Простатит

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — особенности

Одними из самых распространенных нарушений ритма является мерцательные аритмии, в частности – фибрилляция предсердий (ФП).

Несмотря на то, что многие пациенты много лет живут с этим состоянием и не испытывают никаких субъективных ощущений, оно может спровоцировать такие серьезные осложнения, как тахиформу фибрилляции и тромбоэмболический синдром.

https://www.youtube.com/watch?v=XnLddrV95u0

Заболевание поддается лечению, разработано несколько классов антиаритмических препаратов, которые подходят для постоянного приема и быстрого купирования внезапно возникшего приступа.

По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) сердечно-сосудистым заболеваниям подвержен каждый 3-й житель планеты. А случаи с аритмией в медицинской практике встречаются часто.

Если вам поставили диагноз «пароксизмальная мерцательная аритмия», не стоит сразу бить тревогу и задумываться о неутешительных последствиях болезни. Данное нарушение работы сердца наблюдается у каждого двухсотого жителя Земли. Поэтому при выявлении ранних симптомов необходимо обратиться для консультации к кардиологу и начать лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

Фибрилляция предсердий — сбой стабильности сердцебиения, который возникает в результате ошибок генерации и проведения импульсов.

В зависимости от клинических проявлений различают 3 типа течения мерцательной аритмии:

  1. Пароксизмальная (приступообразная) форма характеризуется чередованием конвульсивных подергиваний мышц предсердия и нормальной работы сердца. При эффективном лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий работа сердца возвращается в норму в первые 24 часа.
  2. Главное отличие персистирующей формы тахиаритмии от пароксизмальной в том, что она проходит только после медикаментозного лечения или электрической кардиоверсии.
  3. Постоянная форма появляется при продолжительности тахиаритмии более года. В зависимости от частоты сокращений желудочков больной может или не ощущать её долгое время, или чувствовать явные признаки фибрилляции предсердий длительное время.
  • ишемическая болезнь сердца (ИБС);
  • сердечно-сосудистая недостаточность (ССН);
  • воспалительные процессы в сердце (миокарде, эндокарде) и его оболочке (перикарде);
  • артериальная гипертензия;
  • пороки клапанов сердца, которые сопровождаются расширением камер;
  • алкогольная миокардиодистрофия;
  • ревматизм сердца;
  • сахарный диабет;
  • кардиосклероз;
  • опухоль сердца;
  • синдром слабости синатриального узла Кисса-Флека;
  • тиреотоксикоз.

Хаотичные импульсы при аритмии

Клиническая картина

К основным симптомам проявления пароксизмов фибрилляций предсердий относятся:

  • приступообразная боль в сердце;
  • одышка;
  • мышечная слабость, недомогание;
  • головокружение;
  • повышенное потоотделение;
  • тремор рук;
  • учащенное мочеиспускание;
  • чувство страха.

Частые сердечные сокращения (тахикардия) — это неосновной симптом мерцательной аритмии, так как желудочки могут сокращаться в нормальном темпе (нормосистолия) и в замедленном (брадисистолия).

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФФП) — одна из наиболее часто встречаемых болезней сердца. Ей подвержен каждый первый из двух сотен людей на земле. Наверное, все медицинские справочники описывают эту болезнь в своем содержании.

Как известно, сердце — это «мотор» всего нашего организма. А когда мотор дает сбой, возникает множество непредвиденных ситуаций. Фибрилляция предсердий, она же мерцательная аритмия, — опасное явление, которому современная медицина уделяет большое внимание.

Любая разновидность мерцательной аритмии представляет собой хаотичные и беспорядочные сокращения сердца. В норме ЧСС должна составлять около 60-80 ударов в минуту, во время заболевания ритм увеличивается до 400-600 ударов. При этом импульсы воздействуют не на все мышечные волокна, из-за чего и нарушается работа сердечных камер. Существуют две разновидности болезни: постоянная и переменная.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий – наиболее распространенный тип патологии, который характеризуется переменным характером. Приступы продолжаются не постоянно, длятся от нескольких секунд до недели, если же по истечению этого времени болезнь не отступила, значит, пациент имеет дело уже с постоянной или хронической формой.

МКБ 10 (Международный классификатор болезней) определяет для патологии код I48.0, аналогичный и для других форм этого заболевания. Дело в том, что пароксизмальная мерцательная аритмия – это начальная стадия патологии. Если ее не лечить, игнорировать редкие приступы, которые проходят самостоятельно, велика вероятность стойкого рецидива – болезнь перейдет в хроническую форму.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и ее терапия является одной из наиболее сложных проблем современной кардиологии. Нарушение нормальной сократительной деятельности сердца ведет к изменению частоты его сокращений. При этом показатель способен достигать 500-600 сокращений в минуту. Пароксизмальная аритмия сопровождается нарушением кровообращения.

Если сбои в работе внутреннего органа длятся неделю, врачи диагностируют приступ пароксизмальной аритмии. Когда нормальное функционирование предсердий не восстанавливается более длительное время, это означает, что патология обрела постоянную форму.

Стрессы, неконтролируемый прием медикаментозных препаратов, употребление алкоголя, физические перегрузки, нервное истощение — все это причины возникновения болезни, способной привести к отеку легких, остановке сердца, многочисленным нарушениям коронарного кровотока.

Для начала выясняется и устраняется причина, которая вызвала начало пароксизмов. В случае только появившихся приступов, которые проходят самостоятельно, можно прибегнуть к некоторым профилактическим мерам:

  • восполнить в организме недостаток электролитических веществ (магния, калия);
  • устранить проблемы ЖКТ;
  • тучным людям снижать массу тела;
  • принимать гомеопатические или лекарственные препараты, снимающие эмоциональное напряжение;
  • больше отдыхать;
  • заниматься лечебной гимнастикой;
  • отказаться от курения, спиртных и тонизирующих напитков.

После электрофизиологического обследования врач может назначить нехирургическую и малотравматическую альтернативу лекарственным препаратам – радиочастотную (катетерную) абляцию. С помощью РЧА можно устранить причину мерцательной аритмии.

Катетерная технология позволяет нейтрализовать на определенных участках клетки сердца, которые вызывают аритмичное сокращение предсердий. Это происходит путем введения катетера, через который поступает высокочастотный электрический ток. После малоинфазивной процедуры человек не будет чувствовать приступы мерцательной аритмии.

Главным осложнением при ПФФП может стать инсульт или гангрена из-за возможного тромбоза артерий. У многих людей, особенно после приступа, который длился более 48 часов, велика вероятность тромбоза, что спровоцирует инсульт. Из-за хаотичного сокращения предсердных стенок кровь циркулирует с огромной скоростью.

Если пароксизмальная форма фибрилляции предсердия перерастает в постоянную, тогда есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности.

  • Выбор препарата из класса НОАК для первичной профилактики инсульта и
    тромбоэмболий у больных с ФП/ТП осуществляется врачом на основании
    оценки индивидуального риска ИИ и геморрагических осложнений, а также с
    учетом предпочтений пациента.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Уважаемый пациент,

Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия может возникать как в
относительно здоровом сердце, так и быть следствием ряда серьёзных
заболеваний, которые необходимо выявить или исключить при проведении
специального обследования.

Хорошо известно, что проблемы с ритмом сердца нередко возникают на
фоне длительно текущей гипертонической болезни, при различных формах
ИБС, кардиомиопатиях, пороках сердца, синдроме ночного апноэ,
электролитных нарушениях, заболеваниях лёгких (ХОБЛ) и щитовидной железы
(тиреотоксикоз) и других. Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу
оптимального обследования и (при необходимости) имеющихся способов
лечения причины Вашей аритмии.

В настоящее время медицина обладает большим арсеналом средств,
способных как излечить мерцательную аритмию, так и модифицировать её,
чтобы существенно улучшить качество жизни пациентов. С этой целью могут
быть использованы лекарственные антиаритмические препараты, катетерная
аблация, а в ряде случаев, применение имплантируемых устройств.
Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу оптимального способа
лечения аритмии.

