Простатит

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Критерии эффективности лечения

Врач
может реально оценить лишь собственно
антиангинальное действие препаратов.
Для этого следует рекомендовать больным
вести дневник и регистрировать в нем
количество приступов стенокардии,
перечень и дозы принимаемых лекарств,
а также общий уровень своей физической
активности. По динамике этих показателей
можно судить об эффективности назначенного
лечения.

Для
более объективной оценки эффективности
терапии используются пробы с дозированной
ФН. Результаты тестов до лечения,
сравнивают с полученными на фоне лечения.
При этом протокол проб и критерии их
прекращения должны быть одинаковыми.
Лечение можно считать эффективным, если
на его фоне переносимость ФН увеличилась
не менее чем на 1 ступень стандартного
протокола Bruce.

22. Закаливание воздухом

Раньше
под закаливанием понимали прежде всего
или даже исключительно привыкание
организма к холоду. Сейчас это понятие
истолковывают более широко — закаливание
означает укрепление сопротивляемости
организма к любым факторам внешней
среды, вызывающим состояние стресса,
т. е. напряжение.

Такими
факторами являются низкая и высокая
температура воздуха, чрезмерно пониженная
или повышенная влажность воздуха, резкие
изменения атмосферного давления,
недостаток кислорода во вдыхаемом
воздухе и др. Однако в нашей повседневной
жизни все же наиболее важным остается
закаливание к чрезмерному охлаждению,
а иногда и к перегреванию.

Неоднократное
охлаждение тела повышает стойкость к
холоду и позволяет в дальнейшем сохранять
тепловое равновесие организма даже
тогда, когда человек сильно замерз. У
людей, долго проработавших за полярным
кругом, температура кожи на холоде
значительно меньше снижается, чем у
тех, кто недавно прибыл в эти края.

Весьма
красноречивы и результаты, полученные
при закаливании детей. Группе учеников
первого класса ежедневно делали ножные
ванны — охлаждали ступни в течение
нескольких минут в холодной воде.
Первоначально эта процедура вызвала
понижение температуры кожи на ступнях
на 6—8 °С, а через 2 мес — только на 1 —1,5
°С. В результате среди закаленных детей
простудные заболевания наблюдались в
3 раза меньше, чем среди незакаленных.

Закаливание
является сложным физиологическим
процессом. По сигналам дошедшим до
терморецепторов до центральной нервной
системы, мозг вводит в действие нужные
механизмы. Кроме нервной системы, сразу
же активизируется и система внутренней
секреции. Из щитовидной железы в кровь
поступает больше гормонов, ускоряющих
обмен веществ. Гипофиз начинает в большем
количестве продуцировать адренокортикотропный
гормон, под влиянием которого
интенсифицируется деятельность
надпочечников.

Стимулирует
защитные силы организма, предотвращает
и лечит заболевания дыхательной системы,
сердечно-сосудистой системы.
Закаливание
воздухом начинается со слабых
мягко-действующих процедур, постепенно
продолжительность воздушных ванн
удлиняется с одновременным снижением
температуры. Действие воздуха
воспринимается нервными окончаниями
кожных покровов и слизистых оболочек
дыхательных путей.

Характер влияния
воздуха на организм определяется
соотношением его качественных показателей:
температуры, влажности, движения,
давления, ионизации.
Под влиянием
низких температур происходит сокращение
периферических кровеносных сосудов
как защитная реакция организма против
массовой отдачи тепла. Благодаря мышечным
движениям (дрожь) сосуды вновь расширяются,
вследствие чего теплоотдача
увеличивается.

Последнее обстоятельство
уравнивается большой выработкой тепла
в самом организме, а также усилением в
нем окислительных процессов. Так,
изменение
периферического кровообращения
влияет на всю функциональную деятельность
кожи, секреторную и дыхательную
функции.
Изменение периферического
кровообращения сказывается на работе
внутренних органов, приводит к улучшению
сердечной деятельности.

Раздражающее
действие воздуха на рецепторы кожи тем
сильнее, чем больше разница между
температурой тела и окружающей
среды.
Воздушные ванны можно условно
разделить на:
— теплые (30-20 °С),

прохладные (20-14 °С),
— холодные (ниже 14
°С).
Воздушные ванны принимают в
обнаженном виде, постепенно увеличивая
пребывание на воздухе более низкой
температуры.

Лучшее время приема
воздушных ванн — утренние часы, когда
воздух насыщен ультрафиолетовыми лучами
солнца.
Очень хорошо воздушные ванны
сочетать:
— с физическими упражнениями,
ритмической гимнастикой, бегом.
Не
следует доводить себя до озноба. В таком
случае нужно немедленно одеться,
выполнить ряд согревающих упражнений,
пробежаться до полного согревания.

https://www.youtube.com/watch?v=S3-So-7giHk

Нельзя
принимать воздушные ванны:
— сразу же
после еды,
— при истощении и резкой
слабости,
— во время острых инфекционных
заболеваний.
Организм испытывает
действие воздуха, ветра непрерывно в
течение всей жизни. Человек может и
должен использовать это постоянное
воздействие себе на пользу так, чтобы
оно всегда оказывало только благоприятное
влияние, стимулировало защитные силы
организма.

Реваскуляризация миокарда Коронарная ангиопластика

Целью антикоагулянтной терапии являются ограничение начинающегося тромбоза, профилактика нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений.

Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то антикоагулянтная терапия уменьшает число рецидивов осложнения.

По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия. Лечение гепарином следует начинать как можно раньше, с созданием достаточной терапевтической концентрации его в крови. Первая доза гепарина должна быть не менее 10-15 тыс. ЕД. Предпочтителен внутривенный путь введения, действие начинается немедленно и продолжается 4-6 ч.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные оксикумарина (дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.) и фенилиндандиона (фенилин, омефен). Все антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Действие их связано с нарушением биосинтеза протромбина и проконвертина (фактора VII и факторов IX и X). Все непрямые антикоагулянты действуют медленно и обладают кумулятивными свойствами.

и другие заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям;
• заболевания почек с гематурией, признаки почечной недостаточности;
• заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы);
• заболевания крови с нарушением гемостатических механизмов;
• подострый септический эндокардит;
• кавернозный туберкулез легких;
• витаминная недостаточность.

Одним из основных условий успешного лечения больных инфарктом миокарда является правильный режим физической активности. В остром периоде ее следует свести к минимуму. Обычно с такой целью предписывают строгий постельный режим.

Основной задачей реабилитации является создание оптимальных условий для восстановления трудоспособности больного. Можно выделить несколько аспектов в реабилитации больных инфарктом миокарда.

Медицинская реабилитация предусматривает максимальное восстановление функций организма, нарушенных болезнью. Физическая реабилитация, помимо этого, включает и мероприятия по восстановлению физической работоспособности больного (своевременная и адекватная активизация, лечебная гимнастика, массаж и т. д.). Психологический аспект реабилитации заключается в преодолении отрицательных эмоций больного, возникших в связи с инфарктом миокарда. Социально-экономический аспект касается вопросов, связанных с определением трудоспособности, трудоустройства больного

Она занимает ведущее место в верификации диагноза, в оценке состояния больных со стабильной стенокардией я выбора соответствующей терапии. Это наиболее надежный метод для оценки характера анатомических изменений коронарных артерии.

Показания к проведению коронарографии;

• тяжелая стабильная стенокардия, особенно если имеется недостаточный эффект медикаментозного лечения. Цель исследования: решение вопроса о возможности проведения транслюмбалъной коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования (АКШ); стабильная стенокардия 3ФК, если больной ранее перенес ИМ, или появление эпизодов ишемии миокарда при небольшой физической нагрузке;

• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти;

• в случае, если необходимо уточнить диагноз по клиническим или профессиональным показаниям.

К другим показаниям к коронарография относятся: низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессия сегмента С-Т, высокий риск внезапной смерти. При всех перечисленные состояниях следует направлять таких больных к кардиохирургу для решения вопроса о возможном хирургическом методе лечения, к которым относятся чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика коронарных со стентированием и операция аортокоронарного шунтирования.

Абсолютных противопоказаний для назначения коронарографии в настоящее время не существует. Однако надо помнить, что коронарография есть инвазивный метод исследования и отнюдь небезопасен для больного, а поэтому подходить к нему надо строго по показаниям.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий.

Инвазивные методы исследования позволяют визуально изучить поражение коронарных артерий с определением количественных и качественных характеристик коронарного атеросклероза.

Лабораторные исследования. При первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию необходимо определить следующие лабораторные показатели: общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, глюкозу и креатинин крови, аспаративную трансамиазу (ACT), аланиновую трансамиазу (АЛТ), гемоглобин.

Выраженные отклонения этих показателей от нормы делает диагноз ИБС более вероятным. Важнейшее значение имеют показатели липидного обмена.

Реваскуляризация
миокарда – широкое понятие, включающее
как операцию КШ, так и различные виды
ТКА. Наиболее известна и распространена
БАП, которую можно сочетать с другими
воздействиями на атеросклеротически
измененную коронарную артерию: установкой
металлического каркаса – эндопротеза
(стента), выжиганием бляшки лазером,
разрушением бляшки быстро вращающимся
буром и срезанием бляшки специальным
атеротомическим катетером.

Непосредственная
клиническая эффективность ТКА достаточно
высока – прекращаются приступы
стенокардии, улучшается сократительная
функция ЛЖ. Однако, при всей простоте и
очевидной целесообразности восстановления
коронарного кровотока с помощью ТКА,
остается нерешенным вопрос о предотвращении
рецидива болезни в результате развития
рестеноза, который возникает у 32-40%
пациентов в течение 6 месяцев после
вмешательства.

Показанием
для ТКА является, как правило, выраженная
стенокардия при поражении одной или
более коронарных артерий, плохо
поддающаяся антиангинальной терапии,
а неинвазивные тесты указывают на
неблагоприятный прогноз естественного
течения болезни. При определении сроков
вмешательства следует учитывать
профессию и пожелания больного. Стенозы
должны быть доступны для катетерной
технологии, а окклюзии иметь давность
{amp}lt; 3 месяцев.

При
выраженном поражении основного ствола
левой коронарной артерии предпочтительно
хирургическое лечение, хотя в ряде
случаев возможны ТКА и стентирование
пораженной артерии.

При
сравнении результатов медикаментозного
лечения и ТКА, последняя имеет преимущество
по эффективности в ближайшие сроки
после процедуры; при длительных сроках
наблюдения различия исчезают.

КШ
с использованием венозных и артериальных
трансплантатов получило достаточно
широкое распространение. Низкие
показатели смертности, высокая клиническая
эффективность и увеличение продолжительности
жизни больных свидетельствуют о
преимуществе КШ перед медикаментозным
лечением, особенно при многососудистых
поражениях.

При
сравнении ТКА и КШ отмечаются идентичные
клинические результаты, однако
хирургический метод имеет преимущество
у больных СД и у лиц с серьезными
нарушениями сердечного ритма. ТКА не
может быть выполнена в ряде случаев
из-за ограничения технических возможностей
и анатомических особенностей –
протяженные окклюзии артерии, выраженный
кальциноз. Дифференцированный подход
к назначению того или иного метода
лечения позволяет добиться лучших
конечных результатов.

Несмотря
на расширение возможностей медикаментозного
лечения больных ИБС, внедрение в
клиническую практику ТКА со стентированием
коронарных артерий, хирургические
методы реваскуляризации миокарда
остаются наиболее радикальным методом
лечения ИБС.

Показания
к хирургической реваскуляризации
миокарда – КШ, определяются выраженностью
клиники стенокардии (III-IV ФК) и сегментарным
сужением просвета коронарных артерий
{amp}gt; 70%. Показания к операции могут быть
определены только на основании результатов
КАГ и вентрикулографии с учетом данных
клинического обследования.

Шунтированию
подлежат магистральные коронарные
артерии и их крупные ветви первого
порядка. Перенесенный ИМ не является
противопоказанием к операции, и при
сохраняющейся постинфарктной стенокардии
рекомендуется выполнять вмешательство,
не дожидаясь 4-6 месяцев, как это принято
при благоприятном течении постинфарктного
периода.

Объем
реваскуляризации миокарда определяется
количеством пораженных артерий,
снабжающих кровью жизнеспособный
миокард. Каждая ишемизированная зона
миокарда должна быть реваскуляризирована.
Восстанавливать кровоснабжение в зоне
постинфарктного кардиосклероза
нецелесообразно.

