции; проверка порога стимуляции (начиная с частоты на 10 – 20 ударов выше ЧСС и амплитуды 5 мА, если ритм не навязывается – электрод переставляется, если навязывается – амплитуда стимуляции уменьшается, пока ритм не перестает навязываться); при двухкамерной стимуляции выставляется время АВ-задержки (стандартное время задержки – 150 мс, на вообще подбирается индивидуально).

Постановка временного кардиостимулятора также включает в себя этапы рентгенографии грудной клетки для исключения пневмоторакса (скопления воздуха в плевральной полости, проявляется, например, в виде острой боли в груди). Если временный ЭКС поставлен на несколько суток, то ежедневно проводят проверку место пункции во избежание занесения инфекции, меняются стерильные повязки, снимаются электрокардиограммы в 12 отведениях.

Как устанавливается наружный кардиостимулятор?

Аритмии при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Ране описанное касалось, преимущественно, временных внутрисердечных кардиостимуляторов. Наружные ЭКС имеют большие электроды с высоким сопротивлением. Они накладываются на переднюю и заднюю грудную стенку. Импульсы – продолжительные (20 – 40 мс), высокоамплитудные (до 200 мА). Наружная стимуляция показана в экстренных случаях и при наличии противопоказаний для эндокардиальной ЭКС.

Методы временной ЭКС

Наружная (трансторакальная) ЭКС – электроды кардиостимулятора накладываются на грудную клетку. Применяется в экстренных ситуациях в качестве промежуточного этапа до начала проведения эндокардиальной временной или постоянной ЭКС. А также в качестве профилактической меры на случай вероятных аритмогенных осложнений при проведении манипуляций у больных.

Эндокардиальная ЭКС – электрод кардиостимулятора проводится в полость сердца. Наиболее универсальный и эф-фективный метод, но требует для выполнения запаса времени и наличия обученного персонала. При его выполнении встречаются осложнения: пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз и др.

Чреспищеводная ЭКС – электрод для стимуляции устанавливается в пищеводе на уровне левого предсердия сердца. Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев) удается навязать стимуляцию желудочков, это значит, что метод не даст эффекта при A-V блокадах. Если говорить о неотложной помощи, то показания для применения чреспищеводной ЭКС довольно ограниченные: купирование трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла.

1.Больной лежит на спине. Для наружной ЭКС используются специальные клеящиеся электроды. Первый электрод располагают слева от грудины, рядом с верхушкой сердца. Второй – на спине, напротив первого электрода или в правой подключичной области;

2. Наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, SpO2;

3. Переключить дефибриллятор на функцию пейсмекера и подключите электроды. При асистолии – установить асинхронный режим. Установить начальную частоту стимуляции – 80 имп/мин.

При остановке кровообращенияначните стимуляцию с максимально возможной силы тока. В остальных случаях ток увеличивают постепенно – до захвата импульсов желудочками. Признаки захвата импульсов: расширение комплекса QRS и появление широкого зубца T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях соответствующей частоты. Установите синхронный режим при наличии собственных сокращений сердца пациента;

4. Больным, находящимся в сознании, проводят седацию – чаще назначают бензодиазепины (мидазолам, диазепам) в сочетании с наркотическими анальгетиками;

Аритмии при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

5.Определитесь с дальнейшим ведением пациента. При необходимости, начните подготовку к установке трансвенозного эндокардиального электрода для продолжения кардиостимуляции.

Через катетер, установленный в одну из вен, электрод для ЭКС проводят в полости сердца. Обычно – в правый желудочек. Доступ в основном удобнее проводить через правую внутреннюю яремную или подключичную вены – легче манипулировать электродом во время установки, реже развиваются тромботические осложнения. Ограниченно используют бедренные или периферические вены. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, процедуру проводят под визуальным контролем: рентгеноскопическим, ЭКГ, реже – ультразвуковым.

