Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии (часть 1)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВУ — атриовентрикулярный узел

ГБ — гипертоническая болезнь

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

ЖИ — желудочковый индекс

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКМ — индекс кровоснабжения миокарда

ИЛЖ — индекс левого желудочка

ИПЖ — индекс правого желудочка

ИФ — индекс Фултона

ИЭЖ — индекс эпикардиального жира

Л — масса свободной стенки левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек

ЛОА — левая огибающая артерия

ЛПс — левое предсердие

МК — митральный клапан

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

МП — масса межжелудочковой перегородки

МПП — межпредсердная перегородка

МС — масса сердца

ОВП — объемно-весовой показатель

ОВПЛ — объемно-весовой показатель левого желудочка

ОВПП — объемно-весовой показатель правого желудочка

П — масса свободной стенки правого желудочка

ПА — правая артерия сердца

ПЖ — правый желудочек

ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

ПМК — пролапс митрального клапана

ППс — правое предсердие

РВЧС — раздельное взвешивание частей сердца

РОбЛ — резервный объем левого желудочка

РОбП — резервный объем правого желудочка

САУ — синоаурикулярный узел

СИ — сердечный индекс

ТК — трикуспидальный клапан

ФК — фиброзное кольцо

ЧМС — чистая масса сердца

ЭЖ — эпикардиальный жир

ЭИТ — электроимпульсная терапия

L — периметр коронарной артерии

S — суммарная площадь просвета артерий сердца

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда

Исследование сердца начинается с оценки перикарда, со­стоящего из двух слоев: фиброзного, переходящего в адвенти-цию крупных сосудов, и серозного. Серозный делится на парие­тальный, примыкающий к фиброзному, и висцеральный (эпи­кард), образуя полость перикарда, содержащую 30-75 мл прозрачной желтоватой жидкости. Эпикард имеет 5 слоев: 1 -мезотелий, 2 — рыхлая соединительнотканная пограничная мем­брана, 3 — поверхностный волокнистый коллагеновый слой, 4 -эластический слой, 5 — глубокий коллагеново-эластический слой (рис. 1).

Перикард плотно сращен с сухожильным центром диаф­рагмы. С боковых сторон пери­кард граничит с плеврой; сза­ди — с нисходящей аортой, пи­щеводом, позвоночником; спереди — с грудиной и реб­рами.

Различают косую и попе­речную пазухи перикарда(рис. 2, 3).Косая пазуха (sinus obli-quus Halleri) находится между правыми и левыми легочными венами, задней поверхностью левого предсердия и задней стенкой перикарда. Попереч­ная пазуха (sinus transversus pericardii) образована спереди ле­гочной артерией и аортой, сзади — нижней полой веной и пред­сердиями, сверху — перикардом. Справа и слева она открыта.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Наружный листок перикарда обеспечивают кровью внутрен­ние грудные (главным образом, из a. pericardiacophrenicae), верх­ние диафрагмальные, межреберные, бронхиальные и медиастинальные артерии, в передней складке перикарда, в области входа и выхода крупных сосудов анастомозирующие с системой венеч­ных артерий, питающих эпикард. В критических ситуациях эти анастомозы создают дополнительное кровоснабжение миокарда.

Венозный отток осуществляется по венам, сопровождаю­щим одноименные артерии.

Отток лимфы от перикарда идет к верхним передним средо-стенным, грудинным, диафрагмальным, бронхопульмональным и околопищеводным лимфоузлам.

При обнаружении патологических изменений перикарда, с нашей точки зрения, целесообразно пользоваться клинико-мор-фологической классификацией Е.Е.Гогина
(1979) (см. табл. 1). Наиболее частой патологией перикарда является фибринозный перикардит, встречающийся при ревматизме и других колла-генозах, туберкулезе,
уремии, при остром инфаркте миокар­да, как составная часть синдрома Дресслера, при травме серд­ца, в том числе хирургическом вмешательстве.

Таблица 1

(по Е.Е.Гогину)

I. Перикардиты

ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Эпикардиальная жировая клетчатка (ЭЖ) более выражена над правым желудочком, по венечной борозде. В норме масса ЭЖ у мужчин — до 38,3 г, у женщин — до 33 г, зависит от пола, возраста, массы тела и патологии. Более точным критерием ожи­рения сердца является индекс ЭЖ (ИЭЖ, А.М.Лифшиц, 1979 г.) — отношение массы клетчатки к
массе сердца (см.