Не менее важным аспектом лечения пациентов с мерцательной аритмией
является профилактика её грозных осложнений – ишемического инсульта и
других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
пациентов с данной аритмией существует повышенный риск образования в
сердце тромбов, которые в случае их отрыва могут с током крови
перемещаться практически в любую часть тела, приводя к закупорке
артерий.

Для проявления максимальной эффективности все лекарства нужно
обязательно принимать в режиме, назначенном врачом. Изменение образа
жизни и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать
благоприятные условия для профилактики обострений и осложнений, что
обязательно наилучшим образом скажется как на течении основного
заболевания, так и на самой аритмии.

Этиология

Распространенность

Распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,4%. Среди группы моложе 40 лет эта цифра – 0,1%, старше 60 лет – до 4%.

Известно, что у пациентов в возрастном промежутке от 75 лет вероятность обнаружения ФП составляет до 9%. По статистическим данным у мужчин заболевание встречается в полтора раза чаще, чем у женщин.

В основе заболевания лежит механизм повторного входа возбуждения в предсердные структуры. Это вызывается неоднородностью миокарда, воспалительными заболеваниями, фиброзированием, растяжением, перенесенными инфарктами.

Патологический субстрат не может нормально провести импульс. вызывая неравномерное сокращение миокарда. Аритмия провоцирует расширение камер сердца и недостаточность функции.

Классификация и различия видов, стадии

По мнению врачей, пароксизмальная фибрилляция предсердий может проявляться в двух формах:

  • Мерцание – на снимках ЭКГ будут заметны частые сокращения, однако импульсы будут незначительными из-за того, что сокращаются не все волокна. Частота превышает 300 ударов в минуту;
  • Трепетание – синусовый узел прекращает свою работу, предсердия сокращаются с частотой до 300 ударов в минуту.

Указанная классификация не учитывает периодичность приступов, так что встречается и еще один тип патологии – рецидивирующий. Так называется пароксизм фибрилляции предсердий, который повторяется во времени. Изначально приступы могут быть нечастыми, практически не тревожить человека, их продолжительность будет составлять лишь несколько секунд или минут.

Со временем частота увеличится, что негативно повлияет на здоровье – желудочки будут испытывать голодание все чаще. По каким причинам развивается пароксизм. В большинстве случаев развитию заболевания способствуют первичные нарушения в работе сердца. То есть пациенты, которым был поставлен диагноз пароксизм мерцательной аритмии, уже состояли на учете у кардиолога, так как у них имелись врожденные или приобретенные болезни.

Одна из них основывается на частоте сокращения предсердий. При мерцании частота сокращений значительно выше, чем при трепетании. Если учитывать фактор сокращения желудочков, при классификации пароксизмальной формы мерцательной аритмии. выделяют три типа патологии:

  • тахисистолическую,
  • брадисистолическую,
  • нормосистолическую.

Наибольшее число сокращений желудочков свойственно тахисистолической форме, наименьшее — нормосистолической. Наиболее благоприятный прогноз лечения, как правило, оказывается, когда обнаружена фибрилляция предсердий, сопровождающаяся нормосистолическим сокращением желудочков.

Что такое пароксизм? В переводе с латыни данное слово означает «припадок». Термин в медицине применяют, когда речь идет о приступе, приступообразном усилении болезни или ее симптомов. Тяжесть последних зависит от самых различных факторов, среди которых немаловажное место занимает состояние сердечных желудочков.

Наиболее распространенной формой пароксизмальной фибрилляции предсердий является тахисистолическая. Она характеризуется учащенным сердцебиением и тем, что сам человек ощущает, как внутренний орган дает сбои.

  • неравномерность пульса;
  • постоянно появляющаяся одышка;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • боль в области грудной клетки.

При этом человек может испытывать головокружение. У многих людей, страдающих сердечной аритмией, нарушается координация движений. Холодный пот, накатывающее беспричинно чувство страха, ощущение нехватки воздуха — все это симптомы патологии, которой свойственно появление признаков ухудшения кровоснабжения мозга.

Существует группа пациентов, страдающих сердечными патологиями, у кого наиболее велик риск появления и развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. К ним относятся те, у кого диагностированы:

  • ИБС;
  • воспаление тканей внутреннего органа, в том числе и миокардит;
  • врожденные и приобретенные пороки;
  • гипертония;
  • сердечная недостаточность;
  • генетическая кардиомиопатия.

Принято считать, что у фибрилляции предсердий нет свойства передаваться по наследству. Но если в семье существуют передаваемые из поколения в поколение сердечные патологии, вероятность возникновения у человека различных форм фибрилляции высока. Среди всех внесердечных факторов, оказывающих влияние на ее возникновение, ведущее место занимают стрессы и вредные привычки.

При выборе стратегии лечения немаловажным является и вопрос длительности времени приступа: в одном случае усилия врачей будут направлены на восстановление синусового ритма сокращений сердца, в другом — на регуляцию частоты сокращений желудочков. Непременной составляющей терапии является пероральный прием или инъекционное введение коагулянтов.

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Это необходимо, чтобы предотвратить процесс тромбообразования, сопутствующий различным формам фибрилляции предсердий. Одним из наиболее эффективных методов лечения патологии во всем мире признана электроимпульсная терапия. Если медикаменты не помогают, она нередко является единственным шансом спасти человеку жизнь. Что касается хирургических методов, то их стараются применять только в случаях рецидивов.

Человеческая жизнь полна стрессов, их невозможно одним волевым решением исключить. Потому за состоянием своего сердца необходимо наблюдать постоянно и при появлении даже незначительных симптомов аритмии без промедления обращаться к врачу.

ґ
Период IА
или доклиническая стадия хронической
недостаточности кровообращения. Этот
период характеризуется отсутствием
жалоб пациентов при выполнении физической
нагрузки, а отмечается лишь ухудшение
параметров гемодинамики, выявляемых с
помощью инструментальных методов
исследования, например, при эхокардиографии,
при выполнении функциональных нагрузочных
проб и проявляющиеся снижением фракции
выброса левого желудочка и увеличением
его конечного диастолического объема.

ґ
Период IБ
или начальная (скрытая) недостаточность
кровообращения, появляющаяся только
при физической нагрузке и проявляющаяся
одышкой инспираторного характера,
сердцебиением, повышенной утомляемостью.
В покое этих клинических симптомов не
наблюдается, а также в условиях покоя
параметры центральной и внутрисердечной
гемодинамики в пределах нормы, однако
при инструментальном исследовании,
например, при проведении эхокардиографии,
выявляется активизация
компенсаторно-приспособительных
механизмов таких, как гиперкинезия
интактных отделов левого желудочка у
больных инфарктом миокарда и т.д.

II
стадия. Эта
стадия характеризуется наличием
клинически выраженных симптомов
недостаточности кровообращения,
нарушением гемодинамики, выявляемых в
покое. Она также подразделяется на два
периода А и Б.

ґ
Период IIА
характеризуется умеренно выраженными
клиническими признаками недостаточности
кровообращения, выявляемыми в покое по
одному кругу кровообращения (по большому
или малому).

ґ
Период IIБ
характеризуется наличием клинических
проявлений недостаточности кровообращения
по большому и малому кругам кровообращения,
выявляемых в покое. Симптомы сердечной
недостаточности в этом периоде устраняются
только при использовании адекватной
фармакотерпии.

III
стадия. Она
характеризуется тяжелыми изменениями
гемодинамики, необратимыми дистрофическими
изменениями в органах и тканях (печени,
почках, головном мозге и т.д.). Она также
подразделяется на периоды А и Б.

