Простатит

Отравление лидокаином и его побочные эффекты

Системная абсорбция

Классическое описание системной токсичности МА подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую.

  • Легкая степень проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка; металлическим привкусом во рту; шумом в ушах; беспокойством; дрожью; чувством страха; фасцикуляцией мышц; рвотой; потерей ориентации.
  • Для средней степени присуще нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико- клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание.
  • При тяжелой степени — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.

Таким образом, системная токсичность МА проявляется в основном в виде нейротоксичности и кардиотоксичности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Анализ 93 случаев системной токсичности МА, приведенных в литературе с 1979 по 2009 г, показал, что в 60% случаев клиника соответствует классической, в 30,3% случаев сердечно-сосудистые нарушения сопровождались и нарушением со стороны ЦНС, у 9,7% больных системная токсичность МА проявлялась только нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы без признаков поражения ЦНС.

Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций МА в системное кровообращение.

Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или продленной инфузии препарата. Метгемоглобинемия и аллергические реакции относят к редким системным эффектам местных анестетиков.

Кардиотоксичность и нейротоксичность МА прямо связана с концентрацией этих препаратов в плазме. Так, при содержании лидокаина, равном 3—6 мкг/мл, возникают субъективные жалобы пациента, при 8—12 мкг/мл — судороги, при 12 мкг/мл и более — утрата сознания, при 20 мкг/мл — остановка дыхания, при 26 мгк/мл — остановка сердца.

Скорость системной абсорбции МА положительно коррелирует с плотностью и размером капилляров в месте введения; регионарным кровотоком; коэффициентом диффузии кровь/ткань. Сердечный выброс и регионарный кровоток по отношению к массе тела больного выше у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми. Таким образом, независимо от места введения системная абсорбция будет выше у детей младшей возрастной группы.

К другим важным факторам, влияющим на системную абсорбцию МА, относят связываемость с тканевыми белками, растворимость в липидах, наличие адреналина в растворе МА, концентрацию раствора МА, общую дозу, скорость введения, и повторные введения (или постоянную инфузию).

Несмотря на возможность локального прямого эффекта на диаметр кровеносных сосудов (бупивакаин, лидокаин и этидокаин вызывают незначительную вазодилатацию, а мепивакаин, ропивакаин и прилокаин — скорее небольшую вазоконстрикцию), скорость системной абсорбции принципиально зависит от места введения (регионарного кровотока).

Отравление лидокаином и его побочные эффекты

Независимо от используемого МА скорость абсорбции увеличивается в следующем порядке:

  • проксимальные блокады нервов нижней конечности (седалищного и бедренного);
  • блокады плечевого сплетения (супраклавикулярный и аксиллярный доступы);
  • каудальная блокада;
  • эпидуральная блокада;
  • межреберные блокады;
  • ларингеальная аппликация.

У ребенка до 3 лет имеет место почти мгновенная сосудистая абсорбция МА после местной ларингеальной аппликации. Скорость абсорбции для лидокаина (время пиковой концентрации) и плазменные концентрации при местной анестезии сравнимы с данными после внутривенного введения. Это объясняется значительно большей плотностью кровеносных сосудов этой области у детей раннего возраста. Кроме этого, очень высокая скорость абсорбции показана при внутриплевральном введении, после торакотомий или коррекции коарктации аорты.

В случаях передозировки токсические реакции быстрее развиваются у детей, чем у взрослых, в связи с более ранним развитием пиковых токсических концентраций препарата в плазме, и не только после нанесения на слизистые мембраны, но и после межреберных и каудальных эпидуральных введений.

Механизм действия

Обладает местноанестезирующим эффектом. Действует на чувствительные нервные окончания или проводники, прерывая проведение импульсов с места болезненных манипуляций в ЦНС, вызывает обратимую временную утрату болевой чувствительности. Применяется в виде солянокислой соли, которая подвергается гидролизу в слабощелочной среде тканей.

Освобождающееся липофильное основание анестетика проникает через мембрану нервного волокна, переходит в активную катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами мембраны. Нарушается проницаемость мембраны для ионов натрия, и блокируется проведение импульса по нервному волокну.