Подготовка

1. Проверьте аппаратуру и убедитесь, что дефибриллятор и другое оборудование для проведения реанимационных мероприятий находятся в готовности;

2. Уложите больного как при пункции центральных вен. Осуществите венозный доступ, установив катетер в периферическую вену. Расположите электроды для регистрации ЭКГ так, чтобы они не мешали манипуляциям с катетером для кардиостимуляции. Подключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2);

3. Обработайте раствором антисептика кожу в месте пункции и изолируйте место введения электрода стерильным материалом;

4. Проверьте, что электрод проходит через катетер или специальный трансдьюсер, который вы будете устанавливать больному. Желательно, чтобы размеры электрода для временной кардиостимуляции и размеры трансдьюсера совпадали между собой. Обычно электроды для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5 или 6 размер по French;

5. Выполните катетеризацию центральной вены. Считается, что электродом обычно легче манипулировать при доступе через правую внутреннюю яремную вену, но при доступе через правую подключичную вену меньше вероятность смещения электрода при движениях больного. Если имеется коагулопатия, для доступа безопаснее использовать внутреннюю яремную или бедренную вену.

Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия)

Преимущества: позволяет оптимально расположить электрод, при надлежащих навыках быстрое выполнение процедуры. Недостатки: требуется специальная рентгеновская аппаратура.

1. Через венозный катетер продвиньте электрод в правое предсердие и направьте его к верхушке правого желудочка – последовательность а→ с→ е. В этом случае электрод легко проходит через трехстворчатый клапан;

2. При возникновении затруднений сформируйте петлю электрода в правом предсердии – b. При небольшом повороте и продвижении электрода вперед петля должна расправиться прямо через трехстворчатый клапан – d→e.

3. Продвигайте электрод таким образом, чтобы его конец был направлен прямо к верхушке правого желудочка, а он сам лежал свободно в виде буквы S между правым предсердием и правым желудочком.

Оптимальное положение кончика электрода – ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка. Но в этом положении вероятность смещения электрода значительно повышается, требуется более высокая амплитуда импульса для стимуляции.

Проведение электрода под ЭКГ контролем

Аритмии при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Преимущества: не требуется специальной рентгеновской аппаратуры. Недостатки: часто возникают трудности при проведении и выбору оптимального расположения электрода.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.

2. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для кардиостимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. В качестве запасного варианта: к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе.

3. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции со вставленным направителем (если он предусмотрен конструкцией катетера) через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену. Если катетеризация проводилась справа, мы получаем ЭКГ, похожую на стандартную ЭКГ в отведении aVR (с проводом грудного отведения ―V‖) – отрицательные зубцы Р, Т, низкоамплитудный, направленный преимущественно книзу комплекс QRS. Если же введение электрода выполнялась слева, то форма получаемой кривой сходна с ЭКГ в отведении aVL;

4. При продвижении электрода в верхнюю полую вену, для ЭКГ характерны низкоамплитудные, отрицательные зубцы Р и Т, небольшой зубец г и достаточно глубокий зубец S.

4. При попадании электрода в правое предсердие амплитуда зубца Р резко возрастает: по амплитуде он может быть больше комплекса QRS. Форма зубца Р в разных участках правого предсердия изменяется: вблизи от верхней полой вены он может иметь небольшую начальную положительную и глубокую конечную отрицательную фазы, либо может быть полностью отрицательным.

В средней и нижней части правого предсердия зубец Р становится двухфазным, с незначительным преобладанием отрицательной фазы, либо эквифазным. Контакт между электродом и эндокардом правого предсердия сопровождается подъемом сегмента PQ(R). Степень этого подъема пропорциональна давлению, оказываемому электродом на эндокард: при оттягивании электрода на себя подъем сегмента PQ исчезает;

5. При попадании электрода в наружное отверстие коронарного синуса предсердная осцилляция на ЭКГ становится полностью положительной.

6. При дальнейшем продвижении вперед электрод может попасть в нижнюю полую вену, что приводит к резкому снижению амплитуды зубца Р, он становится положительным, напоминая форму зубца Р во II отведении ЭКГ, иногда двугорбым. В этом случае электрод оттягивают на себя до появления высокоамплитудного зубца Р, означающего возвращение электрода в правое предсердие.

7. Если и повторная попытка ввести электрод в правый желудочек заканчивается его прохождением в нижнюю полую вену, то следует изменить кривизну дистальной части электрода (увеличить или уменьшить), либо изменить пространственное расположение электрода путем осторожного вращения электрода по его оси в противоположных направлениях.