ґ
Период IIIА
характеризуется комплексом клинических
симптомов декомпенсации по двум кругам
кровообращения с соответствующими
нарушениями гемодинамики, однако при
адекватной комплексной терапии можно
существенно устранить выраженность
клинических проявлений недостаточности
кровообращения, стабилизировать
гемодинамику и постепенно восстановить
функцию жизненно важных органов.

ґ
Период IIIБ
(конечная дистрофическая) характеризуется
тяжелыми нарушениями гемодинамики,
стойким нарушением обмена веществ и
необратимыми изменениями в структуре
органов и тканей (печени, почках, головном
мозге и т.д.).

Функциональная
классификация Нью-Йоркской ассоциации
кардиологов (1964). Принцип,
заложенный в ее основу, заключается в
оценке функциональных (физических)
возможностей пациента, которые могут
быть выявлены при целенаправленном и
тщательном сборе анамнеза, без применения
сложной диагностической аппаратуры.
Она подразделяется на 4 функциональных
класса по выраженности клинических
симптомов сердечной недостаточности
и степени выполняемой нагрузки.

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Считается, что
сердечная недостаточность отсутствует,
когда в ответ на обычную нагрузку нет
симптомов сердечной недостаточности
(одышки, сердцебиения, утомляемости,
слабости, а у больных ИБС – появления
ангинозных болей). Под обычной нагрузкой
подразумевают субмаксимальную нагрузку,
определенную по полу, возрасту и весу
(она определятся по таблицам).

I
функциональный класс.
Этот класс характеризуется отсутствием
клинических симптомов сердечной
недостаточности (сердцебиений, одышки,
повышенной утомляемости, слабости и
(или) появления ангинозных болей) в ответ
на обычные для пациента физические
нагрузки. Под обычной нагрузкой
подразумевается отсутствие клинических
симптомов сердечной недостаточности
при ходьбе за 6 минут на расстояние
430-550 метров или подъем за 3 минуты на 5-6
этаж.

II
функциональный класс
характеризуется умеренным ограничением
физических нагрузок: пациент комфортно
себя чувствует в состоянии покоя, но
при выполнении обычных физических
нагрузок (ходьба за 6 минут по ровной
местности на расстояние 350-430 метров или
подъем за 3 минуты на 4-5 этаж) появляются
клинические симптомы сердечной
недостаточности — сердцебиение, одышка
инспираторного характера, повышенная
утомляемость, слабость и (или) возникновение
у больных ИБС ангинозных болей.

Список литературы

ААП               – антиаритмические препараты

АБ                 
— атеросклеротическая бляшка

АВ                  — атриовентрикулярное

АВК               — антагонисты витамина К

АД                  – артериальное давление

АКГ                — антикоагулянт

АПАНК         — атеросклероз периферических артерий нижних конечностей

АССХ            — ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

АТФ               — аденозинтрифосфат

АЧТВ             — активированное частичное тромбопластиновое время

БГО               
— «большое» геморрагическое осложнение

БК                  
— «большие» кровотечения

ВНОА           
— Всероссийское научное общество специалистов по клинической
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

ВПУ              
— Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW

ВЧК                — внутричерепное кровоизлияние

ГИ                 
— геморрагический инсульт

ГМС               — голометалический стент

ДИ                 
— доверительный интервал

ДАТТ             — двойная антитромбоцитарная терапия

ДПП               — дополнительный путь проведения

ЕОК               – Европейское общество кардиологов

ЖКК               -желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ               — желудочно-кишечный тракт

ИБМ               – ишемическая болезнь мозга

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

ИБС                – ишемическая болезнь сердца

ИИ                  — ишемический инсульт

ИМ                 – инфаркт миокарда

ИПН               – ингибиторы протонного насоса

КАГ                — коронароангиография

КВ                  — кардиоверсия

КК                  — клиренс креатинина

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

КПК               — концентрат протромбинового комплекса

КТ
                 
– компьютерная томография

КТИ                — кавотрикуспидальный истмус

ЛВ                  — лёгочная вена

ЛП                  — левое предсердие

ЛПС               — лекарственно покрыты стент

ЛЖ                 – левый желудочек сердца

МА                 — мерцательная аритмия

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

МНО              — международное нормализованное отношение

МРТ                – магнитно-резонансная томография

НМГ               — низкомолекулярный гепарин

НЖТ               – наджелудочковая тахикардия

НПАКГ          — непрямые антикоагулянты

НОАК              — новые антикоагулянты

НФГ               — нефракционированный гепарин

ОКС               — острый коронарный синдром

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

ОКСбпST      — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ОР                  — относительный риск

ПИКС            — постинфарктный кардиосклероз

ПОРТ            
— пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

РКИ               
— рандомизированные контролируемые исследования

РКО               
— Российское кардиологическое общество

РФ                  – Российская Федерация

РЧА               
— радиочастотная катетерная аблация

СКФ               – скорость клубочковой фильтрации

СР                   — синусовый ритм

ССЗ                – сердечно-сосудистые заболевания

США              — соединённые штаты Америки

СЭ                  — системные эмболии

ТИА                — транзиторная ишемическая атака

ТП                  — трепетание предсердий

ТЭ                   — тромбоэмболия

УЛП               — ушко левого предсердия

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

ФВ                  — фракция выброса

ФК                  – функциональный класс

ФП                 — фибрилляция предсердий

ФР                  — фактор риска

ХБП               — хроническая болезнь почек

ХМЭКГ         — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

ХСН               – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ               
— чрескожное коронарное вмешательтсво

ЧП-ЭхоКГ     — чреспищеводная эхокардиография

ЧСС                — частота сердечных сокращений

ЭКГ                – электрокардиограмма

ЭКС               — электрокардиостимулятор

ЭФИ               — электрофизиологическое исследование

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

ЭхоКГ            – эхокардиография

TTR
              
— (The Time in Therapeutic Range) – время нахождения больного в
терапевтическом диапазоне МНО

WPW              — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)

Причины возникновения и факторы риска

Обозначения: *- идаруцизумаб специфический антидот к дабигатрану и андексанет альфа – антидот к ингибиторам Ха фактора отсутствуют в РФ

Буква*

Клиническая характеристика

Баллы

С

ХСН/дисфункция ЛЖ

1

H

Артериальная гипертония

1

A

Возраст ? 75 лет

2

D

Диабет

1

S

ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе

2

V

Сосудистое заболевание

(ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)

1

A

Возраст 65-74 года

1

Sc

Женский пол

1

 Максимально возможное количество баллов

9

Обозначения к таблице: * — Первые буквы английских названий

Буква*

Клиническая характеристика#

Число баллов

H

Гипертония

1

A

Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)

1 или 2

S

Инсульт

1

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

E

Возраст {amp}gt;65 лет

1

D

Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)

1 или 2

Максимально возможное количество баллов

9

* — Первые буквы английских названий

# «Н» — Гипертония – систолическое АД {amp}gt;160 мм рт. ст.,

«А» — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация
почки или сывороточный креатинин ?200 ммоль/л; хроническое заболевание
печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного
поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза
выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности
АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней
границей нормы и т.д.),

«S» — инсульт в анамнезе;

«В»– кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.,

 «L» — лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или {amp}lt;60% измерений МНО в пределах целевого диапазона,

«Е» — возраст старше 65 лет,

«D»- лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных,
нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление
алкоголем.

