Простатит

Лечение трофических язв на ногах

История вопроса.

Трофические язвы являются самым распространенным осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН), с которым человечество столкнулось задолго до Рождества Христова.

Различные рецепты их лечения упоминаются в древнеегипетских папирусах и свитках из Александрийской библиотеки, датированных 2000—1500 годами до нашей эры.

Гиппократ, Авиценна и Чинг Су Вен (придворный врач китайских императоров, 479 г. до н. э.) независимо друг от друга обнаружили прямую связь между варикозными венами и трофическими язвами. Они же детально описали основные лечебные мероприятия: возвышенное положение конечности, ежедневное мытье язвы проточной или морской водой, а также давящие повязки.

Наряду с консервативными методами лечения врачи древности активно изучали хирургические способы. Так, в древнеиндийском руководстве по хирургии «Сушрута Самхита» (270 г. до н.э.) изложена методика свободной пересадки кожного лоскута на очищенную с помощью личинок мясных мушек трофическую язву.

Цельс и Гален в I веке нашей эры стали активно вмешиваться на первопричине трофических язв— варикозных венах, которые они разрушали, коагулировали или перевязывали шелковыми лигатурами.

Guy de Chauliac (1300—1370 гг.) сформулировал революционный для своего времени принцип этапного лечения, согласно которому трофические язвы сначала необходимо освободить от «чужеродных тел» (микроорганизмов), а затем швами сблизить их края и наложить плотный бандаж.

После описания в 1628 году Гарвеем системы кровообращения, Richard Wiseman (сержант-хирург британского короля Чарльза II) в 1676 году обнаружил, что недостаточность клапанов вен может быть следствием их расширения.

Именно Wiseman легализовал понятие «варикозные язвы» и впервые использовал для их лечения компрессионный чулок.

К середине XIX века причинно-следственная связь трофических язв с варикозной болезнью была доказана. Примерно в это же время Gay и Spender (1868) установили, что трофические язвы могут быть следствием тромбоза глубоких вен.

Unna (1854) разработал и успешно применил технику наложения цинк-желатиновой повязки, получившей в последующем название «сапожок Унна». Dickson Wright (1930) подтвердил влияние гравитации на развитие трофических язв и доказал необходимость использования компрессионных повязок.

В 1916 году Homans обратил внимание на быстрое развитие клапанной недостаточности перфорантных вен голени у пациентов, перенесших острый венозный тромбоз, и определил это состояние как «постфлебитический синдром».

Arnoldi и Haeger (1967 г.) убедительно доказали, что возникновение трофических язв связано с недостаточными перфорантными венами. Авторы показали, что их перевязка или компрессия эластическими бандажами способствует быстрому заживлению язв, и тем самым проложили путь современным патогенетическим методам их лечения и профилактики.

Как вылечить трофическую язву

Общего системного подхода к лечению трофических язв в медицине нет. В каждом конкретном случае подход к болезни и борьбе с ней, и причинами её возникновения строго индивидуален.

Возникает вопрос: «Какой врач занимается лечением этой проблемы?»  Вам нужен врач – флеболог, именно его консультация необходима пациенту страдающему таким недугом. Очень важно на начальном этапе, верно, определить тип язвы.

Это достигается путем различных исследований: бактериологического, цитологического, гистологического и других видов диагностики заболевания.

Детальные исследования позволяют установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Оно может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Широко применяется местное лечение трофических язв.

Оно сосредоточенно на очищении язв от гноя и некротических тканей. Активно применяются мази способствующие рубцеванию ран, антисептические препараты для обработки ран, средства снимающие воспаление эпителия. Не последнее место в борьбе с трофическими язвами занимают рецепты народной медицины и физиотерапия.

От начальной стадии до язвы

Эпидемиология.

Одно из первых эпидемиологических наблюдений было сделано лондонским врачом Чарльзом Брауном (1799). Он описал «…очень печальный факт, что среди низшего класса на каждых пять работающих приходится один с трофической язвой ноги, которая многие годы причиняет ему ужасные страдания…».

В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. Ежегодный прирост в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения.

После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 и более раз, достигая 3—6%. Эпидемиологи считают, что удлинение средней продолжительности жизни в странах

Европейского сообщества в ближайшие 10 лет приведет к увеличению количества больных с венозными язвами на 20%. Важно подчеркнуть, что среди пожилых людей, страдающих язвами, преобладают одинокие и малообеспеченные. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70—75%.

Даже простая экстраполяция результатов международных эпидемиологических исследований показывает, что в Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5—3 млн человек. Между тем, учитывая отсутствие эффективной системы выявления и лечения заболеваний вен, можно полагать, что эти цифры занижены.

Препараты при трофических язвах

При трофических ранах, независимо от причины их возникновения, очень важно на всех этапах заболевания проводить местное лечение. Специальных лекарственных препаратов для терапии этого недуга не существует.

Наиболее востребованными при трофических язвах являются мази с противовоспалительным, регенерирующим, антибиотическим, обезболивающим и тромборассасывающим действием.

Эритромициновая — относится к группе макролидов, имеет антибактериальный и немного противовоспалительный эффект. Помогает избежать присоединения инфекции и способствует лечению уже инфицированных язв.

Лечение трофических язв на ногах

Ее можно использовать у больных с аллергией к антибиотикам пенициллинового ряда. Мазь не оказывает системного влияния на организм, нетоксична, практически не вызывает побочных явлений и может применяться у ослабленных и пожилых пациентов.

Обычно назначается лишь тогда, когда гнойное или воспалительное поражение сформировалось в результате заражения теми микроорганизмами, на которых активное вещество влияет (стафилококки, бруцелла и т. д.). Курс лечения может быть длительным и составлять 2-4 месяца.

Венорутон — действующее вещество – рутин, защищает от образования тромбов, предотвращает воспалительные явления. Гель помогает устранить венозный застой, улучшить тканевое питание и оксигенацию.

При постоянном использовании препарат препятствует тромбообразованию и повышает устойчивость стенки сосудов к негативному влиянию.

Противопоказан первые 3 месяца беременности и при аллергии на активный компонент венорутона. Аналогами являются троксевазиновая мазь, лиотон гель, троксевенол.

Синтомициновая — мазь с антибактериальным компонентом хлорамфениколом. Препарат активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам, пенициллину и стрептомицину.