В
настоящее время наметилась определенная
тенденция к шунтированию максимально
возможного числа коронарных артерий с
помощью аутоартерий. С этой целью
используют внутренние грудные артерии,
лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую
и нижнюю надчревную артерии.

Несмотря
на вполне удовлетворительные результаты
КШ, у 20-25% больных в течение 8-10 лет
стенокардия возвращается. Такие пациенты
рассматриваются как кандидаты для
повторной операции. Чаще возврат
стенокардии обусловлен прогрессированием
коронаросклероза и поражением аутовенозных
шунтов, что ведет к стенозу и облитерации
их просвета. Этому процессу особенно
подвержены шунты у больных с наличием
ФР: АГ, СД, ГХС, курение, ожирение.

Показаниями
к КШ служат:

  • тяжелая
    инвалидизирующая или изменяющая КЖ
    стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся
    максимальной лекарственной терапии;

  • результаты
    неинвазивных исследований, при которых
    присутствуют низкая толерантность к
    ФН и выраженная ишемическая реакция
    на ЭКГ, при наличии функционально
    значимых ({amp}gt;
    70%) стенозов одной и более коронарных
    артерий;

  • стеноз
    основного ствола левой коронарной
    артерии {amp}gt;
    50%.

Для
принятия решения об операции важное
значение имеют такие факторы, как наличие
и тяжесть сопутствующих заболеваний,
возраст, социальная активность пациента
и его настроенность на хирургическое
лечение. Сообщения последних лет об
успешном оперативном лечении ИБС у
пациентов с почечной недостаточностью,
онкологическими заболеваниями, тяжелым
СД показали, что в подобных ситуациях
в каждом случае необходимо тщательно
сопоставлять возможный риск и ожидаемую
эффективность операции.

Основные правила приема ванн

Ишемия миокарда возникает тогда, когда потребность миокарда в кислороде превышает способность измененных коронарных артерий доставлять его. Успех терапевтического воздействия на больного зависит от того, насколько удается изменить баланс между потребностью в кислороде и его доставкой в благоприятную сторону. Это может быть достигнуто либо путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь в ишемизированные зоны, либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде.

У больных ИБС, особенно с выраженным атеросклерозом, трудно изменить баланс между доставкой кислорода и потребностями миокарда в нем лишь за счет увеличения коронарного кровотока. Это воздействие в полном объеме иногда удается осуществить только при успешной операции аортокоронарного шунтирования. В остальных случаях решающего успеха при лечении стенокардии достигают с помощью воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются: величина систолического напряжения стенки миокарда, частота сердечных сокращений и сократительная способность миокарда. Напряжение его стенки зависит от внутрижелудочкового давления, а также от объема желудочка. Повышение давления в левом желудочке или увеличение объема последнего приводит к усилению напряжения стенки, а следовательно, к повышению потребности миокарда в кислороде. Такое состояние возникает при тахикардии.

Наконец, любое вмешательство, ведущее к возрастанию сократительной способности миокарда (при отсутствии левожелудочковой недостаточности), будет вести к возрастанию потребности миокарда в кислороде. Следовательно, эффективное лечение стенокардии достигается путем коррекции факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде, т. е. установления (по возможности) наибольшего числа факторов, как вызывающих у данного больного стенокардию, так и тех, которые потенциально способны вызвать приступы стенокардии (имеются в виду артериальная гипертензия, гипертиреоз, анемия и тахиаритмия).

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, а при необходимости и трудоустройство, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, соблюдение определенной диеты — все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения больного ИБС с приступами стенокардии.

Игнорирование общих мероприятий и надежда на помощь антиангинальных средств являются грубой ошибкой. К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение низкокалорийной диеты, направленной на устранение сопутствующего ожирения. Если больной имеет избыточную массу тела, максимальное потребление кислорода при любом уровне нагрузки будет выше, чем у человека с нормальной массой тела, что ведет к снижению способности выполнять нагрузки.

Диета должна быть составлена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина в организм. При наличии показаний она должна быть также противоподагрической и малонатриевой. Низкое содержание в диете поваренной соли особенно важно при сопутствующей артериальной гипертензии и при сердечной и почечной недостаточности. При назначении диеты должны быть предусмотрены возможные нарушения углеводного обмена, которые носят латентный характер.

Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на коронарное русло и нежелательный сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина, который возникает в ответы на вдыхание окиси углерода при курении. Большое значение имеют устранение гиподинамии и выработка определенного уровня физической активности, что достигается специальными физическими тренировками.

Общие мероприятия имеют важное значение на всех этапах развития заболевания, но при менее выраженных проявлениях стенокардии (I и II функциональные классы) их комплексное применение может привести к ремиссии даже без назначения антиангинальных препаратов.

Нельзя забывать и о психотерапевтическом воздействии на больного, которое должно начинаться с того момента, когда врач сообщает больному о диагнозе ИБС. В настоящее время большинство больных хорошо осведомлены о последствиях ИБС, которая часто становится причиной смерти или инвалидизации.

Среди населения укрепился страх перед внезапной смертью от сердечных заболеваний, поэтому необдуманное высказывание врача о состоянии сердца больного может вызвать нежелательную эмоциональную реакцию. Между больным и врачом должны установиться такие взаимоотношения, чтобы больной стал активным участником лечебного процесса, а не пассивным исполнителем назначений врача.

Общение больного с врачом должно способствовать устранению тревоги и беспокойства. Ничуть не преуменьшая значения психофармакологических средств, нужно иметь в виду, что их назначение должно быть лишь частью общего психотерапевтического воздействия на больного. Врач должен объяснить больному, каких результатов следует ожидать от назначенных антиангинальных препаратов, как правильно принимать их. И наконец, если в этом есть необходимость, следует обсудить с больным возможность хирургического лечения заболевания.

1.
Изначально рекомендуется следующее:
выбрать соответствующее помещение для
осуществления данного мероприятия,
следующий важный момент подготовки –
чистка
толстого кишечника, хорошо помыть
все тело с мылом.

2.
Процесс погружения необходимо осуществлять
до уровня груди.

3.
Строго регламентированное время
проведения процедуры.

4.
По завершению, рекомендуется получасовой
отдых под одеялом.

5.
Не рекомендуется осуществлять
вышеперечисленное с полным или наоборот
пустым желудком. Алкоголь при проведении
также противопоказан.

Список членов экспертного комитета по разработке рекомендаций «Диагностика и Лечение Стабильной Стенокардии»

1.Лечение артериальной гипертензии2.Полный отказ от курения3.Адекватный контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом4.Достаточную физическую активность5.Проведение лекарственного снижения содержания липидов крови (гиполипидемическая терапия) при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 3,34 ммоль/л, или 130 мг/дл и более6.Снижение избыточной массы тела (при наличии артериальной гипертензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета)

1.Гиполипидемическую терапию при уровне холестерина ЛНП 2,58-3,33 ммоль/л, или 100 — 129 мг/дл2.Прием женщинами гормональных препаратов в постменопаузе (заместительная гормональная терапия) при отсутствии противопоказаний3.Снижение избыточной массы тела при отсутствии артериальной гиперензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета4.

³7.0 ммоль/л (126 мг/дл) или ³11.0 ммоль/л ( ³ 198 мг/дл).

Физическая активностьОна показана любому пациенту с ИБС, другое дело что ее объем должен быть разным для имеющего стенокардию напряжения 1-2 и 4 функционального класса. Если в первом случае интенсивность физических упражнений может быть достаточно высокой, но такой, которая бы не приводила к приступам стенокардии, то во втором – показаны тренировки малой интенсивности.

В процессе хорошей переносимости предложенного уровня физической активности после контроля электрокардиограммы и осмотра врача и при его согласии, возможно ступенчатое повышение уровня физической активности с тщательным самоконтролем самочувствия. Еще одним обязательным условием проведения физических тренировок является их регулярность (например, по 30 минут не менее 3 раз в неделю). Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам, благоприятно влияют на липидный спектр крови.

Устранение/минимизация факторов риска ИБС является не только действенным инструментом улучшения прогноза пациентов с данной патологией, но и некоторому повышению их устойчивости (толерантности) к физическим нагрузкам. Особенно это может быть достигнуто качественным контролем за уровнями артериального давления, глюкозы крови, массой тела, регулярным проведением ступенчатой дозированной физической нагрузки.

Однако, большинство пациентов с ИБС, стенокардией напряжения ІІІ-IV, а нередко и ІІ функционального класса, все же не могут в повседневной жизни обойтись без приема лекарственных препаратов, обладающих способностью устранять и/или предотвращать развитие приступа боли за грудиной. К препаратам с данным эффектом относят нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Индивидуальный их подбор можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. В качестве критериев эффективности могут использоваться более субъективны клинические параметры (уменьшение частоты, выраженности и продолжительности приступов стенокардии, а также количество принимаемых для их устранения таблеток нитроглицерина) и объективные нагрузочные тесты (повышение устойчивости пациента к дозированной физической нагрузке).

Нитраты

Наиболее часто пациенты принимают нитроглицерин (как коротко действующий препарат для устранения приступов стенокардии), изосорбида динитрат или его метаболит изосорбида-5-мононитрат (препараты длительного действия для профилактики приступов).

Механизм действия: препараты усиливают образование оксида азота (NO), биологически активного вещества, образующегося и действующего на уровне клеток стенки сосудистой стенки. Оксид азота вызывает расслабление (релаксацию) глакомышечных клеток сосудов, приводя к их расширению, в том числе и крупных, располагающихся в наружной сердечной оболочке (эпикарде) коронарных артерий.

Формы выпуска: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, аэрозоли, формы для аппликации на слизистую оболочку щек или десен, диски, пластыри. Созданы лекарственные формы нитратов с продолжительным временем действия (так называемые ретардные препараты). Эффективность ранее весьма популярных препаратов депо-нитроглицерина (сустак-форте и т.п.) в настоящее время признана сомнительной, а устранение болевого синдрома в основном объясняют психотерапевтическим действием (эффект «плацебо»).

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Показания к назначению: устранение и профилактика развития приступов стенокардии.

Режимы приема: с целью предупреждения эффекта привыкания в настоящее время наиболее часто нитраты назначают прерывисто с сохранением в сутках 8 — 12-часового промежутка, свободного от их действия. Если у пациента приступы стенокардии обычно развиваются в ранние утренние часы им больше подходит прием ретардных препаратов перед сном. Если стенокардия возникает при первом выходе на улицу, возможен прием как коротко действующих (при низкой физической активности, преимущественно, в утренние часы), так и ретардных нитратов (при умеренной физической активности в течение суток) сразу после утреннего просыпания.

При наличии стенокардии напряжения III и особенно IV функционального класса предпочтение должно отдаваться приему нитратов короткого действия в режиме «по требованию» (при появлении боли – под язык) или непосредственно перед предполагаемой физической нагрузкой. Иногда нитраты могут использоваться для повышения устойчивости к физическим нагрузкам (например, перед ступенчатым, согласованным с врачом, повышением физической активности, пациент может предварительно принять пролонгированную форму нитратов, которые, в случае необходимости защитят сердце от ишемии) Но ни в коем случае не следует продолжать физическую активность при появлении стенокардии, в надежде того что она пройдет без последствий для Вашего организма!

Несмотря на доказанный антистенокардический эффект, нитраты не обнаружили положительного влияния на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС. Поэтому пациенты не должны увлекаться приемом нитратов. В настоящее время более корректным является их совместное применение с другими группами препаратов, чаще всего с бета-адреноблокаторами, поскольку последние могут, кроме всего прочего, устранять обусловленную нитратами тахикардию.

Предупреждения: у многих пациентов на фоне более или менее продолжительного регулярного приема нитратов (как коротко действующих, но не нитроглицерина, так и ретардных) развивается привыкание к ним, сопровождающее снижением/отсутствием лечебного эффекта.

1.Препарат должен быть доступен пациенту в любое время, однако упаковка с нитроглицерином не должна находится близко к человеческому телу (его тепло, равно как и просто высокая температура окружающей среды) губительны для нитроглицерина2.Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта (уменьшить вероятность контакта с воздухом)Нитроглицерин имеет достаточно короткий срок хранения, поэтому предпочтительно каждые три месяца обновлять препарат3.

