Простатит

Контрастные методы исследования

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Злокачественные опухоли щитовидной железы, объединяемые в прошлом термином«злокачественный зоб» (struma malin-gura), составляют около 1% всех злокачественных новообразований (Ф. М. Лямперт, 1977; С. А. Холдин, 1962; А. И. Гна-тышак, 1962; Р. М. Пропп, 1977;

Нагге, Saizmann, 1950). Р. М. Пропп (1961) указывает, что в Москве за5 лет (1954— 1958)

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

больные со злокачественными опухолями щитовидной железы составляли0,36—0,42% всех больных со злокачественными новообразованиями, а в специализированной онкологической больнице —1,09%.

По секционным данным (А. И. Гнатышак, 1962; Р. М. Пропп, 1961), злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 0,69—0,74% всех умерших от злокачественных новообразований. При исчислении заболеваемости на 100000 населения рак щитовидной железы составляет 0,9 (Р. М. Пропп, 1961), а смертность—0,21—1,51 на 100000 мужского и 0,7— 1,91 на 100000 женского населения (данные ВОЗ на 1960— 4961 гг. по 24 странам).

Среди злокачественных опухолей щитовидной железы основной формой является рак. Соотношение между частотой рака и зоба составляет1:16 (по данным отечественных авторов), 1:50 (по далным зарубежных исследователей). Ряд авторов (Н. II. Маслов, 1966; Р. М. Проия, 1972; Catell, 1953, и др.) указывают на возрастание числа злокачественных опухолей щитовидной железы по сравнению с другими поражениями этого органа.

Рак щитовидной железы чаще наблюдается у женщин. Отношение частоты рака щитовидной железы у женщин и муж-чип составляет 3,5:1 (С. А. Холдин, 1962; А. И. Гнатышак. 1962; Н. П. Масло®, 1966; Р. М. Пропп, 1977; Pemberton, 1965). Наиболее часто злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются в возрасте20—49′ лет. Рак щитовидной железы наблюдается и в молодом, даже в юношеском и детском, возрасте (до 6% всех случаев). Число сообщений о раке-в юношеском и детском возрасте увеличивается(Н. П. Маслов, 1966; Р. М.

Пропп, 1977; Pemberton, 1965; Buckwalter. 1961; Beahrs et al., 1956, и др.).

Обсуждается вопрос о роли радиации(внешнего облучения, применения радиоактивного йода) в возникновении рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте. Rosvoel к Winship (1965) при изучении 247 детей, больных раком щитовидной железы, у 80% выявили в анамнезе облучение, проводившееся на область шеи по поводу неопухолевых заболеваний.

Сведения об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей щитовидной железы крайне ограничены. Накапливается все больше фактов о роли гормональных нарушений.

Контрастные методы исследования

Подтверждение зависимости возникновения опухолей щитовидной железы от гормональных нарушений получено в экспериментальных работах. Как доброкачественные, так и зло-

Функциональные пробы

Для практического врача из функциональных методов исследования наибольшую ценность представляют функциональные пробы, которые были описаны выше. Некоторые пробы при правильном их проведении дают достаточную информацию только в сочетании с тщательным осмотром больного и четким анализом анамнестических данных.

Проба Мэйо-Пратта (Mayo-Pratt) заключается в следующем. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого конечность бинтуют эластичным бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит в течение 20-30 мин. Отсутствие в ноге неприятных ощущений при ходьбе свидетельствует о хорошей функции глубоких вен.

Более достоверные сведения о состоянии глубоких вен дает маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes). Она выполняется следующим образом. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 мин или марширует на месте.

При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен полное опорожнение вен наступает в течение одной минуты (положительный результат пробы). Неполное опорожнение вен свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен (сомнительный результат). При непроходимости глубоких вен отмечается еще большее напряжение расширенных вен, появляется распирающая боль в голени (проба считается отрицательной).

Вторичный рак печени

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпителиальной ткани (гепатома, холан-гиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома), могут .быть солидарными и множественными. Аденома печени пальпируется как тугоэластическое или плотное образование. Кавернозная ангиома дает ощущение мягкой, легко сжимаемой опухоли;

Врожденные солитарные печеночноклеточные аденомы потенциально злокачественны, равно как и регенеративные аденомы при циррозе печени.