Обладает сильным противовоспалительным действием. К побочным эффектам относят возможное кожное раздражение (зуд, отечность и т. д.). Если через неделю после использования состояние трофической язвы не улучшилось, мазь заменяют другим средством.

Лечение трофических язв на ногах

Солкосерил — выпускается в форме мази и геля, активный компонент препарата получают из крови молочных телят. Лекарство при местном применении помогает улучшить метаболизм и оксигенацию в тканях, ускорить процессы восстановления клеток.

Солкосерил способствует сохранению структуры ткани, ликвидации экссудата, ускорению грануляции и эпителизации. Мазь используют после тщательной очистки раны. При применении возможно кратковременное жжение. Побочными явлениями являются крапивница и дерматит.

Левомеколь — за счет офлоксацина обладает широким спектром антибактериального воздействия. Также в состав входит несколько других активных компонентов, при этом метилурацил ускоряет восстановление, заживление тканей и эпителизацию, повышает местный иммунитет, обладает противовоспалительным эффектом. Лидокаин способствует снижению болевого синдрома. Такой многокомпонентный состав помогает добиться одновременно  регенерирующего, противомикробного, местноанестезирующего и противовоспалительного эффекта.

Мазь наносят на стерильные салфетки, которые прикладывают к предварительно очищенной трофической язве, один раз в сутки. Долгое применение левомеколя не рекомендуется по причине вероятности всасывания составляющих в кровь.

Бетадин — действующее вещество повидон-йод. Мазь коричневого цвета, с легким запахом йода. Оказывает бактерицидное действие на грибки, бактерии, простейшие и вирусы. Исследования показали, что при постоянном применении бетадина положительное действие заметно уже на 5 день использования. Противопоказан при аллергии к йоду, заболеваниях щитовидной железы, ХПН и беременности.

Бепантен — активное вещество декспантенол, способствует быстрому заживлению кожи. Также в состав входит хлоргексидин, он обладает антисептическим эффектом. Препарат улучшает трофику и регенерацию тканей язвы, успокаивает боль, защищает рану от инфекции. Крем не липнет, легко наносится, быстро впитывается. Практически не имеет противопоказаний и побочных действий.

Тетрациклиновая – обладает антибактериальными, бактериостатическими и антисептическими свойствами. При трофических язвах используется 3% мазь. Наносится тонким слоем до 2 раз в день.

Как и любой антибиотик, тетрациклин имеет много местных и общих побочных эффектов. После вскрытия туба нельзя использовать препарат более 2 месяцев. Мазь можно просто втирать в пораженный участок или использовать в виде марлевых повязок.

В лечении трофических язв могут быть использованы и другие мази и гели. Важно, чтобы лечение назначил врач в соответствии с этапом развития, наличием инфицирования и клиническим течением заболевания. Также стоит внимательно относиться к противопоказаниям и возможным побочным эффектам.

Влияние на качество жизни.

Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни больных с венозными трофическими язвами, является болевой синдром (80% пациентов), обусловленная им бессонница (74% больных), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (90% пациентов) и подбором удобной обуви (78%).

Под воздействием указанных факторов у большинства больных возникают психологические проблемы. Установлено, что 26% пациентов, страдающих трофическими язвами, испытывают непреодолимый страх повредить ногу во время игр с детьми, 34% — опасаются домашних животных, еще 27% — перестают контактировать с друзьями и коллегами по работе.

Активную половую жизнь ведут лишь 3% больных трофическими язвами, большинство которых сохраняют нормальную потенцию. Это негативно отражается на семейных отношениях и является причиной разводов в 47% случаев.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечения язв

При хирургическом вмешательстве удаляются очаги воспаления и отмершие ткани. Среди хирургических методов борьбы с трофическими язвами применяются  кюретаж, вакуумная терапия.

Последний способ лечения позволяет эффективно и быстро удалять гной из раны и способствует уменьшению размеров и глубины раны, а также отеков вокруг неё. Он способствует улучшению циркуляции крови.

Риск возникновения осложнений при таком лечении минимален.  В лечении плохо заживающих язв, к примеру, гипертонических или венозных широко используется метод катеризации.

«Виртуальная ампутация»  — эффективный способ борьбы с нейротрофическими язвами.  При таком вмешательстве резекция плюсневой кости и плюснефалангового сустава проводится без нарушения анатомической целостности стопы. Оперативное вмешательство касается только краев язвы.

После любого хирургического вмешательства обязательно необходимо пройти курс лечения медикаментами.  Медикаментозное лечение может быть использовано и как самостоятельное лечение, а не дополнительное.

К нему прибегают в случаях легкой и средней степени развития язвенной болезни.   Процедура лечения проходит в несколько этапов. Все зависит от стадии и сложности протекания заболевания.

Чем раньше больной обратится в центр флебологии, тем больше  шансов на скорейшее выздоровление и возможность заметно сэкономить свой бюджет. Консультация специалиста флеболога обойдется в 1000-2000 рублей, а вот дальнейшее лечение, в том числе и хирургическая помощь в денежном эквиваленте исчисляются суммой примерно в 30 – 50 тысяч рублей. Это если говорить о Москве.

Применение лазерной терапии рекомендовано пациентам, испытывающим сильнейшие боли, а также для снятия воспаления. Лазерная терапия способствует восстановлению клеток эпидермиса.

Магнитная терапия  применяется в качестве обезболивающего, седативного, сосудорасширяющего и противоотёчного  влияния.

В целях усиления сопротивляемости организма всевозможным инфекциям назначается облучение ультрафиолетом.

Озонотерапия применяется для повышения усвоения клетками кислорода  и способствует развитию роста соединительной ткани.

Грязелечение и бальнеотерапия рекомендовано в качестве полного восстановления здоровых тканей.

Вылечить трофическую язву очень не просто. Это трудоемкий и длительный процесс. В качестве дополнительного средства лечения наряду с медикаментозным лечением, являются народные средства.

В первую очередь «бабушкины» рецепты направлены на приготовление отваров и настоев для промывания ран. На основе лекарственных растений готовятся мази, применяемые для обработки пораженной язвами кожи.

Настои на основе ромашки, календулы, чистотела и череды славятся своими антисептическими свойствами.  Они не просто снимают воспалительный процесс в ране, но и стимулируют образование эпителия.