После приёма нитроглицерина (а также нитратов, антагонистов кальция) нельзя принимать принимайте горячий душ (тем более ванну), а также резко изменять положение тела (вставать) — снижение артериального давления может стать причиной головокружения и даже обморока4.Побочные эффекты: как на прием нитроглицерина, так и других нитратов, нередко развивается головная боль.

Она может несколько ослабевает после нескольких дней регулярного приема нитратов. К сожалению, достаточно часто головная боль имеет такую интенсивность, которая плохо переносится пациентом. Он либо прекращает прием препарата, либо снижает дозу до уровня, при котором лечебная эффективность нитратов представляется сомнительной. Поэтому, для изучения переносимости нитратов, специалисты нередко предлагают пациентам их пробный прием вне приступа. При плохой переносимости, врач вместе с пациентом проводят поиск альтернативных препаратов.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, непереносимость нитроглицерина.бета-адреноблокаторы

Главная группа лекарственных препаратов, используемых в лечении ИБС вообще и стенокардии в частности. В клинической практике применяется уже несколько поколений бета-адреноблокаторов, отличаются друг от друга кардиоселективностью (наличие или отсутствие способности блокировать преимущественно бета1-адренорецепторы сердца), а также некоторыми другими фармакологическими свойствами.

Первое поколение (некардиоселективные): пропранолол, надолол, соталол, тимолол, ацебутолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол.Второе поколение (кардиоселективные): атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол.Третье поколение (в дополнительным сосудорасширяющим действием): лабеталол, карведилол, небивалол, целипролол. Если первые два препарата третьего поколения являются некардиоселективными и вызывают расширение сосудов за счет блокады альфа-адренорецепторов, то целипролол и, особенно, небивалол обладают кардиоселективностью. Расширение сосудов небивалол вызывает за счет индукции оксида азота (см. нитраты).

Механизм действия: снижение частоты сердечных сокращений и систолического давления после приема бета-адреноблокаторов обеспечивает уменьшение энергетических затрат сердца, особенно при выполнении физической нагрузки, сокращая потребность сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, за счет удлинения времени расслабления (диастолы) сердечной мышцы увеличивается время поступления крови в коронарные артерии, что положительно влияет на обеспечение кровью миокарда.

28 Психофизическая регуляция

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Все
субъективные восприятия разнообразных
жизненных ситуаций, явлений, связаны с
эмоциями. Они помогают мобилизовать
силы организма для экстренного преодоления
каких-либо трудностей.

Как
избавиться от чрезмерных волнений,
преодолеть отрицательные эмоции?
Избавиться от них можно, переключая
внимание на другой предмет или вид
деятельности. Чем больше значит для вас
какое-либо событие, тем сильнее реакция
на него. Поэтому привычка трезво оценивать
обстоятельства полезна для здоровья
человека.

Под
влиянием сильных эмоциональных
воздействий возникает состояние стресса
(напряжения). К числу отрицательных
факторов, вызывающих его у студентов,
можно отнести проблемы в семье, общежитии,
обиду, тоску, неустроенность в жизни,
подавленный гнев, незаслуженное
оскорбление, сильный страх, дефицит
времени, резкие перемены в условиях
жизни, к которым нельзя быстро
приспособиться.

Анализ
данных о возникновении и течении
заболеваний, связанных со стрессами,
показал, что основную роль играет не
сам стресс, а отсутствие активности,
направленной на изменение возникшей
ситуации. Предотвращение срывов при
стрессах обеспечивает регулярная, но
не чрезмерная физическая нагрузка,
обладающая антистрессовым действием,
снижающая тревогу и подавленность.
Важно только, чтобы физические упражнения
доставляли наслаждение.

Существуют
и другие эффективные методы борьбы со
стрессом. Один из доступных способов
регулирования психического состояния
– психическая саморегуляция посредством
аутогенной тренировки. В основе
аутотренинга лежат упражнения в
произвольном, волевом длительном и
глубоком расслаблении мышц. Мышечная
деятельность связана с эмоциональной
сферой.

В
системе аутогенной тренировки важную
роль выполняет дыхательная гимнастика.
Правильно поставленное брюшное дыхание
вовлекает в дыхательный акт все части
легких, повышает насыщение крови
кислородом и увеличивает жизненную
емкость легких; за счет движений диафрагмы
массируются органы брюшной полости, в
первую очередь печень, оживляется их
кровоснабжение.

Аутогенная
тренировка(отдр.-греч.αὐτός—
«сам»,γένος—
«происхождение») — психотерапевтическая
методика, направленная на восстановление
динамического равновесиягомеостатическихмеханизмов человеческого организма,
нарушенных в результатестресса.

Методика
аутогенной тренировки (аутотренинга,
АТ) основана на применении мышечной
релаксации, самовнушениии аутодидактике (самовоспитании). Являясь
«родственницей»гипнотерапии,
АТ выгодно отличается от последней тем,
что пациент активно вовлекается в
процесс терапии, в отличие от пассивной
роли пациента в лечении гипнозом. В
качестве лечебного метода АТ была
предложена немецким врачомИоганном
Шульцем(Schultz, J. H.) в1932 году.
В России она начала применяться в конце
50-х годов XX века.

Лечебный
эффект АТ обусловлен возникающей в
результате релаксации трофотропной
реакции, сопровождающейся повышениемтонусапарасимпатического
отделавегетативной
нервной системы, что, в свою очередь,
способствует нейтрализации негативной
стрессовой реакции организма. Некоторые
исследователи (напр., Лобзин В. С., 1974),
связывают действие АТ с ослаблением
активностилимбическойигипоталамическойобластей головного мозга.

Согласно
классификации д-ра Шульца, используемой
и в настоящее время, АТ разделяется на
«низшую» ступень, включающую упражнения
на релаксацию и самовнушение, и «высшую»,
направленную на введение пациента в
трансовые состояния разной глубины и
интенсивности.

Физическая активность

Основным
методом физической реабилитации больных
СС являются ДФТ. Существуют контролируемые
(групповые и индивидуальные),
неконтролируемые или частично
контролируемые ДФТ больных СС. Первые
обычно проводят в лечебно-профилактических
учреждениях – в поликлинике,
кардиологическом диспансере, санатории
под непосредственным наблюдением врача
– специалиста по лечебной физкультуре,
а вторые – в домашних условиях по
индивидуальному плану при самоконтроле,
но с обязательными периодическими
осмотрами больного участковым врачом
и консультированием специалистом по
лечебной физкультуре.

Назначая
ДФТ больным СС, врач решает следующие
задачи:

  • оптимизировать
    функциональное состояние сердечно-сосудистой
    системы пациента с помощью включения
    кардиальных и экстракардиальных
    механизмов компенсации;

  • улучшить
    самочувствие больного;

  • повысить
    толерантность к ФН;

  • замедлить
    прогрессирование ИБС, предупредить
    возникновение обострений и осложнений;

  • возвратить
    больного к профессиональному труду и
    увеличить его возможности самообслуживания;

  • уменьшить
    дозы антиангинальных препаратов.

Противопоказаниями
к назначению ДФТ служат:

  • нестабильная
    стенокардия;

  • нарушения
    сердечного ритма – постоянная или
    часто возникающая пароксизмальная
    форма мерцания, трепетание предсердий,
    парасистолия, миграция водителя ритма,
    частая политопная или групповая
    экстрасистолия, атриовентрикулярная
    блокада II-III степени;

  • АГ
    II и III степеней (АД {amp}gt; 180/100 мм рт.ст.) по
    классификации ВОЗ/МОАГ 1999г;

  • СН
    IV ФК;

  • патология
    опорно-двигательного аппарата;

  • тромбоэмболии
    в анамнезе.

Существуют
относительные противопоказания к
назначению ДФТ: возраст больных {amp}gt; 70 и
связанные с ним трудности психологического
контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся
кардиомегалией; снижение АД при
незначительных ФН или отсутствие его
прироста.

Определение
тренировочной нагрузки начинают с
установления пороговой мощности. Для
этого больному проводят ступенчатую,
непрерывно возрастающую ВЭМ пробу.
Тренирующие ФН в целях безопасности
должны в среднем составлять около 70% от
пороговых. При этом желательно, чтобы
на первом этапе ДФТ нагрузки составляли
50-60% от исходной пороговой мощности, а
в последующем постепенно увеличивались
до 70% и даже 80%.

ДФТ
у больных СС дозируют в зависимости от
ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят
4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях
основой ДФТ должны быть ходьба, лыжные
прогулки, плавание (по выбору пациента).
Упражнения в основном выполняют в
стабильном темпе, однако, допустимы в
процессе тренировки ускорения. После
6-7 недель тренировок, при отсутствии
ангинозных приступов, можно включать
более интенсивные ФН (лыжи, короткий
бег трусцой, игры).

В случае ухудшения
состояния больного ДФТ прекращают и
после отдыха в несколько дней занятия
возобновляют, постепенно наращивая их
длительность и интенсивность. Каждые
2-3 месяца больной должен пройти врачебный
осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ
исследования. Даже при хорошем самочувствии
пациенту рекомендуют избегать внезапных
ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой
ходьбы сразу после еды.

Основой
ФН для больных стенокардией II ФК служит
ходьба по правилам тренировки на
выносливость. Тренировочные занятия
следует проводить не менее 3-4 раз в
неделю продолжительностью 45-60 мин.
Главная часть тренировок – ходьба под
контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной
скоростью, однако допустимы минутные
ускорения. Помимо этого в режиме больных
следует предусмотреть ежедневные
прогулки без тренировочных задач.

Во
время таких прогулок больному необходимо
проходить не менее 5-7 км. Прогулки
прерываются лишь при ухудшении
самочувствия больного и возобновляются
после отдыха, но с меньшей нагрузкой и
первые дни под защитой медикаментов.
Один раз в две недели необходимы контроль
врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать
объем нагрузок за счет скорости ходьбы
следует очень осторожно, не чаще одного
раза в неделю и обязательно с учетом
реакции больного.

Для
больных стенокардией III ФК терапия с
помощью ДФТ начинается в период урежения
ангинозных приступов и обязательно
проводится на фоне приема антиангинальных
средств. Основным тренирующим воздействием
в этом случае является медленная ходьба
без ускорений в темпе ниже болевого
порога; при улучшении состояния можно
считать вполне удовлетворительным
достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч.

Возможности
физической реабилитации больных
стенокардией IV ФК резко ограничены.
Однако пешеходные прогулки в темпе до
60-70 шагов в минуту, индивидуально
подобранная лечебная гимнастика в
щадящем режиме длительностью 15-20 минут
с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты
могут быть рекомендованы больному.
Хорошо отрегулированная антиангинальная
терапия – необходимый фон для таких
тренировок.

В
результате индивидуально подобранных
тренировок улучшение можно прогнозировать
у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется
урежением приступов стенокардии и
увеличением повседневной физической
активности, уменьшением количества
потребляемых таблеток нитроглицерина,
принимаемых больными в течение суток.
Существенно повышается толерантность
к ФН.

Большинству обычных людей жизнь сокращают не чрезмерные физические нагрузки, а наоборот пониженная физическая активность (гиподинамия).

Некоторые исследователи утверждают, что в 20-ом веке физическая нагрузка уменьшилась в 50 раз, по сравнению с предыдущими столетиями. Если разобраться, то можно прийти к выводу, что в этом утверждении почти нет преувеличения. Физическое перенапряжение не добавит здоровья, но и недостаток движения вреден для организма.

Физические тренировки являются важным направлением в профилактике ускоренного старения. Шведские исследователи отмечают, что лыжники их страны живут в среднем,  на 4 года дольше других людей.

— По статистики две третивсех смертей связаны с болезнями системы кровообращения, при этом проблемы с сердцем занимают не последнее место. Именно физические упражнения являются наилучшим средством профилактики таких патологий.

— Физические упражнения повышают устойчивость организма по отношению к действию целого ряда различных неблагоприятных факторов (Неблагоприятные факторы такие как: пониженное атмосферное давление, перегревание, некоторые яды, радиация и др.

В специальных опытах на животных было показано, что крысы, которые ежедневно по 1 — 2 часа выполняли такие упражнения, как плавание, бег или висение на тонком шесте, после облучения рентгеновскими лучами выживали в большем проценте случаев.

При повторном облучении малыми дозами 15% нетренированных крыс погибало уже после суммарной дозы 600 рентген, а тот же процент физически тренированных — только после дозы 2400. Физические упражнения повышают стойкость организма мышей после пересадки им раковых опухолей).