Клиника. Небольшие опухоли обычно протекают бессимп-томно и выявляются как -слу чайная находка на операционном или секционном столе. При операциях по поводу рака того или иного органа необходимо провести дифференциальную диагностику доброкачественной опухоли с метастазами рака в печень, так как от этого в значительной степени зависит хирургическая тактика и прогноз.

Лечение. При клинических признаках опухоли и подтверждении диагноза данными объективного исследования, в -число которых входят рентгенография на фоне пневмоперитонеума, ангиография, гепатоскеннирование и лапароскопияу больного надо оперировать, не дожидаясь осложнений, которые могут вызвать дальнейший рост опухоли. Удалять опухоль следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.

Контрастные методы исследования

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными— из элементов печеночной ткани и вторичными — метастатическими.

Первичные злокачественные опухоли печени

Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение (рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома). К редким первичным опухолям печени относятся также первичная меланома и эктопическая хорион-эпителиома. Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова. В Европе, по данным Вегтап (1951), в среднем у 1,2% умерших от рака обнаруживается рак печени;

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени придается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше50 лет, однако нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-

Метастатические опухоли печени встречаются в50—60 раз чаще первичных. По данным Heller (1925), рак поджелудочной железы метастазирует в печень 50%,в рак желчного пу- зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%, рак пищевода—в 23% случаев.

Контрастные методы исследования

Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют собой различной величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение метастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени. Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным образом поражением печени.

удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после излечения первоисточника опухоли(А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпринимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатического рака печени через воротную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.

Флеботонометрия

Измерение давления в венозной системе пораженной конечности дает возможность судить о характере гемодинамических нарушений. Венозное давление может быть измерено водным манометром Вальдмана и с помощью мингографа. В положении лежа в покое на одном уровне измерения давление в глубоких и поверхностных венах приблизительно одинаковое и колеблется в довольно широких пределах — от 6 до 25 мм рт. ст.

Давление выше 25-30 мм рт. ст. свидетельствует или о переполнении кровью системы нижней полой вены, или об окклюзии глубоких магистральных вен. Венозное давление в покое при вертикальном положении больного колеблется от 70 до 150 мм рт. ст. в зависимости от места измерения. При измерении венозного давления в горизонтальном положении больного аппаратом Вальдмана давление в поверхностных венах тыла стопы в норме составляет 100-120 мм вод. ст. Подъем давления выше этих цифр свидетельствует о нарушении функции глубоких вен.

Более ценные сведения дает функциональная флеботонометрия, когда венозное давление измеряется с помощью мингографа в покое и при нагрузке (проба Вальсальвы, движение стопой, ходьба на месте и т.д.). Маршевая проба приводит к снижению давления в поверхностных венах здорового человека приблизительно на одну треть исходного уровня.

При реканализованных формах посттромботической болезни ходьба на месте дает быстрый подъем давления (систолический пик до 180 мм рт. ст.), связанный со значительным депонированием крови в глубоких венах и потерей тонуса стенок магистральных вен. Такое же быстрое падение давления до исходных цифр отмечается после прекращения ходьбы.

Венозное давление при распространенных окклюзиях магистральных вен характеризуется более высокими цифрами в горизонтальном и вертикальном положениях, медленным нарастанием давления до высоких цифр (систолический пик до 250 мм рт. ст.) при физических нагрузках и очень медленным возвратом к исходному уровню в конце упражнений.

Таким образом, функциональная флеботонометрия позволяет дифференцировать разные формы поражения глубокой венозной системы нижних конечностей.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н. Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,’1952). У женщин рак этой локализации встречается в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;

Loth, Ehlhert, 1971). Около 3/4 больных старше 60 лет.

Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И. Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопровождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым состоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

Ультразвуковые методы

Как показали исследования последних лет, диагностические возможности ультразвуковых методов во флебологической практике очень высокие (Г.И. Кунцевич, 1996 и 2004 гг.; А.Н. Веденский и др., 1996 г.; К.А. Абалмасов и др., 1996 и 2004 гг.; Н.Ф. Дрюк и др., 1996 г.; и др.). В зависимости от характера патологии задачи ультразвуковой диагностики могут варьировать от определения проходимости магистральных вен и оценки их клапанного аппарата до выявления причин рецидива варикозной болезни (В.Г. Гладких и др., 1995 г.; Г.Д.