приложение -карту раздельного взвешивания частей сердца, РВЧС). Значе­ние ИЭЖ у мужчин выше 25%, а у женщин выше 33% свидетель­ствуют об
ожирении сердца, обычно при общем ожирении и дис-гормональных миокардиодистрофиях. Крайняя степень ожирения сердца — lipoma capsularae cordis. Среди прочих заболеваний ИЭЖ статистически достоверно выше у гипертоников. Кроме того, масса ЭЖ увеличивается с возрастом.

ФОРМА И РАЗМЕРЫ СЕРДЦА

Известно, что форма сердца зависит от возраста, пола, типа телосложения и патологии. У новорожденных она близка к шаровидной, а к 12 годам приближается к овальной. У мужчин, гиперстеников — конусовидная, у женщин и астеников — оваль­ная. При гипертонической болезни, поражении аортального кла­пана, стенозе легочной артерии сердце конусовидное. При сте­нозах атриоеентрикулярных отверстий сердце овальное, округ­ляется за счет расширения предсердий.

При описании сердца пользуются следующими определе­ниями формы: 1 — коническая, 2 — узкоконическая, 3 — широко­коническая, 4 — тупоконическая, 5 — цилиндрическая,
б — оваль­ная, 7 — шаровидная, распластанная. (Рис. 4).

Пальпация сердца дает порой весьма ценную информацию, особенно при ранних стадиях инфаркта миокарда, наличии анев­ризм. В зонах ишемии, когда еще трудно
визуально очертить очаг, упругость миокарда уже утрачена. Форма и размеры сердца ма­лоинформативны по сравнению с относительными органометрическими
индексами (см. ниже раздельное взвешивание час­тей сердца — РВЧС).

Масса сердца (МС) зависит от пола, возраста (см. табл. 2), массы, площади поверхности тела, роста, а также патологии и поэтому весьма неточна как показатель
гипертрофии миокарда.

Таблица 2

Возраст	Показатели размеров и массы сердца
	Длина (см)	Ширина (см)	Толщина (см)	Масса (г)
Новорожденный	2,9-3,1	3,8-4,0	1,7-1,8	16-23
1 год	4,9-5,0	5,9-6,1	2,9-3,0	52-56
3 года	5,4-5,5	6,2-6,6	3,1-3,3	68-71
5 лет	5,7-6,5	6,4-7,3	3,4-3,6	88-94
7 лет	6,2-7,0	7,3-7,6	3,3-3,5	107-110
9 лет	6,2-7,3	7,1-8,2	3,4-3,5	129-138
11 лет	7,4-7,7	8,0	3,4-3,5	154
13 лет	7,8	8,2-8,3	3,7-3,8	203-212
15 лет	8,2-8,3	8,7-8,8	3,9	224
взрослые	10-15	8-11	6-8,5	236-234

Нормальные значения массы сердца по данным разных авторов колеблются в значительных пределах. Наш опыт показал, что для оценки гипертрофии целесообразно
использовать критерии А.М.Лифшица (1984): масса сердца у мужчин в норме от 273 до 374 г, у женщин — от 236 до 325 г. Гипертрофия миокарда кон­статируется при
массе сердца более 380 г.

Вены сердца отличаются от артерий более тонкой стенкой, голубоватым оттенком интимы, отсутствием атеросклеротичес-ких изменений, спавшимся просветом. Локальные
патологичес­кие изменения перикарда, патологические очаги после кардио-хирургических вмешательств нередко имеют отношение к венам сердца. В таких случаях необходимо указать заинтересованный бассейн и наименование
сосуда.

1. Вены, несущие кровь в sinus coronarius cordis (остаток левого протока Кювье, имевшегося в эмбриональном периоде), открывающийся в правое предсердие. Вены идут параллельно артериям.
2. Передние вены сердца, идущие по передней поверхнос­ти сердца, над правой артерией впадающие самостоятельно в правое предсердие.
3. Наименьшие вены сердца — выпускники крови из интрамуральных синусоидов, реже капилляров, венул, прямо в поло­сти сердца.

К первой группе вен относят большую, среднюю, малую, заднюю ЛЖ и косую левого предсердия вены сердца.