8. При попадании электрода в правый желудочек зубец Р становится положительным и низкоамплитудным. Амплитуда комплекса QRS резко возрастает, достигая величины 5-10 мВ и более. Зубец Т в большинстве случаев бывает отрицательным, глубоким.

9. Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка;

10. Удалите направитель. Попросите больного изменить положение тела, покашлять. Если вид ЭКГ не изменился, зафиксируйте электрод в данном положении с помощью лейкопластыря.

11. Если произошло смещение электрода, и вид ЭКГ изменился, вставьте направитель и осторожно немного (0,5-2 см) измените положение электрода, стараясь достичь стабильного положение электрода.

Подготовка пациента

Получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС.

Если временная эндокардиальная ЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.

Временную эндокардиальную электрокардиостимуляцию проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.

Место пункции

Осложнения

Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.

Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.

В норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.

Поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.

Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Перфорация

Подозревают перфорацию сердца при:

  • появлении загрудинной боли;
  • отсутствии навязанных сокращений;
  • стимуляции диафрагмы при низкой амплитуде стимула (3 В или менее).

Внимание. При подозрении на перфорацию сердца срочно выполните эхокардиографию и рентгенографию грудной клетки. При выявлении тампонады сердца – дренируйте полость перикарда. Переставьте электрод.

Тахиаритмии

Желудочковые экстрасистолы и непродолжительная желудочковая тахикардия часто встречаются при прохождении электрода через трехстворчатый клапан и не требуют лечения. При рецидиве непродолжительной желудочковой тахикардии убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии избыточного провисания электрода в области трехстворчатого клапана.

Отсутствие навязанных сокращений

Основные причины:

  • Неправильное положение или смещение электрода;
  • Перфорация желудочка;
  • Фиброз миокарда (вследствие предыдущего инфаркта или кардиомиопатии);
  • Применение лекарственных средств (например, антиаритмических средств I класса);
  • Плохой контакт электрода и кардиостимулятора.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Метод ЧПЭС применяют, в основном, для элекрофизиологических исследований сердца. Но его можно с успехом использовать для купирования наджелудочковых аритмий, в том числе, и рефрактерных к медикаментозному лечению. И именно об этом аспекте использования ЧПЭС пойдет речь ниже.

Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является «попадание» электрического импульса в круг риентри с изменением рефрактерного периода какого-либо его участка. Соответственно, метод эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Трепетание предсердий II типа, фибрилляцию предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может. Из-за низкой вероятности успеха и выраженных болевых ощущений у больного, не надо пытаться применять ЧПЭС при брадиаритмиях: полной атриовентрикулярной блокаде, атриовентрикулярной блокаде II степени, отказе синусового узла.

Оснащение

  • Специальный кардиостимулятор для ЧПЭС;
  • Система контроля ЭКГ;
  • Дефибриллятор.

Стоимость временных кардиостимуляторов

Купить временный электрокардиостимулятор недостаточно для устранения биологических причин нарушений ритма сердца. Однокамерные временные (наружные) кардиостимуляторы стоят от 15 – 20 тысяч рублей. Такие аппараты не могут вести запись состояния пациента, не оснащены датчиками движения.

Цена двух- и трехкамерных временных кардиостимуляторов российского производства начинается от 25 тысяч рублей. Такие приборы, тем не менее, являются (как и однокамерные модели) предметом покупки медицинских центров, больниц, поликлиник, но не пациентов.

Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС

По понятным причинам процедура проводится натощак или не ранее 2-4 часов после приема пищи. Объясните больному цели процедуры. Предупредите, что в процессе ее проведения могут возникать неприятные ощущения. Если позволяет время, назначьте премедикацию с бензодиазепинами – мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в или за 30-40 минут до процедуры в/м. При выраженном рвотном рефлексе показана поверхностная анестезия носоглотки и корня языка путем орошения слизистых спреем 10% лидокаина.

1. Пациент лежит на спине, проводится стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД;

2. Установите на специальном пищеводном электроде расстояние между проксимальным и дистальным контактами, равное 2,5-3 см;

3. Введите электрод через нос в пищевод на глубину 40 см. точно так, как вводят желудочный зонд (см. Рис.9);

4. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для пищеводной стимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на регистраторе нестабильная из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод ―привык‖ к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

5. Осторожно перемещая электрод вглубь или наружу, выберите положение, где регистрируется максимальная положительная амплитуда зубца Р, что обычно соответствует нижней части левого предсердия.