Константинова и др., 1996 г.; Т.В. Алекперова, 2003 г.; Е.П. Кохан и др., 2003 г.; Y.Y. Bergan, 1996 г.; и др.). Эти задачи решают ультразвуковая допплерография, дуплексное и триплексное сканирование. По достоверности полученной информации ультразвуковые методы не уступают традиционным ангиографическим исследованиям, а в ряде случаев могут их заменить. По данным P.M. Григоряна и соавт. (1995 и 1996 гг.) информативность дуплексного сканирования при варикозной болезни составляет 100%, при посттромботической — 92%.

Исследования проводятся чаще на аппаратах фирмы «Acuson 10М» (США), «Аlоса» (Япония), «Ultramak 4 Plus» (США). Ультразвуковые методы, как показали исследования многих авторов, позволяют определить степень проходимости магистральных глубоких и подкожных вен, состояние их стенок и просвета, характер и протяженность поражения клапанного аппарата, локализацию несостоятельных коммуникантных вен, оценить эффективность произведенной операции, в частности коррекции клапанной недостаточности глубоких вен (И.К. Заварина, М.Е. Саргин, В.Н. Дан, 1986 г.).

Дальнейшее совершенствование ультразвуковой аппаратуры и методик исследования расширит диагностические возможности методов и сделает их в большинстве случаев незаменимыми.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет решить многие проблемы в плане диагностики острых венозных тромбозов. В 1967 г. впервые было предложено использовать ультразвук для не-инвазивной диагностики острого тромбоза глубоких вен (D. Strandnes et al.). Долгое время применялась только ультразвуковая допплерография, позволяющая диагностировать острый тромбоз на уровне крупных магистральных вен.

В настоящее время метод ультразвукового дуплексного и триплексного сканирования позволяет визуализировать тромбы практически во всех отделах венозного русла нижних и верхних конечностей. Оценивается локализация тромба, его протяженность, границы, степень его фиксации к сосудистой стенке и эмбологенность, определяются линейная и объемная скорости кровотока в процессе реканализации вен, коллатеральный кровоток.

Цветная допплеровская визуализация магистральных вен дает возможность получить не только анатомическое изображение сосудов, но и физиологические данные кровотока в них. Следовательно, по диагностической ценности ультразвуковой метод на сегодняшний день не уступает ангиографическим исследованиям, а возможность многократного использования делает метод особенно ценным для динамического наблюдения за больными.

Таким образом, диагностика острых венозных тромбозов представляет сложную задачу, но при правильном применении всех имеющихся современных методов исследования решение этой задачи возможно и, соответственно, реально успешное лечение и профилактика грозных осложнений.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Флебография

Флебография относится к числу наиболее объективных методов оценки состояния глубокой венозной системы при посттромботической болезни. Она дает возможность получить полное представление о локализации, характере, протяженности поражения глубоких вен, функции клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен, а также о развитии коллатерального кровообращения.

  • при сомнительных результатах функциональных методов исследования;
  • для установления характера и локализации перенесенного тромботического процесса и выбора тактики хирургического лечения;
  • с целью дифференциальной диагностики при отеках конечности неясной этиологии.
  • непереносимость иодосодержащих веществ;
  • тяжелое общее состояние больного, исключающее хирургическое вмешательство;
  • обострение заболевания, не позволяющее произвести операцию в момент обострения.

Выбор метода флебографии определяется задачами исследования. Дистальная восходящая флебография применяется для изучения проходимости глубоких вен голени, бедра и таза, функции их клапанного аппарата, состояния коммуникантных и глубоких вен. Проксимальная тазовая флебография (илиокавография) осуществляется при наличии клинических признаков поражения тазовых и нижней полой вен.

Контрастные методы исследования

Она выполняется чаще путем введения контрастного вещества через бедренную вену или притоки большой подкожной вены в верхней трети бедра. Бедренную вену можно пунктировать обычной внутривенной иглой или катетеризировать по Сельдингеру. Это наиболее надежный способ контрастирования тазовых вен. Более простой способ — катетеризация через маленький разрез одной из подкожных вен в верхней трети бедра.

Вертикальная ретроградная флебография нижних конечностей применяется для определения состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей и решения вопроса о необходимости их коррекции при наличии несостоятельности. Ретроградная флебография была предложена в 1941 г. Дж. Люком (J. Luke). Она выполняется следующим образом. Бедренная вена пунктируется или катетеризируется на стороне поражения.