Большая вена сердца (самая крупная) собирает кровь от верхушки, межжелудочковой перегородки, передних стенок же­лудочков; лежит в передней межжелудочковой
борозде поверх­ностнее и левее передней межжелудочковой артерии, огибает ЛЖ по венечной борозде, где лежит глубже левая огибающая артерия, затем на задней
стенке впадает в венечный синус.

Средняя вена сердца находится в задней межжелудочко­вой борозде поверхностнее и левее задней межжелудочковой ветви правой артерии, дренирует кровь задней стенки правого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, небольшой части задней стенки ЛЖ.

Малая вена левого желудочка идет по задней стенке ЛЖ косо-вертикально, иногда впадает не в синус, а в большую вену серд­ца, или вовсе отсутствует. Собирает кровь из
задней стенки ЛЖ.

Косая вена левого предсердия (вена Marschalli) непос­тоянна, извилиста, находится на задней стенке левого пред­сердия, идет косо вниз, вправо, собирая кровь из задней стен­ки левого предсердия, впадая иногда в большую вену сердца, а не в синус.

Лимфа оттекает через отводящие лимфатические сосуды, располагающиеся параллельно кровеносным, лежащим в венеч­ной борозде. Далее формируются левый и правый экстраорган­ные лимфатические сосуды, один из них — позади легочного ство­ла, другой — на передней поверхности восходящей части аорты. Регионарными
лимфоузлами сердца являются: узлы на задней поверхности легочного ствола, на передней поверхности восхо­дящей аорты, узлы артериальной связки, левые
бронхолегоч-ные, паратрахеальные справа, бифуркационные на передней поверхности дуги аорты у отхождения плечеголовного ствола, возле левой подключичной
артерии.

Патологический процесс, поражая лимфоузлы, может ретроградно спуститься в сердце. Так бывает, в частности, при туберкулезе, метастазировании
злокачественных опухолей. При миокардитах лимфатические узлы также оказываются заинтересованными. Исследование регионарных лимфоузлов сердца позволяет
раскрыть пути распростране­ния патологического процесса.

Сердце имеет развитую парасимпатическую и симпатичес­кую иннервацию. Парасимпатические параганглионарные волокна органа являются аксонами нервных клеток,
расположенных в двояком и дорсальном ядрах блуждающего нерва. Они встреча­ются с симпатическими волокнами в грудном аортальном сплете­нии, расположенном на
восходящей аорте, дуге аорты, легоч­ной артерии, образуют наряду с последними многочисленные сердечные нервы, которые вступают в сердце и заканчиваются на
нейронах, составляющих парасимпатические ганглии во всех оболочках сердца.

Ганглии чаще встречаются на задней поверх­ности сердца, в области венечной
борозды. Клетки ганглиев дают короткие постганглионарные волокна, которые вместе с преган-глионарными волокнами, ганглиями, нервами сердца образуют сплетения: субэпикардиальные, эпикардиальные, миокардиаль-ные и эндокардиальные. Конечный отдел — нервные окончания (рецепторы и эффекторы).

Симпатические нервные волокна отходят от клеток боковых рогов II и III грудных сегментов спинного мозга. Аксоны этих ней­ронов заканчиваются в шейных и верхних грудных симпатических ганглиях, где расположены вторые нейроны, дающие постганг­лионарные симпатические волокна, встречающиеся с преганг-лионарными парасимпатическими в аортальном сплетении и в сердечных нервах.

Миокард и интрамуральные артерии, в отличие от перикар­да и эндокарда, иннервируется чувствительными волокнами от нейронов, находящихся в левых верхних грудных
ганглиях. Этим и объясняется характерная иррадиация болей в левое плечо при остром инфаркте миокарда.

Наибольшее количество рецепторов окончаний чувствитель­ных волокон блуждающего нерва находится в перикарде и эндо­карде. В эпикарде при ГБ и ИБС вокруг нервных
стволов и в эндоневрии обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты, зна­чение которых остается невыясненным. В случаях тяжелого тече­ния сахарного диабета
развиваются дегенеративные изменения указанных нервных волокон. Нередко клинически этому способ­ствует безболевое течение стенокардии и острого инфаркта.

