Простатит

Диагностика легочной гипертензии

Гипокинез межжелудочковой перегородки это

В разделе Болезни, Лекарства на вопрос что такое дискинез мжп, верхущки, передне-боковой стенок лж? Насколько это опасно и излечимо ли? заданный автором Валерий Рудаков лучший ответ это Дискинезия межжелудочковой перегородки, верхушки, передне-боковой стенки левого желудочка.

Это означает что некоторые отделы сердца двигаются неправильно в момент диастолы (момент расслабления сердца между сокращениями). Такое бывает при разных заболеваниях, к примеру, после перенесенного инфаркта, или на фоне кардиомиопатии.

Само по себе это мало что значит, оцениваются результаты исследований в комплексе. Большее значение в этой ситуации имеет фракция выброса (ФВ) которую тоже определяли на ЭхоКГ.

Вывод — дискинезия была вызвана ишемией этих участков. Вероятно, есть ишемическая болезнь сердца, вызванная атеросклерозом коронарных сосудов (отложением холестерина в сосудах сердца).

Какой-то острой опасности нет, но лечится нужно. Проконсультироваться у кардиолога, сдать анализ крови на липидный профиль (соотношение фракций холестерина). Если подтвердиться ишемическая болезнь сердца, потребуется лечение — статины, бетаблокаторы, ингибиторы АПФ. Кардиолог при очной консультации подскажет точнее.

Кардиомиопатии обычно представляют как заболевания миокарда неизвестной этиологии, не связанные с поражением клапанов, внутрисердечными шунтами, ишемической болезнью сердца, системными и иными заболеваниями.

В 2006 г. Американской Кардиологической Ассоциацией были внесены изменения в определение и классификацию кардиомиопатий. Согласно этим изменениям, кардиомиопатии — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, сопровождающихся механической и/или электрической дисфункцией миокарда и, в ряде случаев, — непропорциональной гипертрофией или дилатацией.

Преимущества ЭхоКГ

Процедура ЭхоКГ в ходе выявления сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и пороков сердца, является ключевой по причине своих основных характеристик, к которым относят:

  1. Современность;
  2. Безопасность;
  3.  Безболезненность;
  4. Высокую информативность.

Диагностика легочной гипертензии

Эхокардиография не оказывает никаких вредных воздействий на организм, не травматична, не несет облучений, болей, побочных эффектов. Процедура может занимать от нескольких до 45 минут – все зависит от симптомов и целей проведения.

5456468

процедура эхокардиографии

Именно с помощью данного обследования оцениваются сокращения сердца, являющиеся его основной функцией. Осуществляется это с помощью получения количественных показателей, анализирующихся в последствие, и на основании которых врачами делается заключение. Специалисты могут распознать снижение данной функции даже на первоначальной стадии, после чего назначается требуемое лечение. Повторное эхо-обследование позволяет увидеть динамику протекания болезни, а также результат лечения

Проведение эхокардиографии

За помощью к врачам, которые в обязательном порядке назначают прохождение УЗИ сердца, следует обращаться в случаях появления таких симптомов:

  • Шумов в сердце, обнаруженных в ходе выслушивания, и нарушения ритма;
  • Болей в районе сердца и грудной клетки;
  • Признаков сердечной недостаточности (например, увеличение размеров печени, отечность ног);
  • Как хронической, так и острой (инфаркт миокарда) ишемии;
  • Быстрой утомляемости, одышки, нехватки воздуха, частого приобретения кожей белого оттенка, синюшности покровов кожи вокруг губ, ушных раковин, верхних и нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование проводится после перенесенных травм грудной клетки, операций на сердце. Необходимо выделить группу пациентов, которым следует провести ЭхоКГ. Это те, кто жалуется на постоянные головные боли, превратившиеся в хронические. Объясняется необходимость такого исследования тем, что возможной причиной болей могли стать микроэмболы – частички тромбов, которые перемещаются из правого отдела сердца в левый по причине дефекта перегородки.

Для диагностирования пороков сердца, зачастую врожденных, а также при наличии протезированных клапанов также необходима эхокардиография. ЭхоКГ проходят пациенты с гипертонической болезнью, атеросклерозом, при назначении курса лечения антибиотиками в онкологии. Если у маленького ребенка наблюдается плохой набор веса, тоже могут назначать ЭхоКГ.

Диагностика легочной гипертензии

Скрытые сердечные отклонения поможет выявить эхокардиография у людей, активно занимающихся спортом, требующим различных нагрузок на сердце: тяжелой атлетикой, дайвингом, парашютным спортом, бегом на большие дистанции и т.д. Проведение диагностики поможет своевременно назначить лечение и провести профилактику тяжелых осложнений сердечных болезней.

Никакой особой сложности подготовка к эхокардиографии не вызывает. Необходимо раздеться до пояса и улечься на кушетку на левый бок. Подобная поза способствует сближению левой стороны грудной клетки и верхушки сердца. Это, в свою очередь, дает более качественную картинку сердца с четырехкамерной позиции.