На высоте пробы Вальсальвы в вертикальном положении больного вводится контрастное вещество. При дееспособных клапанах контрастируются общая бедренная вена и начальный сегмент поверхностной бедренной вены. При недостаточности клапанов глубоких вен ретроградное распространение контрастного вещества наблюдается до берцовых вен и ниже в зависимости от степени клапанной недостаточности. Верхний уровень окклюзии нижней полой вены определяется ее ретроградным контрастированием через систему верхней полой вены.

Дистальная функционально-динамическая флебография, которая в последнее время заслуженно получила наибольшее распространение, позволяет выявить не только морфологические изменения, но и функциональное состояние венозной системы конечности. Она выполняется на специально оборудованном столе при вертикальном положении больного в различных состояниях и положениях конечности.

Методика дистальной флебографии. Накануне исследования проводится проба на переносимость иодосодержащих препаратов. С этой целью в вену вводится 2,0 мл контрастного вещества. При непереносимости лекарства появляется тошнота, аллергический насморк, крапивница. Пункция вены тыла стопы — наиболее простой способ флебографии. Его применяют в тех случаях, когда нет отека стопы и вены достаточно хорошо выражены.

При отеке стопы производится катетеризация одной из подкожных вен тыла стопы или задней большеберцовой вены, выделенной через разрез позади внутренней лодыжки. На стопе катетер целесообразно вводить в дистальном направлении вены, так как контрастное вещество при такой методике попадает непосредственно в глубокую венозную систему. Над лодыжками накладывается венозный жгут.

При выполнении функционально-динамической флебографии также катетеризируются вены тыла стопы или задняя большеберцовая вена. Затем столу придается наклонное или вертикальное положение. Флебоскопия и флебография проводятся с выполнением пробы Вальсальвы и с функциональными нагрузками на мышцы стопы и голени. Дистальная функционально-динамическая флебография с флебоскопией позволяет определить локализацию и характер поражения глубоких, коммуникантных и поверхностных вен конечности на всем протяжении, состояние клапанного аппарата и функциональные возможности мышечно-венозного насоса.

Внутрикостная флебография с введением контрастного вещества в пяточную кость применяется по строгим и ограниченным показаниям, когда имеются выраженные отеки и трофические нарушения в области лодыжек и на стопе.

Количество контрастного вещества, необходимого для заполнения вен одной конечности, составляет 40,0-80,0 мл 50%-ной концентрации. В конце исследования в венозное русло конечности вводится 200,0-300,0 мл физиологического раствора с 5000-10 000 ЕД гепарина. После флебографии конечность бинтуется эластичными бинтами, больному предлагают походить, если позволяет общее состояние.

глубокие вены умеренно извиты, их контуры неровные, видны «дефекты наполнения», клапанный аппарат глубоких и коммуникантных вен не выявляется. Отмечается также выраженная недостаточность коммуникантных вен, выражающаяся в рефлюксе контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные. При наличии язв наблюдается несостоятельность коммуникантных вен в месте расположения язвы.

Выведение контрастного вещества из глубоких вен замедленно. При окклюзии глубоких вен окклюзированный участок вены контрастным веществом не заполняется (симптом «резинки» по Бауэру), т.е. создается впечатление, что вена как бы стерта резинкой. Контрастируется коллатеральная сеть, причем характер коллатерального кровообращения определяется уровнем и протяженностью окклюзии магистральных вен.

Флебография из всех существующих методов исследования в диагностике глубоких тромбозов представляет наибольшую ценность. Она позволяет определить локализацию и распространенность тромбоза, выявить характер тромба и состояние коллатерального венозного кровообращения. При нечеткой клинической картине флебография может быть единственным методом, позволяющим установить или исключить тромбоз.

Однако следует помнить, что все контрастные вещества, применяемые для флебографии, не являются индифферентными и оказывают раздражающее действие на венозную стенку, что может привести к тромбозу вен или к прогрессированию существующего. Поэтому показания к флебографическому исследованию при остром венозном тромбозе должны быть четко определены.

Контрастные методы исследования

В обычной клинической практике, когда клиническая картина тромбоза ясна и определена тактика консервативного лечения, нет необходимости проводить флебографическое исследование.