Очень действенным способом заживления язв в домашних условиях является следующий метод:  промыв рану отваром трав-антисептиков, её необходимо обработать настойкой прополиса на спирту или просто водкой. Затем смазать рану мазью Вишневского или ихтиоловой.

Если мы имеем дело с ранами долго не заживающими. На них необходимо прилаживать ватные диски, пропитанные дегтем.  Диски не убирать с  раны в течение 2-3 суток, после чего поменять их на свежие тампоны.  Процедуру необходимо проделывать до полного заживления раны.

Наиболее сложным и трудоемким  является лечение язвы при диабете.  Здесь на помощь придут следующие народные хитрости: Сухие листья татарника необходимо истереть в порошок и засыпать ими рану. Но прежде необходимо её промыть раствором риванола.

Затем наложить повязку. Через сутки вновь присыпать рану порошком из листьев, однако на этот раз промывать не нужно.  Спустя время рана начнет затягиваться.  Таким же способом рекомендовано использовать и листья Золотого Уса, или же соком этого растения пропитывать ватные диски и прикладывать их к ране.

https://www.youtube.com/watch?v=ghSOaWjvN9A

Очень действенным  способом лечения является творог, но он должен быть свежим. Лучше его готовить самостоятельно.  Как и в предыдущих случаях, рану необходимо промыть. Делать это нужно сывороткой.

После чего в рану необходимо положить кусочек мягкого творога.   Затем зафиксировать творог в  ране пергаментной или компрессной бумагой. Наложить бинтовую повязку.

В лечении язв широко применяется прополис. В домашних условиях можно приготовить мазь на его основе и гусином жиру.  Её приготовление: смешать гусиный жир и измельченный прополис в пропорции 100гр./30гр.

Смесь варить в течение четверти часа на водяной бане. Готовой мазью обрабатывать язвы, сверху укрыв компрессной бумагой. Обязательно забинтовать. Эту мазь также  можно  приготовить на нутряном свином жире или сливочном масле.

Венозная трофическая язва голени

Использование фракции АСД сопровождается одновременным приемом препарата внутрь и наружно. Для внутреннего приема 0,5 мл АСД-2 разводят в ½ стакана воды или чая. Пить раствор в течение 5-ти дней,  после сделать перерыв на 3 дня.

Для наружного применения нужна фракция АСД-3. Её необходимо разбавить растительным маслом в соотношении 1 к 20. Рану обработать перекисью водорода. После образования пленки белесого цвета на поверхности раны, промывание закончить и нанести на язву АСД

Использование современных методов консервативного лечения позволяет закрыть 70—75% венозных трофических язв без хирургического вмешательства. Показания к операции возникают при активной трофической язве, резистентной к консервативной терапии в течение 3 и более месяцев. Все виды хирургических вмешательств, выполняемых у этой категории пациентов, можно разделить на

Этапные операции выполняют соматически отягощенным или пожилым больным, а также в тех случаях, когда состояние кожных покровов не позволяет выполнить эндоскопическую диссекцию недостаточных перфорантных вен.

В таких ситуациях первоначально выполняют вмешательство на подкожных венах, обычно в объеме короткого стриппинга с удалением большой подкожной вены на бедре, а спустя 3—б месяцев, после улучшения трофики кожи, проводят эндоскопический этап операции.

1. Радикальные, полностью корригирующие основное заболевание, нормализующие флебогемодинамику и устраняющие все факторы, провоцирующие образование или рецидивирование трофических язв. Очевидно, что подобные операции возможны лишь при варикозной болезни.

Трофическая язва

2. Паллиативные, снижающие венозную гипертензию и создающие благоприятные условия для длительного, а иногда и пожизненного закрытия трофической язвы. Такие операции обычно в объеме стволовой флебэктомии или локальной перевязки недостаточных перфорантов выполняют при варикозной болезни у пожилых или соматически отягощенных пациентов, а также при посттромбофлебитической болезни и врожденных ангиодисплазиях.

3. Расширенные операции затрагивают не только венозное русло нижних конечностей, но и другие патогенетические механизмы, сформировавшиеся в результате длительного течения и многократного рецидивирования трофической язвы.

Паратибиальную фасциотомию выполняют при выраженном дерматолипофасциосклерозе в сухожильной части голени. В результате этого осложнения развивается компрессионный синдром, ограничивающий подвижность в голеностопном суставе и тем самым значительно снижающий пропульсивную способность мышечно-венозной помпы голени.

При длительном течении процесса возможна компрессия сосудисто-нервных пучков с развитием клиники артериальной недостаточности или неврита. Операцию выполняют двумя способами.

Предпочтительным является фасциотомия, выполняемая под эндоскопическим контролем, с помощью специальных инструментов — фасциотомомов. В отсутствие специального оборудования возможно выполнение фасциотомии с помощью обычных хирургических ножниц с длинными рукоятками.

Фасциозктомию на голени производят при выраженных циркулярных трофических нарушениях с дерматолипофасциосклерозом и компрессионным синдромом. Во время этого вмешательства полностью резецируют измененный кожно-фасциальный лоскут и восполняют дефект мягких тканей перфорированным аутодермальным трансплантатом.

Миопластическую фасциозктомию выполняют при небольших по площади, но глубоких трофических язвах, локализующихся по латеральной и задней поверхностям голени. Двумя окаймляющими разрезами, в пределах здоровых тканей, иссекают трофическую язву и склерозированную фасцию голени.

Затем продольно рассекают перимизий, тупым путем мобилизуют два мышечных пучка, которые сшивают над дном трофической язвы. Кожный дефект закрывают аутодермотрансплантатом.

Послойная резекционная дерматолипоэктомия в специальной литературе получила название shave-therapy, наиболее полно отражающее сущность вмешательства. Показанием к нему являются единичные или множественные трофические язвы, занимающие большую площадь и локализующиеся эпифасциально.

Реальную глубину и площадь поражения мягких тканей выявляют с помощью высокочастотного эхо-сканирования. Для послойного снятия кожи применяют ручной или электрический дерматом.

Тонкими горизонтальными слоями срезают измененную кожу и подкожную клетчатку до исчезновения признаков склероза и появления диффузной кровоточивости раны. Фасцию голени не резецируют. Дефект кожи закрывают перфорированным аутодермотрансплантатом толщиной 0,5—0,8 мм.

Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?

В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.

Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни.

Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем.