Важно!

В специальных исследованиях, проведённых на человеке, показано, что физические упражнения повышают иммунобиологические свойства крови и кожи, а также устойчивость к некоторым инфекционным заболеваниям.

— При мышечной деятельности возникает влияние работающих мышц на внутренние органы. Это обеспечивает оптимальный уровень метаболизма (обмен веществ в организме), повышается активности ферментных систем, происходит более экономичное использование кислорода.

— Стрессы оказывают на организм сильнейшее разрушительное действие.  Физическая нагрузка обладает сильным антистрессовым действием.

Важно, что для продления жизни, в первую очередь, необходимы тренировки для СЕРДЦА (на выносливость).

Именно сильное и здоровое сердце и система кровообращения требуется человеку для долгой и полноценной жизни.

Любая усталость не вызванная усиленным и длительным сердцебиением не оказывает существенного тренирующего эффекта на сердечную мышцу.

Кстати сказать, выносливость — это такая функция, которая поддаётся тренировке лучше других, затем следует сила, а хуже всего тренируется быстрота. Поэтому укрепить свою сердечную мышцу не так уж и сложно, и для этого совсем не обязательно заниматься каким-то видом спорта профессионально. Хорошо, если ваше сердце для начала как следует, постучит в среднем минут 30 в день.

Необязательно выделять для этих упражнений какое-то специальное время. Если Вы идёте на работу или с работы, можно просто выйти из общественного транспорта на несколько остановок раньше и проделать путь до дома очень быстрым шагом. Или можно обзавестись велотренажёром.

Кстати, в последнее время специалисты стали больше рекомендовать использовать именно велотренажёры вместо ходьбы или бега, т.к. это помогает сберечь суставы (Ткани и органы человеческого тела стареют и изнашиваются не равномерно.

И наиболее быстрому разрушению подвержены именно суставы, что ощущают многие пожилые люди. Велотренажер обладает гораздо меньшим травмирующим воздействием при использовании для тренировок, чем например бег трусцой, что и служит причиной его рекомендации.

Совет!

Кстати ткани лица стареют заметно медленнее, чем организм в целом, и внешность это весьма косвенный показатель состояния организма).

Большинству людей есть смысл отказаться от пользования лифтом. Если Вы живёте достаточно высоко, то сам по себе подъём на лестницу послужит хорошей тренировкой. Недостаток здесь лишь в том, что продолжительность такой нагрузки невелика и ограничиваться ей не стоит.

2 День.

  • Встреча
    на ж/д вокзале или  аэропорту.  Прибытие
    на базу. Размещение. Кислородный
    коктейль. Обед. Отдых.

  • Ознакомление
    с оздоровительной программой,
    антропометрическое (параметры фигуры)
    и функциональное (уровень работоспособности,
    силы и гибкости) тестирование.

  • Ознакомительная
    прогулка по местности. Кислородный
    коктейль. Ужин. Сауна*.

  • Утренняя
    тренировка: Легкая
    пробежка по набережной

    (отключаем мысли и слушаем шум прибоя),
    СТРЕЙЧИНГ
    комплекс
    упражнений и поз для растягивания
    определенных связок, сухожилий, мышц
    ног и спины! Специальные упражнения,
    позволяющие вернуть либо развить
    гибкость, которая будет способствовать
    улучшению координации. Так же улучшаем 
    растяжку, которая помогает и облегчает
    выполнять движения с большей амплитудой,
     ПЛАВАНИЕ.
    Кислородный коктейль. Завтрак.

  • Свободное
    время (отдых у моря или бассейна).
    Кислородный коктейль. Обед.

  • Вечерняя
    тренировка: Классическая
    аэробика (начальный уровень)

    – комплекс упражнений, позволяющий
    при минимальной нагрузке на позвоночник
    укрепить мышечный корсет, стимулирует
     работу сердечно-сосудистой и
    дыхательной систем. Кислородный
    коктейль. Ужин.

  • Утренняя
    тренировка: Легкая
    пробежка по набережной

    (отключаем мысли и слушаем шум прибоя),
    ФИТНЕС-ЙОГА
    комплекс
    упражнений, который создает баланс
    между телом и разумом,  развивает
    концентрацию, а также направлен на
    улучшение осанки, восстановление
    сократимости и эластичности мышц,
    восстановление подвижности суставов
    и позвоночника, развивает силу организма
    в целом через позы йоги,  ПЛАВАНИЕ.
    Кислородный коктейль. Завтрак.

  • Прогулка
    на гору «Хамелеон» в Тихую бухту на
    песчаный пляж (Купание в море с грязевыми
    процедурами). Кислородный коктейль.
    Обед.

  • Свободное
    время (отдых у моря или бассейна).

  • Вечерняя
    тренировка: Силовая
    тренировка с гантелями

    – разные виды упражнений высокой и
    средней интенсивности для  основных
    мышечных групп, развивает силовую
    выносливость, а также повышает мышечный
    тонус. Кислородный коктейль. Ужин.

  • Утренняя
    тренировка: ФИТНЕС-ЙОГА
    ПЛАВАНИЕ.
    Контрольные антропометрические замеры.
    Кислородный коктейль. Завтрак.Активный
    отдых у моря. Пляжные игры (волейбол,
    бадминтон). Кислородный коктейль. Обед.

  • Свободное
    время (отдых у моря или бассейна).

  • Вечерняя
    тренировка: RJA
    (run-бег, jump-прыжок, aerobic-аэробика) –
    высокоинтенсивная кардио тренировка,
    где скучные  бег и прыжки объединим
    в веселые композиции. Кислородный
    коктейль. Ужин.

  • Торжественное
     закрытие фитнес-тура.

11
день.
День
отъезда, только завтрак.

ДРУЗЬЯ, ПРИГЛАШАЕМ ВСЕХ!
24 июня — 8 июля
SUMMER FITNESS CAMP в Испании! Мы едем в Lloret de
Mar.
Вас ждет:
-14 дней незабываемого
отдыха
-10 дней занятий фитнессом с
высокопрофессиональными тренерами

-самые новые и разнообразные уроки и
методики
-знакомство с новыми интересными
людьми
-экскурсии по живописным местам
и достопримечательностям
-СОЛНЦЕ,
МОРЕ, ПЛЯЖ

Дополнительную информацию
о цене, условиях оплаты, расписании и
тренерах, вы можете посмотреть в
обсуждениях.

Диспансерное наблюдение

Всем
больным СС, независимо от возраста и
наличия сопутствующих заболеваний,
необходимо состоять на диспансерном
учете. Среди них целесообразно выделить
группу высокого риска: ИМ в анамнезе,
периоды нестабильности течения ИБС,
частые эпизоды ББИМ, серьезные сердечные
аритмии, СН, тяжелые сопутствующие
заболевания (СД, нарушения мозгового
кровообращения и др.), для всесторонних
и частых осмотров с использованием всех
современных методов исследования и
подбора оптимальной терапии.

Диспансерное
наблюдение подразумевает систематические
визиты к врачу кардиологу (терапевту)
1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением
инструментальных методов обследования:
ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, холтеровское
СМ ЭКГ, СМАД, определением липидного
профиля и уровня физической активности,
а также коррекцией ФР.

Существенным
моментом является назначение адекватной
медикаментозной терапии. Большую роль
играют рекомендации, полученные пациентом
по вопросам организации здорового
образа жизни и борьбы с имеющимися у
него ФР. Партнерство врача и пациента
– залог успешного лечения и реабилитации
больных СС.

Коронарные
клубы – новая форма амбулаторной
реабилитации больных ИБС. В основе
идеологии создания и работы коронарных
клубов лежат просвещение пациента и
соучастие его в реабилитационном
процессе. Коронарные клубы организуют
при кардиологических отделениях районных
(городских) больниц и поликлиник с целью
физической, психологической, медикаментозной
реабилитации больных СС, в т.ч.

перенесших
ИМ. Специальные исследования показали,
что групповое общение уменьшает
психологическое напряжение, обеспечивает
поддержку, улучшает КЖ и прогноз больных
ИБС. Коронарные клубы для больных СС –
важная форма реабилитации, способная
существенно повлиять на оптимизацию
стиля жизни, психологического статуса
и физической работоспособности его
участников.

Физикальное обследование

При
осмотре больного необходимо обнаружить
признаки нарушения липидного обмена:
ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение
роговицы в виде «старческой дуги», и
стенозирующего поражения магистральных
артерий — сонных, подключичных и др. Во
время ФН, иногда в покое, при аускультации
могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные
тоны, а также систолический шум на
верхушке сердца как признак ишемической
дисфункции папиллярных мышц и митральной
регургитации. Патологическая пульсация
в предсердной области указывает на
наличие аневризмы сердца.

Таблица
1.
Клиническая классификация болей в
грудной клетке (Рекомендации ACC/AHA. 2003
г.)

Типичная
стенокардия

Загрудинная
боль или дискомфорт характерного
качества и продолжительности
Возникает
при физической нагрузке или
эмоциональном стрессе
Проходит в
покое или после приема нитроглицерина

Атипичная
стенокардия

Два
из вышеперечисленных признаков

Несердечная
боль

Один
или ни одного из вышеперечисленных
признаков

Физиологические механизмы действия физических упражнений

Физические
упражнения —
это такие двигательные действия (включая
и их совокупности), которые направлены
на реализацию задач физического
воспитания, сформированы и организо­ваны
по его закономерностям.

Слово
физическоеотражает
характер совершаемой работы (в от­личие
от умственной), внешне проявляемой в
виде перемещений тела человека и его
частей в пространстве и во времени.

Слово
упражнениеобозначает
направленную повторностъ дей­ствия
с целью воздействия на физические и
психические свой­ства человека и
совершенствования способа исполнения
этого действия.

Таким
образом, физическое упражнение
рассматривается, с одной стороны, как
конкретное двигательное действие, с
дру­гой — как процесс многократного
повторения.

Эффект
физических упражнений определяется
прежде всего содержанием. Содержание
физических упражнений — это сово­купность
физиологических, психологических и
биомеханических процессов, происходящих
в организме человека при выполнении
данного упражнения (физиологические
сдвиги в организме, сте­пень проявления
физических качеств и т.п.).

Содержание
физических упражненийобусловливает
их оздоро­вительное
значение, образовательную роль, влияние
на личность.

Выполнение
физических упражнений вызывает
приспособительные морфологические и
функциональ­ные перестройки организма,
что отражается на улучшении пока­зателей
здоровья и во многих случаях оказывает
лечебный эф­фект.

Оздоровительное
значение физических упражнений особенно
важно при гипокинезии, гиподинамии,
сердечно-сосудистых за­болеваниях.

Под
воздействием физических упражнений
можно существен­но изменять формы
телосложения. Подбирая соответствующую
методику выполнения физических
упражнений, в одних случа­ях массу
мышечных групп увеличивают, в других
случаях умень­шают.

С
помощью физических упражнений можно
целенаправленно воздействовать на
воспитание физических качеств человека,
что, естественно, может улучшить его
физическое развитие и физи­ческую
подготовленность, а это, в свою очередь,
отразится на показателях здоровья.
Например, при совершенствовании
вынос­ливости не только воспитывается
способность длительно выпол­нять
какую-либо умеренную работу, но и
одновременно совер­шенствуются
сердечно-сосудистая и дыхательная
системы.

Hits: 27948

Физическая нагрузка – это величина воздействия физических упражнений на человека, которая сопровождается повышенным, относительно покоя, уровнем функционирования организма.

Различают внутреннюю и внешнюю стороны нагрузки. Внутренняя характеризуется морфо-функциональными изменениями в организме под воздействием нагрузки. Внешняя – определяется количественной характеристикой выполняемой работы (интенсивность и объем).

Нагрузка бывает стандартной и переменной. Первая одинакова по своим внешним параметрам в каждый момент времени, а вторая меняется по ходу выполнения упражнения.

Эффект нагрузки определяется ее объемом и интенсивностью.

Объем нагрузки – это длительность воздействия нагрузки на организм человека.

Интенсивность – это сила воздействия нагрузки, характеризуемая напряженностью функций, разовой величиной усилий и т.п.

Общая нагрузка нескольких физических упражнений (или занятий в целом) может быть определена, соответственно, по интегральным характеристикам ее объема и интенсивности в отдельных упражнений (или занятиях). Между показателями объема и интенсивности нагрузки существуют обратно пропорциональные отношения.