  • для установления локализации и протяженности тромбоза;
  • при сомнительном клиническом диагнозе;
  • с целью установления источника эмболии легочной артерии;
  • для контроля проведенного лечения.
  • тяжелое общее состояние больного, исключающее возможность любого хирургического вмешательства;
  • венозная гангрена;
  • непереносимость йодосодержащих препаратов.

Для получения отчетливого анатомического изображения глубоких вен на всем протяжении и характера гемодинамических нарушений выполняется дистальная восходящая серийная динамическая флебография. Данная методика при остром венозном тромбозе впервые была применена в 1963 г. J. Weese и S. Rogoff, затем — в 1969 г. Э.П. Думпе и Е.Г. Яблоковым. Серийная функционально-динамическая флебография по методике Н. Псатакиса (N.

Psathakis, 1964 г.) впервые была осуществлена при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей А.А. Шалимовым и соавт. (1971 г.). Флебография по этой методике выполняется в состоянии покоя, мышечного напряжения и релаксации мышц конечности. Полученные данные отображают естественный венозный кровоток в состоянии покоя, эффективность «мышечной помпы» и пути оттока, функцию венозной системы конечности.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Флебографическая картина характеризуется прямыми и косвенными признаками тромбоза вен. К прямым признакам относятся: отсутствие контрастирования магистральных вен, «дефект наполнения» магистральных вен, «ампутация» магистральных вен на различных уровнях. «Дефект наполнения» при неокклюзирующем тромбозе проявляется в двух вариантах. Если контрастное вещество располагается вдоль стенок сосуда, то в центре вены находится «флотирующий» тромб.

При втором варианте контрастное вещество распространяется в центре сосуда, а стенки его имеют неровные «изъеденные» контуры, что свидетельствует о пристеночном тромбозе. Симптом «ампутации» указывает на границу тромботического процесса. Косвенные признаки тромбоза: коллатеральное кровообращение, расширение глубоких вен ниже места окклюзии и длительная задержка контрастного вещества в магистральных венах вследствие венозной гипертензии.

Коллатеральное кровообращение, в результате которого кровь обходит облитерированный венозный сегмент, может быть поверхностным и глубоким. При распространенных окклюзиях коллатеральное кровообращение происходит в основном через поверхностные вены. Степень развития коллатерального кровотока находится в прямой зависимости от длительности тромботического процесса.

Лимфография

Лимфография проводится в тех случаях, когда необходимо выявить характер поражения лимфатических сосудов и, наряду с хирургическим вмешательством на венах, решить вопрос о целесообразности коррекции лимфооттока. Лимфангиографическое исследование осуществляется, как правило, одновременно с дистальной флебографией. Для контрастирования лимфатических сосудов применяются те же водорастворимые контрастные вещества (кардиотраст, уротраст, верографин, омнипак и др.

), что и для флебографии. Окрашивание сосудов поверхностного медиального лимфатического коллектора производится внутрикожным введением 0,5-1,0 мл раствора метиленового синего (Эванса) на уровне первого межпальцевого промежутка непосредственно перед исследованием. На тыльной поверхности стопы под местным обезболиванием на 4-5 см проксимальнее первого межпальцевого промежутка делается разрез кожи в поперечном направлении длиной 2-3 см.

Выделяется наиболее крупный лимфатический сосуд и пунктируется тонкой иглой. Далее в него медленно вводится 1 мл 0,5%-ного раствора новокаина, затем 5-6 мл контрастного вещества. Этого количества препарата достаточно для контрастирования поверхностного медиального лимфатического коллектора. Распространение контрастного вещества по лимфатическим сосудам иногда ощущается больными в виде легкого жжения.

Снимки целесообразнее делать под контролем лимфоскопии. При отсутствии экрана снимки делают после окончания введения контрастного вещества и спустя 5-10 мин после этого в зависимости от выраженности индуративного процесса или степени нарушения лимфооттока. После окончания лимфографии через этот же разрез выделяется и катетеризируется подкожная вена для флебографического исследования.

Глубокий лимфатический коллектор контрастируется через разрез позади внутренней лодыжки. Сосуды этого коллектора окрашивают путем внутримышечного введения синьки в пяточную область на 2-3 см ниже разреза. При одновременном контрастировании венозной системы конечности, глубоких и поверхностных лимфатических коллекторов выявляется их взаимоотношение, развитие коллатералей между лимфатическими сосудами.