·
Нерациональное назначение препаратов:
неоправданно большие дозы диуретиков,
а также использование тиазидных средств
при снижении скорости клубочковой
фильтрации менее 30 мл/мин., что приводит
к развитию толерантности к действию
диуретиков;

·
Прогрессирование сердечной недостаточности;·
Появление и прогрессирование почечной
недостаточности;

·
Нарушение всасывания в желудочно-кишечном
тракте;

·
Гипоальбуминемия;

·
Нарушение электролитного баланса
(гипонатриемия) и нарушения кислотно-щелочного
равновесия;

·
Гиповолемия и гипотония вследствие
чрезмерного диуреза;

·
Вторичная активация
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (особенно гиперальдостеронизм);

·
Резко нарушенная сократительная функция
сердца;

·
Использование больших доз нестероидных
противовоспалительных средств.

e
Строгое ограничение применения соли;

e
Назначение мочегонных преимущественно
внутривенно;

e
Использование больших доз диуретиков
2-3 раза в день: та доза, которая ранее
была эффективна, удваивается или
применяется 2-3 раза в день;

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

e
Отказ от приема вазодилататоров;

e
При гипотензии использовать стероидные
гормоны (преднизолон 180-300 мг внутривенно);

e
В тяжелых или критических ситуациях
применять инфузии дофамина, добутамина,
но не более, чем в течение 7-10 дней;

e
Комбинировать диуретики (петлевые тиазидовые),
а при тяжелой сердечной недостаточности
использовать петлевые тиазидовые
диуретики (фуросемид 40-60 мг и гипотиазид
25-50 мг ) или метозалон в сочетании со
спиронолактоном (25 мг) на фоне контроля
креатинина и электролитов;

e
При гипоальбуминемии – введение
альбумина (до 200-400 мл 20% раствора в сутки).

Характеристика, наиболее часто применяемых
диуретиков.

A
Растительные мочегонные средства. До
настоящего времени нет четкого
представления о химическом строении
растительных диуретиков и точках
приложения их действия в нефроне. Однако
настои и отвары большинства ниже
перечисленных лекарственных растений
обладают, помимо мочегонного,
противовоспалительным, вяжущим,
спазмолитическим действием, поэтому
их применение с учетом наличия
сопутствующих заболеваний может
оказаться эффективным при всех стадиях
сердечной недостаточности.

·
Листья толокнянки (медвежье ушко) —
настой и отвар эффективен только при
щелочной моче: столовую ложку измельченных
листьев заливают 2 стаканами холодной
воды, выдерживают целую ночь, затем
варят в течение 5 минут. Применяют по
1-2 ст. ложки 3-4 раза в день.

·
Корень солодки сладкий – применяют как
мочегонное при воспалении дыхательных
путей, запорах. 1-2 чайные ложки измельченного
корня солодки заливают стаканом воды,
кипятят 15 минут и в течение дня пьют 200
мл отвара (суточная доза).

· Петрушка кудрявая
– растертые плоды петрушки (1/2 чайной
ложки) заливают стаканом воды и настаивают
в течение 8 ч (сточная доза) или из 4 чайных
ложек измельченных корней готовят
горячий настой (заливают корни 250 мл
горячего кипятка и пьют в течение 2
суток).

·
Хвощ полевой – оказывает мочегонное,
противогнилостное, вяжущее действие.
Применяют внутрь настой: 4 чайных ложки
измельченного хвоща заливают 3 стаканами
кипятка (доза на 2 суток) и выпивают по
стакану настоя в день.

· Можжевельник
обыкновенный – оказывает хорошее
диуретическое, спазмолитическое и
противовоспалительное действие.
Применяют настой из 2 чайных ложек сухих
измельченных плодов, залитых стаканом
воды и выдержанных в течение 3 ч (суточная
доза) или отвар: 100 г плодов варят в 400 мл
воды, приготавливают сироп и пьют по 1
чайной ложке 3-6 раз в день.

·
Почечный сбор – сбор растительных
мочегонных и противовоспалительных
средств, приготовленных в аптеке.

·
Пол-пола – специфический чай, растущий
в Шри-Ланке и Индии, оказывает выраженное
диуретическое и противовоспалительное
действие. Заваривают 2 чайных ложки на
250 мл воды в течение 25-30 минут (можно в
термосе) и пьют по 1 стакану в день.
Диуретический эффект обычно наступает
на 2-4 день.

                  1. A
                    Фармакологические мочегонные
                    средства

·
Гипотиазид
(гидрохлортиазид)- начальная доза 25 мг
(минимум побочных действий),
среднетерапевтическая – 50 мг: максимальных
эффект наблюдается через 1 ч,
продолжительность действия – 12 ч.
Оптимальная комбинация с ингибиторами
АПФ, особенно у пациентов гипертонической
болезнью.

·
Фуросемид
(лазикс) –
петлевой диуретик применяется утром
натощак при выраженной сердечной
недостаточности (с наличием отечного
синдрома), причем, дозы этого препарата
могут варьировать от 20 мг до 500 мг в
сутки. Эффект наступает через 15-30 минут,
максимум – 1-2 ч, продолжительность
действия – 6-10 ч.

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

·
Этакриновая
кислота (урегит)
– петлевой диуретик с фармакологическими
свойствами, похожими на фуросемид.
Обычно используется при резистентности
к фуросемиду. Разовая доза 50-100 мг,
максимальная – 200 мг.

·
Буметанид
(буфенокс)
– сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию
ионов Na в восходящем сегменте петли
Генле с фармакологическими свойствами
как у фуросемида. Среднетерапевтическая
доза 0,5-2,0 мг (максимальная – 10 мг). Обычно
используется при резистентности к
фуросемиду. У больных с упорным отечным
синдромом.

·
Ацетазоламид (диакарб) –
слабый диуретик, но единственный,
повышающий рН и подкисляющий среду.
Применяется в качестве дополнительного
средства при длительном применении
мощных диуретиков для восстановления
рН и повышения их чувствительности.
Обычно назначают по 250 мг 3-4 раза в день
в течение 4-5 дней с последующим перерывом
(длительность эффекта этого диуретика
не превышает 7 дней).

Причины возникновения ПФФП могут быть различными. В первую очередь данной патологии подвержены люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причинами возникновения может послужить:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • недостаточность сердца;
  • врожденный и приобретенный порок сердца (чаще всего порок митрального клапана);
  • эссенциальная гипертензия с увеличенной массой миокарда (сердечной мышцы);
  • воспалительные болезни сердца (перикардит, эндокардит, миокардит);
  • гипертрофическая и (или) дилатационная кардиомиопатия;
  • слабый синусовый узел;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
  • недостаток магния и калия;
  • нарушение эндокринной системы;
  • диабет;
  • инфекционные болезни;
  • состояние после операции.

Кроме болезней, причинами могут выступать следующие факторы:

  • чрезмерное употребление алкогольных напитков (алкоголизм);
  • частое стрессовое состояние;
  • истощение нервной системы;
  • гормональные сбои в организме;
  • Частые и интенсивные перегрузки, недосыпание, депрессия, жесткая диета и истощение организма;
  • Частое употребление энергетиков, гликозидов и других веществ, которые оказывают влияние на уровень выброса адреналина и работу сердца.

Очень редко аритмия может возникнуть «из неоткуда». Утверждать, что речь идет именно о данной форме, может лишь врач на основании тщательного обследования и отсутствия у больного признаков другой болезни.

В зону риска данного заболевания попадают люди пожилого возраста, люди с проблемами сердечно-сосудистых заболеваний, с алкогольной зависимостью, люди, подверженные постоянным стрессам.

Возникновению нарушения ритма могут способствовать различные причины, включая внесердечные заболевания, воспаления слоев сердца. врожденные патологические синдромы. Кроме того, возможны функциональные механизмы и наследственная предрасположенность.

Причины подразделяются на следующие группы:

  • непостоянные причины. низкий уровень калия в крови, пониженное содержание гемоглобина в эритроците, открытые операции на сердце;
  • длительно действующие. гипертония, ИБС, пороки сердца и клапанов, кардиомиопатия, амилоидоз и гемохроматоз сердца, воспалительные заболевания мышечной оболочки и перикарда, клапанных структур, миксома, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта;
  • катехоламин-зависимая фибрилляция. провоцируют эмоциональные перегрузки, прием крепкого кофе и алкоголя;
  • вагусиндуцированная. возникает на фоне сниженной частоты сердечных сокращений, часто ночью;
  • генетические формы .