Далее гелем мажется район грудной клетки, куда крепятся датчики. Их различные позиции позволяют наглядно видеть все отделы сердца и осуществить измерения с фиксацией показателей работы и размеров. Датчики, подключаемые к эхокардиографу, не причиняют боли или дискомфорта. Ультразвуковые колебания от датчиков передаются в человеческое тело.

Акустические волны двигаются в тканях и видоизменяются, а затем возвращаются к датчику. Здесь происходит их преобразование в электросигналы, которые и обрабатываются эхокардиографом. Изменение волн связано с переменами в состоянии внутренних органов. Именно в этом заключается отличие Эхо КГ от ЭКГ (электрокардиограммы), демонстрирующей графическую запись активности сердца, а не его строения.

Полученные результаты отображаются на экране в виде четкой картинки. Описанный метод обследования является наиболее распространенным и носит название «трансторакальная эхокардиография» (от лат. «thorax» – грудная клетка), обозначающий доступ к сердцу через поверхность тела пациента. Врач, исследующий сердце человека, при таком положении пациента сидит слева или справа от него, управляет настройками аппарата в зависимости от выводимого на дисплей изображения.

Если были выявлены хронические сердечные заболевания, то проводить ЭхоКГ рекомендуют хотя бы 1 раз за год.

При проведении УЗИ беременным на 11-13 неделе срока возможно определить основные показатели работы сердца плода, наличие камер и определение ритма.

Особенности гемодинамики при дефекте межжелудочковой перегородки

Кроме различия по способу проведения, эхокардиография бывает трех типов:

  1. Одномерная в М-режиме.
  2. Двухмерная.
  3. Допплеровская.

При эхокардиографии в М-режиме (от англ. Motion) датчик подает волны вдоль одной выбранной оси. В результате на экран выводится картинка с изображением сердца, полученная как вид сверху в режиме реального времени. Изменяя направление ультразвука, можно проверять желудочки, аорту (сосуд, выходящий из левого желудочка и поставляющий насыщенную кислородом кровь ко всем органам человека) и предсердие. По причине безопасности проведения процедуры, исследование может применяться для оценки функционирования сердца как взрослого человека, так и новорожденного.

С помощью двухмерной ЭхоКГ врачами получается изображение в двух плоскостях. В ходе ее проведения ультразвуковая волна с частотой 30 раз за 1 сек. направляют по дуге в 90°, т.е. плоскость сканирования перпендикулярна четырехкамерной позиции. Меняя положение датчика, можно благодаря выводимой качественной картинке анализировать движение сердечных структур.

Проводимая же эхокардиография с допплеровским анализом позволяет определить скорость движения крови и турбулентность кровотока. Полученные данные могут нести информацию о пороках, наполнении левого желудочка. Основой допплеровских измерений является расчет изменения скорости движения объекта по отношению к изменению частоты отражаемого сигнала.

Исследование межжелудочковой перегородки на протяжении показывает, что характер ее движения варьирует в зависимости от уровня локации. Описывая движение перегородки, следует отмечать поэтому и уровень исследования. Верхняя треть межжелудочковой перегородки (на уровне зоны перехода) во время систолы левого желудочка движется к датчику, что обусловлено сходным движением аорты. Та часть перегородки, которая относится к выносящему тракту левого желудочка, совершает движения по смешанному типу.

На уровне митрального клапана систолическая часть эхокардиограммы межжелудочковой перегородки несколько уплощена. Ниже митрального клапана межжелудочковая перегородка совершает движение по типу, подробно описанному выше. Направляя датчик ближе к верхушке левого желудочка, можно выявить повышенную амплитуду движения межжелудочковой перегородки.

Еще большую информацию дает исследование межжелудочковой перегородки методом секторального сканирования. При сканировании по поперечной оси можно исследовать межжелудочковую перегородку на всем ее переднезаднем протяжении.

По данным F. Kloster с соавт. (1973) и A. Hagan с соавт. (1974), верхняя и нижняя ее части двигаются в различных направлениях с переходной зоной на уровне створок митрального клапана.

Диагностическая значимость этого феномена еще недостаточно выяснена. Не исключено, что исследование характера движения межжелудочковой перегородки и локализации переходной зоны позволит более детально изучить особенности перегрузок желудочков.

При перегрузке левого желудочка объемом у больных с недостаточностью аортального или митрального клапана характер движения межжелудочковой перегородки по существу не изменен, но амплитуда заметно увеличена.

В ряде случаев амплитуда сокращения межжелудочковой перегородки даже превышает соответствующий показатель задней стенки левого желудочка. Характер движения межжелудочковой перегородки при перегрузке правого желудочка объемом описан нами в разделе «Легочная гипертензия». Многообразные нарушения сократительной функции межжелудочковой перегородки развиваются при ишемической болезни сердца и некоронарогенных поражениях миокарда.

Так, у лиц. перенесших инфаркт миокарда с поражением межжелудочковой перегородки, наблюдается нередко гипо- и акинезия последней. Гипокинезия межжелудочковой перегородки встречается также у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца с поражением передней нисходящей коронарной артерии, но не перенесших инфаркта миокарда (Dortimer A. et al., 1976).