Методом выбора при вскрытии сердца является рассече­ние его по току крови, которое позволяет в дальнейшем произ­водить объемные измерения полостей и раздельное взвешива­ние частей сердца.

Правое предсердие открывается разрезом из нижней по­лой вены к верхней, затем по нижней поверхности, минуя сино-аурикулярный узел, вскрывается ушко. Полость
правого желу­дочка, вскрывается разрезом по острому краю сердца до вер­хушки, затем от верхушки до клапана легочной артерии вдоль пути оттока. Разрез
продолжается вдоль ствола легочной арте­рии и ее ветвей до легких.

Левое предсердие открывается разрезом через боковую стенку между верхними и нижними
ле­гочными венами, затем проводится разрез к верхушке левого ушка. Полость левого желудочка вскрывается по тупому краю сердца до верхушки, от верхушки
проводится разрез до аорты по пути оттока как можно ближе к межжелудочковой перегород­ке. От основания сердца разрез продолжается под углом 90° по стенке
аорты.

Перед вскрытием полостей желудочков и рассечением ко­лец клапанов необходимо исследовать сердце пальпаторно: про­верить состояние клапанного аппарата,
наличие или отсутствие стеноза, кальциноза створок или фиброзных колец. При обнару­жении изменений можно расширить доступ к клапану, отсекая ткань
предсердия или стенок крупных сосудов по окружности, отступя 1-2 см от фиброзного кольца.

сочетание классического вскрытия сердца по току крови с последующим «bread loaf». Метод позволяет измерить толщину всех стенок левого же­лудочка и межжелудочковой перегородки на разных уровнях, выявить асимметричную гипертрофию, мышечный узел межже­лудочковой перегородки,
вычислить миокардиальный индекс Ольсена (отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки ЛЖ). При значении индекса более 1,5
подтверждается диагноз асимметричной гипертрофии межжелу­дочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии.

КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ

Прежде всего, оценивается тип кровоснабжения. Выделяют 3 типа: 1 — правый, 2 — левый и 3 — смешанный (рис. 5), о которых судят по тому, какая из артерий дает заднюю
межжелу-дочковую ветвь, спускающуюся по одноименной борозде серд­ца. Считается, что острые ишемические катастрофы чаще встре­чаются при левом типе
кровоснабжения.

При вскрытии коронарных артерий предпочтение отдается сочетанию продольного и поперечного рассечения сосудов, че­редуя продольные разрезы с поперечными через
2 см. Вскры­тие начинают от устьев (от синусов Вальсальвы аорты), по току крови, оценивая степень и стадию атеросклеротического пора­жения.

• 1 — до 6 % площади сосуда;
• 2 — от 6 до 12,5% площади сосуда;
• 3 — от 12,5 до 25% площади сосуда;
• 4 — от 25 до 50 % площади сосуда;
• 5 — более 50 % площади сосуда.

• 1 — липоидоз. Липидные пятна и полоски;
• 2 — липосклероз. Фиброзные бляшки;
• 3 — атероматоз. Фиброзные бляшки, осложненные изъязв­лениями, тромбами, кровоизлияниями в стенку артерии;
• 4 — атерокальциноз. Фиброзные бляшки с кальцинозом;
• 5 — атерокальциноз, осложненный изъязвлениями, тромба­ми, интрамуральными кровоизлияниями.

При обнаружении тромба желательно определить давность его образования и указать точную локализацию (табл. 3, 4).

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Таблица 3

Тромбы	Посмертные сгутки
Поверхность тусклая, шероховатая	Поверхность гладкая, блестящая
Плотноватые, сухие, крошащиеся	Эластичные, сочные
Вариации окраски значительные	Небольшой диапазон окрасок
Одиночные	Во многих сосудах
Плотные, спаянные со стенкой сосуда, извлечь целиком из сосуда трудно (возраст тромба более 4 дней)	Эластичные, легко и целиком извлекаются из сосуда, не спаяны с его стенкой
Утолщение стенки, шероховатость интимы	Стенка слоистая, эластичная, интима блестит

