Простатит

Лечение трепетания предсердий — методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

Как и почему появляется трепетание предсердий?

Трепетание предсердий – это вариант суправентрикулярной тахикардии, то есть очаг возбуждения появляется в предсердиях, вызывая их слишком частые сокращения.

Причины трепетания предсердий довольно разнообразны, но всегда в основе лежит органическое повреждение сердечной ткани, то есть изменение самой анатомической структуры органа. С этим можно связать более высокую частоту патологии у пожилых лиц, в то время как у молодых аритмии больше носят функциональный и дисметаболический характер.

Нередки случаи трепетания предсердий у больных с легочной патологией – хроническими обструктивными заболеваниями (бронхит, астма, эмфизема), тромбоэмболиями в системе легочной артерии. Предрасполагает к этому явлению расширение правых отделов сердца вследствие повышения давления в легочной артерии на фоне склероза паренхимы и сосудов легких.

После кардиохирургических операций в первую неделю высок риск этого типа нарушения ритма. Его диагностируют после коррекции врожденных пороков, аорто-коронарного шунтирования.

Факторами риска ТП считают сахарный диабет, нарушения электролитного обмена, избыток гормональной функции щитовидной железы, различные интоксикации (лекарствами, алкоголем).

Как правило, причина трепетания предсердий ясна, но случается, что аритмия настигает практически здорового человека, тогда речь идет об идиопатической форме ТП. Нельзя исключить роль и наследственного фактора.

В основе механизма появления трепетания предсердий – многократно повторяющееся возбуждение волокон предсердий по типу macro-re-entry (импульс как бы ходит по кругу, вовлекая в сокращение те волокна, которые уже сокращались и должны быть в этот момент расслаблены). “Повторный вход” импульса и возбуждение кардиомиоцитов свойственен именно структурным повреждениям (рубец, некроз, очаг воспаления), когда создается препятствие для нормального распространения импульса по волокнам сердца.

Возникнув в предсердии и вызвав повторяющееся сокращение его волокон, импульс все же достигает предсердно-желудочкового (АВ) узла, но так как последний не может проводить столь частые импульсы, то возникает частичная блокада – до желудочков доходит самое большее – половина предсердных импульсов.

Ритм сохраняется регулярным, а соотношение количества сокращений предсердий и желудочков пропорциональны в зависимости от числа проведенных к желудочковому миокарду импульсов (2:1, 3:1 и т. д.). Если к желудочкам доходит половина импульсов, то у пациента будет тахикардия до 150 ударов в минуту.

54684648648

трепетание предсердий, переходящее от 5:1 к 4:1

Очень опасно, когда все предсердные импульсы доходят-таки до желудочков, и соотношение систол всех отделов сердца становится 1:1. В этом случае частота ритма достигает 250-300, резко нарушается гемодинамика, пациент теряет сознание и появляются признаки острой сердечной недостаточности.

ТП может самопроизвольно перейти в фибрилляцию предсердий, для которой не характерен регулярный ритм и четкое соотношение числа желудочковых сокращений к предсердным.

546884648648

типичное и обратное типичное ТП

  1. Типичную;
  2. Атипичную.

При типичном варианте синдрома ТП волна возбуждения идет по правому предсердию, частота систол достигает 340 в минуту. В 90% случаев сокращение происходит вокруг трехстворчатого клапана против часовой стрелки, у остальных больных – по часовой.

При атипичной форме ТП волна возбуждения миокарда проходит не по типичному кругу, затрагивая перешеек между устьем полых вен и трехстворчатым клапаном, а по правому или левому предсердию, вызывая сокращения до 340-440 в минуту. Эту форму нельзя купировать чреспищеводной кардиостимуляцией.

Проявления

В клинике принято выделять:

  • Впервые возникшее трепетание предсердий;
  • Пароксизмальную форму;
  • Постоянную;
  • Персистирующую.

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

Клиническое значение имеет не продолжительность ТП, а частота, с которой сокращаются предсердия: чем она выше, тем явнее нарушение гемодинамики и вероятнее осложнения. При частых сокращения предсердия не успевают обеспечить желудочки нужным объемом крови, постепенно расширяясь. При частых эпизодах трепетания предсердий или постоянной форме патологии наступает дисфункция левого желудочка, расстройство кровообращения в обоих кругах и хроническая сердечная недостаточность, возможна дилатационная кардиомиопатия.

Помимо недостаточного сердечного выброса, важное значение имеет и недостаток крови, направляющейся в коронарные артерии. При выраженном ТП недостаток перфузии достигает 60% и более, а это – вероятность острой сердечной недостаточности и инфаркта.

Клинические признаки трепетания предсердий проявляются при пароксизме аритмии. Среди жалоб больных возможны слабость, быстрая утомляемость, особенно, при физических упражнениях, дискомфортные ощущения в грудной клетке, учащенное дыхание.

При дефиците коронарного кровообращения появляются симптомы стенокардии, у пациентов с ишемической болезнью сердца боли усиливаются или носят прогрессирующий характер. Недостаток системного кровотока способствует гипотонии, тогда к симптомам прибавляется головокружение, потемнение в глазах, тошнота. Большая частота сокращений предсердий может спровоцировать синкопальные состояния и тяжелые обмороки.

Приступы трепетания предсердий чаще появляются при жаркой погоде, после физических усилий, сильных эмоциональных переживаний. Прием алкоголя и погрешности в диете, расстройства кишечника тоже могут провоцировать пароксизмы трепетания предсердий.

Когда на одно сокращение желудочков приходится 2-4 сокращений предсердий, пациенты предъявляют относительно мало жалоб, такое соотношение сокращений переносится легче, чем мерцательная аритмия, потому что ритм регулярный.

lech_trepet_preds-1

Опасность трепетания предсердий состоит в его непредсказуемости: в любой момент частота сокращений может стать очень высокой, появится сердцебиение, усилится одышка, разовьются симптомы недостаточности кровоснабжения мозга – головокружение и обмороки.

Если соотношение предсердных и желудочковых сокращений стабильное, то пульс будет ритмичен, но когда этот коэффициент колеблется, пульс станет нерегулярным. Характерным симптомом будет также пульсация вен шеи, частота которой превышает в два и более раз пульс на периферических сосудах.

Как правило, ТП появляется в виде непродолжительных и не частых пароксизмов, но при сильном учащении сокращений камер сердца возможны осложнения – тромбоэмболии, отек легких, острая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков и смерть.