Стоимость лечения венозной трофической язвы может варьировать в широких пределах и зависит от используемых технологий. В странах Европейского сообщества закрытие одной трофической язвы в амбулаторных условиях обходится в 800—1500 евро, а поддерживающая противорецидивная терапия — 100—150 евро в месяц.

В США при закрытии венозной трофической язвы в сроки до 3 месяцев прямые медицинские расходы достигают 1500—2000 долларов США. Пролонгация лечения на более длительное время приводит к возрастанию стоимости до 30 000 и более долларов США.

При этом общий материальный ущерб, в зависимости от социального статуса больного, может достигать нескольких сотен тысяч долларов.

В России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы в поликлинике достигают 10 000—15 000 рублей, а в стационаре — более 20 000 рублей.

Проводя экономический анализ, необходимо учитывать и то обстоятельство, что большинство пациентов с венозными трофическими язвами — люди пожилого возраста, нуждающиеся в постороннем уходе. То есть реальные экономические потери общества могут быть гораздо выше, учитывая исключение из производства лиц, ухаживающих за больными.

Этиология и патогенез.

В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит так называемая динамическая флебогипертензия, которая во время ходьбы приводит к скачкообразному повышению давления в недостаточных перфорантных венах.

Наиболее тяжелые флебогемодинамические условия складываются в нижней трети внутренней поверхности голени, где встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности поверхностных вен (вертикальный рефлюкс) и перфорантов из группы Коккета (горизонтальный рефлюкс).

В результате формируется зона «гидравлической бомбардировки», где уровень венозного давления нередко достигает 250—300 мм рт. ст.

В условиях венозного стаза и флебогипертензии имеющиеся на поверхности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы выборочно связываются с Т-лимфоцитами и макрофагами, которые замедляют движение и начинают «перекатываться» по поверхности эндотелия.

Затем они прочно связываются со стенкой микрососудов за счет реакции интегринов лейкоцитов с иммуноглобулинами.

Фиксированные таким образом лейкоциты становятся причиной обструкции капилляров, создавая условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов. В результате образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капиллярный кровоток, что ведет к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза.

В последующем дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла сопровождается миграцией лейкоцитов в паравазальные ткани. Выделяющиеся из активированных лейкоцитов цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и вызывают некроз кожи.

В результате экстравазации плазменных протеинов вокруг артериального и венозного колен капилляра образуются «муфты», основной составляющей которых служит фибрин. Это усугубляет метаболические нарушения.

Возникает артериоло-венулярное (прекапиллярное) шунтирование, как фактор, обеспечивающий постоянство венозного возврата при повышении периферического сосудистого сопротивления.

Открытие шунтов сопровождается гипотензией в артериальном и гипертензией в венозном коленах капилляра. Юкстакапиллярное шунтирование резко нарушает транспорт кислорода и питательных веществ.

Предъязвенное состояние

Длительное функционирование артериоловенулярных шунтов и увеличение объема шунтируемой артериальной крови приводит к запустению капилляров и редукции микроциркуляторного русла.

При тяжелых формах ХВН развиваются системные гемостазиологические нарушения (возрастает концентрация комплексов тромбин-антитромоина III, плазмин-антиплазмина, фибриногена и протромбина), которые обуславливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиливают микроциркуляторный стаз.

Важную, но до конца не изученную роль в патогенезе трофических язв играет микробный фактор. У многих пациентов образованию язвы предшествуют механическое нарушение целостности кожного покрова в результате разнообразных бытовых и производственных травм, с последующим развитием воспалительной реакции мягких тканей.

В условиях венозного и лимфатического стаза, отека, нарушения барьерной функции кожи инфекция находит благоприятные условия для своего распространения.

При бактериологическом исследовании трофической язвы обычно высевают поливалентную микрофлору, включающую более 200 микроорганизмов. Вопреки устоявшемуся мнению о превалировании в венозных язвах стафилококков, золотистый стафилококк обнаруживают лишь в 21,5% наблюдений, а фекальную микрофлору— в 37,1%.

Патогенные анаэробы и бета-гемолитический стрептококк найдены в 11,5 и 18,8% случаев соответственно.

В последнее время отмечают частую контаминацию трофической язвы более редкими микроорганизмами: дифтероидной палочкой, псевдомонами, синегнойной палочкой, эшерихиями и грибками. При этом микробные пейзажи трофической язвы и окружающих тканей, как правило, не совпадают.

Медикаментозное лечение. Этапы и цели

Начальный этап заболевания, или стадия мокнущей язвы, сопровождается лечением антибиотиками, с широким спектром действия. На данном этапе применяются противовоспалительные, нестероидные, препараты.

Например, диклофенак, кетопрофен и другие препараты подобного действия.  Широко применяются внутривенные инъекции, такие как реопоглюкин и  пентоксифелин. Не обходится без применения антиаллергенных препаратов, наиболее популярные среди них – супрастин и тавегил.

Что касается местного  лечения, то в первую очередь используются препараты для лечения, способные очистить язву от гноя, всевозможных бактерий и отмерших клеток эпителия.   С этой целью активно применяется промывание ран антисептическими растворами, такими как фурацилин, марганец, хлоргексидин.

Широко применяются отвары трав ромашки, чистотела и череды, лечебные компрессы с мазями. Исходя из степени тяжести болезни, при необходимости проводится процедура очищения крови.

Второй этап лечения, или стадия начального заживления и образования рубцов.  На этой стадии лечения активное применение находят заживляющие мази. К ним относятся  — актевигин, солкосерил, эбермин и другие.

В курс лечения включают антиоксиданты, к примеру, толкоферон.  Подход к лечению язв на данном этапе меняется.   На данном этапе лечения необходимо использовать специальные раневые покрытия. такие как гешиспон, альгипор, альгимаф, свидерм, аллевин и прочих.   А для обработки пораженной поверхности применяется препарат куриозин.

Третий и последующие этапы лечения характеризуются  ликвидацией основного заболевания, являющегося  причиной появления трофической язвы.

Диагностика и лечение заболевания

Лечение трофических язв на ногах

Венозные трофические язвы в классическом варианте первоначально развиваются в местах локализации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, реже ее наружная или задняя поверхности. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс объективных и субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, «жара», а иногда зуда кожи голени.

В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации.