Факторами риска у молодых является увлечение вредными привычками, чрезмерное употребление кофеинсодержащих напитков и алкоголя, наркотиков, у пациентов более старшего возраста – перенесенные инфаркты миокарда, длительная артериальная гипертензия в анамнезе, наличие врожденных заболеваний сердца.

Термины и определения

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) —
нередко объединяются термином «мерцательная аритмия» так как обе эти
аритмии имеют схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы
и нередко встречаются у одних и тех же больных. Тем не менее, эти ФП и
ТП представляют собой две отдельные нозологические формы, каждая из
которых имеет свои специфические подходы по диагностике и лечению [1,2].

Трепетание предсердий относится к предсердным
тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по
топографически обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило,
вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии
[2,3]. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный
предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и
отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами
(волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего
имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

Фибрилляция предсердий представляет собой
наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической
активностью предсердий с высокой частотой (как правило, от 300 до 700 в
минуту) и нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной
АВ-блокады). Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов
Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в
другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и
нерегулярность ритма желудочков [1-3].

Первые симптомы

Признаки, по которым можно распознать данную форму фибрилляции:

  • внезапное появление сильного сердцебиения;
  • общая слабость;
  • удушье;
  • холод в конечностях;
  • дрожь;
  • повышенное потоотделение;
  • иногда цианоз (посинение губ).

В случае тяжелого приступа возникают такие симптомы, как головокружение, обморок, атаки паники, на фоне резкого ухудшения состояния. Пароксизм фибрилляции предсердий может проявляться по-разному. Некоторые могут и вовсе не заметить у себя приступа, а выявить его в момент обследования в кабинете доктора.

В группу риска по развитию фибрилляции предсердий входят:

  • пожилые люди в возрасте старше 60 лет;
  • болеющие артериальной гипертензией;
  • имеющие сердечные заболевания;
  • перенесшие операцию на сердце;
  • имеющие врожденные пороки сердца;
  • злоупотребляющие спиртным.

Во время развития патологии мерцательной аритмии, уже на начальной стадии, когда только у больных появляются пароксизмы:

  • в предсердиях может возникать несколько очагов эктопического ритма, когда импульсы не формируются в синусовом отделе;
  • нарушается работа синусового узла;
  • появляются дополнительные пути проводимости импульсов;
  • левое предсердие переживает перегрузку и увеличивается;
  • функциональное состояние вегетативной и центральной нервной системы изменяется;
  • появляется пролапс митрального клапана, когда одна или две его створки выпячиваются в желудочек.

Клиника заболевания наблюдается в 70% случаев. Вызвана она недостаточностью кровоснабжения, которое сопровождает головокружение, общую слабость.

Тахиформа фибрилляции предсердий характеризуется учащенным сердцебиением и пульсом, ощущением перебоев в работе сердца, страхом. При возникновении тромботических масс в предсердиях возникает тромбоэмболический сидром.

Тромб из правого предсердия попадает в правый желудочек и легочной ствол, соответственно попадает в сосуды, питающие легкие. При закупорке крупного сосуда возникает одышка и затруднение дыхания.

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Из левого предсердия тромб по большому кругу кровообращения может попасть в любой орган, включая мозг (в этом случае будет клиника инсульта), нижние конечности (перемежающая хромота и острые тромбозы).

Пароксизмальная форма характеризуется внезапностью возникновения, появляется одышка, учащенное сердцебиение с перебоями, неритмичность работы сердца, боли в груди. Больные предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха.

Нередко возникает головокружение, ощущение слабости. Иногда случаются обмороки.

При постоянной или персистирующей форме симптоматика (ощущение неправильного сердцебиения) возникает или усугубляется при выполнении какой-либо физической нагрузки. Клиническая картина сопровождается выраженной одышкой.

Приложение В. Информация для пациентов

Уважаемый пациент,

Если появление аритмии вызвано Вашим эмоциональным перенапряжением, а
Ваша работа связана с постоянным стрессом, проконсультируйтесь с
психотерапевтом или психологом. Врач может научить Вас методам
аутотренинга и самоконтроля. При необходимости специалист подберет
седативные препараты.

1. Нужно быть готовым рассказать о беспокоящих Вас симптомах, а именно:

  • Как давно аритмия начала Вас беспокоить?
  • Сколько раз приступы или симптомы появлялись за последние месяцы
    (хотя бы приблизительно)? Каковы были временные интервалы между
    приступами и симптомами?
  • Как изменилось Ваше самочувствие и симптомы за время болезни?
  • Если близкие Вам люди наблюдали симптомы аритмии в момент приступа, попросите их описать их.
  • Что облегчало симптомы аритмии? Что Вы предпринимали для диагностики и лечения?
  • Если Вы уже принимали или принимаете какие-либо сердечно-сосудистые
    препараты, расскажите об этом врачу (лучше иметь список препаратов с
    графиком приема в течение суток).

2. Расскажите Вашему доктору о том, к каким специалистам Вы уже обращались по поводу Ваших жалоб.

По окончании визита к врачу Вы должны знать ответы на следующие вопросы:

  • Каков мой диагноз?
  • Каковы вероятные причины аритмии?
  • Каким образом аритмия может сказаться на моей дальнейшей жизни?
  • Каков мой индивидуальный риск возникновения тромбоэмболических осложнений?
  • Какое обследование необходимо пройти?
  • Каковы варианты моего лечения?
  • Какие риски, преимущества и нежелательные явления связаны с каждым из этих вариантов?
  • Что я могу сделать, для того чтобы улучшить состояние моего сердца?
  • У кого я должен наблюдаться в связи с аритмией?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего состояния?

Клиническое и инструментальное исследование

Пробы
с
физической нагрузкой:
для воспроизведения нагрузочно-зависимой
ФП; для исключения ишемии миокарда к
началу применения антиаритмических
препаратов (ААП).

Холтеровский
мониторинг: в случае не уточненного
вида пароксизмальной тахиаритмии, для
оценки контроля ЧСС за сутки.

Электрофизиологическое
исследование:
для выяснения механизма тахикардии с
расширенными комплексами QRS; выявления
таких провоцирующих аритмий, как ТП или
пароксизмы суправентрикулярной
тахикардии; установления места для
абляции или деструкции/модификации
aV-соединения.

  • Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП. [4,9,14].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-кардиологи;
  2. врачи-терапевты;
  3. врачи общей практики;
  4. семейные врачи;
  5. студенты медицинских ВУЗов;
  6. клинические ординаторы;
  7. аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме.

Таблица П 1. Классы рекомендаций

Классы рекомендаций

Определение

Предлагаемая формулировка

Класс I

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

Класс II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

Класс IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности

Целесообразно применять

Класс IIb

Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности

Можно применять

Класс III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях
могут приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2. Уровни доказательности

А

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации должны обновляться по мере получения
результатов новых клинических исследований, не чаще чем каждые
7-10 лет.

Дабигатран**

Ривароксабан**

Апиксабан**

Почечный клиренс

80%

35%

25%

Число пациентов

18113

14264

18201

Доза

150мг или 110 мг х 2 раза два в день

20 мг х 1 раз в день

5 мг х 2 раза два в день

Критерии исключения из исследования на основании функции почек

КК{amp}lt;30 мл/мин

КК{amp}lt;30 мл/мин

Креатинин крови {amp}gt;2,5 мг/дл или КК {amp}lt;25 мл/мин

Изменение дозы при ХБП

нет

15 мг х 1 раз в день при уровне

КК{amp}lt; 30-49 мл/мин

2,5 мг х 1 раз в день при уровне креатинина крови
{amp}gt;1,5 мг/дл  в сочетании с одним из факторов: возраст ? 80лет или
вес ? 60кг

Процент пациентов с ХБП

20% с уровнем КК 30-49 мл/мин

21% с уровнем КК30-49 мл/мин

15% с уровнем КК 30-50 мл/мин

Снижение частоты инсульта и системных эмболий

Не выявлено связи с наличием ХБП

Не выявлено связи с наличием ХБП

Не выявлено связи с наличием ХБП

Снижение частоты больших кровотечений по сравнению с варфарином**

Уменьшение частоты больших кровотечений при приёме обеих доз дабигатрана** было больше у пациентов со СКФ {amp}gt; 80 мл/мин

Частота больших кровотечений одинакова

Снижение частоты больших кровотечений на терапии апиксабаном

При осмотре и аускультации обнаруживают неритмичность пульса и ритма сердца. Определяется разница между сердечными сокращениями и пульсом. Лабораторные анализы необходимы для установления этиологии заболевания.