«Ультразвуковая диагностика в кардиологии», Н.М.Мухарлямов

Межжелудочковая перегородка образует внутренние стенки обоих желудочков и составляет примерно 1/3 площади каждого из них. Межжелудочковая перегородка представлена мембранозным и мышечным компонентами. В свою очередь, мышечный отдел состоит из 3-х частей — приточной, трабекулярной и отточной (инфундибулярной).

Межжелудочковая перегородка, наряду с другими стенками желудочков, принимает участие в сокращении и расслаблении сердца. У плода она полностью формируется к 4-5-ой неделе эмбрионального развития. Если этого по каким-либо причинам не происходит, в межжелудочковой перегородке остается дефект. Нарушения гемодинамики при дефекте межжелудочковой перегородки обусловлены сообщением левого желудочка с высоким давлением и правого желудочка с низким давлением (в норме в период систолы давление в левом желудочке враз выше, чем в правом).

После рождения и установления кровотока в большом и малом кругах кровообращения из-за дефекта межжелудочковой перегородки возникает лево-правый сброс крови, объем которого зависит от размеров отверстия. При небольшом объеме шунтируемой крови давление в правом желудочке и легочных артериях остается нормальным либо незначительно повышается.

Значительное повышение давления в малом круге кровообращения при больших дефектах межжелудочковой перегородки способствует возникновению легочной гипертензии. Повышение легочно-сосудистого сопротивления взывает развитие сброса крови из правого желудочка в левый (обратного или перекрестного шунтирования), что приводит к артериальной гипоксемии (синдром Эйзенменгера).

Многолетняя практика кардиохиругов показывает, что наилучших результатов закрытия дефекта межжелудочковой перегородки можно добиться при сбросе крови слева направо. Поэтому при планировании операции тщательно учитываются гемодинамические параметры (давление, сопротивление и объем сброса).

ВКГ при инфарктах миокарда (переднеперегородочный — заднебоковой)

Нарушается электрическая активация желудочков в пределах 0,01 — 0,015 с и частично 0,02 с. На ВКГ при этом отсутствует начальное отклонение. Изменяется направление записи петли QRS в ЛПР, второй, третьей и ЛПП проекциях.

В ЛПР начальная часть петли (QRS) записывается по часовой стрелке, а остальная часть петли QRS — против часовой стрелки. В ЛПП петля QRS записывается против часовой стрелки. Петля Т ориентирована влево назад и вниз.

Ограниченный передний инфаркт

Происходит изменение ориентации моментных векторов 0,02 — 0,04 с. Вектор Rs ориентирован назад и несколько влево и вверх. В ЛПР петля QRS нередко имеет вид «8» и записывается полностью или частично (нисходящая часть) по ходу часовой стрелки. Петля Т располагается в зоне III — IV октантов.

Изменяются моментные векторы 0,01 — 0,04 с. Характерно, что пространственно петля QRS сдвигается значительно влево вверх и назад. В первой проекции петля QRS имеет форму «8», располагается в V октанте и записывается в начальном отделе по часовой стрелке. Петля Т ориентирована в зону III октанта.

Обширный передний инфаркт миокарда

Петля QRS располагается сзади и почти горизонтально оси Y и левой поперечной плоскости. Вся петля QRS сдвинута влево и вверх. Петля Т располагается в зоне III октанта.

Инфаркт задней стенки левого желудочка

Преобладают потенциалы передней стенки левого желудочка, в результате чего пространственная ориентация векторов петли QRS сдвигается вперед от очага поражения. Моментный вектор 0,01 с значительно уменьшается и располагается в зоне VII — VIII октантов.

Моментный вектор 0,04 с резко уменьшается (почти вдвое), в то время как моментный вектор 0,06 с почти не изменяется. Значительно увеличивается ф моментного вектора 0,05 с. Площадь пространственной петли QRS уменьшается на 1/4 — 1/3 нормальных показателей.

Схема сердца и направления ультразвукового луча при одномерной эхокардиографии.

Увеличивается пространственный угол s до 80 — 85°, однако он не достигает таких величин, как при передних инфарктах. Петля Ts ориентирована в зону VII — VIII октантов. Направление петли QRS меняется, как и при передних инфарктах, и зависит от района и обширности поражения.

Заднебоковой инфаркт миокарда

«Инструментальные методы исследования

Составитель Э.Урибе-Эчеварриа Мартинес

Выделяются также три типа нарушения регионарной сократимости левого желудочка. Гипокинез, представляющий собой снижение амплитуды движения и утолщения миокарда исследуемой области. Акинез, для которого характерно полное отсутствие движения и утолщения миокарда исследуемой области. Дискинез, когда исследуемый участок левого желудочка движется в направлении, противоположном нормальному. Различные типы нарушения регионарной сократимости левого желудочка характерны для ряда клинических состояний.

Таким образом, эхокардиография позволяет оценивать структуру и функцию сердца, внутрисердечную гемодинамику при многих клинических состояниях.