Лидокаин расширяет сосуды, и в стоматологической практике используется с вазоконстриктором (эпинефрина гидрохлорид 1 : 50 000 или 1 : 100 000).

Обладает противоаритмическим и седативным действием.

Фармакокинетика

Лидокаин имеет высокую жирорастворимость, хорошо всасывается. 70% всосавшегося лидокаина подвергается биотрансформации уже при первом прохождении через печень, биодоступность составляет 15—35%. Около 77% лидокаина связывается белками плазмы крови. Лидокаин быстро распределяется (Т1/2 фазы распределения — 6—

9 мин) в легких, печени, сердце, мышечной и жировой ткани.

Проникает через плаценту путем простой диффузии. 90—95% введенной дозы лидокаина метаболизируется в печени микросомальными оксидазами путем окислительного N-дезалкилирования аминогруппы, гидроксилирования кольца, расщепления амидной связи и конъюгации. Образующиеся метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин) частично сохраняют активность и могут оказывать токсическое действие.

Моноэтилглицинксилидин обладает противорвотным и противоаритмическим действием, может вызывать судороги. Глицинксилидин обладает местноанестезирующим действием и может угнетать ЦНС. При недостаточности печени интенсивность метаболизма лидокаина снижается, Т1/2 может увеличиваться в два раза и более.

Выделяется почками в неизмененном виде — около 10% дозы и более 80% — в виде метаболитов. Подкисление мочи способствует увеличению выделения лидокаина. Т1/2 в плазме крови после фазы распределения составляет 1,5—2 ч (у новорожденных — 3 ч, при тяжелой сердечной недостаточности — до 10—12 ч). Оба фармакологически активных метаболита лидокаина — моноэтилглицинксилидин и продукт его дальнейшего дезалкилирования глицинксилидин имеют Т1/2 2 и 10 ч соответственно.

Т1/2 лидокаина и моноглицинксилидина удлиняется у больных инфарктом миокарда, так же как и Т1/2 глицинксилидина у больных сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Т1/2 лидокаина при почечной недостаточности — 2—3 ч. Клиренс лидокаина составляет 0,95 л/мин. Дисфункция почек может вызвать кумуляцию метаболитов.

Лидокаин имеет рК 7,7, быстро гидролизуется при слабощелочном рН тканей, легко проникает через мембраны тканей, создавая высокую концентрацию на рецепторе.

Нейротоксические эффекты

У новорожденного симптомы нейротоксичности включают судороги, гипотензию, остановку дыхания и циркуляторный коллапс, хотя ранние симптомы отсутствуют (сонливость, мышечные фасцикуляции и др.). При быстром начале токсической реакции судороги могут развиваться мгновенно, с быстрым последующим развитием циркуляторной депрессии.

Все используемые в клинической практике МА для выполнения регионарной анестезии у рожениц имеют весьма умеренное воздействие на новорожденного, которое в основном ограничивается мышечной гипотонией. Неонатальная депрессия чаще отмечалась при использовании более кумулятивных препаратов лидокаина и мепивакаина, а не после назначения длительно действующего бупивакаина.

МА легко проникают через гематоэнцефалический барьер и, блокируя натриевые каналы возбудимых клеточных мембран ткани головного мозга, вызывают токсические эффекты, степень которых определяется концентрацией анестетика в плазме и скоростью его проникновения в мозг. В целом токсичность в отношении ЦНС пропорциональна местноанестетической активности препарата, отмечена относительно низкая корреляция между плазменными концентрациями и началом появления симптомов токсического действия.

Метаболический ацидоз, сопровождающийся судорогами, резко повышает церебральный захват лидокаина, концентрацию бупивакаина в клетках миокарда и уровень несвязанной с белками (свободной) фракции препарата в плазме.

Поверхностная общая анестезия повышает порог токсичности МА. При общей анестезии начальные и основные симптомы токсического действия МА маскируются или не развиваются совсем, поэтому судороги следует диагностировать по таким косвенным признакам, как мышечная ригидность, необъяснимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс. Нейротоксичность лидокаина увеличивается в присутствии право-левых внутрисердечных шунтов.

Показания

■ Инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти.