Подтверждается диагноз методом электрокардиографии.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий. вместо зубцов Р регистрируются волны fс частотой 350-600 в минуту, которые особенно хорошо видны во II отведении и первых двух грудных. При тахиформе наряду с волнами будут снижено расстояние между комплексами QRS.

При непостоянной форме показано суточное мониторирование. которое позволит выявить приступы фибрилляции предсердий.

Для стимуляции возможной активности миокарда применяют чреспищеводную стимуляцию, внутрисердечное ЭФИ. Всем пациентам необходимо проведение эхокардиографии для установления гипертрофических процессов камер сердца, выявление фракции выброса.

Приложение Д-2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

Вид тахиаритмии

Р зубец

Соотношение

интерв. PR/RP

Комплексы QRS

Другие признаки

Синусовая тахикардия

Идентичен Р зубцу

синусового ритма

PR{amp}lt;RP

Нормальной конфигурации, регулярные

Постепенное начало и окончание аритмии

Сино-атриальная реципрокная тахикардия

Идентичен Р зубцу

синусового ритма

PR{amp}lt;RP

Нормальной конфигурации, регулярные

Внезапное начало и прекращение приступов

Предсердная тахикардия

Отличен от Р зубца

синусового ритма

Может меняться,

зависит от степени АВ задержки

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения

Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ или верапамила*

АВУРТ:

1)   типичная

      (slow-fast),

2)   атипичная

      (fast-slow),

3)   атипичная

      (slow-slow)

— обычно не видны

— отр. Р в отв. II, III, aVF

— отр. Р в отв. II,III, aVF

PR{amp}gt;RP,

VA?70 мс

PR{amp}lt;RP

PR=RP

Регулярные, нормальной

конфигурации, часто в отв. V1 по типу rSr’

Регулярные, нормальной

Конфигурации

Регулярные, нормальной

конфигурации

Начало аритмии со «скачка» интервала PR;

Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со «скачка» интервала RP;

— Начало аритмии со «скачка» интервала PR

Тахикардии при синдромах предвозбуждения:

1) ПОРТ (п. Кента)

2) ПАРТ (при пучке Кента)

3) ПАРТ (при волокнах Махайма)

— отр. Р в отв II, III, aVF

— отр. Р в отв II, III, aVF

— отр. Р в отв II, III, aVF

PR{amp}gt;RP, RP{amp}gt;70 мс

PR{amp}lt;{amp}lt;RP

PR{amp}lt;RP

— Регулярные, нормальной конфигурации

-Расширен по типу макс. предвозбуждения желудочков

— Расширен по типу БЛНПГ с отклонением ЭОС влево

Признаки предвозбуждения желудочков по ЭКГ на синусовом ритме (при
манифестирующем  пучке Кента). Эффект «концертино» при латентных
п.Кента и п.Махайма при проведении «вагусных» проб, частой стимуляции
предсердий.

Трепетание предсердий:

1)  типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,

2)  типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»

3)  атипичное

— отр. волны F в отв. II, III, aVF

— положит.  волны F в отв. II, III и aVF

— волнообраз-ная предсерд-ная активн-ость

Не имеет диагностического значения

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения

Может протекать как с одинаковой, так и с различной кратностью
АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ
или верапамила*.

Фибрилляция предсердий

— нерегуляр-ные волны f различной морфологии

Не имеет диагностического значения

Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные

Всегда протекает с различной кратностью АВ-проведения

Обозначения: АВУРТ – атриовентрикулярная узловая
реципрокная тахикардия, ПОРТ – пароксизмальная ортодромная реципрокная
тахикардия, ПАРТ – пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия,
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ЭОС – электрическая ось сердца.

ФП от синусового ритма помимо предсердных волн отличают разные расстояния между желудочковыми комплексами, отсутствие зубца Р.

При возникновении вставочных комплексов требуется диагностика с желудочковыми экстрасистолами. При желудочковой экстрасистолии интервалы сцепления равны между собой, имеется неполная компенсаторная пауза, на фоне – нормальный синусовый ритм с зубцами Р.

Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий заключается в прекращении действия и лечении причины, вызвавшей заболевание, и госпитализации в кардиологический стационар, для купирования приступа используется тактика лекарственного восстановления ритма — 300 мг кордарона внутривенно.

1.2. Этиология и патогенез

В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и
патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или
иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь,
ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки
сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую
предрасположенность к аритмиям.

Наиболее частыми внесердечными причинами
возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз,
феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная
масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП,
связанные с поражением сердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз
митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение
трикуспидального клапана), т.н.

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Для возникновения устойчивых ФП и ТП необходимо наличие трёх
составляющих: 1) пусковых, т.н.  триггерных факторов аритмии, 2)
аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное
поддержание аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний,
повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным
факторам.

В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором
ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в
устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя
предсердная экстрасистолия (по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки
предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).

Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции предсердий вследствие
частой эктопической активности из устья левой верхней легочной вены.

Обозначения: ЛВЛВ – электрограмма из устья левой
верхней легочной вены; A – осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены
электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 –
электрические сигналы эктопии из ЛВЛВ.     

Более редкими тригерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых
вен, а также предсердные экстрасистолы. Электрофизиологическими
механизмами очаговой активности лёгочных и полых вен является триггерная
активность и повторный вход возбуждения (re-entry) в мышечных
структурах, выстилающих места их впадений в предсердия. При проведении
ЭФИ приступы ФП и, особенно, ТП могут быть вызваны электростимуляцией
предсердий [4,5].

Для возникновения ТП также требуется предсердная экстрасистолия,
однако у пациентов с отсутствием сочетанной ФП триггеры обычно
локализуются вне лёгочных вен. Аритмогенный субстрат ТП
представляет из себя цепь макро-реэнтри (протяжённую петлю циркуляции
возбуждения) в правом и/или левом предсердиях, возникшую вследствие
нарушения процессов проведения электрического возбуждения по
предсердному миокарду.

Критическими компонентами цепи макро-реэнтри ТП
являются наличие протяжённого анатомического барьера, вокруг которого
возможна циркуляция импульсов, а также зоны замедленного проведения в
одном или нескольких участков этой цепи, позволяющей фронту волны
возбуждения замедлять ход и не наталкиваться на рефрактерный участок
предсердий, следующей за хвостовой частью волны реэнтри [3,6-8].

Аритмогенный субстрат ФП представляет собой
структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард
предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание
хаотической электрической активности предсердий. Под ремоделированием
понимают совокупность патологических процессов, возникающих в
предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия
известных этиологических факторов.

Ремоделирование начинается с
нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и
заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного
миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда
предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются
фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов.

Функциональные
нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение
неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а
также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде.
Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и
интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью
процессов ремоделирования предсердий.

В настоящее время рассматриваются
две альтернативные электрофизиологические гипотезы самоподдержания ФП:
1) наличие одного или нескольких высокочастотных роторов в предсердиях
или лёгочных венах с постоянно меняющимся характером проведения
импульсов на окружающий миокард предсердий; 2) циркуляция множественных
волн микро-реэнтри в предсердиях по неопределенному, случайному пути.