В норме лимфатические сосуды ровные, с четкими контурами, гомогенно контрастируются, на всем их протяжении прослеживаются клапаны. В поверхностном медиальном коллекторе на голени имеется 6-7 сосудов, на бедре — от 8 до 12. Глубокие лимфатические сосуды в количестве двух-трех сопровождают глубокие вены, их диаметр несколько больше, чем у поверхностных.

Клапанный аппарат также хорошо выражен. Клинические формы посттромботической болезни по характеру изменений в лимфатической системе отличаются друг от друга, но для всех форм характерны такие общие признаки, как расширение и извилистость лимфатических сосудов, увеличение их числа, развитие со временем клапанной недостаточности. В зоне индурации при индуративно-язвенных формах наблюдается экстравазация контрастного вещества в тканях, что является одной из причин прогрессирования индуративного процесса.

Экстравазация обусловлена повышенной проницаемостью стенок лимфатических сосудов, гипертензией в венозной и лимфатической системе. Давление в лимфатических сосудах при посттромботической болезни повышается до 20-22 мм вод. ст. при норме 13-14 мм вод. ст. Область плотной индурации и язвы лимфатические сосуды часто обходят. Между сосудами много анастомозов.

Анастомозы выявляются также между поверхностными и глубокими коллекторами, что свидетельствует о компенсаторно-приспособительной функции лимфатической системы при нарушениях венозного оттока. Лимфатические сосуды поверхностного медиального и латерального коллекторов повторяют ход расширенных подкожных вен и во время операции удаления большой и малой подкожных вен и операции Линтона повреждаются.

Более выраженные изменения при посттромботической болезни отмечаются в глубоких лимфатических коллекторах. Расширение лимфатических сосудов и экстравазация контрастного вещества в тканях голени наблюдались нами у всех обследованных больных (И.К. Заварина, 1980 г.), причем отмечалось соответствие между описанными изменениями и степенью субфасци-ального отека.

Для вторичных нарушений лимфооттока по типу псевдослоновости характерно значительное увеличение числа и расширение лимфатических сосудов с развитием их клапанной недостаточности. При таких изменениях показана лимфангиэктомия одновременно с коррекцией венозного оттока.

Таким образом, данные лимфоангиографического исследования указывают на то, что нарушения лимфооттока имеют существенное значение в патогенезе развития симптомов посттромботической болезни и в определенной степени влияют на выбор лечебной тактики.

Флебосцинтиграфия

Метод радионуклидной флебографии применяется или как дополнение к рентгеноконтрастному методу исследования, или в тех случаях, когда прямая флебография по каким-либо причинам противопоказана. Радионуклидный метод позволяет получить изображение вен всей конечности, определить их проходимость, наличие и характер обходного кровотока, выявить патологический рефлюкс из глубокой венозной системы в поверхностную Исследование проводится на гамма-камере.

Применяется препарат ТСМК-5, меченный Тс-99м (макроагрегаты альбумина), активностью 200 МБк, растворенный в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Радиоактивный препарат вводится через подкожные вены тыла стопы дробно по мере этапного выполнения флебосцинтиграмм голени, бедра и таза. С целью повышения качества изображения глубоких вен конечности и таза нога бинтуется эластичным бинтом от стопы до верхней трети бедра.

При интерпретации радионуклидных флебосцинтиграмм следует учитывать то обстоятельство, что интенсивность изображения сосудов и ширина их просвета зависят не только от величины радиоактивного болюса, но и от скорости кровотока. Чем ниже кровоток, тем более интенсивным оказывается изображение сосуда, тем шире будет его просвет на флебосцинтиграммах.

Контрастные методы исследования

Нормальная флебосцинтиграмма представляет собой полосу сцинтилляций, соответствующих магистральным венозным сосудам. Плотность сцинтилляций но ходу этой полосы не вполне равномерна. В области голени наблюдается сгущение сцинтилляций, вызванное суммацией изображения глубоких вен голени. В проксимальном направлении интенсивность изображения сосудов несколько снижается, хотя просвет их закономерно увеличивается. Подкожные вены, как правило, у здоровых людей не визуализируются.

При посттромботической болезни на флебосцинтиграммах облитерированные участки глубоких вен не видны, и на этом уровне выявляется коллатеральное шунтирование. В местах пониженного кровотока, задержки радиоактивного болюса перед частичным препятствием или вследствие возникновения волны ретроградного тока крови отмечаются зоны повышенной сцинтилляции.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Основным достоинством метода можно считать исключение возможных реакций организма пациента на введение рентгеноконтрастных веществ и возможность визуализации нетравматичным путем подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены.