Симптомы фибрилляции предсердий определяются формой и течением патологии. Возможно как бессимптомное течение, так и выраженная недостаточность кровообращения с яркой симптоматикой. Часть больных не только пароксизмальной формой, но и постоянной вообще не предъявляют никаких жалоб, у других первый эпизод аритмии может проявиться тяжелыми гемодинамическими расстройствами вплоть до отека легких, эмболиями сосудов мозга и т. д.

Наиболее частыми жалобами при фибрилляции предсердий выступают:

  • Дискомфортные ощущения в грудной клетке или даже боли в области сердца;
  • Учащенное сердцебиение;
  • Слабость;
  • Головокружения и обмороки при выраженной гипотонии;
  • Одышка при нарастании недостаточности левого желудочка сердца;
  • Частое мочеиспускание.

В период пароксизма аритмии или при постоянной форме пациент сам прощупывает пульс и ощущает его неритмичность. В случае сильной тахисистолии количество сокращений будет превышать частоту пульсации на периферических артериях, что называют дефицитом пульса.

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

На течение патологии влияет объем левого предсердия: при его повышении в результате дилатации полости возникают сложности с удержанием ритма после кардиоверсии. Заболевания, при которых происходит поражение миокарда левого предсердия, в большей степени сопровождаются фибрилляцией, нежели изменения в других отделах сердца.

У многих больных, страдающих любым из вариантов фибрилляции предсердий, меняется качество жизни.  При перманентной форме или при очередном приступе аритмии ограничивается физическая активность, постепенно в связи с прогрессированием недостаточности сердца уменьшается переносимость физических нагрузок, поэтому может возникнуть необходимость в смене вида трудовой деятельности, отказе от спортивных занятий, дальних поездок и перелетов.

Даже при бессимптомном или минимально выраженном течении заболевания первым признаком патологии способен стать кардиоэмболический инсульт (при попадании сформировавшегося в предсердии из-за постоянного “мерцания” тромба в артерии, питающие мозг). В этих случаях на первый план выйдут неврологические проявления (парезы, параличи, кома, нарушения чувствительности и т. д.), а аритмия, если она возникла впервые, будет диагностирована уже вторично.

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

ААП               – антиаритмические препараты

АБ                 
— атеросклеротическая бляшка

АВ                  — атриовентрикулярное

АВК               — антагонисты витамина К

АД                  – артериальное давление

АКГ                — антикоагулянт

АПАНК         — атеросклероз периферических артерий нижних конечностей

АССХ            — ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

АТФ               — аденозинтрифосфат

АЧТВ             — активированное частичное тромбопластиновое время

БГО               
— «большое» геморрагическое осложнение

БК                  
— «большие» кровотечения

ВНОА           
— Всероссийское научное общество специалистов по клинической
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

ВПУ              
— Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW

ВЧК                — внутричерепное кровоизлияние

ГИ                 
— геморрагический инсульт

ГМС               — голометалический стент

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

ДИ                 
— доверительный интервал

ДАТТ             — двойная антитромбоцитарная терапия

ДПП               — дополнительный путь проведения

ЕОК               – Европейское общество кардиологов

ЖКК               -желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ               — желудочно-кишечный тракт

ИБМ               – ишемическая болезнь мозга

ИБС                – ишемическая болезнь сердца

ИИ                  — ишемический инсульт

ИМ                 – инфаркт миокарда

ИПН               – ингибиторы протонного насоса

КАГ                — коронароангиография

КВ                  — кардиоверсия

КК                  — клиренс креатинина

КПК               — концентрат протромбинового комплекса

КТ
                 
– компьютерная томография

КТИ                — кавотрикуспидальный истмус

ЛВ                  — лёгочная вена

ЛП                  — левое предсердие

ЛПС               — лекарственно покрыты стент

ЛЖ                 – левый желудочек сердца

МА                 — мерцательная аритмия

МНО              — международное нормализованное отношение

МРТ                – магнитно-резонансная томография

НМГ               — низкомолекулярный гепарин

НЖТ               – наджелудочковая тахикардия

НПАКГ          — непрямые антикоагулянты

НОАК              — новые антикоагулянты

НФГ               — нефракционированный гепарин

ОКС               — острый коронарный синдром

ОКСбпST      — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ОР                  — относительный риск

ПИКС            — постинфарктный кардиосклероз

ПОРТ            
— пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

РКИ               
— рандомизированные контролируемые исследования

РКО               
— Российское кардиологическое общество

РФ                  – Российская Федерация

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

РЧА               
— радиочастотная катетерная аблация

СКФ               – скорость клубочковой фильтрации

СР                   — синусовый ритм

ССЗ                – сердечно-сосудистые заболевания

США              — соединённые штаты Америки

СЭ                  — системные эмболии

ТИА                — транзиторная ишемическая атака

ТП                  — трепетание предсердий

ТЭ                   — тромбоэмболия

УЛП               — ушко левого предсердия

ФВ                  — фракция выброса

ФК                  – функциональный класс

ФП                 — фибрилляция предсердий

ФР                  — фактор риска

ХБП               — хроническая болезнь почек

ХМЭКГ         — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХСН               – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ               
— чрескожное коронарное вмешательтсво

ЧП-ЭхоКГ     — чреспищеводная эхокардиография

ЧСС                — частота сердечных сокращений

ЭКГ                – электрокардиограмма

ЭКС               — электрокардиостимулятор

ЭФИ               — электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ            – эхокардиография

TTR
              
— (The Time in Therapeutic Range) – время нахождения больного в
терапевтическом диапазоне МНО

WPW              — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)

Приложение Д-2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

Приступ проявляется такими симптомами, как головокружение, сильная слабость, выраженные перебои в сердечной деятельности, обморочное состояние. На доврачебном этапе, пока не подъехала бригада скорой помощи, нужно выполнить следующие действия по оказанию помощи больному:

  • Нужно уложить на ровную поверхность и освободить шею (расстегнуть воротник или снять шарф).
  • При наличии таких препаратов, как валокордин, валериана, корвалол следует дать один из них больному.
  • При учащенном сердцебиении нужно приложить ко лбу смоченное в холодной воде полотенце, дать выпить прохладную воду.
  • При обмороке человека нужно постараться привести в чувство, для чего следует похлопать по щекам или возле носа провести резко пахнущую жидкость (нашатырный спирт).

Важно в первые минуты от начала приступа обратиться в скорую помощь, поскольку очень важно как можно быстрее начать вводить внутривенно сердечные лекарства и препараты для лечения фибрилляции предсердий. Большое значение имеет тромболитическая терапия, которая предотвращает развитие инсульта.