Другим возможным вариантом установки электрода является следующий: производится запись пищеводной электрограммы последовательно с проксимального и дистального полюсов пищеводного электрода, и он устанавливается в позиции, когда с обоих полюсов записана наиболее сходная электрограмма с максимальной амплитудой зубца P. Как правило, для этого электрод должен находиться на глубине 35-45 см от кончика носа. Зафиксируйте электрод лейкопластырем;

6. К дистальному контакту пищеводного электрода подключите катод (-), а к проксимальному – анод ( ). Но, строго говоря, полярность электродов практически не влияет на эффективность кардиостимуляции;

7. Установите на кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии, начальную силу тока импульса 15 мА, продолжительность импульса 10-20 мс;

8. Предупредите больного, что возможны неприятные ощущения в области сердца. Включите стимулятор и нажмите на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек, наблюдая за кардиомонитором, произошел ли захват импульса.

Как уже упоминалось выше, метод ЧПЭС эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Залповая стимуляция

Наиболее часто применяемый способ. Наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-20 с частотой следования импульсов 200-400 в минуту длительностью от 1 до 3 секунд. При неэффективности, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов.

Сверхчастая стимуляция

Если синусовый ритм не восстановился, приступают к сверхчастой ЧПЭС, ступенчато увеличивая частоту стимуляции (до частоты 1200 имп/мин), длительность подачи импульсов – 1-3 сек. В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии.

Частая стимуляция

Установите на чреспищеводном кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии. Увеличивайте частоту стимуляции, пока не восстановится синусовый ритм или произойдет переход аритмии в стойкую фибрилляцию предсердий. Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15 секунд. Если при проведении ЧПЭС развилась фибрилляция предсердий, не пытайтесь ее устранить при помощи чреспищеводной стимуляции – это бесполезно.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастойЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным периодом и высокой (более 200-300 имп/мин.) предсердно-желудочковой проводимостью. У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС.

Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое «окно» тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм риентри и восстановить синусовый ритм. В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от зубца Р или R, но и задержки между стимулами в залпе.

Осложнения

Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают и оставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, проводят кардиоверсию. В более легких случаях назначают антиритмики.

В редких случаях ЧПЭС может провоцировать развитие аритмий в виде желудочковых тахикардийили фибрилляции предсердий с высокой частотой проведения к желудочкам. Последнее особенно опасно у пациентов с WPW синдромом, имеющих высоко активные ДПЖС (дополнительные предсердно-желудочковые соединения), так как может привести к развитию фибрилляции желудочков.

К менее тяжелым осложнениям относятся: носовые кровотечения, ущемление электрода в носовых ходах, болезненность под контактами во время стимуляции. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

Сердце человека обладает функциями автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Под автоматизмом понимают способность проводящей системы сердца самостоятельно генерировать импульсы, побуждающие миокарда сокращаться.

Центр автоматизма первого порядка — синусовый узел, расположенный в правом предсердии в месте слияния полых вен. Ритм, исходящий из этого узла, называется синусовым ритмом. Именно этот ритм — норма для всех здоровых людей.

При наличии патологических изменений миокарда источником ритма может стать атриовентрикулярный узел — центр автоматизма второго порядка (вырабатывает 40-60 импульсов в минуту). При неспособности атриовентрикулярного узла генерировать импульсы, способные вызывать сокращение миокарда (или нарушении проведения импульсов от него), в работу включаются центр автоматизма третьего порядка — проводящая система желудочков, способная вырабатывать 20-50 имульсов в минуту.

Чаще всего в связи с тяжестью состояния и угрозой полного прекращения кровообращения кардиостимуляцию обычно выполняют в два этапа. Сначала как временную меру начинают наружную электростимуляцию, на которую требуется совсем немного времени. Позже, после стабилизации гемодинамических показателей, пунктируется центральная вена и через нее в область верхушки правого желудочка устанавливается эндокардиальный электрод.