^ Лекция. Изменения ЭхоКГ при ИБС, при осложнениях инфаркта миокарда

Применение эхокардиографии у больных коронарной болезнью сердца.

Постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

Осложнения инфаркта миокарда.

Эхокардиография у больных ишемической болезнью сердца позволяет оценить глобальную и регионарную сократимость левого желудочка, степень выраженности диастолической дисфункции левого желудочка, а также выявить многие осложнения ишемической болезни сердца (особенно инфаркта миокарда).

Однако при различных клинических формах ишемической болезни сердца имеются ряд диагностических возможностей, которые необходимо уточнить доктору в клинической практике. Так, при инфаркте миокарда обязательным считается оценка общей и локальной сократимости левого желудочка, а также диагностика таких осложнений, как острая митральная недостаточность, разрывы межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, гидроперикард, тромбозы, аневризмы, инфаркт правого желудочка. Эхокардиографическая диагностика этих осложнений позволяет не только уточнить диагноз, но и в ряде случаев изменить тактику ведения пациентов с инфарктом миокарда.

При стенокардии напряжения важна информация об общей и локальной сократимости левого желудочка, а также необходимо исключить неатеросклеротические причины стенокардии, в первую очередь аортальный стеноз и гипертрофическую кардиомиопатию.

Ишемическая кардиомиопатия характеризуется нарушением общей и локальной сократимости левого желудочка, а также другими проявлениями, наиболее значимыми среди которых являются легочная гипертензия, тромбозы камер сердца.

Большое значение в клинической практике имеют такие синдромы, как «спящий, или гибернирующий, миокард», «оглушенный миокард», «ишемическое прекондиционирование», каждый из которых характеризуется достаточно большой распространенностью среди больных ишемической болезнью сердца, своими специфическими характеристиками и прогностической значимостью.

Инфаркт миокарда характеризуется формированием процесса структурно-геометрических изменений левого желудочка, которое обозначается термином ремоделирование. Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестрой­ку левого желудочка, которая происходит после острого инфаркта миокарда. Результатами этой перестройки являются выраженная дилатация и изме­нение геометрической формы левого желудочка, что ведет к наруше­нию его систолической и диастолической функций и развитию хронической сердечной недостаточности.

У больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, уже в первые 72 ч в сердце происходит растяжение и истончение мио­карда в зоне инфаркта. Это называется ранней дилатацией левого желудочка. Размеры дилатированного уча­стка зависят от величины инфаркта и степени стеноза коронарной артерии. Ранняя дилатация завершается с началом отложения коллаге­на в пораженном очаге и образования рубца.

Поздняя дилатация может продол­жаться в течение долгого времени после инфаркта миокарда. При этом происходит растяжение интактных участков миокарда. В начальной фазе дилатация носит компенсаторный характер и направлена на восстановление ударного объема для поддержания гемодинамики после инфаркта миокарда. Благодаря увеличению систолического и диастолического объемов левого желудочка, ударный объем сохраняется, несмо­тря на снижение фракции выброса.

^ Инфаркт миокарда вызывает нарушения регионарной сократимости левого желудочка разной степени выраженности: от гипокинезии до истинной аневризмы. Структура ткани в области с нарушенной сократимостью может указать на давность инфаркта. Иногда на границе с нормальными сегментами видна демаркационная линия, появление которой связано с локальным изменением формы левого желудочка. С помощью эхокардиографии можно распознать многие осложнения инфаркта миокарда.

^ Истинная аневризма левого желудочка характеризуется появлением диастолической деформации левого желудочка с резко выраженной демаркационной линией. Истончаются стенки, появляется дискинез. В ряде случаев полость аневризмы выстилает тромб. Выделяют мешотчатые и плоскостные аневризмы. Для первых характерно систолическое выбухание, для вторых – обширная зона акинезии, что приводит к дилатации полости левого желудочка.

Наиболее часто аневризмы левого желудочка формируются в области передней стенки и верхушки сердца, несколько реже они развиваются в области межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. К особенностям передневерхушечной локализации аневризм левого желудочка относится частое выявление пристеночных тромбов. Аневризмы, локализующиеся в области межжелудочковой перегородки, выбухая в полость правого желудочка, приводят к нарушению его внутрижелудочковой гемодинамики.

Псевдоаневризмы похожи на истинные, но причиной их появления служит разрыв миокарда. Аневризматический мешок псевдоаневризмы при внешнем разрыве состоит из перикарда и остатков разорвавшейся стенки. При небольших разрывах стенки левого желудочка можно обнаружить эхонегативное пространство между листками перикарда и признаки тампонады сердца.

В подавляющем числе случаев появление жидкости в полости перикарда при инфаркте миокарда связано с эпистенокардитическим перикардитом или постинфарктным синдромом Дресслера.

^ Разрыв межжелудочковой перегородки. развивающий у 1-2% больных в остром периоде инфаркта миокарда, приводит к сбросу крови слева направо на уровне желудочков. При этом наблюдается резкое повышение давления в правом желудочке, приводящее к ухудшению состояния, появляется громкий систолический шум. Разрывы чаще развиваются в первые 7-10 дней инфаркта миокарда. Эхокардиография фиксирует место разрыва.