Нагрузка может иметь непрерывный и прерывный характер.

В первом случае при выполнении упражнения отсутствуют интервалы отдыха, во втором – между повторениями упражнения имеются интервалы отдыха, обеспечивающие восстановление уровня работоспособности человека.

Внимание!

Жесткий – интервал при котором очередная часть нагрузки приходится на период недовостановленного состояния организма. Такой интервал отдыха приме­няется при развитии разных видов выносливости. Вместе с тем следует учитывать, что неадек­ватные индивидуальным возможностям нагрузки в этом режиме могут при­вести к истощению организма.

Относительно полный (ординарный) – интервал, который гарантирует к моменту очередной части нагрузки практически полное восстановление работоспособности до исходного уровня.

Полный интервал – при котором оперативная работоспособность волнообраз­но возвращается к исходной.

Суперкомпенсаторный (экстремальный) – интервал, при котором очередная часть нагрузки совпадает с фазой повышенной работоспособности (фазой суперкомпенсации).

Отдых может быть активным, пассивным или комбинированным.

Пассивный отдых – относительный покой, отсутствие активной двигательной деятельности.

Комбинированный отдых – объединение в одной паузе отдыха активной и пассивной его организации.

Эффекты воздействия физических упражнений. Двигательная деятельность сопровождается целым рядом про­цессов и явлений в организме и психике человека, которые можно обоб­щенно обозначить как срочный (ближайший) двигательный эф­фект.

Срочный двигательный эффект наблюдается непосредственно в процессе выполнения упражнения или занятия.

Важно!

Проявляется он в изменении функ­циональной деятельности организма, в перестройке координации движений, в активизации целого ряда процессов и явлений (биохимичес­ких, физиологических, психических, интеллектуальных и др.

), в достижении определенного смыслового результата выполняемой работы (решение двигатель­ной задачи, создание продукта деятельности и т. д.).

По прекращении двигательной деятельности ее эффект не ис­чезает. Некоторое время сохраняются остаточные явления тех про­цессов, которые вызвала двигательная деятельность, т. е. следовой (текущий) двигательный эффект.

При этом в зависимости от интервалов времени, проходящего до очередного занятия, выделяют следующие фазы изменения эффекта упражнений: фазу относительной нормализации, супер­компенсаторную и редукционную фазы (рис. 2.1.).

В фазе относительной нормализации следовой эффект упраж­нения характеризуется развертыванием восстановительных про­цессов, приводящих к восстановлению оперативной работоспо­собности до исходного уровня.

Рис. 2.1. Динамика оперативной работоспособности во время

нагрузки и в период отдыха (схема).

1 – фаза врабатывания;

2 – фаза устойчивой оперативной работоспособности;

3 – фаза снижения оперативной работоспособности (утомления);

4 – фаза  относительной нормализации оперативной работоспособности (восстановления);

5 –  фаза  повышенной оперативной работоспособности (суперкомпенсации);

6 – редукционная фаза (снижение оперативной работоспособности до исходного уровня.

В суперкомпенсаторной фазе следовой эффект упражнения выражается не только в возмещении рабочих трат, но и в компен­сации их «с избытком», превышении уровня оперативной рабо­тоспособности над исходным уровнем.

В редукционной фазе следовой эффект упражнения теряется, если время между занятиями слишком продолжительно. Чтобы этого не произошло, необходимо проводить последующие заня­тия или в фазе относительной нормализации, или в суперкомпен­саторной фазе. В таких случаях эффект предыдущих занятий будет «наслаиваться» на эффект последующих.

В результате возникает качественно новый эффект системного использования упражне­ний — кумулятивный эффект. Он является, таким образом, общим результатом интеграции (соединения) следовых эффектов регулярно воспроизводимого упражнения (или системы различ­ных упражнений).

Двигательная деятельность ——{amp}gt; Срочный эффект ——{amp}gt; Следовой эффект ——{amp}gt; Кумулятивный эффект

Кумулятивный эффект упражнений лежит в основе повышения уровня тренированности, сохранении и дальнейшем улуч­шении физической подготовленности.

Но кумуляция эффекта упражнения может привести и к отрицательным последствиям, если нарушаются закономерности физического воспитания, в частности, хронически допускаются чрезмерные нагрузки.

След­ствием этого могут быть перенапряжение, перетренированность и т.д. 

В зависи­мости от того, в какой стадии отдыха будут выполняться нагрузки, вы­деляют четыре основных варианта построения занятия (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Динамика оперативной работоспособности в зависимости от продолжительности отдыха (схема)

Совет!

А – повторное выполнение нагрузки в фазе недовосстановления оперативной работоспособности.

Б – повторное выполнение нагрузки в фазе относительно полного восстановления оперативной работоспособности.

В – повторное выполнение нагрузки в фазе повышенной оперативной работоспособности (суперкомпенсации).

Г – повторное выполнение нагрузки в фазе полного восстановления оперативной работоспособности.

Второй вариант предполагает проведение последующего занятия в пе­риод относительно полного восстановления организма занимающихся и обеспечивает поддержание определенного уровня физической работоспособности.

В третьем варианте предусматривается использование суперкомпен­саторного типа интервала отдыха, обеспечивающего выполнение последу­ющей нагрузки в стадии повышенной работоспособности.

Четвертый вариант предусматривает проведение последующего заня­тия через длительный интервал отдыха, когда структурные следы преды­дущего занятия почти утрачены.

Внимание!

Данная форма организации занятия ис­пользуется преимущественно в сфере активного досуга (физической рекреации), поскольку обеспечивает устойчивый рекреативно-оздорови­тельный эффект.

Отмеченные варианты чередования работы и отдыха имеют место как в одном занятии, так и в системе занятий.

Физические упражнения — это естественные и специально подобранные движения, применяемые в ЛФК и физическом воспитании. Их отличие от обычных движений заключается в том, что они имеют целевую направленность и специально организованы для укрепления здоровья, восстановления нарушенных функций.

Действие физических упражнений тесно связано с физиологическими свойствами мышц. Каждая поперечнополосатая мышца состоит из множества волокон. Мышечное волокно обладает способностью отвечать на раздражения самой мышцы или соответствующего двигательного нерва, т. е. возбудимостью.

По мышечному волокну проводится возбуждение — это свойство обозначают как проводимость. Мышца способна изменять свою длину при возбуждении, что определяется как сократимость.

Сокращение одиночного мьипечного волокна проходит две фазы: сокращения — с расходованием энергии и расслабления — с восстановлением энергии.

Совет!

В мышечных волокнах во время работы происходят сложные биохимические процессы с участием кислорода (аэробный обмен) или без него (анаэробный обмен).

Аэробный обмен доминирует при кратковременной интенсивной мышечной работе, а анаэробный — обеспечивает умеренную физическую нагрузку в течение длительного времени. Кислород и вещества, обеспечивающие работу мышцы, поступают с кровью, а обмен веществ регулируется нервной системой.

Мышечная деятельность связана со всеми органами и системами по принципам моторно-висцеральных рефлексов; физические упражнения вызывают усиление их деятельности.

Сокращения мышц происходят под влиянием импульсов из ЦНС.

Центральная нервная система регулирует движения, получая импульсы от проприорецепторов, которые находятся в мышцах, сухожилиях, связках, капсулах суставов, надкостнице. Ответная двигательная реакция мышцы на раздражение называется рефлексом. Путь передачи возбуждения от проприорвцептора в ЦНС и ответная реакция мышцы составляют рефлекторную дугу.

Физические упражнения стимулируют физиологические процессы в организме через нервный и гуморальный механизмы. Мышечная деятельность повышает тонус ЦНС, изменяет функцию внутренних органов и особенно системы кровообращения и дыхания по механизму моторно-висце-ральных рефлексов.

Усиливаются воздействия йа мышцу сердца, сосудистую систему и экстракардиальные фаэкторы кровообращения; усиливается регулирующее влияние норковых и подкорковых центров на сосудистую систему.

Физические упражнения обеспечивают более совершенную легочную вентиляцию и постоянства напряжения углёкислоты в артериальной крови.

Физические упражнения осуществляются с одновременным участием и психической, и физической сферы человека. Основой в методе лечебной физкультуры является процесс дозированной тренировки, который развивает адаптационные способности организма.

Внимание!

Под воздействием физических упражнений нормализуется состояние основных нервных процессов — повышается возбудимость при усилении процессов торможения, развиваются тормозные реакции при патологически, выраженной повышенной возбудимости. Физические упражнения формируют новый, динамический стереотип, что способствует уменьшению или исчезновению патологических проявлений.

Поступающие в кровь продукты деятельности желез внутренней секреции (гормоны), продукты мышечной деятельности вызывают сдвиги в гуморальной среде организма. Гуморальный механизм во влиянии физических упражнений является вторичным и осуществляется под контролем нервной системы.

Физические упражнения:

  • стимулируют обмен веществ, тканевой обмен, эндокринную систему;
  • повышая иммунобиологические свойства, ферментативную активность, способствуют устойчивости организма к заболеваниям;
  • положительно влияют на психоэмоциональную сферу,
  • улучшая настроение;
  • оказывают на организм тонизирующее, трофическое, нормализующее влияние и формируют компенсаторные функции.

Для понимания благоприятного влияния ЛФК следует оттенить роль теории моторно-висцеральньйс рефлексов М. Р. Могендовича (1975), суть которой состоит в том, что любое упражнение для мышц сопровождается изменениями в состоянии внутренних органов.

Тонизирующее действие выражается в восстановлении нарушенных моторно-висцеральных рефлексов, что достигается выбором физических упражнений, целенаправленно повышающих тонус тех органов, где он более снижен.

Трофическое действие проявляется при повреждении тка,ней или их гипотрофии. Трофика — это совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих постоянство структуры и функции ткани, органа.

Под влиянием физических упражнений ускоряется рассасывание погибших элементов за счет улучшения местного кровообращения. Для замещения дефекта повышается доставка строительных белков, которые образуют новые структуры взамен погибших.

При атрофиях уменьшается объем ткани, что сопровождается дегенеративными изменениями в них. Поэтому для восстановления с помощью физических упражнений необходимо длительное время.

Формирование компенсации происходит при нарушении какой-либо функции организма. В этих случаях специально подобранные физические упражнения помогают использовать непораженные системы. Например, при утрате функции сгибания руки в локтевом суставе используют движения мышц плечевого пояса.

Нормализацию функций физические упражнения обеспечивают, способствуя торможению патологических условно-рефлекторных связей и восстановлению нормальной регуляции деятельности всего организма. Например, упражнения на внимание усиливают процессы торможения, а быстрый темп усиливает возбудительные процессы.

На основе данных многочисленных клинико-физиологических исследований и наблюдений применения ЛФК у больных, проведенных отечественными учеными (1946-1992), сформулированы следующие положения лечебно-профилактйческого действия физических упражнений.

  • Это действие базируется на общепринятом принципе нейрофизиологии о нервно-рефлекторном механизме.
  • Физические упражнения вызывают в организме больного неспецифические физиологические реакции, стимуляцию деятельности всех систем и организма в целом.
  • Специфичность влияния ЛФК состоит в том, что при применении физических упражнений осуществляется тренировка, которая способствует повышению двигательной активности и физической работоспособности.
  • Патогенетическое действие ЛФК обусловлено тем, что физические упражнения направлены на улучшение функций пораженных систем и органов, а также на патогенетические звенья заболеваний.
  • ЛФК является биологическим стимулятором, усиливая защитно-приспособительные реакции организма. В их развитии большая роль принадлежит адаптационно-трофической функции симпатической, нервной системы. Стимулирующее действие проявляется усилением про-приоцептивной афферентации, повышением тонуса ЦНС, активацией всех физиологических функций биоэнергетики, метаболизма, повышением функциональных возможностей организма.
  • Компенсаторное действие обусловлено активной мобилизацией всех его механизмов, формированием устойчивой компенсации пораженной системы, органа, компенсаторным замещением утраченной функции.
  • Трофическое действие состоит в активации трофической функции нервной системы, улучшении процессов ферментативного окисления, стимуляции иммунных систем, мобилизации пластических процессов и регенерации тканей, нормализации нарушенного обмена веществ.
  • В результате всех этих процессов происходит психоэмоциональная разгрузка и переключение, адаптация к бытовым и трудовым физическим нагрузкам, повышение устойчивости к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды, вторичная профилактика хронических болезней и инвалидизации, повышение физической работоспособности.
  • Заболевания и повреждения сопровождаются ограничением двигательной активности и вынуждают больного к абсолютному или относительному покою. Эта гипокинезия проводит к ухудшению функций всех систем организма, а не только двигательного аппарата. ЛФК уменьшает вредное влияние гипокинезии и является профилактикой и устранением гипокинетических расстройств.
  • Влияние ЛФК на больного зависит от силы и характера физического упражнения и ответной реакции организма на это упражнение. Ответная реакция зависит также от тяжести заболевания, возраста больного, индивидуальных особенностей реагирования, физической подготовленности, психологического настроя. Поэтому дозировка физических упражнений должна назначаться с учетом этих факторов.