■ Проводниковая анестезия.

■ Интралигаментарная анестезия.

■ Внутрипульпарная анестезия.

■ Поверхностная анестезия.

■ Желудочковые экстрасистолии и тахиаритмии.

■ Гиперчувствительность к лидокаину и другим компонентам лидокаина (эпинефрину, сульфатам).

■ Синдром слабости синусового узла у пожилых пациентов.

■ Атриовентрикулярная блокада.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

■ Выраженная брадикардия.

■ Кардиогенный шок.

■ Тяжелые нарушения функции печени и/или почек.

■ Наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином.

■ Беременность, лактация.

■ Тяжелая миастения.

Кардиотоксические эффекты

Таким образом, при наступлении системной токсичности от использования МА последние оказывают кардиотоксическое действие, влияя на проводимость, сократимость и метаболизм миокарда. Поэтому если имелись какие-либо признаки системной токсичности, то рекомендуется длительное наблюдение ({amp}gt; 12 ч), так как депрессия сердечной функции может сохраниться или даже повториться после проведения лечения. Следует отметить, что точные механизмы развития кардиотоксичности до сих пор окончательно не установлены.

Современные кардиологические методы исследования позволили определить влияние МА на функциональное состояние миокарда задолго до момента появления выраженных церебральных токсических эффектов. Одновременная регистрация гемодинамических показателей методами электро- и эхокардиографии показала, что более выраженные изменения интервала PQ, длительности ORS, интервала QT, частоты сердечных сокращений, фракции изгнания и АД развиваются при меньших плазменных концентрациях бупивакаина.

При массивных передозировках бупивакаина и этидокаина развитие желудочковой тахикардии и фибрилляции практически совпадает с началом судорог. Таким образом, концентрация бупивакаина в плазме, вызывающая депрессию миокарда, по-видимому, близка к церебральной токсической концентрации. Фибрилляция желудочков, обусловленная токсическим действием бупивакаина, трудно поддается лечению и часто бывает необратимой.

При высоких уровнях в плазме бупивакаин укорачивает потенциал действия в синоатриальном узле и атриовентрикулярном пучке путем торможения тока ионов кальция через каналы L-типа, что, по мнению De La Coussaye и соавт., объясняет замедление атриовентрикулярной проводимости и синусовую брадикардию. В эквипотенциальных дозах бупивакаин в большей степени, чем лидокаин, снижает сократимость миокарда, что обусловлено менее выраженным влиянием лидокаина на кальциевые каналы.

Оценка влияния МА на ширину интервала QRS при их непосредственном введении в сосуды сердца показала, что на фоне условного показателя, принятого за 1 у лидокаина, эта величина у ропивакаина и рацемического бупивакаина составила 6,7 и 15 соответственно. По сравнению с ропивакаином L-бупивакаин и рацемический бупивакаин оказывали, по данным Morison и соавт., в 1,2 и 2,1 раза, а по мнению Mazoit и соавт., в 1,3 и 3,3 раза соответственно более выраженное влияние на интервал ORS.

Взаимодействие Лидокаина

При сравнении электрофизиологических свойств эквимолярных концентраций бупивакаина, L-бупивакаина и ропивакаина установлено ухудшение проводимости на фоне всех 3 МА, но рефрактерный период у желудочков при использовании бупивакаина и L-бупивакаина был зависим от концентрации последних и существенно длиннее по сравнению с ропивакаином.

Было также продемонстрировано, что длительность интервала QRS больше, а нарушения ритма сердца отмечались более часто на фоне рацемического бупивакаина по сравнению с L-бупивакаином.

Доказано, что после введения МА частота развития асистолий была больше при использовании рацемического бупивакаина, чем L-бупивакаина или ропивакаина, причем частота успешной реанимации более высока при остановке сердца, вызванной ропивакаином, по сравнению с рацемическим бупивакаином или L-бупивакаином.

Установлено, что бупивакаин и L-бупивакаин уменьшают фракцию выброса и сердечный индекс больше, чем ропивакаин.

В эксперименте показано, что кардиодепрессивный эффект бупивакаина примерно в 2 раза больше, чем у ропивакаина. Влияние бупивакаина на сократимость миокарда связано с ингибированием высвобождения и секвестрацией кальция в саркоплазматическом ретикулуме, а также уменьшением миофибриллярной активности.

МА сами по себе нарушают митохондриальный метаболизм и тем самым способствуют кардиодепрессии. Бупивакаин ингибирует дыхательную цепь, влияя таким образом на процесс окислительного фосфорилирования, что приводит к снижению синтеза АТФ в митохондриях и в конечном итоге недостаточному обеспечению миоцитов энергией. Доказано, что бупивакаин нарушает митохондриальный метаболизм миоцитов значительно больше, чем ропивакаин.

Эти клинические проявления присуще взрослым пациентам, так как РА им проводится, как правило, в сознании. Как известно, в педиатрической анестезиологии действует правило — все виды РА детям за некоторым исключением проводят уже после наступления общей поверхностной анестезии.

Такие ранние проявления системной токсичности МА, как изменение психического состояния или фасцикуляции мышц, можно обнаружить, если пациент не спит, или можно не обнаружить и пропустить, если они не выражены, что актуально для детской анестезиологии, потому что подавляющее большинство детей во время и после проведения РА уже находятся под общей анестезией.

Первыми признаками проявления токсичности при этом могут быть тахиаритмии или угнетение сердечно-сосудистой функции. Гораздо легче обнаружить проявления системной токсичности МА у детей в послеоперационном периоде, когда с целью обезболивания проводится постоянная инфузия МА.

Рекомендуемые максимальные дозы для детей у рацемического бупивакаина остаются все теми же. Однако эти же дозы можно с уверенностью считать минимально токсическими: болюсное введение: новорожденные — 1,5—2,0 мг/кг; дети {amp}gt; 1 года — 2,5 мг/кг. Постоянная инфузия: новорожденные — 0,2 мг/кг/ч; дети {amp}gt; 1года — 0,4 мг/кг/ч.

  • выбор концентрации МА, выбор объема вводимого МА, повторяющаяся поэтапная аспирационная проба, контроль за пассивным рефлюксом из иглы или катетера, медленное введение МА, контроль ЭКГ и АД.
  • зовите на помощь,
  • предварительно оцените ситуацию,
  • контроль и управление дыхательными путями: переводите на 100% О2,
  • противосудорожная терапия с целью купирования возможных или имеющихся судорог: предпочтительно введение бензодиазепинов,
  • контроль и управление нарушениями сердечного ритма, применение препаратов и проведение активных манипуляций, поддерживающих сердечную деятельность, вплоть до непрямого массажа сердца,
  • избегайте применения вазопрессина, блокаторов Са-каналов, бета-блокаторов, местных анестетиков,
  • липидная реанимация с использованием 20% жировой эмульсии интралипида.

Липидная реанимация (рассчитано на пациента массой тела 70 кг):

  • болюсно внутривенно вводить в течение 1 мин из расчета 1,5 мл/кг (приблизительно 100 мл),
  • постоянная управляемая инфузия из расчета 0,25 мл/кг/ мин (приблизительно 18 мл/мин под контролем инфузора),
  • повторите болюсное внутривенное введение 1 или 2 раза при продолжающейся сердечно-сосудистой недостаточности (в дозе до 3 мл/кг с повторением каждые 3— 5 мин до полного восстановления сердечной деятельности),
  • если АД продолжает оставаться низким, увеличьте скорость постоянной управляемой инфузии дважды до 0,5 мл/кг/мин,
  • после достижения стабильности кровообращения продолжайте по крайней мере еще 10 мин постоянную управляемую инфузию жировой эмульсии,
  • рекомендуемый предельный объем жировой эмульсии: примерно 10 мл/кг в течение первых 30 мин с начала инфузии.
  • Используйте наименьшую дозу МА, которая может быть достаточной для достижения желаемого эффекта и продолжительности анальгезии.
  • На уровень концентрации МА в крови оказывает влияние место его введения, скорость введения и доза.
  • Предпочтительнее использовать такие менее токсичные МА, как ропивакаин или L-бупивакаин.
  • Факторы, которые могут увеличить вероятность возникновения токсического эффекта: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения проводящей системы сердца, болезни метаболизма (например, митохондрий), болезни печени, низкий уровень белка в плазме, метаболический или респираторный ацидоз, Na-блокаторы.
  • Системная токсичность при использовании МА может также возникнуть у пациентов с серьезными нарушениями функций сердца, особенно если имеется сниженная фракция сердечного выброса. Эти больные чувствительны к большим дозам МА, так как из- за замедленной циркуляции крови концентрация МА в тканях у этих пациентов может повышаться.
  • Необходимо выполнять аспирационную пробу на всех этапах манипуляции, наблюдая за наличием или отсутствием крови в шприце при аспирации.
  • Использовать тест-дозу, в том числе, например, адреналин в разведении 5 мкг/на 1 мл МА.
  • Вводить МА маленькими дозами с этапной оценкой наличия признаков системной токсичности, не превышать максимально рекомендуемые дозы.
  • Вводить медленно!
  • Быстрое купирование судорог помогает предотвратить развитие ацидоза и гипоксии, которые усугубляют кардиотоксический эффект МА.
  • При проведении противосудорожной терапии избегайте применение пропофола или тиопентала-натрия, особенно у пациентов с имеющимися признаками нестабильности сердечно-сосудистой системы, так как эти препараты дают кардиодепрессивный эффект и могут сами потенцировать токсический эффект.

Способ применения и дозы

В стоматологии для инфильтрационной и проводниковой анестезии используется 2%раствор и его сочетания с вазоконстриктором (эпинефрин 1 : 50 000 и 1 : 100 000), для поверхностной анестезии — 10%аэ-розоль и 5% гель или мазь. Максимальная общая доза для инъекционного введения — 4,4 мг/кг, но не более 300 мг. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют не более 2 мл 10%раствора лидокаина (200 мг).

Перспективы

Следует помнить, что при системной токсичности МА сердечно-легочно-церебральная реанимация должна проводиться не менее 60 мин. Таким образом, сценарий проведения сердечно-легочно-церебральной реанимации при системной токсичности МА отличается от других форм острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Эффективность инфузии интралипида при случайном внутривенном введении МА была клинически подтверждена при блокадах плечевого сплетения. В первом случае асистолия при продолжающейся реанимации длилась 20 мин, во втором — 10 мин. В последующем пациенты были выписаны из стационара без какого-либо неврологического дефицита. Таким образом, успешная реанимация после длительной остановки сердца подтверждает, что токсичность анестетиков не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Настоятельно рекомендуется всем специалистам, которые в своей практике используют МА в дозах, достаточных для получения системного токсического эффекта, разработать и иметь в доступности инструкцию для лечения и контроля этого осложнения.

Геодакян О.С.

2014 г.

Предостережения, контроль терапии

При использовании в стоматологии гипса в качестве слепочного материала не следует использовать аэрозоль лидокаина из-за риска аспирации.

Для исключения внутрисосудистого попадания раствора лидокаина с эпинефрином следует обязательно проводить аспирационную пробу перед введением всей дозы ЛС.

Отравление лидокаином и его побочные эффекты

С осторожностью назначать:
■ при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии;
■ детям и пациентам пожилого возраста;
■ все растворы лидокаина, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (пороки сердца, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.), а также получающим в-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО.

Побочные эффекты

■ головная боль;

■ головокружение;

■ сонливость;

■ беспокойство;

■ шум в ушах;

■ нарушение зрения;

■ металлический привкус во рту;

■ судорожные подергивания;

■ тремор;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

■ дезориентация.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:
■ снижение АД;
■ брадикардия. Аллергические реакции:
■ описаны случаи идиосинкразии к лидокаину.

Передозировка

Симптомы: фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, но фаза стимуляции может быть короткой, почти не выраженной. Наблюдаются сонливость, нарушение зрения, бледность, тошнота, рвота, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения ЛС в кровь) — гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Лечение: симптомы со стороны ЦНС корригируют применением барбитуратов короткого действия или транквилизаторов группы бензодиазепинов, для коррекции брадикардии и нарушений проводимости используют холиноблокаторы, при артериальной гипотензии — адреномиметики.

Adblock
detector