Наиболее частым модулирующим влиянием,
способствующим активации «спящего» аритмогенных субстратов ФП и ТП в
ответ на действие триггерного фактора, является дисбаланс вегетативных
влияний на миокард предсердий. В зависимости от  характера
нарушений автономной регуляции работы сердца выделяют т.н. «вагусную» форму мерцательной
аритмии (аритмия возникает преимущественно во время сна или после
переедания, при резких наклонах или поворотах туловища, а также любых
других факторах, усиливающих парасимпатические влияния на сердце), а
также т.н.

«гиперадренергическую» форму мерцательной аритмии
(ФП/ТП возникают преимущественно в момент физической нагрузки, при
стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением
симпатических влияний на сердце). В качестве других модулирующих влияний
могут выступать нарушения электролитного обмена (гипокалиемия),
преходящая ишемия миокарда и проаритмическое действие лекарственных
препаратов [1-3].

Приложение Б6. Алгоритм выбора антикоагулянта у больного ФП без опыта антикоагулянтной терапии

c
монотерапия, как первая степень лечения
сердечной недостаточности, не оправдана:
диуретики целесообразно применять при
неэффективности лечения ингибиторами
АПФ;

c
первоначальное использование слабейшего
из эффективных у данного конкретного
больного диуретиков: вначале на первом
этапе целесообразно применить растительные
диуретики (экстракты и настои из различных
растений, см. ниже) на начальных стадиях
сердечной недостаточности, особенно,
когда у пациента из сопутствующих
заболеваний наблюдаются такие, как
хронический пиелонефрит, хронический
бронхит и т.д., а на втором этапе –
петлевые и тиазидные диуретики;

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

c
применение мочегонных средств вместе
с ингибиторами АПФ и (или) b-адренолокаторами
(по показаниям для их применения);

c
мочегонные препараты должны использоваться
ежедневно в минимальных дозах, позволяющих
добиться положительного эффекта: при
поддерживающей терапии – диурез больше
на 200 мл выпитой жидкости, а при проведении
активной терапии – диурез больше на
600-800 мл выпитой жидкости

c
избегать применения тиазидовых диуретиков
при скорости клубочковой фильтрации
менее 30 мл/мин.

·
они активизируют нейрогормоны,
способствующие прогрессированию
сердечной недостаточности за счет
активизации ренин-ангиотензиновой-альдостероновой
системы;

·
диуретики, особенно применяемые
длительное время в средних или больших
дозах, вызывают электролитные нарушения,
в первую очередь гипокалиемию: следует
помнить, что в каждом литре мочи,
выделенной сверх обычного диуреза,
содержится примерно 0,5 г калия (Сивков
И.И. и соавт., 1978);

·
мочегонные средства, применяемые в
активную фазу лечения сердечной
недостаточности, способствуют развитию
тромбоэмболических осложнений за счет
сгущения крови, поэтому при применении
петлевых диуретиков, особенно используя
их внутривенное введение, целесообразно
сочетать с антикоагулянтами (гепарином).

·
Назначать только при доказанной
гипокалиемии на фоне использования
ингибиторов АПФ диуретика.

·
При постоянном приеме диуретиков, в
частности, петлевых, следует назначать
низкую дозу калийсберегающих диуретиков
один раз в неделю, причем, пищевые
калиевые добавки обычно малоэффективны.

Как лечить фибрилляцию предсердий? Показаниями для госпитализации являются:

  • впервые возникшая, пароксизмальная форма менее 48 часов;
  • тахикардия более 150 ударов в минуту, понижение артериального давления;
  • левожелудочковая или коронарная недостаточность;
  • наличие осложнений тромбоэмболического синдрома.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и впервые возникшая.

Применяется попытка восстановления ритма. Медикаментозная кардиоверсия проводится амиодароном 300 мг или пропафеноном. Обязателен контроль ЭКГ. В качестве антиаритмиков применяются прокаинамид внутривенно струйно 1 г за 10 минут.

При продолжительности заболевания менее 48 часов целесообразно введение гепарина натрия 4000-5000 ЕД для предотвращения тромбообразования. Если ФП возникла более 48 часов назад, перед восстановлением ритма применяют варфарин.

При выраженных симптомах, значительном понижении давления, симптомах отека легких применяют электроимпульсную терапию.

Для профилактического антиаритмического лечения используют:

  • пропафенон 0,15 г 3 раза в сутки;
  • этацизин 0,05 г 3 раза в сутки;
  • аллапинин в той же дозировке;
  • амиодарон 0,2 г в сутки.

При брадикардии препаратом выбора от фибрилляции предсердий будет аллапинин. Контроль эффективности лечения проводят с помощью суточного мониторирования, повторной чреспищеводной стимуляции. При невозможности восстановления синусового ритма достаточно уменьшение частоты пароксизмов и улучшение состояния пациента.

  • Персистирующие формы фибрилляции предсердий.

    Пациентам молодого и среднего возраста, а также при субъективном состоянии необходимо провести попытку медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.

    Перед восстановлением ритма необходимо проверить уровень МНО (целевое значение – 2-3 в течение трех недель).

    Электрическую кардиоверсию осуществляют в реанимационном отделении, перед вмешательством выполняют премедикацию 1 мл 0,1% раствора атропина. Для лекарственной кардиоверсии используют 15 мг нибентана или 450 мг пропафенона.

  • Постоянная форма фибрилляции предсердий

    Для урежения ритма применяют дигоксин, дилтиазем 120-480 мг в сутки. Возможно сочетать с бетаблокаторами.

    Для профилактики тромбоэмболий назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 300 мг, при наличии фактора риска инсульта – варфарин (с контролем МНО), при многочисленных факторах риска фибрилляции предсердий (пожилой возраст, гипертония, сахарный диабет) – непрямую антикоагулянтную терапию.

  • При пароксизмальной форме фибрилляций предсердий терапия проводится следующими способами.

    1. Электрическая кардиоверсия
    2. Кардиохирургическое вмешательство.
    3. Медикаментозный метод:
    • контроль частоты сердечных сокращений;
    • возобновление работы синусового ритма;
    • антикоагуляция.

    Достижение нормализации частоты сердечных сокращений — первостепенная задача врача в начале терапии, так как именно нарушение стабильности сердцебиения приводит к острой сердечной недостаточности.

    Препараты принимаются во время или после еды в целях снижения возникновения побочных эффектов. Ни в коем случае не следует одновременно принимать другие лекарства без консультаций с лечащим врачом.

    Блокаторы кальциевых каналов влияют на сократимость миокарда, состояние тонуса сосудов, активность синусного узла. Антагонисты кальция замедляют процесс проникновения кальция через каналы и снижают его концентрацию в мышечных клетках сердца.

    Вследствие чего расширяются коронарные и периферические сосуды. Из групп блокаторов кальциевых каналов при лечении пароксизмальной мерцательной аритмии подходят:

    • производные фенилалкиламина — Верапамил;
    • производные бензотиазепина — Дилтиазем.

    Препараты принимают внутрь или вводят внутривенно.

    Антагонисты кальция назначают при наличии противопоказаний к приему бета-блокаторов, невыраженных симптомов сердечной недостаточности.

    Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

    Различают ФП,
    возникшую впервые, и рецидивирующую
    персистирующую ФП.