^ Разрыв свободной стенки желудочка развивается у 1-3% больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда. В 30-50% случаев разрыв происходит в первые сутки острого инфаркта миокарда и в 60-70% – в первые 2 недели. Острый разрыв свободной стенки желудочка характеризуется сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией. При эхокардиографии фиксируется место разрыва.

Подострый разрыв свободной стенки желудочка. Примерно в 25% случаев небольшое количество крови достигает полости перикарда и вызывает прогрессирующее нарушение гемодинамики. Клиническая картина может симулировать развитие повторного инфаркта миокарда, так как возникают боль, новый подъем сегмента ST, однако чаще развивается внезапное нарушение гемодинамики с транзиторной или стойкой гипотензией. Появляются классические признаки тампонады сердца, наличие которой можно подтвердить с помощью эхокардиографии.

^ Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы приводит к появлению молотящей створки митрального клапана и тяжелой митральной регургитацией. У пациентов с молотящей створкой митрального клапана обнаруживается эксцентрическая струя регургитации, распространяющаяся циркулярно по периферии левого предсердия от пораженной створки. При поражении передней створки митрального клапана струя направлена в сторону заднелатеральной стенки левого предсердия, а при поражении задней створки митрального клапана – к межпредсердной перегородке.

Чреспищеводная эхокардиография

Существуют случаи, при которых проведению трансторакальной ЭхоКГ препятствуют определенные факторы. Например, подкожно-жировая клетчатка, ребра, мышцы, легкие, а также протезированные клапаны, являющие собой акустические преграды на пути ультразвуковых волн. В подобных случаях применяется чреспищеводная эхокардиография, второе название которой − «трансэзофагеальная» (от лат.

«oesophagus» – пишевод). Она, как и ЭхоКГ через грудную клетку, может быть трехмерной. При подобном исследовании датчик вводится через пищевод, который прилегает непосредственно к левому предсердию, что дает возможность лучше просматривать мелкие структуры сердца. Противопоказано подобное исследование при наличии заболеваний пищевода пациента (варикозное расширение вен пищевода, кровотечения, воспалительные процессы и т.д.).

В отличие от трансторакальной, обязательным подготовительным этапом к проведению чреспищеводной ЭхоКГ является голодание пациентом в течение 4-6 часов перед непосредственным проведением процедуры. Помещаемый в пищевод датчик обрабатывается ультразвуковым гелем и зачастую находится в зоне расположения не более 12 минут.

Стресс-ЭхоКГ

Для того чтобы изучить работу человеческого сердца с физической нагрузкой во время ЭхоКГ по показаниям осуществляют:

  1. Подобную нагрузку определенными дозами;
  2. С помощью фармакологических препаратов вызывают усиленную работу сердца.

При этом исследуют изменения, происходящие с сердечной мышцей во время нагрузочных тестов. Отсутствие ишемии зачастую обозначает малый процент риска различных сердечно-сосудистых осложнений.

Поскольку подобная процедура может иметь характеристики необъективной оценки, используют эхо-программы, которые одновременно демонстрируют изображения на мониторе, записанные во время различных стадий обследования. Эта наглядная демонстрация работы сердца в спокойном состоянии и при максимуме нагрузки позволяет сравнивать данные показатели.

�������� ��� �������� ��� ����������� ���� ������������

Подобный способ исследования – это стресс-эхокардиография, позволяющая обнаружить скрытые нарушения в работе сердца, незаметные в состоянии покоя. Обычно вся процедура занимает около 45 минут, уровень нагрузки при этом подбирается для каждого пациента отдельно в зависимости от возрастной категории и состояния здоровья. В качестве подготовки к проведению стресс-ЭхоКГ можно назвать следующие действия пациента:

  • Одежда должна быть свободной, не сковывающей движения;
  • За 3 часа до стресс-эхо следует прекратить любые физические нагрузки и потребление пищи в больших количествах;
  • За 2 часа до обследования рекомендуется выпить воды и немного перекусить.

Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 2006 год)

  1. Ишемическая кардиомиопатия.
  2. Неишемическая кардиомиопатия.
  • врожденная (наследственная, генетическая):
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • аритмогенная дисплазия правого желудочка;
  • некомпактный миокард левого желудочка;
  • болезнь Ленегра;
  • врожденная патология ионных каналов (синдром удлиненного QT, синдром укороченного интервала QT, синдром Бругада, идиопатическая желудочковая пароксизмальная тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков).
  • приобретенная:
  • воспалительная (исход миокардита);
  • стресс-индуцированная (Tako-Tsubo);
  • перипартальная (кардиомиопатия беременных);
  • тахи-индуцированная;
  • кардиомиопатия детей от матерей с инсулинозависимым сахарным диабетом.
  • смешанная:
  • дилатационная;
  • рестриктивная.
  • инфильтративная;
  • накопления;
  • токсическая (включая лекарственную и радиационную);
  • эндомиокардиальная;
  • воспалительная (гранулёматозная);
  • эндокринная;
  • поражения сердца при нервно-мышечных заболеваниях;
  • алиментарная;
  • при системных заболеваниях соединительной ткани.