Кардиостимуляция целесообразна не только при асистолии, но и при числе сердечных сокращений менее 50 в 1 минуту. Как правило, она проводится при полной атриовентрикулярной блокаде, брадикардиях и брадиаритмиях (синдром слабости синусового узла, неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени). При выраженных гемодинамических нарушениях она необходима и при 50-60 ударах в минуту.

сверхчастая кардиостимуляция (подавление эктопического очага возбуждения путем сверхчастой чрезпищеводной стимуляцией сердца с частотой 500-1000 импульсов в минуту); программированная кардиостимуляция одиночным электрическим импульсом (стимуляция производится одиночным импульсом, время нанесения которого синхронизируется с зубцом R, причем интервал между этим зубцом и электрическим стимулом автоматически увеличивается до тех пор, пока очередной импульс не оборвет пароксизм тахикардии);

Выработка в сердце электрических импульсов

Из синусового узла импульс распространяется по миокарду предсердий, потом проходит через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и проводящую систему желудочков. Внутрижелудочковую проводящую систему подразделяют на правую ножку пучка Гиса, основной ствол левой ножки пучка Гиса и две его ветви (переднюю и заднюю) и волокна Пуркинье, которые передают импульс мышечным волокнам желудочков.

нарушение внутрипредсердной проводимости (блокада синусового импульса в предсердиях); нарушение атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярная блокада); нарушение внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады).

Атриовентрикулярные блокады характеризуются задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярный узел. пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады бывают неполные (I и II степени) и полные (III степени или полная поперечная блокада). Атриовентрикулярная блокада нередко развивается при миокардитах, ишемической болезни сердца, передозировке сердечных гликозидов и т.п.

Частичная атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется только удлинением интервала PQ свыше 0,20 с и не имеет клинических проявлений.

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется более выраженными нарушениями сердечной проводимости, вследствие чего выпадают один или несколько сокращений желудочков.

Выделяют три типа атриовентрикулярной блокады II степени. При I типе (Мобитц I) на электрокардиограмме отмечается постепенное удлинение интервала PQ с периодическими выпадениями желудочковых комплексов (периоды Венкебаха-Самойлова).

При втором типе (Мобитц II) отмечается периодическое выпадение желудочковых комплексов без нарастания длины интервала PQ.

В момент перехода неполной блокады в полную может наступить фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

При блокаде III степени один из предсердных комплексов не достигает желудочков, в результате чего желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений желудочков может быть ниже 40-50 ударов в минуту. Полная поперечная блокада иногда протекает бессимптомно, но чаще беспокоят сердцебиения, головокружения, обмороки, могут быть судороги (синдром Адамса-Стокса-Морганьи).

Особого внимания заслуживают атриовентрикулярные блокады высокой степени у больных инфарктом миокарда. Полный атриовентрикулярный блок (атриовентрикулярная блокада III степени) встречается у 5-7% пациентов.

Прогностически более благоприятно его развитие у больных с инфарктом задненижней стенки левого желудочка. Водитель ритма при этом чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. На электрокардиограмме комплекс QRS не расширен, частота сердечных сокращений превышает 40 в 1 минуту. Блокада проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

При полной поперечной блокаде у больных с передним инфарктом прогноз значительно хуже. Это связано с тем, что при этом имеется обширный некроз переднеперегородочной области левого желудочка с тяжелой левожелудочковой недостаточностью или кардиогенным шоком. Водитель ритма чаще располагается ниже атриовентрикулярного узла. Комплекс QRS деформирован и уширен, частота сердечных сокращений составляет менее 40 в 1 минуту.

Какая бывает кардиостимуляция?

по характеру применения: лечебная кардиостимуляция; диагностическая кардиостимуляция; по локализации: наружная кардиостимуляция (чрескожная); чреспищеводная (электрод находится в пищеводе); миокардиальная кардиостимуляция (электрод находится в стенке сердца); эндокардиальная (электрод находится внутри сердца); по длительности проведения: временная кардиостимуляция; постоянная кардиостимуляция.

Наружная кардиостимуляция

При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальной ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.

Литература:1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008

Временная наружная кардиостимуляция — относительно простой метод, позволяющий спасти жизнь пациента в неотложной ситуации. Для ее проведения используются те же полифункциональные реанимационные комплексы, что и для дефибрилляции, имеющие в своем составе модули искусственного водителя ритма (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller и др.).

Наружная кардиостимуляция вызывает болезненные сокращения скелетной мускулатуры, что вызывает у пациента дискомфортные или болевые ощущения.

Современные универсальные адгезивные дефибрилляционные электроды позволяют уменьшить эти негативные проявления, так как обеспечивают хороший контакт с кожей и, при использовании 40 мс прямоугольного импульса, снижают болезненные сокращения мышц, вызванные высокой плотностью тока.

Подготовка. Необходимо с помощью бритвы или ножниц удалить волосы с мест наложения электродов. Удалить излишки влаги с кожи пациента. Прикрепить электроды для электрокардиографического контроля (если данная функция не предусмотрена автоматически устройством кардиостимулятора).

Оптимальным считается передне-заднее наложение электродов, при котором дорсальный электрод ( ) накладывается на область левой лопатки, а прекордиальный электрод (-) — около нижнего края грудины слева. Такое расположение электродов чаще используется при возникновении «периарестной аритмии».

Если кардиостимуляция проводится во время реанимационных мероприятий, то более показано стандартное положение электродов: один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой на уровне V межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5-V6). Это делается, чтобы не прерывать реанимационные мероприятия и чтобы электроды не мешали их проведению.

Как правило, при кардиостимуляции используются режимы demand (по запросу) и fixed rate (стимуляция с фиксированной частотой).

В «фиксированном» режиме модуль подает стимулирующие импульсы с установками тока и частоты, выставленные проводящим кардиостимуляцию. Выбранная частота сердечных сокращений остается постоянной и на нее не воздействует собственная активность сердца пациента. Использование данного режима предпочтительнее при остановке сердечной деятельности.

В режиме «по запросу» стимулятор не подает импульсы, пока собственная частота сердечных сокращений превышает заданную частоту водителя ритма.

Если частота собственных сокращений снижается ниже частоты стимуляции, то кардиостимулятор начинает посылать стимулирующие импульсы.

Для достижения адекватной стимуляции миокарда используют переключатели частоты стимуляции и настройки силы тока стимуляции (обычно заводские настройки составляют 70 стим/мин и 0 тА соответственно). О достижении «электрического захвата» свидетельствует сопровождение каждого электрического стимула последующим более широким QRS- комплексом, который свидетельствует о сокращении желудочков.

Эндокардиальная кардиостимуляция

Временную эндокардиальную кардиостимуляцию можно проводить путем проведения эндокардиального электрода через катетер для катетеризации центральных вен. Наиболее технически прост и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева.

Электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия или желудочка. Наиболее часто используется доступ через подключичную вену. Катетеризируется подключичная вена и устанавливается катетер с внутренним диаметром 3 мм и длиной 40 см. Попадание катетера в полость правого желудочка определяется по резкому повышению венозного давления и появлению пульсации. Через просвет катетера вводится временный эндокардиальный электрод, катетер удаляется. Стимуляция осуществляется через электрод от наружного стимулятора.

Правильность положения электрода подтверждается путем рентгенологического контроля или изменениям электрокардиографической картины при пробной стимуляции (о стимуляции миокарда правого желудочка свидетельствует электрокардиографическая картина блокады левой ножки пучка Гиса).

Кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда

В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ), является основной причиной смертности населения в экономически развитых странах. По данным ВОЗ, только в 1990 году ИБС унесла почти 25% жизней из числа всех погибших. В этом же году в этих странах от ОИМ погибло 9,2%. В опубликованном совместном докладе Американского Колледжа и Ассоциации Сердца (1996) сообщается, что в США ежегодно заболевает и внезапно умирает от ИМ 514 тыс. человек.

В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Москве, среди мужчин в возрасте 50-59 лет показатель смертности от ОИМ и острой коронарной недостаточности (ОКН) составляет 450-600 на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ все чаще от ОИМ погибают люди молодого возраста (35-44 года). Общая смертность при ОИМ в первый месяц составляет около 50% и половина этих смертей приходится на первые два часа.

По данным Фремингемского исследования, среди лиц с первым сердечным приступом летальный исход наступил у 34%, причем большинство из них умерли в течение первого часа, в большинстве случаев до госпитализации. Неслучайно, у пациентов с ОИМ самым критическим периодом считается первый час и ежегодно в США около 250 тыс. человек из 1,5 млн. заболевших погибает именно в этот период.

Эти данные за последние 30 лет изменились незначительно. В то же время значительно снизилась госпитальная летальность. До создания блоков интенсивного наблюдения (60-десятые годы) внутрибольничная смертность доходила до 25-30%. Создание палат интенсивного наблюдения позволило снизить смертность сразу на 30% (частота фатального исхода снизилась до 18%).

Несмотря на некоторое снижение уровня смертности, всё ещё остается актуальной борьба с электромеханическими осложнениями, такими как кардиогенный шок, разрывы межжелудочковой перегородки, разрывы стенок ЛЖ, острая митральная регургитация, перикардит, тампонада сердца, аритмии, блокады сердца. Из всех перечисленных осложнений кардиогенный шок остается основной причиной внутрибольничной смертности, который влияет и на отдаленную выживаемость.

При восстановлении кровотока в области ишемизированного миокарда имеется хороший прогноз, однако, значение и времяреваскуляризации продолжает оставаться темой дискуссий. Такие методы, как тромболитическая терапия (ТЛТ), чрезкожная транскоронарная ангиопластика (ЧТКА) и операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) позволили снизить летальность при ОИМ, а усовершенствование методов защиты миокарда и вспомогательного кровообращения помогли разработать современную тактику лечения ИМ, осложненного кардиогенным шоком.

Появление постинфарктной стенокардии является не единственным показанием к интенсивному лечению критической группы пациентов. Уменьшение зоны ИМ, особенно за счет защиты здорового миокарда в приграничных областях, при таких состояниях, как гипотензия и аритмии, позволяет улучшить результаты не только самого лечения, но также даёт возможность остановить прогрессирование сердечной недостаточности.

В Красноярске в течение 17 лет с 1979 по 1995 годы по методике ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» изучалась заболеваемость и летальность при ИМ и ОКН (В.А.Опалева-Стеганцева с соавт.). Было показано, что за годы исследования произошел достоверный рост заболеваемости ИМ с 2,6 до 3,0 на 1000 населения. При этом рост общей заболеваемости ИМ произошел за счет возрастных групп 30-39 лет, 40-49 и 60-69 лет.

Установлено, что устойчивый рост заболеваемости ИМ отмечен среди мужчин с 3,7 до 4,8 на 1000 человек. У женщин заболеваемость в начале исследования составляла 1,7 на 1000 человек, в середине снизилась до 1,3, а в последние годы отмечен рост до 1,8. В обеих половых группах имеется тенденция к росту в группе 30-39 лет. Общая летальность больных ИМ колеблется около 30%, догоспитальная – 23%, а госпитальная – 10%. Эти цифры практически не изменились за годы исследования. Установлено повышение летальности у больных ИМ в возрасте 60-69 лет (А.Г.Иванов с соавт.,1998).

До недавнего времени одной из основных причин смертности от ОИМ были нарушения ритма, в частности первичная фибрилляция желудочков. В последние годы в связи с созданием специализированных бригад скорой помощи и палат интенсивного наблюдения и терапии, широким внедрением кардиомониторинга и дефибрилляторов, частота фибрилляции желудочков, как причины смерти, значительно уменьшилась.

В связи с этим на первое место вышли острая и хроническая сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Несомненно, существует ряд факторов риска, увеличивающих вероятность летального исхода от ОИМ. К ним относятся: возраст, отягощенный анамнез (сахарный диабет, ранее перенесенный ИМ), большие размеры ИМ, локализация ИМ в передней или нижней стенке, исходно низкое АД, наличие легочной гипертензии и степень ишемии.

Результаты лечения не удовлетворяют общество, практических врачей и исследователей, заставляют искать новые и эффективные методы лечения данной патологии. Внедрение в практику современных эффективных технологий и стандартов позволят существенно улучшить результаты профилактики и лечения ИМ. В то же время, пациенты настолько отличаются один от другого, что принцип индивидуального выбора лечения должен быть главенствующим, и здесь большое значение имеют клиническое мышление, опыт и здравый смысл врача. Повышение наших знаний и опыта в данной области так же, несомненно, принесет определенные успехи.