По приезду медицинской бригады медработники подробно уведомляются о проведенных действиях. Далее начинается неотложная медицинская помощь при использовании медикаментозных и инструментальных средств.

  • Приступ длился не более 24 часов — хороший эффект дает новокаинамид, который помогает в 90%. Вводится струйно внутривенно.
  • Пароксизм длился не более двух дней — вводится амиодарон на глюкозе капельно, на протяжении 20-120 минут. Если за указанное время нет улучшений, тогда применяется пропафенон, в некоторых случаях заменяемый новокаинамидом.
  • Течение приступа больше двух дней не купируется на этапе скорой помощи, поскольку в этом случае повышен риск развития тромбоэмболии. Поэтому больного доставляют в больницу на проведения комплексной терапии.

Все больные фибрилляцией предсердий, особенно с впервые возникшей, госпитализируются в медицинское учреждение. После проведения общих анализов и диагностики организма назначается лечение с учетом показаний.

  • Чаще всего лечение фибрилляции предсердий в условиях стационара начинают с введения дигоксина (сердечного гликозида). Этот препарат хорошо купирует приступ в ⅔ случаев.
  • Использование новокаинамида через полчаса после введения дигоксина заметно усиливает действие последнего. Единственно, новокаинамид дает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, снижение аппетита, бессонница, галлюцинации).

Препараты могут вводиться только в больничных условиях, поскольку необходим контроль ЭКГ. Неправильное их использование может привести к резкому снижению артериального давления и ЧСС, что способно привести к остановке сердца.

  • В некоторых случаях наблюдается спонтанное прекращение непродолжительных пароксизмов. Чаще всего подобное происходит по причине чрезмерной возбудимости больного, поэтому в таких случаях рекомендуется прием седативных средств или таблетку анаприлина под язык.
  • Приступ аритмии на фоне алкогольно-токсического происхождения лечится с помощью хлорида калия, которому свойственно высокое противоаритмическое действие. Частая тахикардия снимается дигоксином, при необходимости терапия дополняется таблетированным обзиданом или анаприлином.
  • Пароксизм у пожилых людей, которые имеют органические заболевания сердца и сосудов, сначала лечится медленным введением строфантина. Если нет противопоказания (дигиталисная интоксикация) используется дигоксин. Отсутствие результата от введения через полчаса является показанием к применению новокаинамида. Если средство также не дало эффекта, тогда применяется электроимпульсная терапия.

486648864846

Больные с постоянной формой фибрилляции предсердий госпитализируются только в тех случаях, когда уменьшается рефрактерный период атриовентрикулярного узла или увеличилось ЧСС. В таких случаях используется урежающая терапия, включающая сердечные гликозиды, хлорид калия, изоптин.

ФП связана с различными заболеваниями сердца — пороками (врожденными и приобретенными), миокардитами, нарушениями коронарного кровообращения. Если на фоне этих заболеваний развивается беременность, высока вероятность развития фибрилляции предсердий. При возникновении этой патологии больной проводится лечение соответственно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2010 года, а также более позднего пересмотра, например 2014 и 2016 годов.

Во время лечения ФП важное значение имеет антикоагулянтная терапия. Беременным женщинам с данной патологией она проводится в обязательном порядке. Единственное, препараты, разжижающие кровь, стоит с осторожностью принимать в первом триместре и за месяц до предполагаемой даты родов. В эти сроки лучше использовать гепарин.

В лечении беременных не должны использоваться новые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Также эти препараты не должны назначаться на этапе планирования беременности.

Медикаментозное лечение ФП в некоторых случаях не оказывается достаточно эффективным, что направляет лечение в более радикальное русло.

К нефармакологическим способам контроля частоты сердечных сокращений относятся следующие виды хирургического вмешательства:

  • Радиочастотная абляция. Основывается на введение через бедренную вену катетера, которым модифицируется атриовентрикулярное соединение.
  • Операция “лабиринт”. Помогает восстановить синусовый ритм в 85% случаев. Заключается в выполнении хирургического вмешательства на ткани предсердий с целью уменьшения массы сердечной мышцы, участвующей в образовании эктопического очага по механизму re-entry.
  • Имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора. Обладают высокой специфичностью (практически 100%) и распознаванием (до 92%) пароксизмальных приступов ФП. Приборы эффективно купируют развитие приступов, но подходят только тем больным, у которых наблюдаются редкие пароксизмы.

В некоторых случаях показана электрокардиостимуляция. Зачастую ее используют при устойчивой и пароксизмальной фибрилляции предсердий. Также ЭКС применяется после открытых операций на сердце с целью снижения риска повторного возникновения аритмии.

Во время медикаментозной терапии ФП, особенно при нечастых проявлениях, рекомендуется дополнительно применять фитотерапию. В копилке народных рецептов собрано много растений, способных справиться с аритмиями и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Чаще всего используют следующие народные средства:

  • Ягоды калины — богаты полезными для сердца веществами, поэтому ее применение позволяет улучшить самочувствие больных мерцательной аритмией. Из сушеных плодов делают отвар, для их берут в количестве одного стакана и заливают таким же объемом горячей воды. Далее на средне огне немного проваривают и после остывания принимают трижды в день равными порциями.
  • Ягоды боярышника — ценный плоды для сердца и сосудов, поэтому из них делают настойки, которые принимают перед едой с небольшим количеством воды по 20-30 капель.
  • Семена укропа — богаты теми составляющими, которые необходимы сердцу. Для приготовления отвара берут ⅓ семян и заливают стаканом кипятка, после чего укутывают для настаивания. Принимают равными частями трижды в день до еды.

Видео Факты о сердце. Фибрилляция предсердий

4565468

Несмотря на всю опасность фибрилляции предсердий при правильно проведенном лечении прогноз по заболеванию благоприятный. Главное не отчаиваться и после врачебной консультации выполнять предписанные рекомендации с верой в их успешность.