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка, как и толстая, может быть местом расположения отдельных полипов слизистой оболочки и полипоза (рис. 131). Носителями этих опухолей могут быть как дети, так и взрослые. Частота отдельных полипов или полипоза точно не выяснена, так как приводимые сведения основаны не на поголовном осмотре больших групп населения, а на том числе больных, которые наблюдались автором в стационаре; нередко эти сведения о частоте являются

Меланома аноректальной области встречается очень редко, однако знакомство с данной локализацией меланом совершенно необходимо.

Меланомы аноректальной области отличаются злокачественным течением и при несвоевременном распознавании и неправильном лечении приводят к фатальному исходу. По данным большой статистики Peck, среди 2824 больных с мелапомой различной локализации, наблюдавшихся с 1930 по 1965 г., поражение прямой кишки было установлено всего у20 больных (0,7%). Самому молодому больному было 34 года, самому пожилому — 73 года. Средний возраст больных — 53,5 года.

Лабораторные методы исследования

Гемостаз обусловлен сложной физиологической системой, представляющей совокупность и взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов и органов, принимающих участие в синтезе и разрушении факторов коагуляции. На процесс свертывания крови оказывают влияние различные агенты внешней и внутренней среды. Наиболее точное представление о состоянии гемостаза можно получить на основании полной коагулограммы.

Исследование системы гемостаза при посттромботической болезни имеет значение в определении характера лекарственной терапии и сроков хирургического вмешательства. У большинства больных данной патологией наблюдается гиперкоагуляция как в общем, так и в регионарном кровотоке, причем в последнем она выражена в большей степени. Гиперкоагуляция характеризуется укорочением времени свертывания крови, высоким уровнем фибриногена, положительной реакцией на фибриноген В, высокой степенью тромботеста, замедлением фибринолитической активности.

Замедление фибринолитической активности при выраженной гиперкоагуляци объясняется снижением уровня местных факторов фибринолитической активности, в чем существенную роль играет венозная стенка. Важный диагностический тест в распознавании тромбофлебитического процесса представляет фибриноген В, который в норме не определяется. Другие показатели коагулограммы имеют меньшую диагностическую ценность — они или не изменяются, или незначительно отклоняются от нормы в сторону гиперкоагуляции.

Подводя итоги диагностическим методам исследования, следует отметить, что все методы исследования имеют вспомогательное значение. Основными в диагностике посттромботической болезни являются тщательно собранный анамнез и правильный осмотр больного. Существенную роль в постановке диагноза и определении лечебной тактики играют ультразвуковые методы исследования и флебография.

При исследовании крови наиболее характерным для тромбоза любой локализации является ускорение СОЭ до 30-40 мм/ч. При распространенном тромбозе крупных магистралей может иметь место анемия вследствие скопления достаточно большого количества красной крови в венозном русле. Изменения в биохимическом анализе крови и в моче появляются, как было сказано выше, при высокой окклюзии нижней полой вены.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ

Среди опухолей, возникающих в забрюшинно расположенных органах, на первом месте стоят опухоли почки и верхних мочевых путей. Особое место среди забрюшинных опухолей занимают новообразования надпочечника. В настоящем разделе речь идет о так называемых неорганных забрюшинных опухолях, т. е. об опухолях, не исходящих из органов, расположенных в забрюшинном пространстве.

Вопросы патологической анатомии, диагностики и лечения вне органных забрюшинных опухолей подробно изложены в монографиях В. Л. Черкеса, Е. О. Ковалевского, Ю. Н. Соловьева (1976), К. В. Даниель-Бек, И. И. Шафира (1976). В данной главе не рассматриваются вторичные (метастатические) опухоли, довольно часто локализующиеся забрюшинно, главным образом в поясничных и подвздошных лимфатических узлах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Первичные забрюшинные опухоли встречаются довольно редко. Pack и Tabah (1954) среди 60000 больных с различными опухолями выявили первичные забрюшинные опухоли у0,2%. По данным К. В. Даниель-Бек и И. И. Шафира (1976), эти опухоли составляют 0,03—0,3% всех онкологических заболеваний.

Adblock
detector