Ишемия миокарда, возникающая при окклюзии коронарных артерий, даже на протяжении 60-ти секунд, приводит к формированию зоны ишемии. Функциональное состояние миокарда при этом изменяется от активного систолического растяжения до пассивного. Окклюзия артерии, длящаяся меньше 20 минут, обычно приводит к обратимому повреждению кардиомиоцитов, угнетению функции и часто к развитию феномена станнирования миокарда.

Согласно Jennings и Reimer, у 50% собак в эксперименте развивались фокусы некроза миокарда в папиллярных мышцах при окклюзии огибающей артерии на протяжении 20-ти минут. Через 40 минутнекротизировалось 70% миокарда. Дополнительные исследования показали, что реперфузия зоны инфаркта способствует различному по степени сохранению миокарда. При реперфузии миокарда после 40-минутной ишемии около 60-70% миокардиальной ткани остается жизнеспособной, хотя при 3-х часовой ишемии сохраняется только 10%.

Точное время ишемии у людей определить очень трудно, вследствие наличия коллатерального кровотока, наличие которого в основном и определяет обширность зоны некроза. Степень кровотока по коллатеральным сосудам разнообразна, особенно у пациентов с длительной патологией коронарных сосудов. Ко времени полной окклюзии коронарной артерии формируются дополнительные коллатеральные сосуды, за счет которых и происходит питание миокарда в данной области.

Однако при аритмиях,гипотонии и при увеличении конечно-диастолического давления в левом желудочке, коллатеральный кровоток ухудшается, что может привести к дополнительному некрозу миокардиальной ткани, находящейся в регионе окклюзированной коронарной артерии. Контроль артериального давления и своевременная профилактика появления аритмий являются первостепенными задачами в лечении больных в первые сутки.

Моделирование ишемии на животных продемонстрировало, что через 6 часов региональной ишемии миокарда развивается трансмуральный некроз. Ни у одной из собак не развился некроз при 15-ти минутной ишемии. После 20-ти минутнойишемии появлялись единичные фокусы некроза у половины собак. После 40-минутной ишемии 73% миокарда в зоне ишемии было в состоянии необратимого повреждения.

Клинические исследования, посвященные времени реперфузии у пациентов с ОИМ, также показали, что через 6 часов методы реперфузии становиться неэффективными. В то время как реперфузия в первые 6 часов ведет к уменьшению зоны ишемии и в целом улучшает выживаемость. Внутригоспитальная летальность в группе больных, которым реперфузия выполнялась в первые 6 часов, была заметно ниже, чем у пациентов, которым реперфузия выполнялась позднее (DeWood et al.).

Однако агрессивная тактика ведения больных, ИМ у которых развился более чем 6 часов назад, способна приостановить увеличение зоны ишемии в ближайшее время после выполнения реперфузии. Хотя у некоторых из этих больных могут вновь появляться признаки ишемии, клинический опыт показывает, что у пациентов с гипотонией и перегрузкой желудочка возможно увеличение зоны инфаркта, так как усиливается гибель мышечной массы. Это касается и тех больных, которым уже была выполнена реперфузия.

Консервативная тактика с применением нитроглицерина и внутриаортальной контрапульсации эффективна у пациентов без очевидного уменьшения зоны ишемии после реперфузии, в основном за счет улучшения кровотока по коронарным артериям и уменьшения работы левого желудочка. Более радикальный подход, такой как подключение аппарата обхода левого желудочка (left ventricular assist device), иногда оправдан.

Временная кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда имеет свои особенности, обусловленные преходящим характером возникающих нарушений. Поэтому кардиостимуляция должна проводиться с учетом имеющейся электрической активности сердца пациента. Не следует допускать ситуацию, чтобы сердце оказалось одновременно под влиянием естественного водителя ритма (синусового узла) и кардиостимулятора. Считается, что такая ситуация чревата развитием серьезных нарушений сердечного ритма (вплоть до фибрилляции желудочков).

Adblock
detector