Клиническое обследование больного с трепетанием предсердий выявляет учащенный, но ритмичный пульс. Однако при коэффициенте проведения 4:1 пульс может составлять 75-85 уд. в мин., а при постоянном изменении коэффициента ритм сердца становится неправиль­ным. Патогномоничным признаком трепетания предсердий служит ритмичная и частая пульсация шейных вен, соответствующая ритму предсердий и превышающая артериальный пульс в 2 и более раза.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обнаруживает частые (до 200-450 в мин.) регулярные, предсердные волны F, имеющие пилообразную форму; отсутствие зубцов Р; правильный желудочковый ритм; неизмененные желудочковые комплексы, которым предшествует определенное количество предсердных волн (4:1, 3:1, 2:1 и т. д.). Проба с массажем каротидного синуса усиливает АВ-блокаду, в результате чего предсердные волны становятся более выраженными.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ оценивается частота пульса в разное время суток, и фиксируются пароксизмы трепетания предсердий. При проведении УЗИ сердца (трансторакальной ЭхоКГ) исследуются размеры полостей сердца, сократительная функция миокарда, состояние сердечных клапанов. Выполнение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в предсердиях.

Биохимическое исследование крови назначается для обнаружения причин трепетания предсердий и может включать определение электролитов, гормонов щитовидной железы, ревматологические пробы и т. д. Для уточнения диагноза трепетания предсердий и дифференциальной диагностики с другими видами тахиаритмий может потребоваться проведение электрофизиологического исследования сердца.

Лечебные мероприятия при трепетании предсердий направлены на купирование пароксизмов, восстановление нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов расстройства. Для лекарственной терапии трепетания предсердий применяются бета-блокаторы (например, метопролол и др.), блокираторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), препараты калия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (амиодарон, ибутилид, соталола гидрохлорид). Для снижения тромбоэмболического риска показано проведение антикоагулянтной терапии (гепарин внутривенно, подкожно; варфарин).

Для купирования типичных пароксизмов трепетания предсердий методом выбора является проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. При остром сосудистом коллапсе, стенокардии, ишемии мозга, нарастании сердечной недостаточности показана электрическая кардиоверсия разрядами малой мощности (от 20-25 Дж). Эффективность электроимпульсной терапии повышается на фоне проведения лекарственной антиаритмической терапии.

Рецидивирующая и постоянная формы трепетания предсердий являются показаниями для радиочастотной абляции или криоабляции очага macro-re-entry. Эффективность катетерной абляции при трепетании предсердий превышает 95%, риск развития осложнений составляет менее 1,5%. Больным с СССУ и пароксизмами трепетания предсердий показана РЧА AV-узла и имплантация ЭКС.

  • При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых
    ухудшении тячения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их
    продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.)
    рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих
    (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на терчение аритмии
    (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке
    крови и др.) [1-4].
  • Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП. [4,9,14].

Буква*

Клиническая характеристика

Баллы

С

ХСН/дисфункция ЛЖ

1

H

Артериальная гипертония

1

A

Возраст ? 75 лет

2

D

Диабет

1

S

ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе

2

V

Сосудистое заболевание

(ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)

1

A

Возраст 65-74 года

1

Sc

Женский пол

1

 Максимально возможное количество баллов

9

Вид тахиаритмии

Р зубец

Соотношение

интерв. PR/RP

Комплексы QRS

Другие признаки

Синусовая тахикардия

Идентичен Р зубцу

синусового ритма

PR{amp}lt;RP

Нормальной конфигурации, регулярные

Постепенное начало и окончание аритмии

Сино-атриальная реципрокная тахикардия

Идентичен Р зубцу

синусового ритма

PR{amp}lt;RP

Нормальной конфигурации, регулярные

Внезапное начало и прекращение приступов

Предсердная тахикардия

Отличен от Р зубца

синусового ритма

Может меняться,

зависит от степени АВ задержки

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения

Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ или верапамила*

АВУРТ:

1)   типичная

      (slow-fast),

2)   атипичная

      (fast-slow),

3)   атипичная

      (slow-slow)

— обычно не видны

— отр. Р в отв. II, III, aVF

— отр. Р в отв. II,III, aVF

PR{amp}gt;RP,

VA?70 мс

PR{amp}lt;RP

PR=RP

Регулярные, нормальной

конфигурации, часто в отв. V1 по типу rSr’

Регулярные, нормальной

Конфигурации

Регулярные, нормальной

конфигурации

Начало аритмии со «скачка» интервала PR;

Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со «скачка» интервала RP;

— Начало аритмии со «скачка» интервала PR

Тахикардии при синдромах предвозбуждения:

1) ПОРТ (п. Кента)

2) ПАРТ (при пучке Кента)

3) ПАРТ (при волокнах Махайма)

— отр. Р в отв II, III, aVF

— отр. Р в отв II, III, aVF

— отр. Р в отв II, III, aVF

PR{amp}gt;RP, RP{amp}gt;70 мс

PR{amp}lt;{amp}lt;RP

PR{amp}lt;RP

— Регулярные, нормальной конфигурации

-Расширен по типу макс. предвозбуждения желудочков

— Расширен по типу БЛНПГ с отклонением ЭОС влево

Признаки предвозбуждения желудочков по ЭКГ на синусовом ритме (при
манифестирующем  пучке Кента). Эффект «концертино» при латентных
п.Кента и п.Махайма при проведении «вагусных» проб, частой стимуляции
предсердий.

Трепетание предсердий:

1)  типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,

2)  типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»

3)  атипичное

— отр. волны F в отв. II, III, aVF

— положит.  волны F в отв. II, III и aVF

— волнообраз-ная предсерд-ная активн-ость

Не имеет диагностического значения

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения

Может протекать как с одинаковой, так и с различной кратностью
АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ
или верапамила*.

Фибрилляция предсердий

— нерегуляр-ные волны f различной морфологии

Не имеет диагностического значения

Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные

Всегда протекает с различной кратностью АВ-проведения

Термины и определения

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) —
нередко объединяются термином «мерцательная аритмия» так как обе эти
аритмии имеют схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы
и нередко встречаются у одних и тех же больных. Тем не менее, эти ФП и
ТП представляют собой две отдельные нозологические формы, каждая из
которых имеет свои специфические подходы по диагностике и лечению [1,2].

Трепетание предсердий относится к предсердным
тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по
топографически обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило,
вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии
[2,3]. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный
предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и
отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами
(волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего
имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

Фибрилляция предсердий представляет собой
наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической
активностью предсердий с высокой частотой (как правило, от 300 до 700 в
минуту) и нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной
АВ-блокады). Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов
Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в
другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и
нерегулярность ритма желудочков [1-3].

Приложение В. Информация для пациентов

  • Выбор препарата из класса НОАК для первичной профилактики инсульта и
    тромбоэмболий у больных с ФП/ТП осуществляется врачом на основании
    оценки индивидуального риска ИИ и геморрагических осложнений, а также с
    учетом предпочтений пациента.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Уважаемый пациент,

Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия может возникать как в
относительно здоровом сердце, так и быть следствием ряда серьёзных
заболеваний, которые необходимо выявить или исключить при проведении
специального обследования.