Гемосидерин, накапливающийся в коже, обладает антигенными свойствами и вызывает воспалительную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный «лаковый» вид.

Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку.

Развивается острый индуративный целлюлит, про-являющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая приобретает вид «апельсиновой корки» вследствие внутрикожного лимфостаза.

Лечение трофических язв на ногах

В этой зоне кожа утрачивает свои барьерные функции и становится легко проницаемой для различных микроорганизмов. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает натек парафина. Это так называемая «белая атрофия» кожи, которая и служит предъязвенным состоянием.

В дальнейшем любая минимальная травма приводит к возникновению небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-красная поверхность.

По мере прогрессирования венозные трофические язвы меняют форму и увеличивают площадь за счет расширения границ одного язвенного дефекта или слияния нескольких язв. При длительном течении заболевания и отсутствии лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров, охватывая всю окружность голени.

Вначале язва ограничивается только кожей, но в дальнейшем она распространяется в глубину, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней — периоста. Пенетрация трофической язвы в глубину сопровождается усилением болевого синдрома, купирование которого нередко требует применения наркотических анальгетиков.

У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся по передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторичной инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к артриту и контрактуре голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изредка геморрагический экссудат.

Интенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв. Известны случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофическими язвами суточная потеря жидкости через их поверхность достигала 1000—1500 мл.

Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого также ухудшается. В результате частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее прогрессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази.

Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция, источником которой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, нередко встречающиеся у пациентов пожилого возраста. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм, усугубляет течение основного процесса и приводит к прогрессированию трофических расстройств.

На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов с развитием вторичной лимфедемы.

Известны случаи, когда венозная трофическая язва становилась источником сепсиса и гибели больных.

Диагностика венозной трофической язвы в типичных случаях не вызывает затруднений. Тем не менее необходим тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

• варикозное расширение подкожных вен;
• подтвержденный тромбоз глубоких вен в анамнезе;
• ситуации, указывающие на высокую вероятность перенесенного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.).

Объективными критериями поражения венозной системы могут быть варикозные вены, локализующиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичных (задняя поверхность бедра, паховая область, передняя и боковая стенки живота) местах.

Для венозной трофической язвы характерна локализация по внутренней поверхности нижней трети голени. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индурированы. Возможно наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфорантных вен.

Поскольку часто заболевают лица пожилого возраста и венозные трофические язвы могут протекать на фоне периферического атеросклероза, считаем необходимым подчеркнуть важность определения пульсации на артериях стоп (задней большеберцовой и тыла стопы) у всех пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, независимо от наличия изменений подкожной венозной системы.

Недоучет этого момента может явиться причиной серьезных врачебных ошибок. Описаны случаи, когда наложение компрессионного бандажа в таких ситуациях приводило к ишемической гангрене и потери конечности.

Окончательное суждение о природе трофической язвы можно вынести после проведения инструментальных методов диагностики. Простейшим скрининг-тестом служит ультразвуковая допплерография, которая позволяет определить наличие и характер венозной патологии, состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

С ее помощью можно измерить плече-лодыжечный индекс, являющийся важным критерием полноценности артериального кровотока.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование — более информативный метод исследования, позволяющий детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, картировать недостаточные перфоранты, соотнести их с локализацией трофической язвы, объективно оценить истинную площадь и глубину трофических нарушений кожи.

В случае сопутствующей артериальной патологии дуплексное ангиосканирование дает возможность оценить состояние магистральных артерий и параметры кровотока.

В сложных диагностических случаях, при длительно незаживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после ранее перенесенных операций на венозной системе, проводят радионуклидную или рентгеноконтрастную флебографию.

Полезную информацию, необходимую для проведения дифференциального диагноза, дает гистологическое исследование биоптатов. При этом для венозных язв специфично наличие в паравазальных тканях фибрина и разрушенных эритроцитов.

Способы диагностики и принципы лечения трофических язв связаны пониманием того что она– осложнение тяжелого первичного заболевания, возникающее на фоне сильного ослабления организма, практически полного ослабления иммунной защиты.

Как вылечить трофическую язву? Для успешного устранения такого поражения нужно точно определить основное заболевание или группу патологий, которые вызвали кожный дефект – это даст возможность проводить правильную терапию.

Какой врач лечит трофические язвы и проводит диагностику заболевания?

Непосредственно лечением таких поражений занимается флеболог, при отсутствии врача такой специализации – хирург. Терапия основного заболевания, провоцирующего возникновение язвы, проходит под руководством лечащего врача соответствующего профиля – онкологи, эндокринологи, кардиологи, дерматологи. Поражение

Большинство поражений достаточно легко определяются при первом осмотре – врач оценивает:

  • первичные патологии;
  • изменения кожи;
  • результаты инструментальных и аналитических исследований;
  • характерные для каждого вида поражения особенности внешнего вида (подошвенные дефекты и нечувствительность кожи характерны для диабетической стопы, выраженные варикозные изменения и рана на голени укажут на венозную язву);
  • глубину и размер поражения кожных участков;
  • множественность очагов.

Дополнительно, при нетипичных нарушениях:

  • применяют методы ультразвуковых исследований сосудов при артериальных и язвенных поражениях, их сканирование;
  • применяют аналитические исследование крови, в том числе исследования крови на сахар;
  • используют УЗИ брюшной полости;
  • для исследования костей используют рентгенографию и КТ;
  • при язвах, возникших на основе злокачественного перерождения клеток – методы гистологического исследования, цитологический анализ;
  • применяют сложные инструментальные методы –лазерную флоуметрию, напряжение кислорода в тканях, термометрию для оценки состояния микроциркуляции крови.

Обязательным является изучение микрофлоры раны, так как все они обычно инфицированы. Для этого проводится микроскопический анализ мазка и параллельный тест на чувствительность к антибиотикам.

Подтверждением венозной этиологии трофической язвы является сопутствующая варикозная болезнь и перенесенный флеботромбоз. О высокой вероятности перенесенного тромбоза глубоких вен свидетельствует наличие в анамнезе заболеваний системы крови, приема гормональных препаратов, катетеризаций и пункций вен нижних конечностей, эпизодов длительной неподвижности при травмах, хронических заболеваниях и хирургических вмешательствах.

