Простатит

Тахикардии с широкими комплексами QRS

Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия необычного типа (желудочковый экстрастимул)

По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретроградный ЭРП быстрого канала в среднем равнялся 445 ±94 мс с колебаниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотношении рефрактерности преждевременный желудочковый экстрастимул может блокироваться у входа в быстрый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узловому каналу.

Повторный вход становится возможным в момент «критического» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное удлинение V—А интервала в форме периодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового проведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия (А).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Такое же соотношение наблюдается при экстрастимуляции желудочков (H3 опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретроградных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую реципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медленный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Brugada и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочковой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как будто не повышает вероятности воспроизведения этой тахикардии.

Недавно В. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 больных как с помощью желудочковой, так и предсердной программированной электрической стимуляции. В этом отношении интересным представляется и тот факт, что из 31 больного, обследованного В. Strasberg и соавт. у 11 (35,5%) в АВ узле, помимо двух ретроградных каналов, были найдены два антероградных канала.

Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импульсы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе представить, что при благоприятных обстоятельствах у некоторых из этих больных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узловой реципрокной ПТ.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Наиболее распространены формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; их ошибочно многие десятилетия относили к предсерднои «классической» тахикардии. В настоящее время доказано, что в основе таких тахикардии лежит круговое движение импульса в области АВ соединения. Можно выделить несколько вариантов пароксизмальных реципрокных АВ тахикардии.

АВ узловую реципрокную тахикардию, АВ реципрокную тахикардию у лиц с синдромом WPW, АВ реципрокную тахикардию у лиц со скрытыми добавочными путями, проводящими импульс только в ретроградном направлении от желудочков к предсердиям, АВ реципрокную тахикардию у лиц с синдромом LGL.

Все эти варианты имеют ряд общих признаков:

  1. внезапное начало приступа после одной или нескольких экстрасистол (чаще предсердных с удлинением интервала Р- R);
  2. правильность (регулярность) тахикардического ритма без периода «разогрева»;
  3. узкие наджелудочкового вида комплексы QRS;
  4. устойчивость АВ проведения 1:1 и прекращение приступа при развитии блокады в каком-либо звене петли re-entry, в частности в АВ узле либо в добавочном пути;
  5. острое окончание приступа, за которым может следовать посттахикардическая пауза.

Больные, страдающие приступами АВ узловой реципрокной тахикардии, старше по возрасту, чем лица с другими формами АВ реципрокной тахикардии; у половины из них находят органические изменения в сердце.

Для прекращения приступов этой тахикардии больные сами прибегают к вагусным приемам. Со временем их эффект понижается. Это обстоятельство, а также тот факт, что при затягивании приступа могут возникнуть нарушения кровообращения, заставляет больных обращаться за врачебной помощью. Препаратом выбора является верапамил (изоптин). Изоптин быстро (иногда «на игле») устраняет приступы у 85 — 90% больных.

Все же у 10-15% больных не удается добиться эффекта. В подобной ситуации (не ранее чем через 15 мин после изоптина) лучше испробовать действие новокаинамида: 10 мл 10% раствора новокаинамида вводят в вену медленно вместе с 0,3 мл 1 % раствора мезатона. Последний не только противодействует понижению артериального давления, но через барорецеп-торный рефлекс стимулирует вагусное антероградное торможение АВ узла.

Первые приступы тахикардии у больных с синдромом WPW нередко начинаются еще в детстве или в юности. У многих из них, помимо приступов тахикардии и признаков синдрома WPW, не удается выявить каких-либо других изменений сердца.

При лечении этих пароксизмов тахикардии поступают уже известным образом:

  1. вагусные приемы (массаж синокаротидной области);
  2. внутривенное введение 10 мг изоптина, что может быть эффективным;
  3. внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора новокаинамида;
  4. электрическая кардиоверсия. Если пароксизм высокой частоты удается устранить одним электрическим разрядом, то это может служить дополнительным указанием на то, что импульс распространялся по длинной петле (добавочный вне-узловой путь).

Часто встречается форма АВ реципрокной тахикардии, связанная е функционированием скрытых ретроградных желудочково-предсердных добавочных путей. У таких больных, преимущественно молодых людей без органических изменений в сердце, на ЭКГ нет признаков синдрома WPW. Лечение приступов этой тахикардии осуществляется так же, как и других приступов АВ реципрокной тахикардии. После внутривенного введения изоптина можно видеть, непосредственно перед окончанием приступа, чередование длинных и коротких интервалов R -R.

Последняя форма АВ реципрокной тахикардии наблюдается у лиц с ЭКГ признаками синдрома LGL. Пароксизмы этой тахикардии подавляют с помощью лечебных мер, описанных выше. Госпитализация больных производится только при наличии осложнений.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Под ред. В. Михайловича

Adblock
detector