Здоровый организм обладает высокой способностью приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. При заболевании же в организме человека происходят различные структурные и функциональные нарушения, ослабляются нервные, гуморальные взаимосвязи систем, что в конечном итоге ведет к истощению резервных потенциалов человека со снижением жизнеспособности организма.

Физические упражнения усиливают защитные реакции организма во время болезни и способствуют развитию компенсаторных механизмов нарушенных функций пораженного органа. Основными физиологическими механизмами действия физических упражнений является нервный и нейрогуморальный.

Физиологи показали благоприятное влияние мышечной деятельности на протекание нервных процессов. Ее центральный отдел — ЦНС — обеспечивает взаимосвязь не только организма с внешней средой, но и рефлекторное взаимодействие между внутренними органами, с одной стороны, и между ними и двигательным аппаратом — с другой.

Благодаря этому при мышечной работе проприоцептивные импульсы с рецепторов мышц, связок, сухожилий и т.п. поступают в ЦНС, откуда через центры вегетативной нервной системы регулируют деятельность внутренних органов и обмен веществ. При выполнении физических упражнений рефлекторно происходит улучшение деятельности внутренних органов.

Доказана роль моторно-висцеральных рефлексов в лечебном действии физических упражнений.

Лечебное действие физических упражнений проявляется в виде четырех основных механизмов: тонизирующее, трофическое, формирование компенсаций и нормализация функций.

Тонизирующее влияние. Основное значение в таком влиянии физических упражнений имеет мобилизация организма на борьбу с болезнью. Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в изменении интенсивности физиологических процессов в организме в процессе выполнения нагрузки.

Такой эффект обусловлен тем, что между двигательной зоной коры больших полушарий головного мозга и центрами вегетативной нервной системы существует тесная связь, поэтому возбуждение первых во время работы ведет к повышению активности вторых, как и желез внутренней секреции.

Внимание!

В результате активизируется деятельность большинства вегетативных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем), улучшается обмен веществ, повышаются активность различных защитных реакций (в том числе иммунобиологические).

И наоборот — при низком уровне двигательной активности происходит детренировка функциональных систем организма.

При систематических занятиях ЛФК в течение нескольких лет повышается тонус мышц, и они становятся способными противостоять искривлению позвоночника

Трофическое действие физических упражнений проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессы регенерации как в организме в целом, так и в отдельных тканях.

Происходит это благодаря тому, что в работающих тканях активизируются процессы синтеза новых клеточных элементов, пусковым стимулом для которых являются продукты, образовавшиеся здесь в результате самой деятельности.

Возникающее же во время работы расширение просвета проходящих здесь кровеносных сосудов обеспечивает возросшую при интенсивном синтезе потребность тканей в питательных веществах и в кислороде и в своевременном освобождении активных тканей от продуктов обмена.

С другой стороны, в неработающих тканях процессы синтеза новых клеточных элементов протекают медленнее, и регенерация пораженной ткани протекает замедленно. Поскольку выполнение мышечной работы сопровождается активизацией деятельности основных систем жизнеобеспечения организма (сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и др.), то трофическое влияние распространяется практически на весь организм, а не только на работающие мышцы.

Несомненное значение для улучшения трофических процессов под воздействием физических упражнений принадлежит и моторно-висцеральным рефлексам, когда проприоцептивные импульсы стимулируют нервные центры регуляции обмена веществ и перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, что улучшает трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Благодаря этому систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушенной в процессе болезни регуляции трофики. Исключительно важно, что ЛФК благодаря указанным механизмам обеспечивает нормализацию обменных процессов не только в больном органе, но и во всем организме, в том числе и в тех функциональных системах, в которых начавшиеся изменения еще даже не могут диагностироваться современными методами. Таким образом, с точки зрения трофического влияния физические упражнения: нормализуют извращенную при заболевании (или повреждении) трофику; стимулируют активность

обменных процессов; активизируют пластические процессы; стимулируют регенерацию; предупреждают или устраняют атрофии.

Формирование компенсаций. Компенсация — это временное или постоянное замещение нарушенных функций за счет повышения функции других органов или систем. При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сразу. Их формирование представляет собой биологическую закономерность. Согласно П.К.

Важно!

Анохину, регуляция процессов компенсации происходит рефлекторным образом: сигналы о нарушении функций поступают в ЦНС, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Физические упражнения ускоряют этот процесс и способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию.

Компенсации подразделяются на временные и постоянные. Временные компенсации — это приспособление организма на какой-то определенный период (болезни или выздоровления). Например, при предстоящей операции на грудной клетке с помощью физических упражнений активизируют диафрагмальное дыхание. Постоянные компенсации необходимы при безвозвратной утрате или резком нарушении функции.

Например, при ампутации одной нижней конечности часть нагрузки переносят на плечевой пояс, для чего его целенаправленно тренируют.

Компенсаторное действие физических упражнений проявляется в формировании компенсаций: улучшении работы опорно-двигательного аппарата, совершенствовании сосудистых реакций и работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Нормализация функций — это восстановление деятельности как отдельного поврежденного органа, так и организма в целом под влиянием физических упражнений. Для полной реабилитации недостаточно восстановить строение поврежденного органа — необходимо также нормализовать его функции и наладить регуляцию всех процессов в организме.

Физические упражнения помогают восстановить двигательные функции и моторно-висцеральные связи, что оказывает нормализующее действие на регуляцию функций организма. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, имеющих связь с вегетативными центрами.

Возникающий при мышечной деятельности мощный поток импульсов с проприо- и интерорецепторов существенно меняет соотношение возбудительно-тормозных процессов в коре головного мозга и содействует угасанию патологических временных связей. Создание в коре головного мозга новой, более сильной доминанты вызывает ослабление и исчезновение ранее доминировавшего «застойного болезненного очага».

Поэтому систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, а также способствует восстановлению двигательных расстройств.

Совет!

Нормализующее действие лечебной физкультуры достигается применением специальных симметричных и асимметричных гимнастических упражнений.

При воздействии симметричных упражнений мышцы на стороне выпуклости напрягаются больше, чем на вогнутой сторону. Мышцы на вогнутой стороне больше растягиваются.

Этим постепенно выравнивается мышечная тяга и уменьшается асимметрия, ослабевает миогенная контактура на вогнутой стороне.

Асимметричные упражнения позволяют локально и в нужном направлении воздействовать на деформацию позвоночника. При торсии позвонков можно оказывать коррегируюшее воздействие поворотами пояса верхних конечностей или нижних.

Подбор асимметричных упражнений производят с учетом локализации искривления и характера действия избранных упражнений на кривизну позвоночника.

Если для исправления дефекта нужно увеличить подвижность позвоночника (мобилизация), используют упражнения в ползании на четвереньках, упоре на коленях, смешанные висы, упражнения на наклонной плоскости.

Таким образом, благодаря физическим упражнениям обеспечивается более эффективная нормализация функций и реабилитация, что наиболее отчетливо проявляется: при нарушениях движений; при болевом синдроме; при нарушениях сосудистого тонуса и т.д.

Список членов экспертного комитета по разработке рекомендаций «Диагностика и Лечение Стабильной Стенокардии»

Заместители
председателя комитета экспертов:
академик РАМН Оганов Р.Г. (Президент
ВНОК, Государственный научно-исследовательний
центр профилактической медицины МЗ РФ.
Москва); профессор Поздняков Ю.М.
(Вице-президент ВНОК, Московский областной
кардиологический центр. Жуковский).

Члены
комитета:
проф. Абугов С.А. (Российский научный
центр хирургии. Москва); акад. РАМН
Акчурин Р.С. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Алекян Б.Г. (Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева); проф. Аникин В.В. (Тверская
медицинская академия. Тверь); проф.
Аронов Д.М.

(Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
к.м.н. Ахмеджанов Н.М. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
член-корр. РАН Беленков Ю.Н. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); член-корр. РАМН
Белоусов Ю.Б.

(Российский государственный
медицинский университет. Москва); проф.
Бойцов С.А. (Национальный медико-хирургический
центр им. Н.И.Пирогова МЗ РФ); проф.
Бузиашвили Ю.И. (Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева); проф. Волков В.С. (Тверская
медицинская академия. Тверь); проф.
Габинский Я.Л. (Научно-практический
кардиологический центр.

Екатеринбург);
проф. Галявич А.С. (Казанский государственный
медицинский университет. Казань,
Республика Татарстан, Россия); член-корр.
РАМН Гасилин В.С. (Медицинский центр УД
Президента РФ. Москва); проф. Грацианский
Н.А. (Научно-исследовательский институт
физико-химической медицины МЗ РФ.
Москва); проф. Говорин А.В. (Читинская
государственная медицинская академия.
Чита); проф.

Горбаченков А.А. (Российский
государственный медицинский университет.
Москва); проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярская
медицинская академия. Красноярск); проф.
Довгалевский П.Я. (Саратовский
научно-исследовательский институт
кардиологии. Саратов); проф. Жарова Е.А.
(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф.

Задионченко В.С.
(Московский медико-стоматологический
университет. Москва); акад. РАМН Карпов
Р.С. (Научно-исследовательский институт
кардиологии Томского научного центра
СО РАМН. Томск); проф. Карпов Ю.А. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Кириченко
А.А. (Российская медицинская академия
последипломного образования. Москва);
проф. Крюков Н.Н.

(Самарская медицинская
академия. Самара); член-корр. РАМН Кухарчук
В.В. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Лазебник Л.Б. (Московский
медико-стоматологический университет.
Москва); проф. Лопатин Ю.М. (Волгоградский
кардиологический диспансер. Волгоград);
д.м.н. Лупанов В.П. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Люсов В.А.

(Российский государственный медицинский
университет. Москва); к.м.н. Лякишев А.А.
(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Мазаев В.П. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
член-корр. РАМН Маколкин В.И. (Московская
медицинская академия им. И.М.

Сеченова
МЗ РФ. Москва); акад. РАМН Мартынов А.И.
(Московский медико-стоматологический
университет. Москва); проф. Марцевич
С.Ю. (Государственный научно-ис
следовательский центр профилактической
медицины МЗ РФ. Москва); член-корр. РАМН
Моисеев В.С. (Российский университет
дружбы народов. Москва); проф. Наумов
В.Г. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Недогода С.В.

(Волгоградский
кардиологический диспансер. Волгоград);
акад. РАМН Никитин Ю.П. (Новосибирский
научно-исследовательский институт
терапии СО РАМН. Новосибирск); акад. РАМН
Ольбинская Л.И. (Московская медицинская
академия им. И.М.Сеченова. Москва); проф.
Панченко Е.П. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Перепеч Н.Б.

(Санкт-Петербургская медицинская
академия им. И.М.Мечникова); проф. Руда
М.Я. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Савенков М.П. (Российский
государственный медицинский университет
МЗ РФ. Москва); проф. Савченко А.П.
(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); д.м.н.

Самородская И.В. (Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева); проф. Самко А.Н. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Сидоренко
Б.А. (Медицинский центр УД Президента
РФ. Москва); проф. Скибицкий В.В. (Кубанская
медицинская академия. Краснодар);
член-корр. РАМН Сторожаков Г.И.

(Российский
государственный медицинский университет.
Москва); проф. Сыркин А.Л. (Московская
медицинская академия им. И.М.Сеченова.
Москва); проф. Терентьев В.П. (Ростовская
медицинская академия. Ростовна-Дону);
проф. Туев А.В. (Пермская медицинская
академия. Пермь); проф. Шабалкин Б.В.
(Российский научный центр хирургии.
Москва); проф. Шальнова С.А.

(Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
проф. Ширяев А.А. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); член-корр. РАМН Шляхто Е.В.
(Научно-исследовательский институт
кардиологии имени В.А.Алмазова.
Санкт-Петербург); проф. Якушин С.С.
(Рязанский государственный медицинский
университет. Рязань).

Рабочая
группа по формированию рекомендаций:
к.м.н. Ахмеджанов Н.М. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
проф. Жарова Е.А. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Карпов Ю.А. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); д.м.н. Кокурина
Е.В.

(Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины МЗ РФ.
Москва); д.м.н. Лупанов В.П. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Мазаев
В.П. (Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины МЗ РФ.
Москва); проф. Марцевич С.Ю. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
проф. Наумов В.Г.

(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Поздняков Ю.М. (Московский
областной кардиологический центр.
Жуковский); проф. Шабалкин Б.В. (Российский
научный центр хирургии. Москва); к.м.н.
Лякишев А.А. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); врач Уринский А.М. (Московский
областной кардиологический центр.
Жуковский).

Приложение

Таблица
5.
Антитромбоцитарные препараты

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

АСК,
в т. ч.:

«Аспирин»,
«Ацетилсалициловая кислота»

75-150
мг/сут

   —
покрытая кишечнорастворимой оболочкой

«Аспирин
кардио»
,
«Тромбо АСС»

75-150
мг/сут

   —
АСК гидроксид магния

«Кардиомагнил»

75-150
мг/сут

Клопидогрель

«Плавикс»

75
мг/сут

Примечание:
оригинальный препарат выделен жирным
шрифтом.

Таблица
7.
Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Симвастатин

«Зокор»,
«Вазилип», «Симгал», «Симло»,
«Симвор», «Симвастол»

10-40
мг/сут

Ловастатин

«Мевакор»,
«Холетар», «Ровакор»,
«Ловастерол», «Кардиостатин»

10-40
мг/сут

Аторвастатин

«Липримар»

10-80
мг/сут

Розувастатин

«Крестор»

10-40
мг/сут

Флувастатин

«Лескол»,
«Лескол XL»

20-80
мг/сут

Правастатин

«Липостат»

10-40
мг/сут

Таблица
8.
Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Безафибрат

«Безалип»,
«Безамидин»

200
мг* 2-3 раза в сутки

Гемфиброзил

«Гемфиброзил»

600
мг* 2 раза в сутки

Ципрофибрат

«Липанор»

100
мг* 1-2 раза в сутки

Фенофибрат

«Липантил-М»

200
мг* 1 раза в сутки

Примечание:
оригинальный препарат выделен жирным
шрифтом, * – разовая доза.

Таблица
9.
Бета-адреноблокаторы

Действующее
вещество

Селек-тивность

ВСА

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Пропранолол

нет

нет

«Индерал»#,
«Обзидан», «Анаприлин»

20-80
мг* 4 раза в сутки

Метопролол

1

нет

«Беталок-ЗОК»,
«Эгилок», «Эмзок», «Метокард»,
«Корвитол»

50-200
мг* 2 раза в сутки

Атенолол

1

нет

«Тенормин»#,
«Атенолол», «Хайпотен»,
«Атенолан»

50-200
мг* 1-2 раза в сутки

Бисопролол

1

нет

«Конкор»,
«Конкор Кор», «Бисогамма»

10
мг/сут

Бетаксолол

1

нет

«Локрен»,
«Бетоптик», «Бетак»

10-20
мг/сут

Ацебутолол

1

да

«Сектраль»#

200-600
мг* 2 раза в сутки

Тимолол

нет

нет

«Блокарден»#,
«Тимакор»

10
мг* 2 раза в сутки

Надолол

нет

нет

«Коргард»,
«Бетадол»

40-80
мг/сут

Пиндолол

нет

да

«Вискен»,
«Пиндолол»

2,5-7,5
мг* 3 раза в сутки

Бета-адреноблокаторы
с дополнительными вазодилатирующими
свойствами

Небиволол

1

нет

«Небилет»

2,5-5
мг/сут

Карведилол

1

нет

«Дилатренд»,
«Акридилол», «Кардивас».
«Карведилол»

25-50
мг *2 раза в сутки

Примечание:
1
селективный препарат; ВСА – внутренняя
симпатомиметическая активность; # – в
настоящее время в России оригинальный
препарат не зарегистрирован; оригинальный
препарат выделен жирным шрифтом; * –
разовая доза.

Таблица
10. Антагонисты кальция

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Д
и
г
и
д
р
о
п
и
р
и
д
и
н
о
в
ы
е

Нифедипин
пролонгированный

Умерен-
но
пролон-
гирован-
ный

«Адалат
SL»
,
«Кордафлекс ретард», «Коринфар
ретард»

30-100
мг/сут

Значи-
тельно
пролон-
гирован-
ный

«Осмо-Адалат»,
«Кордипин XL», «Нифекард XL»

30-120
мг/сут

Амлодипин

«Норваск»
, «Кардилопин», «Нормодипин»,
«Калчек», «Амловас»,
«Веро-амлодипин»

5-10
мг/сут

Фелодипин

«Плендил»,
«Фелодип»

5-10
мг/сут

Исрадипин

«Ломир»

2,5-10
мг* 2 раза в сутки

Лацидипин

«Лаципил»

2-4
мг/сут

Н
е
д
и
г
и
д
р
о
п
и
р
и
д
и
н
о
в
ы
е

Дилтиазем

«Кардизем»,
«Дилтиазем ТЕВА», «Дилтиазем
Ланнахер», «Алтиазем РР»,
«Кардил», «Диазем»

120-320
мг/сут

Верапамил

«Изоптин»,
«Финоптин», «Лекоптин»,
«Верапамил»

120-480
мг/сут

Электрокардиография

Одним
из наиболее важных методов диагностики
ишемии миокарда при стенокардии, является
ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая
во время болевого эпизода. К сожалению,
это удается редко, в основном при
стационарном наблюдении за больным. Во
время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются
изменения конечной части желудочкового
комплекса — сегмента ST и зубца Т.

Острая
ишемия обычно приводит к транзиторному
горизонтальному или косонисходящему
снижению сегмента ST и уплощению или
инверсии зубца Т. Иногда отмечается
подъем сегмента ST, что свидетельствует
о более тяжелой трансмуральной ишемии
миокарда. В отличие от острого ИМ, при
стенокардии все отклонения сегмента
ST быстро нормализуются после купирования
симптомов.

Если ЭКГ регистрируется вне
ишемического эпизода, она может быть
нормальной или иметь «неспецифические»
изменения сегмента ST и зубца Т. Признаки
перенесенного ИМ — патологические
зубцы Q, также указывают на наличие ИБС.
Однако патологические зубцы Q могут
иметь место при тромбоэмболии легочной
артерии, резко выраженных ГЛЖ и ГПЖ,
гипертрофической кардиомиопатии,
блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса,
опухолях и травмах сердца.

Дифференциальная
диагностика этих состояний базируется
на оценке ЭКГ во время острого периода
ИМ, когда в динамике имеет место типичная
эволюция ЭКГ – от монофазной ЭКГ периода
повреждения до двухфазной в подострый
и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ,
обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами
сердца, отсутствует динамика начальной
и конечной частей желудочкового
комплекса.

Пробы
с физической нагрузкой. ЭКГ,
зарегистрированная в покое, вне болевого
приступа, у больного без ИМ в анамнезе,
может оказаться нормальной. Во время
пробы с ФН пациент выполняет возрастающую
нагрузку на тредмиле или велоэргометре,
при этом постоянно регистрируются ЧСС
и ЭКГ, через регулярные промежутки
времени (1-3 мин) контролируется АД.

Основные
показания к проведению нагрузочных
проб:

  • дифференциальная
    диагностика ИБС и отдельных ее форм;

  • определение
    индивидуальной толерантности к ФН у
    больных с установленным диагнозом ИБС
    и уточнение ФК стенокардии;

  • оценка
    эффективности лечебных, в т.ч. хирургических
    и реабилитационных мероприятий;

  • экспертиза
    трудоспособности больных ССЗ;

  • оценка
    прогноза;

  • оценка
    эффективности антиангинальных
    препаратов.

Абсолютными
противопоказаниями к проведению теста
с ФН являются острая стадия ИМ (в течение
2-7 дней от начала), нестабильная
стенокардия, нарушение мозгового
кровообращения, острый тромбофлебит,
тромбоэмболия легочной артерии, СН
III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской
ассоциации сердца (NYHA), выраженная
легочная недостаточность, лихорадка.

Проба
с ФН выполняется до развития приступа
стенокардии, появления признаков ишемии
миокарда на ЭКГ, достижения целевой
ЧСС, развития выраженного утомления,
делающего невозможным продление ФН, и
отказа пациента от проведения пробы.
Тест с ФН следует прекратить при:

  • развитии
    типичного приступа стенокардии;

  • появлении
    угрожающих жизни нарушений сердечного
    ритма: частая, или политопная, или
    залповая желудочковая экстрасистолия,
    пароксизмальная тахикардия или
    пароксизмальная мерцательная аритмия;

  • возникновении
    выраженной одышки (число дыханий более
    30 в минуту) или приступа удушья;

  • развитии
    нарушений проводимости – блокада ножек
    пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада
    2 степени и более;

  • ишемическом
    смещении сегмента ST вверх {amp}gt;
    1 мм в любом из отведений за исключением
    V1–2,
    где подъемом считают 2 мм и более, или
    вниз от изоэлектрической линии {amp}gt;
    1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное
    косовосходящее снижение сегмента ST в
    точке J 80 мс {amp}gt;
    2 мм (быстрое косовосходящее снижение
    ST за ишемическое не принимается);

  • подъеме
    САД {amp}gt; 220 мм рт.ст., ДАД {amp}gt; 110 мм рт.ст.,
    снижении САД на 20 мм рт.ст.;

  • появлении
    неврологической симптоматики –
    головокружение, нарушение координации
    движений, сильная головная боль;

  • возникновении
    интенсивной боли в ногах;

  • развитии
    резкого утомления больного, его отказе
    от дальнейшего выполнения пробы;

  • как
    мере предосторожности по решению врача;

  • достижении
    75% максимальной возрастной ЧСС.

При
соблюдении вышеприведенных критериев
чувствительность пробы с ФН для
обнаружения пациентов с анатомически
значимым поражением коронарных артерий,
т.е. сужением {amp}gt; 50%, составляет 65-80%, а
специфичность – 65-75%. У пациентов с
положительными результатами теста чаще
бывает тяжелое поражение нескольких
коронарных артерий. Проба с ФН считается
положительной в плане диагностики ИБС,
если при ней воспроизводятся типичные
для пациента боль или стеснение в груди
и возникают характерные для ишемии
изменения на ЭКГ.

Информативность
теста с ФН может уменьшаться при приеме
некоторых препаратов. ББ или некоторые
АК (урежающие пульс) могут не позволить
достичь целевой ЧСС. В этих случаях
следует иметь в виду, для чего выполняется
нагрузочная проба. Если она проводится
для того, чтобы установить, есть ли у
пациента ИБС, тогда эти препараты должны
быть отменены за 24-48 часов перед тестом
с ФН. У пациентов с диагностированной
ИБС при необходимости оценить эффективность
подобранной схемы лечения проба
проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая
большую важность тестовой информации,
необходимо во всех случаях (при отсутствии
противопоказаний) стремиться к выполнению
нагрузочных проб у больных СС.

Суточное
мониторирование ЭКГ. Для выявления
изменений на ЭКГ во время эпизодов боли
в груди и для диагностики ББИМ целесообразно
проведение СМ (холтеровского). Методика
позволяет обнаружить больных ИБС с
бессимптомным течением заболевания,
т.е. фиксировать ишемию миокарда без
приступов стенокардии, либо документировать
клинические признаки ишемии миокарда
по специфическим изменениям конечной
части желудочкового комплекса.

Оценка
эффективности терапии ИБС различными
классами препаратов, а также хирургического
лечения осуществляется по результатам
повторного СМ ЭКГ.

Методом
амбулаторного СМ ЭКГ удается выявить
вазоспастическую стенокардию и провести
ее дифференциацию от ваготонических
изменений конечной части желудочкового
комплекса. Вазоспастическая стенокардия
– стенокардия Принцметала, сопровождается,
как правило, синусовой тахикардией и
желудочковыми нарушениями ритма сердца.
Эти эпизоды достаточно кратковременны
и после их окончания сегмент ST возвращается
к исходному положению. Ваготонические
реакции наблюдаются в ночные часы при
брадикардии, продолжительность их
обычно составляет весь период сна с
усилением подъема ST в 3-5 часов утра.