Несколько другая классификация кардиомиопатий была принята Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2008 г. В зависимости от специфических морфологических и функциональных изменений сердца различают следующие основные типы:

  • гипертрофическая;
  • дилатационная;
  • аритмогенная правожелудочковая;
  • рестриктивная;
  • неклассифицируемые: некомпактный миокард, КМП такотсубо (takotsubo).

В свою очередь, в каждом из них выделяют семейный (генетический) и несемейный (негенетический) подтип кардиомиопатии.

Размер дефекта межжелудочковой перегородки оценивается, исходя из его абсолютной величины и сопоставления с диаметром аортального отверстия: маленький дефект составляет 1-3 мм (болезнь Толочинова–Роже), средний – равен примерно 1/2 диаметра аортального отверстия, большой – равен или превышает его диаметр.

С учетом анатомического расположения дефекта выделяют:

  • перимембранозные дефекты межжелудочковой перегородки — 75% (приточные, трабекулярные, инфундибулярные) расположены в верхней части перегородки под аортальным клапаном, могут закрываться самопроизвольно;
  • мышечные дефекты межжелудочковой перегородки – 10% (приточные, трабекулярные) — расположены в мышечном отделе перегородки, на значительном удалении от клапанной и проводящей систем;
  • надгребневые дефекты межжелудочковой перегородки — 5% — расположены выше наджелудочкового гребня (мышечного пучка, отделяющего полость правого желудочка от его выносящего тракта), самопроизвольно не закрываются.

Расшифровка ЭхоКГ

После проведения ультразвукового исследования с помощью эхокардиографа осуществляется расшифровка эхокардиограммы. Полностью и точно ее анализ может провести лишь кардиолог. Самостоятельное изучение полученных и продемонстрированных в заключении показателей может дать лишь примерное понимание общей картины. В зависимости от целей проведения, возраста и состояния пациента обследование может показать немного отличающиеся результаты.

В любом заключении после проведенной эхокардиографии встречается ряд обязательных показателей, цифры которых являются отображением строения и функций сердечных камер: указываются параметры левого и правого желудочка, межжелудочковой перегородки, предсердий, состояния клапанов сердца и перикарда (тонкой и плотной околосердечной сумки). Используя данные пособия «Нормы в медицине» (Москва, 2001 г.), можно вывести установленные нормы.

Основными показателями, определяющими нормальное состояние сердечной мышцы, являются данные о работе желудочков и перегородки между ними.

1. Параметры левого желудочка (ЛЖ) представлены 8 основными показателями:

  • масса миокарда ЛЖ (для мужчин норма составляет 135-182 г, для женщин – 95-141 г);
  • ИММЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ): 71-94 г/м2 для мужчин и 71-80 г/м2 для женщин;
  • КДО (объем ЛЖ в состоянии покоя): у мужчин 65-193 мл, у женщин 59-136 мл; КДР (размер ЛЖ в состоянии покоя) должен составлять 4,6-5,7 см и КСР (размер ЛЖ во время сокращения)− 3,1-4,3 см;
  • толщина стенки вне сокращений сердца при работе: 1,1 см. Если имеется нагрузка на сердце, то повышение показателя свидетельствует о гипертрофии, при которой толщина стенки желудочка увеличивается (параметр в 1,6 см и выше свидетельствует о значительной гипертрофии);
  • фракция выброса (ФВ) не должна быть меньше 55-60%. Фракцией выброса называют показатель, который указывает на объем выбрасываемой сердцем крови при каждом сокращении. Если показатель ФВ имеет меньшее значение, чем установленная норма, то это может свидетельствовать о сердечной недостаточности. Подобное явление является сигналом о неэффективном перекачивании крови с наличием застаивания;
  • ударный объем: 60-100 мл. Параметр определяет объем выбрасываемой крови за одно сокращение.

2. Нормальные показатели правого желудочка включают в себя толщину стенки в 5 мм, индекс размера от 0,75 до 1,25 см/м2 и размер желудочка в состоянии покоя от 0,75 до 1,1 см.

К распространенной патологии перикарда относят такой воспалительный процесс, как перикардит. При подобном отклонении возможно скопление жидкости или образование мест соединения (спайки) сердца с околосердечной сумкой. Норма жидкости составляет от 10 до 30 мл, при повышении же показателя свыше 500 нормальная работа сердца может затрудняться путем сдавливания.