Типичная локализация венозной трофической язвы – внутренняя поверхность нижней трети голени. Кожа вокруг язвы уплотнена, пигментирована. Нередко наблюдается экзема или дерматит. При пальпации в зоне трофических нарушений могут определяться кратерообразные провалы (места, где через фасцию голени выходят измененные коммуникантные вены). Визуально выявляются варикозно расширенные вены, чаще всего расположенные по медиальной и задней поверхности голени и задней поверхности бедра.

Для оценки состояния венозной системы проводятся функциональные пробы, УЗДГ вен нижних конечностей, ультразвуковое дуплексное исследование. Для исследования микроциркуляции показана реовазограия нижних конечностей. Трофические язвы венозной этиологии часто развиваются у пожилых пациентов с целым «букетом» сопутствующих заболеваний, поэтому тактика лечения должна определяться только после всестороннего обследования больного.

Компрессия в борьбе с язвами

Компрессия при язвах

Компрессионная фиксация язвы неотъемлемая часть лечения на любом этапе. Как правило, в большинстве случаев, применяется бандаж из многослойного эластичного бинта. Бандаж из бинтов органической растяжимости применяется в первую очередь  при лечении открытых язв при варикозе.

Это позволяет уменьшить диаметр вен и отеки, а также улучшить кровообращение в нижних частях ног и работу лимфодренажной системы.

Наибольшую популярность в лечении венозных язв получила компрессионная система Saphena Med UCV. Эластичные чулки,  используемые вместо бинтов, в этой компрессионной повязке  очень эффективны и к тому же удобны.

Перманентная компрессия с использование медицинского трикотажа «Меди» или «Сигварис», класс компрессии 2-ой или 3-ий, рекомендована при лечении венозных язв. При пиогенных и друг их видах язв, для  выполнения  компрессии с прерыванием рекомендовано использовать специальную повязку на цинк-желатиновой основе «Сапожок Уна» или «Сапожок Air Cast».

Физиотерапия

Лечение трофических язв на ногах

Основная задача физиотерапии увеличение эффективности лечения. Физиотерапия, в качестве вспомогательного средства, применяется на втором этапе медикаментозного    лечения.  В этих целях, пациенту назначается лечение ЛОД в барокамере Кравченко.

Его рекомендуют пациентам с атеросклеротическими язвами. Низкочастотная ультразвуковая кавитация усиливает воздействие антисептиков на вирусы и бактерии находящиеся в язве.

Дифференциальный диагноз.

Нарушение трофики кожи с образованием трофических язв может вызывать ряд заболеваний, лечебная тактика при которых имеет принципиальные отличия.

Прежде всего, это периферический облитерирующий атеросклероз. Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может ассоциироваться с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

При атеросклерозе нарушения трофики кожи возникают в местах, наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы). Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждает симптом перемежающейся хромоты и наличие признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения и др.).

Большую помощь оказывает ультразвуковая допплерография с измерением регионарного систолического давления и плече-лодыжечного индекса. При снижении этого показателя до уровня 0,8 и ниже наличие периферического атеросклероза сомнений не вызывает.

Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической микроангиопатии и полинейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно II типа) позволяет поставить правильный диагноз.

Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов микроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь, плохо корригируемую медикаментами.

Гипертонические трофические язвы обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и характеризуются выраженным болевым синдромом.

Нейротрофические язвы связаны с повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в денервированных зонах. Отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.

Рубцово-трофические язвы образуются в зоне посттравматических или послеоперационных рубцов.

Кроме вышесказанных причин, образование трофических язв может происходить при системных поражениях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты и др.).

Осложнения.

Длительное течение (порой на протяжении многих месяцев и лет) трофических язв, сочетающееся с выраженными нарушениями перфузии мягких тканей голени, приводит к появлению паратравматических поражений кожи в виде

Основной причиной их развития служит раздражение кожи обильным гнойным отделяемым и многочисленными мазевыми повязками. Дерматит может проявляться тремя стадиями: эритематозной, буллезной и некротической. Для последней характерно образование кожного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.

При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий.

Частым спутником хронических язв может быть паратравматическая (микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичной экзематизации поверхностных стрептококковых и грибковых поражений и сенсибилизации к пиогенной инфекции. Не менее важное значение играет раздражение кожи повязками и концентрированными медикаментами.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития разнообразных грибковых поражений мягких тканей, частота которых достигает 76%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.

Чаще происходит сочетание трех клинических форм микоза: интертригинозной— с преимущественным поражением межпальцевых складок стопы; сквамозно-гиперкератотической; онихомикозной — с вовлечением в процесс ногтей. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных лабораторного исследования.

Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6—3,5% случаев, но диагностируется нередко в далеко зашедшей стадии.

Среди факторов, предрасполагающих к малигнизации язв, можно указать длительное хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и мацерации, травматизацию и раздражающее действие местными методами лечения: многократное ультрафиолетовое облучение, повязки с мазями, содержащими деготь и салициловую кислоту, использование различных «народных средств».

Кардинальными признаками малигнизации трофических язв служат увеличение язвы в размерах, усиление болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом.

Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим исследованием.

Лечение трофических язв на ногах

Ошибки ранней диагностики малигнизации трофических язв, прежде всего, связаны с недостаточной онкологической настороженностью врачей.

Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболевания вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей. Это сопровождается образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», состоящего из фиброзно перерожденной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы сустава и прилегающих сухожилий.

Формируется так называемый compartment-синдром, резко ограничивающий подвижность голеностопного сустава и значительно ухудшающий работу мышечно-венозной помпы, что в свою очередь приводит к нарастанию венозной недостаточности.

У таких пациентов описаны случаи развития вторичной артериальной ишемии и компрессионных невритов. Со временем эти изменения приводят к контрактуре и артрозу голеностопного сустава.

Почти у каждого пятого больного с трофической язвой в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит с очагами выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограмме костей голени.

Порой хронический гнойный процесс распространяется в глубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой дистальных отделов конечности.

Она значительно отягощает течение заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет лечение, особенно компрессионное.

При инфицировании язвы возрастает опасность возникновения осложнений. Как правило, вторичная инфекция вызывается условно патогенными бактериями. У пожилых ослабленных больных возможно присоединение грибковой инфекции, которая утяжеляет течение заболевания, становится причиной быстрого прогрессирования трофических расстройств и ухудшает прогноз.