Нарушения
сердечного ритма и проводимости
способствуют прогрессированию
кардиосклеротических изменений в
миокарде при ИБС и часто манифестируют
ишемию миокарда в виде ишемического
снижения либо подъема сегмента ST,
сопровождающих аритмии (аритмогенная
ишемия миокарда).

За
ишемические изменения на ЭКГ принимают
косонисходящее или горизонтальное
снижения сегмента ST со снижением точки
J на 1 мм и длящиеся при брадикардии 80
мс, а при тахикардии 65-70 мс от точки J.
Длительность такого эпизода должна
быть не менее 1 мин, каждый последующий
эпизод ишемии должен отстоять также не
менее чем на 1 мин.

Имеет
место определенный суточный ритм
модификаций сегмента ST на ЭКГ. Немая
ишемия миокарда наблюдается в утренние
часы с пиком в 9-10 часов, второй пик
наблюдается в 20 часов.

Влияние физических упражнении на организм — Информационный справочник: медицинские центры, салоны красоты, аптеки

Рентгенограмма
в стандартных проекциях позволяет
оценить размеры сердца – общие и
отдельных камер, состояние крупных
сосудов: аорты, легочной артерии, верхней
полой вены, выявить наличие кальцинатов
в миокарде, перикарде, коронарных
артериях, крупных сосудах. С помощью
этого метода можно обнаружить признаки
левожелудочковой недостаточности –
венозный застой, отек легких, легочную
патологию, а также изменения костного
аппарата грудной клетки.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Для
диагностики и выбора лече ния нарушений
ритма сердца, а также для купирования
пароксизмов тахикардии все шире
используют ЧПЭС. Доказана принципиаль
ная возможность назначения этого метода
для диагностики скрытой коронарной
недостаточности. В основе ЧПЭС лежит
повышение потребно сти миокарда в
кислороде за счет увеличения ЧСС без
существенного изменения АД.

Показаниями
к проведению ЧПЭС служат:

  • невозможность
    выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил)
    в связи с наличием сопутствующих
    заболеваний или противопоказаний к
    нагрузочным тестам;

  • неинформативность
    про бы с ФН вследствие того, что она не
    доведена до диагностических критериев
    по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной
    ЧСС.

Признаки
ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и
при пробе с ФН, только во внимание
принимается снижение сегмента ST в первых
спонтанных комплексах после прекращения
стимуляции сердца.

Фармакологические
тесты. У пациентов, не способных выполнять
ФН, например, при тяжелом артрите, можно
рекомендовать фармакологические
«нагрузочные» пробы с использованием
добутамина, который повышает потребность
миокарда в кислороде за счет увеличения
ЧСС и усиления сократимости, или
дипиридамола, вызывающего «синдром
обкрадывания».

Нагрузочные
визуализирующие исследования. К
нагрузочным визуализирующим методам
относятся:

  • нагрузочная
    ЭхоКГ, цель которой обнаружить нарушения
    локальной сократимости миокарда ЛЖ;

  • перфузионная
    двухмерная сцинтиграфия миокарда с
    таллием-201;

  • однофотонная
    эмиссионная компьютерная томография
    – выявление участков гипоперфузии
    миокарда ЛЖ.

Показаниями
для нагрузочных визуализирующих
исследований служат:

  • полная
    блокада левой ножки пучка Гиса, ритм
    электрокардиостимулятора, синдром WPW
    и другие изменения ЭКГ, связанные с
    нарушениями проводимости;

  • снижение
    сегмента ST {amp}gt; 1 мм на ЭКГ покоя, в т.ч.
    обусловленное ГЛЖ, приемом медикаментов
    (сердечные гликозиды);

  • неспособность
    больных к выполнению достаточно
    интенсивной ФН;

  • приступы
    стенокардии после коронарной
    реваскуляризации;

  • необходимость
    определения жизнеспособности миокарда.

При
ЭхоКГ контроле учитывают нарушения
сократимости миокарда в двух сегментах
и более, а при сцинтиграфии миокарда с
таллием-201 – фиксируют локальные дефекты
перфузии и другие признаки нарушения
кровоснабжения миокарда при сравнении
с ее исходным состоянием.

Следует
принимать во внимание тот факт, что
нагрузочные ЭКГ пробы (ВЭМ, тредмил-тест)
являются самыми дешевыми среди других
функциональных тестов: стоимость
нагрузочной ЭхоКГ более чем в 2 раза
выше, исследование перфузии миокарда
при нагрузке с помощью однофотонной
компьютерной томографии в 5 раз дороже,
а стоимость КАГ почти в 20 раз превышает
стоимость ЭКГ-пробы с ФН. Однако точность
нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ
уступает точности нагрузочной ЭхоКГ,
радионуклидных методов исследования
и КАГ

Коронарная
ангиография. КАГ – метод диагностики
состояния коронарного русла. Несмотря
на интенсивное развитие неинвазивных
методов исследования, КАГ позволяет
наиболее объективно выбрать способ
лечения: медикаментозный или
реваскуляризации миокарда.

Степень
сужения сосуда определяется уменьшением
диаметра его просвета по сравнению с
должным и выражается в %. До настоящего
времени использовалась визуальная
оценка со следующей характеристикой:
нормальная коронарная артерия, измененный
контур артерии без определения степени
стеноза, сужение {amp}lt; 50%, сужение на 51-75%,
76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия).
Существенным рассматривают сужение
артерии {amp}gt; 50%. Гемодинамически незначимым
считается сужение просвета сосуда {amp}lt;
50%.

Помимо
локализации поражения и его степени,
при КАГ могут быть выявлены другие
характеристики поражения артерии, такие
как наличие тромба, надрыва (диссекции),
спазма или миокардиального мостика.
Принимая решение о назначении КАГ,
необходимо оценить не только
целесообразность, но и риск этого
вмешательства (таблица 2).

Таблица
2.
Относительные противопоказания к КАГ

Заболевания

Осложнения,
причины

Хроническая
почечная недостаточность
Аллергические
реакции на контрастное вещество
и
непереносимость йода

Токсическое
действие контрастного вещества

Выраженные
коагулопатии
Тяжелая
анемия
Неконтролируемая гипертония

Вероятность
развития кровотечений и ограничения
по использованию антикоагулянтов

Интоксикация
гликозидами
Гипокалиемия

Возникновение
необратимых нарушений сердечного
ритма

Лихорадка
и острые инфекции
Эндокардит

Возможно
развитие сепсиса

Тяжелое
основное некардиологическое
заболевание

Отсутствие
возможности применить реваскуляризацию

Декомпенсированная
СН и отек легких

Целесообразны
предварительные лечебные мероприятия

Абсолютных
противопоказаний для назначения КАГ в
настоящее время не существует.

Основные
задачи КАГ:

  • уточнение
    диагноза в случаях недостаточной
    информативности результатов неинвазивных
    методов обследования;

  • определение
    возможности реваскуляризации миокарда
    и характера вмешательства – КШ или
    ТКА.

Показания
для назначения больному КАГ при СС для
решения вопроса о возможности выполнения
ТКА или КШ:

  • тяжелая
    стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при
    оптимальной антиангинальной терапии;

  • признаки
    выраженной ишемии миокарда по результатам
    неинвазивных методов;

  • наличие
    у больного в анамнезе эпизодов ВС или
    опасных желудочковых нарушений ритма;

  • прогрессирование
    заболевания по данным динамики
    неинвазивных тестов;

  • сомнительные
    результаты неинвазивных тестов у лиц
    с социально значимыми профессиями
    (водители общественного транспорта,
    летчики и др.).

Таким
образом, чем выраженнее клиническая
симптоматика, чем хуже прогноз по
клиническим признакам, тем больше
оснований для назначения больному КАГ
и решения вопроса о реваскуляризации
миокарда.

Вариантная стенокардия

У
части больных ИБС возникают эпизоды
локального спазма коронарных артерий
при отсутствии явных атеросклеротических
поражений; этот болевой синдром называют
вариантной стенокардией, или стенокардией
Принцметала. В этом случае доставка
кислорода к миокарду снижается вследствие
интенсивного вазоспазма, механизм
которого в настоящее время неизвестен.

Вариантная
стенокардия часто развивается в покое,
причиной ишемии в этом случае служит
выраженное транзиторное снижение
доставки кислорода, а не повысившаяся
из-за нагрузки потребность миокарда в
нем.

Критерии
клинической и ЭКГ диагностики
вазоспастической стенокардии:

  • ангинозные
    приступы сопровождаются преходящим
    подъемом (а не снижением) сегмента ST на
    ЭКГ;

  • ангинозные
    приступы иногда могут появиться на
    фоне выполнения ФН, которая в другое
    время обычно хорошо переносится, так
    называемый, вариабельный порог
    возникновения стенокардии. Эти приступы
    развиваются после ФН, выполняемой в
    утренние часы, но не в дневное и вечернее
    время;

  • ангинозные
    приступы можно предупредить и купировать
    АК и нитратами, эффект ББ менее выражен;
    у некоторых больных с ангиоспастической
    стенокардией ББ могут вызвать
    проишемическое действие.

Стенокардия при сахарном диабете

СД
рассматривают как независимый ФР ИБС.
Большинство больных СД погибают от
сердечно-сосудистых осложнений, при
этом осложнения ИБС занимают ведущее
место среди причин смерти.

Сочетание
СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения
прогноза, особенно при неконтролируемой
гипергликемии. Диагностика ИБС на фоне
СД нередко затруднена. Немедикаментозные
профилактические мероприятия, подбор
антиангинальной и антишемической
терапии при сочетании СД с ИБС имеют
ряд особенностей.

Особенности
развития и течения ИБС при СД:

  • риск
    развития ИБС у больных СД повышен в 3-5
    раз, течение ИБС на фоне СД зависит в
    большей степени от длительности, чем
    от тяжести СД;

  • осложнения
    ИБС развиваются на фоне СД раньше, чем
    при его отсутствии, к 50-летнему возрасту
    у 40-50% больных СД, возникает, по меньшей
    мере, одно из сердечно-сосудистых
    осложнений;

  • ИБС
    на фоне СД во многих случаях протекает
    бессимптомно как ББИМ, вплоть до
    безболевых ИМ;

  • ИБС
    на фоне СД нередко осложняется
    нестабильной стенокардией, ИМ, угрожающими
    жизни нарушениями сердечного ритма;

  • при
    ИБС на фоне СД быстрее развивается
    застойная СН, в т.ч. после ИМ;

  • при
    ИБС у больных СД часто диагностируется
    диффузное поражение коронарных артерий,
    включая дистальные участки коронарного
    русла, что затрудняет проведение КШ и
    ТКА;

  • СД
    – независимый ФР смерти при ИБС.

У
лиц, страдающих СД, помимо гипергликемии,
присутствуют как правило, дополнительные
ФР развития и неблагоприятных исходов
ИБС.

Особенности
диагностики ИБС у больных СД.

К
особенностям диагностики и оценки
тяжести ИБС на фоне СД следует отнести
следующие:

  • ИБС
    при СД распространена в более молодом
    возрасте, чем при отсутствии СД, у мужчин
    и женщин;

  • при
    СД ИБС нередко носит безболевой характер,
    что затрудняет своевременное
    диагностирование и начало лечения. У
    больных СД следует более активно
    внедрять скрининговые исследования в
    отношении ИБС: обычные и визуализирующие
    нагрузочные тесты, СМ ЭКГ, особенно при
    сопутствующих ФР.

Лечение Цели и тактика лечения

Лечение
стенокардии преследует две основные
цели. Первая – улучшить прогноз и
предупредить возникновение ИМ или ВС,
и, соответственно, увеличить
продолжительность жизни. Вторая –
уменьшить частоту и снизить интенсивность
приступов стенокардии для улучшения
КЖ. Приоритет принадлежит терапии,
направленной на снижение риска осложнений
и смерти.

Выбор
метода лечения зависит от клинической
реакции на первоначальную медикаментозную
терапию, хотя некоторые пациенты сразу
предпочитают и настаивают на коронарной
реваскуляризации – ТКА, КШ. В процессе
выбора необходимо учитывать мнение
больного, а также соотношение цены и
эффективности предлагаемого лечения.

Adblock
detector