Основной шаг к выявлению сердечно-сосудистых заболеваний – проведение УЗИ сердца. Ориентировочная стоимость подобной процедуры варьируется от 1400 руб. до 4000 руб. в зависимости от места расположения медицинского центра, имеющегося оборудования, репутации и квалификации специалистов. Расшифровать полученные результаты ЭхоКГ под силу квалифицированным врачам, которые способны на основании показателей поставить диагноз и назначить лечение. Попытки самостоятельно разобраться во всех цифрах заключения могут привести к нежелательным и ошибочным выводам.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется диффузным поражением миокарда и эхокардиографически проявляется сферичностью (шарообразной формой), резкой дилатацией левого желудочка, выраженной гипокинезией, уменьшением систолического утолщения стенок левого желудочка и резким снижением глобальной сократимости миокарда (EF менее 30%). Объем левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии превышает 250 мл, левого предсердия — 125 мл. Фракция выброса нередко оказывается ниже 20%, но чаще всего она составляет от 20 до 35%. Это прямые признаки.

������ �������� ������ ��. �������� �������� ������

Характерно, что при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка толщина его стенок нормальна, а задняя стенка даже выглядит истончен в то время как увеличение размеров и гипертрофию правых отделов сердца выявляют лишь в части случаев, что свидетельствует о бивентрикулярном поражении. Иногда расширение правого желудочка возникает вследствие легочной гипертензии, вторичной по отношению к основному процессу.

В М-режиме наблюдают признаки снижения сократимости миокарда, дисфункции папиллярных мышц и относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, такие как снижение амплитуды открытия створок митрального клапана, форму движения митрального клапана по типу «двойной алмаз», увеличение митрально-септального расстояния и сепарацию створок, снижение амплитуды движения аорты, ступенчатое прикрытие створок аортального клапана и другие (рис. 8.23).

Рис. 8.23. Дилатационная кардиомиопатия: В-режим (а) и М-режим (б)

Для дилатационной кардиомиопатии типично обнаружение внутрисердечных пристеночных тромбов, определяемых как дополнительные эхосигналы у эндокардиальной поверхности желудочка. На стадии застойной сердечной недостаточности выявляют выпот в полости перикарда.

При первичной эхокардиографической диагностике дилатационной кардиомиопатии важно определить отрицательные признаки: интактные клапаны, отсутствие аневризмы левого желудочка, признаки амилоидоза и иных заболеваний, сопровождающихся сердечной недостаточностью и имеющих характерную эхокардиографическую картину.

При допплерографии можно определить только неспецифические признаки дилатационной кардиомиопатии: митральную и/или трикуспидальную регургитацию, диастолическую дисфункцию желудочков.

Сопутствующим признаком можно считать легочную гипертензию. Определены эхокардиографические параметры, ухудшающие прогноз. Это снижение фракции выброса левого желудочка {amp}lt; 35%, рестриктивный тип диастолической дисфункции, истончение стенок сердца, кардиомегалия. Важно отметить, что при дилатационной кардиомиопатии параметры объемов и размеров полостей сердца, а также фракции выброса меняются не столь существенно с течением времени (даже на фоне активной терапии), как это бывает при дилатации левого желудочка при пост инфарктном ремоделировании или миокардитах.

������������ ������ � ������ �������� ������

Такая относительная стабильность эхокардиографической картины, наряду с другими вышеописанными признаками, помогает в дифференциальной диагностике дилатации левого желудочка со снижением ее сократительной способности. Кроме того, она объясняет отсутствие необходимости частых повторных динамических эхокардиографических обследований больных при установленном диагнозе дилатационной кардиомиопатии.

К дилатационной кардиомиопатии относят особую форму, при которой размеры левого желудочка увеличены только на 10–15% в сравнении с нормой. Это так называемая mildly dilated congestive cardiomyopathy.

Клинически она характеризуется признаками сердечной недостаточности, эхокардиографически — выраженным снижением систолической функции незначительно расширенного левого желудочка при отсутствии рестриктивных нарушений кровотока.

Особые трудности возникают при разграничении дилатационной кардиомиопатии от ишемической, возникающей у больных с ишемической болезнью сердца. Эти, очень сходные визуально, но этиопатогенетически различные состояния дифференцируют прежде всего на основании данных о локальной сократимости левого желудочка. У пациентов с ишемической кардиомиопатией наряду с локальными нарушениями сократимости, как правило, выявляют зоны с нормальной сократимостью.

Кроме того, в некоторых случаях у таких пациентов можно обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда: усиление эхогенности стенки левого желудочка в рубцовой зоне, аневризму, крупные пристеночные тромбы. Иногда для получения дополнительной информации применяют стресс-эхокардиографию (при условии отсутствия прогрессирования сердечной недостаточности и других противопоказаний).

Формой приобретенной кардиомиопатии, которая несколько сходна с дилатационной, является перипартальная кардиомиопатия беременных и родильниц (от peri — вокруг, около; partum — роды), проявляющаяся в сроки от 3 месяцев до родов до 6 месяцев после родов. Она встречается с частотой 4,5–5%. Примерно у 50% женщин заболевание может проходить самопроизвольно, у другой половины — рецидивировать, иметь неблагоприятный прогноз, особенно при фракции выброса левого желудочка ниже 30%.