Хорошо известно, что проблемы с ритмом сердца нередко возникают на
фоне длительно текущей гипертонической болезни, при различных формах
ИБС, кардиомиопатиях, пороках сердца, синдроме ночного апноэ,
электролитных нарушениях, заболеваниях лёгких (ХОБЛ) и щитовидной железы
(тиреотоксикоз) и других. Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу
оптимального обследования и (при необходимости) имеющихся способов
лечения причины Вашей аритмии.

В настоящее время медицина обладает большим арсеналом средств,
способных как излечить мерцательную аритмию, так и модифицировать её,
чтобы существенно улучшить качество жизни пациентов. С этой целью могут
быть использованы лекарственные антиаритмические препараты, катетерная
аблация, а в ряде случаев, применение имплантируемых устройств.
Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу оптимального способа
лечения аритмии.

Не менее важным аспектом лечения пациентов с мерцательной аритмией
является профилактика её грозных осложнений – ишемического инсульта и
других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
пациентов с данной аритмией существует повышенный риск образования в
сердце тромбов, которые в случае их отрыва могут с током крови
перемещаться практически в любую часть тела, приводя к закупорке
артерий.

Для проявления максимальной эффективности все лекарства нужно
обязательно принимать в режиме, назначенном врачом. Изменение образа
жизни и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать
благоприятные условия для профилактики обострений и осложнений, что
обязательно наилучшим образом скажется как на течении основного
заболевания, так и на самой аритмии.

Нормализация повышенного артериального давления, коррекция основного
заболевания сердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с
лишним весом и гиподинамией помогают существенно увеличить эффективность
антиаритмической терапии.

Если появление аритмии вызвано Вашим эмоциональным перенапряжением, а
Ваша работа связана с постоянным стрессом, проконсультируйтесь с
психотерапевтом или психологом. Врач может научить Вас методам
аутотренинга и самоконтроля. При необходимости специалист подберет
седативные препараты.

1. Нужно быть готовым рассказать о беспокоящих Вас симптомах, а именно:

  • Как давно аритмия начала Вас беспокоить?
  • Сколько раз приступы или симптомы появлялись за последние месяцы
    (хотя бы приблизительно)? Каковы были временные интервалы между
    приступами и симптомами?
  • Как изменилось Ваше самочувствие и симптомы за время болезни?
  • Если близкие Вам люди наблюдали симптомы аритмии в момент приступа, попросите их описать их.
  • Что облегчало симптомы аритмии? Что Вы предпринимали для диагностики и лечения?
  • Если Вы уже принимали или принимаете какие-либо сердечно-сосудистые
    препараты, расскажите об этом врачу (лучше иметь список препаратов с
    графиком приема в течение суток).

2. Расскажите Вашему доктору о том, к каким специалистам Вы уже обращались по поводу Ваших жалоб.

По окончании визита к врачу Вы должны знать ответы на следующие вопросы:

  • Каков мой диагноз?
  • Каковы вероятные причины аритмии?
  • Каким образом аритмия может сказаться на моей дальнейшей жизни?
  • Каков мой индивидуальный риск возникновения тромбоэмболических осложнений?
  • Какое обследование необходимо пройти?
  • Каковы варианты моего лечения?
  • Какие риски, преимущества и нежелательные явления связаны с каждым из этих вариантов?
  • Что я могу сделать, для того чтобы улучшить состояние моего сердца?
  • У кого я должен наблюдаться в связи с аритмией?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего состояния?

Приложение Б12. Алгоритм антитромботической терапии у больных фибрилляцией предсердий, подвергаемых кардиоверсии предсердий *

  1. Впервые возникшая — первый зафиксированный эпизод аритмии, когда вероятность рецидива установить нельзя.
  2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — протекает в виде более или менее частых эпизодов срыва ритма, который восстанавливается не более, чем за неделю.
  3. Персистирующая (рецидивирующая) фибрилляция — длится более 7 дней и требует проведения кардиоверсии.
  4. Постоянная форма — восстановить ритм невозможно или не требуется.

Для практического врача важно определить впервые возникшую форму фибрилляции, однако установить ее продолжительность и исключить факт перенесенных ранее эпизодов аритмии далеко не всегда представляется возможным.

При установленном втором и более пароксизме нарушения ритма предсердий диагностируют персистирующую форму фибрилляции предсердий. Если ритм способен к самопроизвольному восстановлению, то такую персистирующую (рецидивирующую) аритмию назовут пароксизмальной, а термин «персистирующая» будет употреблен при ее длительности более семи дней. Впервые выявленная аритмия может быть как пароксизмальной, так и персистирующей.

О постоянной форме фибрилляции предсердий (перманентной) говорят, когда нарушение ритма продолжается более одного года, но при этом ни врач, ни пациент не планируют восстановить ритм путем кардиоверсии. В случае, когда терапевтическая стратегия изменится, аритмию назовут длительно персистирующей.

В зависимости от частоты пульса выделяют три формы фибрилляции предсердий:

  • Тахисистолическая — до желудочков доходит больше, чем необходимо в норме, импульсов от предсердных водителей ритма, в результате чего пульс достигает 90-100 ударов в минуту и более.
  • Брадисистолическая фибрилляция — частота сокращений желудочков не достигает 60.
  • Нормосистолическая — желудочки сокращаются с частотой, близкой к норме, — 60-100 ударов в минуту.

Обследования при подозрении на фибрилляцию желудочков могут быть проведены в амбулаторных условиях, хотя при первичном пароксизме «скорая» предпочтет доставить больного в стационар после снятия кардиограммы, которая подтвердит наличие аритмии.

При первичном осмотре врач фиксирует неритмичность пульса, глухость сердечных тонов, тахикардию при тахиформе. Затем проводятся дополнительные инструментальные исследования, подтверждающие аритмию — ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ имеет ряд характерных признаков:

  1. Исчезновение зубца Р вследствие отсутствия скоординированных сокращений предсердий;
  2. Волны f, характеризующие сокращения отдельных волокон и имеющие непостоянную величину и форму;
  3. Разные по продолжительности интервалы RR при не измененном желудочковом комплексе.

Для подтверждения фибрилляции предсердий хотя бы в одном отведении кардиограммы должны быть типичные изменения. Если на момент прохождения исследования приступ прекратился, то больному предложат пройти суточное мониторирование.

Эхокардиография позволяет обнаружить пороки клапанов, внутрипредсердные тромбы, очаги структурных изменений в миокарде. Помимо исследований сердца, показаны анализы на гормоны щитовидной железы, функцию печени и почек, электролитный состав крови.

  • Контроль ритма сердца — восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии;
  • Контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений) — аритмия сохраняется, но ЧСС урежается.

Всем лицам с установленным диагнозом аритмии вне зависимости от выбранной стратегии проводят антикоагулянтную терапию для профилактики тромбообразования в предсердиях, риск которого весьма высок при фибрилляции предсердий, как перманентной, так и в период пароксизма. Исходя из проявлений аритмии, возраста, сопутствующей патологии в индивидуальном порядке составляется план лечения.

Фибрилляция предсердий сопровождается чрезвычайно высоким риском тромбообразования с эмболией по большому кругу и проявлением опаснейших осложнений, в частности — эмболического инсульта, поэтому очень важно назначить антикоагулянтную терапию — антиагреганты, антикоагулянты прямого или непрямого действия.

Показаниями к назначению антикоагулянтов считаются:

  1. Возраст до 60 лет, когда нет структурного поражения миокарда либо с оным, но без факторов риска — показана ацетилсалициловая кислота;
  2. После 60 лет, но без предрасполагающих факторов — назначают аспирин, кардиомагнил;
  3. 546848486

    После 60 лет, при диагностированном диабете или ишемической болезни сердца — показан варфарин под контролем МНО, возможно сочетание с аспирином;

  4. В возрасте 75 лет и старше, особенно женщинам, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях (тиреотоксикоз, застойная сердечная недостаточность, гипертония) назначается варфарин;
  5. Ревматические пороки сердца, перенесенные операции на клапанах, произошедшие ранее тромбозы или эмболии требуют обязательного применения варфарина.

Антикоагулянтная терапия включает:

  • Антикоагулянты непрямого действия — варфарин, прадакса — назначаются длительно под контролем коагулограммы (МНО обычно 2-3);
  • Антиагреганты — ацетилсалициловую кислоту (тромбо асс, аспририн кардио и др.) в дозе 325 мг, дипиридамол;
  • Низкомолекулярные гепарины — применяются в острых ситуациях, перед кардиоверсией, сокращают сроки пребывания в стационаре.

Стратегия контроля ритма подразумевает применение фармакологических средств или электрической кардиоверсии для возвращения правильности ритма. При тахисистолической форме аритмии перед восстановлением правильного ритма (кардиоверсия) необходимо снизить ЧСС, для чего назначаются бета-адренобокаторы (метопролол) или антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, кардиоверсия требут обязательной антикоагулянтной терапии, ведь сама процедура существенно повышает риск тромбообразования.

  • Для лечения больных ФП рекомендованы две альтернативные
    терапевтические стратегии: 1) контроль частоты желудочкового ритма на
    фоне сохраняющейся ФП, т.н. «контроль частоты», предполагающий воздержание от противоаритмического лечения; 2) восстановление и поддержание синусового ритма, т.н. «контроль ритма сердца»средствами лекарственного и/или немедикаментозного противоаритмического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — I (уровень достоверности доказательств– С).

• Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ? 2 [9, 15-19]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

№ п/п

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

1.

Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

IIa

С

2.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (кальций, магний, калий, натрий)

I

С

3.

Выполнено электрокардиографическое исследования не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

I

С

4.

Проведена
электроимпульсная терапия и/или временная/постоянная
электрокардиостимуляция и/или проведена терапия антиаритмическими
лекарственными препаратами внутривенно не позднее 30 минут от момента
поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при
отсутствии медицинских противопоказаний)

I

С

* — Алгоритм взят из Рекомендаций РКО, ВНОА и АССХ «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2012г, стр.42. [21]

  • Употребляйте полезную пищу: Диета при фибрилляции предсердий направлена на улучшение здоровья вашего сердца. Ваш рацион питания должен изобиловать свежими фруктами, овощами и цельным зерном. Необходимо ограничить потребление соли (см. Вред соли) и твердых жиров.
  • Приведите свою массу тела в норму: Люди с избыточным весом или страдающие ожирением подвержены повышенному риску развития многих заболеваний сердца. В этом вам также может помочь сбалансированный рацион питания, подробно о котором вы можете узнать здесь – Правильный рацион питания на каждый день.
  • Будьте физически активными каждый день: Регулярные физические упражнения являются одним из ключевых изменений в образе жизни, которое улучшает здоровье сердца. Большинство врачей рекомендуют повысить физические нагрузки в повседневной жизни, например, подниматься на свой этаж по лестнице, а не на лифте; ходить на работу пешком, а не ездить на машине или в общественном транспорте (если работа находится в пределах 30-40 минут ходьбы); больше прогуливаться пешком и бегать. Обязательно проконсультируйтесь с вашим врачом, прежде чем приступать к осуществлению любых действий, направленных на самостоятельную терапию фибрилляции предсердий.
  • Бросьте курить: Курение является одной из основных причин возникновения проблем со здоровьем сердца. Если вы не курите, не начинайте. Если вы курите, то сейчас самое время бросить курить.
  • Поддерживайте кровяное давление и уровень холестерина в норме: Высокое кровяное давление и накопление холестерина являются молчаливой угрозой для сердца. Высокое кровяное давление (гипертония), высокий уровень «плохого» холестерина или низкий уровень «хорошего» холестерина может нанести большой урон вашему сердцу и кровеносным сосудам. Со временем эти состояния могут привести к инфаркту миокарда, инсульту, заболеваниям периферических артерий и другим типам сердечно-сосудистых заболеваний.

— Снизить уровень плохого холестерина вам помогут эти продукты – 12 продуктов, снижающих холестерин естественно.

— Повысить уровень хорошего холестерина вам помогут эти продукты – 15 Омега-3 продуктов, в которых нуждается ваш организм.

— Узнать о повышенном кровяном давлении вы можете здесь – Гипертония: симптомы и осложнения.  