Нередко трофические язвы сопровождаются пиодермией, аллергическим дерматитом. Может развиться лимфангит, гнойный варикотромбофлебит, рожистое воспаление, паховый лимфаденит. В отдельных случаях трофическая язва осложняется флегмоной и даже сепсисом. Рецидивирующая инфекция вызывает поражение лимфатических сосудов и приводит к развитию вторичной лимфедемы.

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных  мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

  • Поражение суставов и костей

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают  распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

  • Злокачественное перерождение

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Лечение сложных форм трофических язв

В случаях, когда очаги поражения язвами кожных покровов большие, медикаментозное лечение не дает необходимых результатов. Как правило, чаще всего такие неприятности возникают при ярко выраженных формах заболевания и венозной недостаточности.  В результате, рана не затягивается, причиняя страдания больному.

В таких случаях  прибегают  к пересадке кожи. Донорскую кожу чаще всего берут с бедра или ягодиц. После операции по пересадке кожных покровов, донорская кожа является стимулятором восстановления эпителия вокруг раны.

Системная фармакотерапия.

В комплексном лечении венозных трофических язв широко используют разнообразные препараты, улучшающие состояние венозной стенки и микроциркуляцию. Среди них препаратом первой очереди является Детралекс (микронизированная комбинация флавоноидов).

В сочетании с компрессионной терапией Детралекс в 1,5—2 раза ускоряет заживление венозных трофических язв. По данным мета-анализа 5 международных рандомизированных и контролируемых исследований (723 пациента) прием детралекса приводит к полному заживлению венозных трофических язв в 61,3% случаев против 47,7% из группы контроля.

Вероятность закрытия венозных трофических язв на фоне регулярного приема детралекса в стандартной суточной дозировке (1000 мг) возрастает на 36%, если язва образовалась впервые, на 44% — при существовании венозной язвы в течение б и более месяцев, а также на 47% при язвах, вызванных посттромбофлебитической болезнью.

Микроциркуляцию в зоне нарушенной трофики улучшают производные пентоксифиллина (оптимальная суточная доза 1200 мг) и аспирина (50—100 мг в сутки).

При трофических язвах смешанной этиологии, развивающихся на фоне хронической венозной и артериальной недостаточности, хороший терапевтический эффект дают внутривенные инфузии простагландина Ег.

Нередко венозные язвы сопровождаются выраженным болевым синдромом. В такой ситуации используют разнообразные нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, кетонал и др.).

Системные атигистаминные препараты назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения. Обычно рекомендуют блокаторы Ht-рецепторов гистамина первого (димедрол, супрастин, диазолин и др.) или второго (кларитин, кестин, телфаст и др.) поколения.

Нарушения иммунитета, вызванные длительным течением раневого процесса или предшествующие образованию венозных язв, пролонгируют и утяжеляют их течение. В связи с этим в случаях торпидного течения трофических язв целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию (деринат, полиоксидоний, гепон и др.).

Применение факторов роста.

Принципиально новым, и вероятно, весьма перспективным направлением в лечении рефрактерных венозных трофических язв может стать применение различных факторов роста, избирательно воздействующих на тот или иной компонент соединительной ткани.

Тромбоцит-синтезируемый фактор роста (PDGF) гликопротеин, стимулирующий митоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток, синтезируется в виде трех изомеров (АА, ВВ и АВ), из которых наиболее активен ВВ.

PDGF — наиболее важный медиатор заживления ран, индуцирующий увеличение клеточных группировок макрофагов и фибробластов, а также ускоряющий формирование и ремоделирование межклеточного матрикса. На основе PDGF уже начат выпуск препарата под коммерческим названием Regranex®.

Фактор роста фибробластов (FGF) синтезируется более чем в 9 изоформах. Наилучшие характеристики имеет изоформа bFGF/FGF-2, которая избирательно стимулирует формирование соединительнотканного матрикса, ускоряет пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, ускоряет васкуляризацию, грануляцию и эпителизацию.

Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует рост кератиноцитов, фибробластов и продукцию основных компонентов соединительнотканного матрикса — коллагена и фибронектина. На его основе создан уже зарегистрированный в России препарат Эбермин®.

Трансформирующий фактор роста β типа (TGF-p) гликопротеин, имеющий три изоформы, которые индуцируют синтез экстрацеллюлярного матрикса (коллагенаи фибронектина), обладают хемотаксическим действием в отношении макрофагов, стимулируют пролиферацию фибробластов, ингибируют пролиферацию кератиноцитов и протеолиз, модулируют активность коллагеназы и металлопротеаз.

Благодаря указанным механизмам действия препятствуют образованию гипертрофических и келоидных рубцов.

Широкое применение факторов роста во флебологической практике ограничивает их высокая стоимость, отсутствие четкой методологии применения, а также эффективных средств доставки в толщу трофической язвы.

Имплантация клеток соединительной ткани.

В последние годы большой интерес вызывает трансплантация на трофическую язву свободных или иммобилизованных клеточных клонов соединительной ткани. Ряд фирм уже начал выпуск раневых покрытий, включающих в свой состав аутогенные или аллогенные кератиноциты и фибробласты (

Следует отметить, что наилучшие результаты при использовании данного вида раневых покрытий были получены при лечении ожогов кожи. Для венозных трофических язв их эффективность во много раз ниже.

Широкое использование клеточных клонов при венозных трофических язвах ограничивает их высокая стоимость, а также необходимость специальной подготовки — очищение трофической язвы от некротических тканей, фибрина, подавление воспаления и экссудации, а также эрадикация микрофлоры.

Системная фармакотерапия.

Вакуумная терапия, недавно внедренная в клиническую практику, подразумевает создание под окклюзионной повязкой, наложенной на трофическую язву, постоянного отрицательного давления в пределах 0,2—0,5 атм. Было доказано, что в таких условиях значительно улучшается микроциркуляция, ускоряются репаративные процессы и рост грануляционной ткани. В настоящее время идет разработка портативных устройств для вакуумной терапии, не требующих госпитализации пациента.

Электромиостимуляция.

Сущность электромиостимуляции заключается в инициации с помощью электрических импульсов определенной частоты и силы периодического сокращения икроножных мышц. В результате значительно ускоряется венозный отток и улучшается микроциркуляция.