Стрессиндуцированная кардиомиопатия

Стрессиндуцированная кардиомиопатия, или синдром Тако-тцубо (Tako-tsubo), или синдром «разбитого сердца» (broken-heart), также представляет собой форму приобретенной кардиомиопатии. Приведенные названия отражают причину и патоморфологические особенности заболевания, так как, во-первых, возникновение основного симптома — интенсивной и продолжительной боли в грудной клетке — связано с сильным эмоциональным стрессом, а во-вторых, при визуализации (ЭхоКГ, КАГ-вентрикулография) сердце внешне напоминает приспособление (амфору) для ловли осьминогов (tako — осьминог, tsubo — горшок).

Признаки, характерные для стрессиндуцированной кардиомиопатии и учитываемые при постановке диагноза, следующие:

  • преимущественное возникновение у женщин в постменопаузе или по- жилом возрасте (соотношение женщины/мужчины составляет 7:1);
  • начало заболевания связано с острым физическим или эмоциональным стрессом;
  • выявление подъема или депрессии сегмента ST и изменения волны T, характерных для инфаркта миокарда;
  • удлинение интервала QT, умеренное повышение кардиоспецифических ферментов;
  • типичная акинезия верхушки и дистальных отделов передней стенки миокарда с гиперкинезией базальных сегментов левого желудочка;
  • неизмененные коронарные артерии;
  • иногда — появление транзиторного внутрижелудочкового градиента давления;
  • потребность в острой гемодинамической поддержке;
  • полное обратное развитие изменений на ЭКГ и нормализация движения стенок левого желудочка.

При классическом варианте заболевания выявляется описанная выше специфическая конфигурация: гипокинез верхушки и прилежащей межжелудочковой перегородки создает шарообразную дилатацию (apical ballooning), а гиперкинез базальных сегментов — сужение левого желудочка. Но изменения формы левого желудочка, по-видимому, могут быть и другими. Так, описан инвертированный вариант с гипокинезией базальных отделов и гиперкинезией апикальной части левого желудочка.

Особая форма кардиомиопатии

Особую форму кардиомиопатии представляет «некомпактный миокард желудочков», который ранее был обозначен как «неклассифицируемая кардиомиопатия». Иногда используют другие термины — «губчатый миокард желудочков», «персистирующие синусоиды». Предполагается врожденный характер заболевания, связанный с нарушениями формирования миокарда в процессе эмбриогенеза.

Однако в отличие от большинства других врожденных пороков эта форма кардиомиопатии не проявляет себя в детстве, и поэтому диагноз устанавливают преимущественно у взрослых, когда появляются симптомы сердечной недостаточности, нарушения ритма, эмболические осложнения.

Критерии «некомпактного миокарда желудочков», предложенные Jenni и соавторами, следующие:

  • характерная чрезмерная трабекулярность миокарда с образованием глубоких межтрабекулярных пространств в одном или более сегментах желудочка;
  • отношение ширины некомпактного и компактного слоев миокарда в конце систолы, превышающее 2;
  • заполнение межтрабекулярного пространства кровью из полости желудочка (отсутствие сообщения с коронарными артериями), что определяется при цветовом допплеровском исследовании.

Так как определенная степень «некомпактности» встречается и в норме, а также при гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией и гипертрофической кардиомиопатией, то для правильной постановки диагноза важно соблюдение требований к эхокардиографическому исследованию, таких как получение изображения в нескольких проекциях и измерение толщины стенки и слоя «некомпактности» в нескольких сегментах обоих желудочков в конце систолы, а не диастолы (такое измерение проводят на изображении, полученном из парастернального доступа по короткой оси). Для изучения кровотока в зонах «некомпактного миокарда» и сообщения с полостью желудочка обязательно применение цветового допплеровского исследования.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия — это наследственно-обусловленное увеличение толщины стенок и массы левого желудочка неизвестной этиологии. Ее диагностируют в случае выявления гипертрофии миокарда при условии отсутствия артериальной гипертонии или пороков сердца, прежде всего, аортального стеноза.

Рис. 8.24. Гипертрофическая кардиомиопатия: асимметричная, изображение в М-режиме

Причины дефекта межжелудочковой перегородки

Чаще всего дефект межжелудочковой перегородки является следствием нарушения эмбрионального развития и формируется у плода при нарушениях закладки органов. Поэтому дефекту межжелудочковой перегородки часто сопутствуют другие сердечные пороки: открытый артериальный проток (20%), дефект межпредсердной перегородки (20%), коарктация аорты (12%), стеноз устья аорты (5%), аортальная недостаточность (2,5—4,5%), недостаточность митрального клапана (2%), реже — аномальный дренаж легочных вен, стеноз легочной артерии и др.

В 25-50% случаев дефект межжелудочковой перегородки сочетается с пороками развития внесердечной локализации — болезнью Дауна, аномалиями развития почек, расщелиной твердого неба и заячьей губой.

Непосредственными факторами, вызывающими нарушение эмбриогенеза, выступают вредные воздействия на плод в I триместре гестации: заболевания беременной (вирусные инфекции, эндокринные нарушения), алкогольная и лекарственная интоксикации, ионизирующая радиация, патологическое течение беременности (выраженные токсикозы, угроза самопроизвольного прерывания беременности и пр.).

Adblock
detector