  • Сведите к минимуму употребление алкоголя и продуктов, содержащих кофеин (или полностью исключите их из рациона): Избыточное потребление алкогольных напитков или кофеин содержащих продуктов может привести к проблемам сердца.
Полезные для сердца продукты
Терапия фибрилляции предсердий предусматривает корректировку рациона питания (определенную диету)
  1. профилактика инсульта
  2. контроль симптомов ФП
  • Он может направить вас на программу сердечной реабилитации, которая помогает людям с проблемами сердца.
  • Кроме того, он может постараться скорректировать прием ваших лекарственных средств таким образом, чтобы вам было легче принимать их.
  • Электрическая кардиоверсия: В то время как пациент находится под наркозом, врач путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда высокой энергии, восстанавливает нормальный сердечный ритм.
  • Катетерная абляция: Если причиной фибрилляции предсердий является один или несколько очагов аритмии, которые вызывают трепет (фибрилляцию) в сердце, вы можете рассмотреть катетерную абляцию. В процессе этой процедуры, электрофизиолог направляет длинные, тонкие трубки (катетеры) через кровеносные сосуды к сердцу. После того, как катетер достиг очага аритмии, электрофизиолог разрушает его теплом или холодом. Эта процедура разрушает клетки, вызывающие неправильную деятельность сердца.
  • Имплантация кардиостимулятора: В некоторых случаях, особенно при синдроме слабости синусового узла (болезнь синусового узла или дисфункция синусового узла), врачи могут рекомендовать имплантацию кардиостимулятора, чтобы помочь поддерживать сердцебиение в нормальном ритме. Кардиостимулятор представляет собой небольшое электронное устройство, которое имплантируется в грудь хирургическим путем. Оно производит электрические импульсы, которые стимулируют биение сердца в нормальном темпе.
  • Абляция атриовентрикулярного (АВ) узла: При абляции АВ узла, радиочастотная энергия подается на пути между верхними камерами сердца (предсердия) и нижними камерами сердца (желудочки). Энергия направляется ​​на область, называемую предсердно-желудочковый узел, с целью разрушения небольшого количества ткани, которая приводит к нерегулярным импульсам к желудочкам, что и приводит к фибрилляции предсердий. Как правило, также имплантируется небольшой электрокардиостимулятор, помогающий сердцу поддерживать нормальный ритм.
  • Хирургическая операция «лабиринт»: Если у вас запланирована операция на открытом сердце для лечения какого-либо заболевания сердца, например, неисправного клапана сердца или закупоренных артерий, хирург также может выполнить хирургическую процедуру под названием «лабиринт» для лечения ФП. Хирург сделает крошечные разрезы в верхних камерах сердца. Эти разрезы заживут, но на их местах останется рубцовая ткань. Почему вам необходима рубцовая ткань в вашем сердце? Потому что рубцовая ткань не проводит неорганизованные электрические импульсы. На самом деле, в результате этой хирургической операции происходит разрыв электрических импульсов, которые и приводят к возникновению симптомов фибрилляции предсердий.
Имплантация кардиостимулятора
Имплантация кардиостимулятора позволяет контролировать сердечный ритм, препятствуя возникновению симптомов фибрилляции предсердий

Патогенез трепетания предсердий

Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда. Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади — евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.).

Поскольку АВ-узел не в состоянии пропускать импульсы такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 уд. в минуту. Значительно реже блоки возникают в соотношении 3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения изменяется, желудочковый ритм становится нерегулярным, что сопровождается скачкообразным увеличением или уменьшением ЧСС. Крайне опасным соотношением предсердно-желудочкового проведения является коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса и потерей сознания.

В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и
патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или
иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь,
ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки
сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую
предрасположенность к аритмиям.

Наиболее частыми внесердечными причинами
возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз,
феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная
масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП,
связанные с поражением сердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз
митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение
трикуспидального клапана), т.н.

Для возникновения устойчивых ФП и ТП необходимо наличие трёх
составляющих: 1) пусковых, т.н.  триггерных факторов аритмии, 2)
аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное
поддержание аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний,
повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным
факторам.

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором
ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в
устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя
предсердная экстрасистолия (по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки
предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).

Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции предсердий вследствие
частой эктопической активности из устья левой верхней легочной вены.

Обозначения: ЛВЛВ – электрограмма из устья левой
верхней легочной вены; A – осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены
электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 –
электрические сигналы эктопии из ЛВЛВ.     

Более редкими тригерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых
вен, а также предсердные экстрасистолы. Электрофизиологическими
механизмами очаговой активности лёгочных и полых вен является триггерная
активность и повторный вход возбуждения (re-entry) в мышечных
структурах, выстилающих места их впадений в предсердия. При проведении
ЭФИ приступы ФП и, особенно, ТП могут быть вызваны электростимуляцией
предсердий [4,5].

Для возникновения ТП также требуется предсердная экстрасистолия,
однако у пациентов с отсутствием сочетанной ФП триггеры обычно
локализуются вне лёгочных вен. Аритмогенный субстрат ТП
представляет из себя цепь макро-реэнтри (протяжённую петлю циркуляции
возбуждения) в правом и/или левом предсердиях, возникшую вследствие
нарушения процессов проведения электрического возбуждения по
предсердному миокарду.

Пожилая женщина выбирает лекарства

Критическими компонентами цепи макро-реэнтри ТП
являются наличие протяжённого анатомического барьера, вокруг которого
возможна циркуляция импульсов, а также зоны замедленного проведения в
одном или нескольких участков этой цепи, позволяющей фронту волны
возбуждения замедлять ход и не наталкиваться на рефрактерный участок
предсердий, следующей за хвостовой частью волны реэнтри [3,6-8].

Аритмогенный субстрат ФП представляет собой
структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард
предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание
хаотической электрической активности предсердий. Под ремоделированием
понимают совокупность патологических процессов, возникающих в
предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия
известных этиологических факторов.

Ремоделирование начинается с
нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и
заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного
миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда
предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются
фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов.

Функциональные
нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение
неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а
также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде.
Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и
интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью
процессов ремоделирования предсердий.

В настоящее время рассматриваются
две альтернативные электрофизиологические гипотезы самоподдержания ФП:
1) наличие одного или нескольких высокочастотных роторов в предсердиях
или лёгочных венах с постоянно меняющимся характером проведения
импульсов на окружающий миокард предсердий; 2) циркуляция множественных
волн микро-реэнтри в предсердиях по неопределенному, случайному пути.

Наиболее частым модулирующим влиянием,
способствующим активации «спящего» аритмогенных субстратов ФП и ТП в
ответ на действие триггерного фактора, является дисбаланс вегетативных
влияний на миокард предсердий. В зависимости от  характера
нарушений автономной регуляции работы сердца выделяют т.н. «вагусную» форму мерцательной
аритмии (аритмия возникает преимущественно во время сна или после
переедания, при резких наклонах или поворотах туловища, а также любых
других факторах, усиливающих парасимпатические влияния на сердце), а
также т.н.

«гиперадренергическую» форму мерцательной аритмии
(ФП/ТП возникают преимущественно в момент физической нагрузки, при
стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением
симпатических влияний на сердце). В качестве других модулирующих влияний
могут выступать нарушения электролитного обмена (гипокалиемия),
преходящая ишемия миокарда и проаритмическое действие лекарственных
препаратов [1-3].

1.3. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия в
клинической практике. В популяции её частота достигает 1-2% [1-4]. По
данным, представленным в рекомендациях европейского общества кардиологов
в 2012 году, в Европе в настоящее время насчитывается более 6 миллионов
человек, страдающих ФП, а в ближайшие 50 лет их число, как минимум,
удвоится [3,10].

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

Трепетание диагностируется существенно реже, чем ФП,
приблизительно в 7-10% случаев всех суправентрикулярных тахиаритмий.
Хорошо известно, что частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, так
среди лиц старше 80 лет почти 10% страдают ФП.  Примерно треть всех
госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП. Анализ 63 589
больных со стабильными проявлениями атеротромбоза, включёнными во
всемирный регистр REACH, показал, что у данной категории пациентов
частота ФП составляет 10,7%. У мужчин ФП и ТП обнаруживается примерно в
4-5 раз чаще, чем у женщин.

Классификация трепетания предсердий

Выделяют типичный (классический) и атипичный варианты трепетания предсердий. При классическом варианте трепетания предсердий циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии по типичному кругу; при этом развивается частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и восстановлению синусового ритма с помощью криоабляции, радиочастотной абляции, чреспищеводной электрокардиостимуляции в области каво-трикуспидального перешейка (истмуса) как наиболее уязвимого звена петли macro-re-entry.

В зависимости от направленности циркуляции волны возбуждения различают две разновидности классического трепетания предсердий: counterclockwise – волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки (90% случаев) и clockwise — волна возбуждения циркулирует в петле macro-re-entry по часовой стрелке (10% случаев).

Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом или правом предсердии, но не по типичному кругу, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места формирования круга macro-re-entry различают правопредсердные (множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий невозможно купировать посредством ЧПЭКС ввиду отсутствия зоны медленного проведения.

С точки зрения клинического течения различают впервые развившееся трепетание предсердий, пароксизмальную, персистирующую и постоянную форму. Пароксизмальная форма длится менее 7 дней и купируется самостоятельно. Персистирующая форма трепетания предсердий имеет продолжительность более 7 дней, при этом самостоятельное восстановление синусового ритма невозможно. О постоянной форме трепетания предсердий говорят в том случае, если медикаментозная или электрическая терапия не принесла желаемого эффекта или не проводилась.

Патогенетическое значение трепетания предсердий определяется ЧСС, от которой зависит выраженность клинической симптоматики. Тахисистолия приводит к диастолической, а затем и систолической сократительной дисфункции миокарда левого желудочка и развитию хронической сердечной недостаточности. При трепетании предсердий имеет место снижение коронарного кровотока, которое может достигать 60%.

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное или «истмус-независимое» ТП [1-3].

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг
трикуспидального клапана (рис.2). Характерной особенностью данного типа
ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так
называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого
предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным
кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть
типичное ТП «истмус-зависимым».

В зависимости от направления движения
импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: «частый» вариант
— типичное ТП  с направлением движения импульсов вокруг
трикуспидального клапана «против часовой стрелки» (при взгляде из
правого желудочка)  (см. рис.2-А); «редкий» вариант типичного ТП – когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т.е. «по часовой стрелке» (см. рис.2-Б).

Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».

Обозначения: ВПВ – верхняя полая вена, НПВ – нижняя
полая вена, ПП — правое предсердие, ТК – трикуспидальный клапан, КТИ –
кавотрикуспидальный истмус, МК – митральный клапан, ЛП – левое
предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются
“пилообразные” предсердные волны «F» с наибольшей их амплитудой в
отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в
этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте
циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана — по направлению
«против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III avF —
отрицательные (рис.

Лечение трепетания предсердий - методы Лечение трепетания предсердий сердца у мужчин, женщин и детей.

Рис. 3. Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой
предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на
желудочки от 2:1 до 6:1. Частый вариант ТП («против часовой стрелки»).

Рис. 4. Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с
частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на
желудочки 2:1. Редкий вариант ТП («по часовой стрелке»).

К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все
остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи
повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.
Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов
вокруг митрального клапана, вокруг лёгочных вен или рубцов в
предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой
волнообразную, реже — пилообразную предсердную активность, отличающуюся
по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП (рис.5).

Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с
частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на
желудочки 2:1 и 3:1.

Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как
правило, превышает уровень “точки Венкебаха“ АВ-узла, ТП практически
всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определённой, нередко
меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При
постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы
приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП (рис.4), при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) – о неправильной форме ТП (рис.3).

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют:
нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в
минуту); брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и
тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

           
Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное),
непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

По характеру течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП:
впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно
персистирующая и постоянная (хроническая).

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

Пароксизмальной ФПименуют повторно возникающую (2 и
более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7
суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят
ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической
кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП
длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и
требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий
(обычно, электрической кардиоверсии).

Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью
более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с
помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная
аблация) и/или хирургического лечения.

Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью
более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не
предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ
от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального
интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Обычно установлению постоянной формы предшествует период
рецидивирования пароксизмов. У одного и того же больного с длительным
анамнезом ФП на различных этапах заболевания могут наблюдаться различные
типы течения аритмии, а также иметь место их сочетания. В таких случаях
в диагнозе указывается только та форма ФП, которая послужила поводом
для данной госпитализации или вмешательства.

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от
частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1)
нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту
(см. рис. 6-А); 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в
минуту (см. рис.6-Б); и 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в
минуту).

 Рис. 6. Фибрилляция предсердий.

https://www.youtube.com/watch?v=So7Rf1F2fhQ

 А. – нормосистолический вариант, Б. – тахисистолический вариант.

В зависимости от уровня физической активности, степени эмоционального
напряжения, а также под действием лекарственных препаратов и ряда
других факторов, влияющих на функциональные характеристики АВ-узла,
обычно наблюдаются обратимые переходы из одного варианта ФП в другой.

Adblock
detector