    Пароксизмальная
    Терапия не нужна (если нет гипотензии,
    СН или стенокардии)
    Антикоагулянтная терапия
    при необходимости
    (риск тромбоэмболии)
    Персистирующая
    Кардиоверсия
    Нет необходимости в длительной
    медикаментозной терапии

    Безсимптомная или малосимптомная
    Антикоагулянтная терапия и контроль
    ЧЖС — при необходимостиРецидивирующая персистирующая форма
    ФП
    Симптомы ФП, которые приводят к утрате
    работоспособности
    Антикоагулянтная терапия и контроль
    ЧЖС — при необходимости
    Антиаритмическая медикаментозная
    терапия
    Продолжение антикоагулянтной терапии
    — при необходимости;
    поддерживающая антиаритмическая
    терапия
    Электрическая
    кардиоверсия

    Опасность инсульта
    является наибольшей угрозой сразу же
    и на протяжении первого года после
    начала ФП или ТП, а также после
    восстановления синусового ритма.
    Чрезвычайно весомым фактором риска
    инсульта являются митральные пороки
    сердца, прежде всего митральный стеноз.
    При „неклапанном” генезе возникновению
    инсультов оказывают содействие АГ,
    перенесенные ранее эмболии или инсульты,
    возраст свыше 65 лет, инфаркт миокарда
    в анамнезе, ИБС,
    сахарный диабет, выраженная систолическая
    дисфункция левого желудочка и/или
    застойная сердечная недостаточность,
    увеличенный размер левого предсердия
    (свыше 50 мм), тромб в левом предсердии.

    Преимущественно
    применяют косвенные антикоагулянты
    (варфарин, синкумар, фенилин). Обязательным
    является тщательный контроль за
    свертыванием крови. Оптимальным считается
    „умеренный” режим гипокоагуляции с
    достижением и поддержанием уровня МНС
    в пределах от 2 до 3, что ориентировочно
    соответствует ПТИ 50-60%.

    Препараты назначают
    на протяжении 3 недель (в некоторых
    случаях до 3 мес.) – после кардиоверсии.
    Эти сроки обусловлены тем, что на фоне
    терапевтической гипокоагуляции
    большинство тромбов растворяется на
    протяжении 3 недель. Кроме того, после
    восстановления синусового ритма
    механическая функция предсердий
    полностью восстанавливается через
    несколько недель. Соответственно этому
    времени сохраняется повышенный риск
    тромбоэмболических осложнений.

    Стратификация
    риска инсультов является ведущим
    критерием отбора антитромботической
    терапии в условиях постоянной формы
    ФП.

    Антитромботическая
    терапия у больных с ФП, которая основывается
    на оценке риска возникновения инсульта

    Характеристика
    пациентов

    Антитромботическая
    терапия

    Возраст{amp}lt; 60 лет, отсутствие заболеваний сердца
    (идиопатическая ФП)

    Аспирин –
    325 мг в сутки или без терапии

    Возраст{amp}lt; 60 лет, наличие заболеваний сердца,
    но без факторов риска

    Аспирин –
    325 мг в сутки

    Возраст≥ 60 лет, без факторов риска

    Аспирин –
    325 мг на пору

    Возраст≥ 60 лет, сахарный диабет или ИБС

    Пероральные
    антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).
    Дополнительно аспирин (81-162 мг в сутки)

    Возраст≥ 75 лет, женский пол

    Пероральные
    антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).

    Сердечная
    недостаточность, фракция выброса
    левого желудочка ≤ 35%, тиреотоксикоз,
    гипертензия

    Пероральные
    антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).

    Ревматический
    митральний стеноз, протезированные
    клапаны сердца, тромбоэмболии в
    анамнезе, постоянный тромб

    Пероральные
    антикоагулянты* (МНС 2.5-3.5, или выше,
    ПТИ 45-55%).

    * Примечание:при наличии противопоказаний к пероральным
    антикоагулянтам как альтернативное
    средство терапии назначают аспирин 325
    мг в сутки. МНС – международное
    нормализационное соотношение. ПТИ –
    протромбиновый индекс

    3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии.

    • Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ? 2 [9, 15-19]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    1.3. Эпидемиология

    Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия в
    клинической практике. В популяции её частота достигает 1-2% [1-4]. По
    данным, представленным в рекомендациях европейского общества кардиологов
    в 2012 году, в Европе в настоящее время насчитывается более 6 миллионов
    человек, страдающих ФП, а в ближайшие 50 лет их число, как минимум,
    удвоится [3,10].

    Трепетание диагностируется существенно реже, чем ФП,
    приблизительно в 7-10% случаев всех суправентрикулярных тахиаритмий.
    Хорошо известно, что частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, так
    среди лиц старше 80 лет почти 10% страдают ФП.  Примерно треть всех
    госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП. Анализ 63 589
    больных со стабильными проявлениями атеротромбоза, включёнными во
    всемирный регистр REACH, показал, что у данной категории пациентов
    частота ФП составляет 10,7%. У мужчин ФП и ТП обнаруживается примерно в
    4-5 раз чаще, чем у женщин.

    Реабилитация

    Зависит от заболевания, повлекшего за собой возникновение ФП. После нарушений ритма на фоне перенесенного инфаркта миокарда после стационарного этапа показано долечивание в кардиологических санаториях продолжительностью до 21 дня.

    Наиболее важным является поддержание нормальной частоты сердечных сокращений и предотвращение тромбоэмболий.

    • Программу реабилитации больных ФП и ТП рекомендовано проводить в
      зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой
      системы и наличия осложнений.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

    Прогноз, осложнения и последствия

    По статистическим данным, ФП увеличивает смертность в полтора раза. Риск возникновения сердечно-сосудистой патологии на фоне имеющегося нарушения ритма возрастает в два раза.

    Для улучшения прогноза необходимо своевременно выявлять и лечить заболевание. принимать поддерживающую терапию по назначению врача.

    Наиболее серьезные осложнения составляют тромбоэмболические, особенно – ишемический инсульт. В возрастной группе 50-60 лет он риск составляет 1,5%, а старше 80 лет достигает 23%.

    При присоединении ФП к имеющимся у пациента ревматическим порокам риск мозговых нарушений увеличивается в 5 раз.

    • Персистирующая или постоянная форма мерцательной аритмии;
    • тромбоэмболия;
    • сердечная недостаточность;
    • ишемический инсульт;
    • сердечная астма;
    • отек легких;
    • развитие аритмогенного шока;
    • дилатационная кардиомиопатия.

    Приложение Б4. Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий

    Первичная профилактика ФП применяется при перенесенных очаговых заболеваниях миокарда и при открытых операция на сердце. Необходимо устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. лечить гипертонию, снижать вес, отказываться от курения, жирной пищи. Также следует ограничивать потребление крепкого кофе, алкогольных напитков.

    Для предотвращения рецидивов и осложнений следует ежедневно применять прописанную антиаритмическую терапию, следовать указаниям врача. Очень важно контролировать свертываемость крови. уровень МНО.

    При соблюдении всех предписаний и устранении факторов риска прогноз благоприятный. Необходимо тщательно профилактировать тромбоэмболические осложнения, принимать антикоагулянты, следить за частотой сердечный сокращений.

    • Программу
      диспансерного наблюдения больных ФП и ТП рекомендовано проводить
      индивидуально в зависимости от характера основного заболевания
      сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.

    Купирование
    пароксизма трепетания предсердий —
    достаточно сложная задача, в отличие
    от мерцания предсердий, практически
    всегда связано с формированием
    macro-re-entry, обусловленным в подавляющем
    большинстве случаев структурными
    изменениями миокарда предсердий,
    циркулирующей вокруг анатомического
    препятствия, например, при движении
    волны вокруг полых вен правого предсердия
    (Зайцев А.В. и соавт., 1994, Кушаковский
    М.С., 1999; Olshansky В. et al., 1994; Jemashito Т. et al., 1994,
    Allessie M.A. et al., 1980, 1984, 1985, Frame L.H. et al.,
    1986, 1987).

    Тактика
    лечения трепетания предсердий представлена
    в алгоритме 5.18.

    Рис.
    5.18. Алгоритм купирования трепетания
    предсердий.

    Трепетание
    предсердий

    ____________________________________________________


    Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

    (АДсист.

    90 мм рт.ст.) (АДсист.

    90 мм рт.ст. и т.д.)*

    _____________________________

    https://www.youtube.com/watch?v=732-8MlX2RM



    Adblock
    detector