Первоначально этот метод был предназначен для нужд спортивной медицины и использовался для быстрого восстановления работоспособности мышц нижних конечностей после больших нагрузок. В клинической практике было отмечено, что ежедневная электромиостимуляция способствует быстрому исчезновению венозного отека, разрешению индуративного целлюлита и заживлению венозных язв.

Электромиостимуляция представляется весьма перспективной при лечении малоподвижных пациентов, больных пожилого возраста, а также в случаях сочетанной артериальной и венозной недостаточности. Внедрению этого метода в широкую клиническую практику будет способствовать появление портативных аппаратов, предназначенных для домашнего использования и доступных по цене.

Флебосклерозирующее лечение.

В последние годы отмечается тенденция к более широкому применению флебосклерозирующего лечения при венозных трофических язвах. При этом чаще всего используют микропенную эхо-контролируемую склеротерапию.

То есть обычный жидкий флебосклерозирующий препарат путем смешивания со стерильным воздухом или углекислым газом переводят в состояние мелкодисперсной пены и в таком виде под ультразвуковым контролем вводят в варикозные вены и недостаточные перфоранты, расположенные в зоне трофической язвы.

В результате пути вено-венозного сброса блокируются, венозная гипертензия снижается и создаются гемодинамические условий, необходимые для закрытия трофической язвы.

Необходимо отметить, что микропенная склеротерапия в несколько раз более эффективна, чем ее обычная разновидность, а ультразвуковой контроль позволяет нивелировать риск известных осложнений этого метода лечения. После облитерации патологического венозного русла трофическая язва быстро закрывается.

Еще одним показанием к флебосклерозирующему лечению является остановка или профилактика аррозивного кровотечения из дна трофической язвы.

Эндоваскулярная хирургия.

Мультицентровые рандомизированные исследования, проведенные за рубежом, свидетельствуют о высокой эффективности эндоваскулярного лечения, позволяющего в сроки от 3 до 5 месяцев закрывать 98% венозных трофических язв площадью более 50 см2.

Большой интерес представляют инновационные эндоваскулярные и гибридные вмешательства с применением саморасширяющихся стентов, направленные на восстановление магистрального кровотока в подвздошном венозном сегменте, что значительно снижает выраженность ХВН и в 60% случаев, приводит к закрытию длительно незаживающих венозных язв.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в раннем выявлении и своевременном лечении варикозного расширения вен. Пациенты, страдающие варикозом и посттромбофлебитической болезнью, должны использовать средства эластической компрессии (лечебный трикотаж, эластичные бинты). Следует соблюдать рекомендации врача, избегать продолжительных статических нагрузок.

Трофическая язва – болезнь склонная к рецидиву. Поэтому, даже после полного избавления от неё не стоит забывать о профилактике. И здесь необходимо 2 раза в год проводить лечебную профилактику и соблюдать рекомендации  врача.

В обязательном порядке необходимо следить за состоянием кровеносных сосудов. Рубцы, образовавшиеся на месте язв, рекомендовано смазывать маслом, настоянным на ромашке, календуле или зверобое.

Стараться избегать нагрузок на ноги, а также носить  компрессионное белье.  Не упускать возможность лечения на бальнеологических курортах, а также прибегнуть к услугам специалистов кабинета лечебной физкультуры.

Они подберут индивидуальный комплекс упражнений, способствующих улучшению эластичности сосудов, а также позволят минимизировать риск нового возникновения трофических язв.

Проблема предотвращения развития венозных трофических язв неразрывно связана с профилактикой хронической венозной недостаточности. Если нарушения трофики кожи уже возникли, прогноз заболевания определяется характером поражения венозной системы.

При варикозной болезни хирургическое вмешательство, выполненное в адекватном объеме, гарантирует улучшение трофики кожи и надежное заживление язв. Возможности современных методов обезболивания и малотравматичных хирургических технологий практически полностью нивелировали традиционные противопоказания к оперативному лечению варикозной болезни, такие как возраст пациента или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Значительно более сложной проблемой является профилактика развития трофических язв у пациентов, категорически отказывающихся от хирургического лечения или в случаях заболеваний вен, радикальная хирургическая коррекция которых невозможна (посттромбофлебитическая болезнь и врожденные ангиодисплазии).

В этих ситуациях основу профилактических мероприятий составляет адекватная пожизненная эластическая компрессия. Оптимальным является постоянное ношение лечебного трикотажа высоких степеней компрессии.

Кроме того, необходимо систематическое применение поливалентных флеботропных средств. Наш опыт показывает, что длительный прием детралекса способствует стабилизации и регрессу патологического процесса.

Лечение пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности должно предусматривать возможность их госпитализации на 2—3 недели два раза в год с целью проведения более интенсивного лечения с использованием стационарных процедур.

Таким больным целесообразно регулярно назначать санаторно-курортное лечение по сердечно-сосудистому профилю, а также своевременно направлять их на ВТЗК для определения группы инвалидности.

Особое внимание пациенты должны уделять гигиеническому уходу за ногами. Кроме обычных санитарно-гигиенических процедур, в которые входят ежедневный душ, тщательный уход за ногтями и кожей стоп, следует устранять повышенную сухость кожи голени.

Не менее важны рациональная организация и культура питания. Особенно это актуально для пациентов с повышенной массой тела. Таким больным следует ограничить прием жирной и соленой пищи для уменьшения задержки жидкости в организме и развития отечного синдрома, не переедать, особенно перед сном.

Говоря о перспективах, необходимо отметить следующие направления, развитие которых в недалеком будущем может коренным образом поменять концепцию лечения венозных трофических язв.

Во-первых, это синтез селективных ингибиторов тканевых и клеточных протеаз, и, прежде всего, металлопротеаз, являющихся одним из основных повреждающих факторов мягких тканей.

Во-вторых, это разработка принципиально новых универсальных раневых покрытий с программируемыми лечебными свойствами, а также представляющих собой полный клеточный эквивалент кожи.

Кроме этого, в исследовательских центрах США активно ведется разработка нанотехнологий, обеспечивающих быструю доставку лекарственного вещества непосредственно в зону поражения мягких тканей. Согласно прогнозам специалистов, эти методики в ближайшие несколько лет совершат революцию в дерматологии.

В заключение следует отметить, что, несмотря на ожидаемые новации, эффективное лечение венозных трофических язв неразрывно связано с необходимостью контроля основного заболевания — хронической венозной недостаточности.

В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец

Adblock
detector