Таблица 4

Возраст тромба	До 4 часов	До 10 часов	1-2 дня	3 дня	4 дня	8 дней	12 дней	1 мес.
Фибрин	волокна	в виде сетки	оксифиль- ные глыбки	оксифиль- ные глыбки	бледно окрашен- ные глыбки	слабо- базофиль- ные глыбки	отдель- ные глыбки	—
Эритроциты	сладж	сладж, тени	гемолиз	гемолиз	гемолиз	пигмент	—	—
Тромбоциты			бесструк-турные массы	бесструк-турные массы	—	—	—	—
Лейкоциты					пикноз, рексис	лизис	—	—
Фибробласты	—	—	—
Макрофаги	—	—	—	—
Клетки интимы	—	—	набухание	набухание	пролифе- рация	пролифе- рация	пролифе- рация
Капилляры	—	—	—	—	—
Коллагеновые волокна	—	—	—	—	—	—	—

Далее оценивается:

• 1 — Степень стеноза (до 50 % просвета сосуда — легкая, до 75% средняя, более 75% тяжелая).
• 2 — Распространенность стеноза (локальный или распрост­раненный).
• 3 — Расположение максимального стеноза по длиннику ар­терии, наличие стенозов дистальных отделов (важно в случаях коронарного шунтирования).

Для сопоставления с коронарографическим исследовани­ем более точным будет оценка степени стеноза с помощью ли­нейки: на поперечном срезе сосуда измеряются
диаметр сво­бодного просвета и наружный диаметр, затем вычисляется их процентное отношение. Можно сравнивать диаметр сосуда в зоне и вне зоны стеноза. Например, при диаметрах сосуда в зоне и вне зоны стеноза 1 мм и 4 мм, процент стеноза будет равен 75%, что следует указать в диагнозе.

Еще удобнее сравнивать периметры. В норме периметр просвета (длина внутренней ок­ружности) правой артерии 10 мм, диаметр 2,5-3,5 мм, пери­метр просвета ствола левой артерии 10-12 мм, диаметр 4-5 мм, длина 6-16 мм. Периметр передней межжелудочковой и левой огибающей артерии 10 мм, а диаметр 3 мм. При гистологичес­кой оценке удобно пользоваться сеткой Г.Г.

В норме площадь просвета коронарных артерий коррели­рует с массой сердца, но при заболеваниях, сопровождающих­ся гипертрофией миокарда, либо сужением просвета
артерий сердца, в том числе, интрамуральных, развивается несоответ­ствие мышечной массы просвету артериального русла сердца, клинически — ишемический синдром. Морфологической докумен­тацией этого синдрома является увеличение индекса кровоснабжения (ИКМ — см. ниже в гл.

Методом выбора для исследования дистальных отделов коронарных артерий, коллатерального кровоснабжения, прохо­димости анастомозов при операциях аортокоронарного шунти­рования коронарных артерий является метод заливок коронар­ного русла. Используют воду, подкрашенную любым водораство­римым красителем, раствор желатины, агара, каучук, но предпочтительнее — быстрозастывающие пластмассы типа про-токрила, которые применяются в ортопедической стоматологии, травмагологии.

Составные части — порошок и жидкость — смеши­ваются в пропорциях, указанных в прописи. Время застывания зависит от консистенции приготовленной смеси и составляет не более 20-30 мин. На конечный отрезок исследуемого русла на­кладывается хирургический зажим или лигатура. Масса набира­ется в одноразовый шприц (для
исследования всей системы ко­ронарного русла или коллатерального кровоснабжения предпоч­тительнее использовать шприц на 30 мл), наконечник которого без иглы
вставляется в устье артерии (или наложенного шунта) и для герметичности снаружи вместе с артерией перевязывается.

После заполнения пластмассой исследуемого
русла и извлече­ния шприца нитки лигатуры затягиваются (или накладывается хирургический зажим). Заливка пластмассой позволяет впослед­ствии приготовить
коррозийный препарат артерий, для чего до­статочно погрузить сердце в 100% серную кислоту на несколько дней. Если же интерес представляет лишь какой-либо
конкрет­ный участок сосуда, его слепок легко извлечь анатомическим пинцетом. При исследовании сердца после операции аортоко-ронарного шунтирования в первую
очередь заливаются шунты.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Существует метод заливки коронарных артерий барий-же­латиновой смесью под давлением с постепенным повышением его в течении 10-15 мин от 100 до 120 мм рт. ст. с
последующей 24-часовой фиксацией сердца в формалине и рентгенографией (Розенберг В.Д., 1987 г.), что не всегда возможно выполнить даже в хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях.