Простатит

Особенности пернициозной анемии

Злокачественная анемия

Злокачественная анемия (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона — Бирмера) — это эндогенный В12-авитаминоз, вызванный атрофией желез фундального отдела желудка, вырабатывающих гастромукопротеин.

Это ведет к нарушению всасывания витамина В12, необходимого для нормального кроветворения, и развитию патологического мегалобластического кроветворения, результатом чего является анемия «пернициозного» типа. Заболевают люди в возрасте после 50 лет.

Характерны нарушения сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, ощущение ползанья мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком.

Склеры субиктеричны. Больные не истощены. При исследовании сердечно-сосудистой системы типичны анемические шумы, связанные с понижением вязкости крови и ускорением кровотока. Со стороны органов пищеварения обнаруживаются так называемый гунтеровскпй глоссит (язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены), гистаминоустойчивая ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом).

Картина крови: анемия гиперхромного типа, макроциты, мегалоциты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота, лейкопения, тромбоцитопения (в период обострения).

Лечение проводится витамином В12—100—200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления ремиссии. При возникновении анемической комы — срочная госпитализация, переливание крови, лучше эритроцитной массы (150—200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12. Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших резекцию желудка. Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).

1. Злокачественное малокровие (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона—Бирмера). Этиология и патогенез. В настоящее время пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление В12-авитаминоза, а болезнь Аддисона— Бирмера — как эндогенный В12-авитаминоз вследствие атрофии фундальных желез, вырабатывающих гастромукопротеин, в результате чего нарушается усвоение витамина В1а, необходимого для нормального, нормобластического, кроветворения, и развивается патологическое, мегалобластическое, кроветворение, приводящее к малокровию «пернициозного» типа.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Заболевают лица в возрасте старше 40— 45 лет. Характерны нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, головокружения, ощущение ползания мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке и пищеводе, периодические поносы.

Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. Лицо одутловато, отечность в области лодыжек и стоп. Отек может достигать больших степеней и сопровождаться асцитом, гидротораксом. Со стороны сердечно-сосудистой системы — появление систолического шума на всех отверстиях сердца и шума «волчка» на луковице яремной вены, что связано с понижением вязкости крови и ускорением кровотока;

возможна стенокардия аноксемического характера. При длительной анемии развивается жировое перерождение органов, в том числе сердца («тигровое сердце»), в результате стойкой аноксемии. Со стороны органов пищеварения — так называемый хантеровский (гунтеровский) глоссит, язык чистый, ярко-красного цвета, лишен сосочков. Анализ желудочного сока, как правило, обнаруживает гистаминоустойчивую ахилию.

Периодические поносы являются следствием энтерита. Печень увеличена, мягкая; в некоторых случаях — незначительное увеличение селезенки. При значительном падении числа эритроцитов (ниже) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения со стороны нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина нервного синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича и табических симптомов (так называемый псевдотабес): спастический парапарез с повышенными и патологическими рефлексами, клонусами, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, опоясывающие боли, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и расстройство функции тазовых органов; реже—бульбарные явления.

Картина крови. Наиболее характерным признаком является анемия гиперхромного типа. Морфологический субстрат гиперхромии — большие, богатые гемоглобином эритроциты — макроциты и мегалоциты (последние достигают 12—14 мк и более). При обострении болезни резко уменьшается количество ретикулоцитов в крови. Появление большого количества ретикулоцитов предвещает близкую ремиссию.

Для обострения болезни характерно появление дегенеративных форм эритроцитов [пойкилоциты, шизоциты, базофильно-пунктированные эритроциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота (цветн. таблица, рис. 3)], отдельных мегалобластов (цветн. таблица, рис. 5). Изменения белой крови характеризуются лейкопенией вследствие снижения числа клеток костномозгового происхождения — гранулоцитов.

Особенности пернициозной анемии

Среди клеток нейтрофильного ряда обнаруживаются гигантские, полисегментоядерные нейтрофилы. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается сдвиг влево с появлением юных форм и даже миелоцитов. Количество тромбоцитов в период обострения значительно уменьшено (дои менее), однако тромбоцитопения, как правило, не сопровождается геморрагическими явлениями.

Симптомы болезни развиваются постепенно. За много лет до заболевания обнаруживается желудочная ахилия. В начале болезни отмечается общая слабость; больные жалуются на головокружение, сердцебиение при малейших физических напряжениях. Затем присоединяются диспептические явления, парестезии; больные обращаются к врачу, будучи уже в состоянии значительной анемизации.

Течение болезни характеризуется цикличностью — сменой периодов улучшения и ухудшения. При отсутствии надлежащего лечения рецидивы становятся все более длительными и тяжелыми. До введения в практику печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название «гибельной» (пернициозной). В период тяжелого рецидива — резчайшей анемизации и бурного прогрессирования всех симптомов болезни — может развиться опасная для жизни кома (coma perniciosum).

Патологическая анатомия. При вскрытии умершего от пернициозной анемии обнаруживается резкое малокровие всех органов, за исключением красного костного мозга; последний, находясь в состоянии гиперплазии, заполняет диафизы костей (цветн. таблица, рис. 7). Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени; в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах — гемосидероз (цветн. таблица, рис. 8).

Рис. 3. Кровь при анемиях: 1 — 4 — эритроциты последнего этапа нормального кроветворения (превращение эритробласта в эритроцит); 5 —9 — распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных (5, 6) и полихроматофильных (7 — 9) эритроцитах; 10 и 11— тельца Жолли в ортохромных эритроцитах; 12 — хроматиновые пылинки в эритроцитах;

13 — 16 — кольца Кебота в базофильно пунктированных (13, 14) и ортохромных (15, 16) эритроцитах (пернициозная анемия); 17 — 23 — базофильно пунктированные эритроциты при свинцовой анемии; 24 и 25 — полихроматофильные эритроциты (микроцит и макроцит); мегалоцит (26) и пойкилоцит (27) при пернициозной анемии; 28 — нормоцит; 29 — микроциты.

Рис. 5. Кровь при пернициозной анемии (тяжелый рецидив): мегалоциты ортохромные (1) и полихроматофильные (2), эритроциты с кольцами Кебота (3), тельцами Жолли (4) с базофильной пунктацией (5), мегалобласты (6), полисегментоядерный нейтрофил (7), анизоцитоз и пойкилоцитоз (8).

Рис. 6. Костный мозг при пернициозной анемии (начальная ремиссия через 24 часа после введения 30мкг витамина В12): 1 — нормобласты; 2 — метамиелоциты; 3 — палочкоядерный нейтрофил; 4 — эритроцит.

Особенности пернициозной анемии

Рис. 7. Миелоидная гиперплазия костного мозга при злокачественной малокровии.

Рис. 8. Гемосидериновая пигментация периферии печеночных долек при пернициозной анемии (реакция на берлинскую лазурь).

Лечение. С 20-х годов для лечения злокачественного малокровия с большим успехом применяется сырая печень, особенно нежирная телячья, пропущенная через мясорубку (200 г в день). Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление печеночных экстрактов, особенно для парэнтерального введения (камполон, антианемин).Специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина В12, стимулирующего нормальное созревание эритробластов в костном мозге.

Наибольший эффект достигается при парэнтеральном применении витамина В12. Дневная доза витамина В2—50—100 мкг. Препарат вводится внутримышечно в зависимости от состояния больного — ежедневно или через 1—2 дня. Пероральное применение витамина В12 эффективно только в сочетании с одновременным приемом внутреннего антианемического фактора (гастромукопротеина).

В настоящее время получены благоприятные результаты от лечения больных пернициозной анемией путем внутреннего применения препарата муковита (выпускается в виде драже), содержащего витамин В12 (по 200—500 мкг) в сочетании с гастромукопротеином (0,2). Муковит назначается по 3—6 драже в день ежедневно до наступления ретикулоцитарного криза и в дальнейшем 1—2 раза в день до наступления гематологической ремиссии.

Симптомы пернициозной анемии

Данное заболевание имеет постепенное и медленное развитие. В связи с тем, что в клетках печени содержится достаточно большой запас витамина В12, на появление симптомов может уходить до нескольких лет.

В первую очередь у больного человека формируется циркуляторно-гипоксический синдром. Он обусловлен тем, что клетки организма перестают получать необходимое количество кислорода на фоне снижения количества эритроцитов. Возникают такие симптомы, как периодические головокружения, которые могут доходить до обмороков, общая слабость и снижение работоспособности, ускорение сердечных сокращений и приступы одышки.

В обязательном порядке присутствуют симптомы со стороны органов пищеварения. Больной человек жалуется на то, что у него значительно снизился аппетит, возникают то диарея, то запоры. Отмечается вздутие живота и выраженная изжога. За счет угнетения аппетита пациент теряет вес. В некоторых случаях выявляется наличие гепатоспленомегалии. Характерными признаками являются изменения со стороны языка и слизистой оболочки ротовой полости.

По мере нарастания дефицита цианокобаламина присоединяются симптомы, указывающие на поражение нервной системы. К ним относятся различные нарушения чувствительности, мышечная слабость и многое другое.

Диагностика этой болезни основывается на сопутствующей клинической картине, а также на дополнительных методах исследования. В обязательном порядке проводят общий анализ крови, в которой будет обнаруживаться уменьшение количества эритроцитов, однако уровень гемоглобина может быть в пределах нормы или только слегка понижен. Для определения концентрации витамина В12 используется биохимический анализ крови. С целью выявления причины данного заболевания назначаются фиброгастродуоденоскопия, анализ кала на наличие гельминтов и многое другое.

Терапия пернициозной анемии складывается из длительного, а в некоторых случаях даже пожизненного, употребления витамина В12. Чаще всего он вводится с помощью внутримышечных инъекций. Кроме этого, необходимо заниматься лечением основной патологии, которая привела к дефициту цианокобаламина.

Принципы профилактики складываются из сбалансированного и полноценного питания, а также из своевременного выявления и лечения заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.

Злокачественная анемия включает в себя три синдрома, объединенных одним развитием.

Особенности пернициозной анемии

Со стороны системы крови – анемический:

  • слабость;
  • боли в голове;
  • головокружение;
  • обмороки;
  • шум в ушах;
  • нарушение зрения;
  • одышка при малейшей нагрузке;
  • боли в грудном отделе.

Со стороны пищеварительной системы – гастроэнтерологический:

  • тошнота;
  • боли в желудке;
  • рвота;
  • потеря массы тела;
  • запоры;
  • диарея;
  • потеря аппетита;
  • боли во рту и ощущение жжения в языке. При этом язык приобретает ярко-красный оттенок с как бы лакированной поверхностью, изменяется его структура в результате нехватки витамина В12.

Со стороны нервной системы – неврологический синдром:

  • наблюдается поражение периферической нервной системы;
  • неприятные ощущения в конечностях и их онемение;
  • изменение походки в результате скованности ног;
  • слабость в мышцах.

При активном развитии патологии и отсутствии лечения наблюдаются симптомы поражения спинного и головного мозга:

  • снижается чувствительность к внешним воздействиям на поверхность кожи в ногах;
  • отмечаются острые сокращения мышц.

Кроме этих симптомов пациенты отмечают повышенную раздражительность и нервозность, снижение настроения. В результате повреждения головного мозга нарушается восприятие синего и желтого цветов.

Особенности пернициозной анемии

Пернициозная анемия развивается по следующим причинам:

  • недостаточное поступление в организм витамина В12 с пищей. Явление наблюдается при отсутствии в рационе питания мяса, молочных продуктов и яиц;
  • сбои всасывания витамина В12 в кровь;
  • малое содержание фактора Касла, т.е. особого соединения, которое выделяют стенки желудка и которое соединяется с витамином В12, поступившим с пищей. Только с фактором Касла витамин В12 всасывается в тонком кишечнике.

Выделяют основные причины недостаточного содержания фактора Касла:

  • выработка антител к клеткам собственной слизистой оболочки желудка;
  • структурные нарушения желудка, например, удаление его части, гастрит, воспаление и т.д.;
  • врожденное отсутствие или патология развития внутреннего фактора Касла.

Кроме того, пернициозная анемия развивается в результате:

  • структурных изменений тонкого кишечника, вызванных удалением его части, действием различных патогенных микроорганизмов, воспалений или повреждений внутренней оболочки;
  • дисбиоза, т.е. нарушения нормального соотношения содержания полезных и вредных микроорганизмов;
  • поглощения витамина В12 бактериями или глистами;
  • нарушениями работы печени, почек и других органов;
  • усиленным потреблением витамина В12, которое вызвано развитием злокачественных образований, повышенной выработкой гормонов щитовидной железы, снижением содержания эритроцитов в крови и т.д.;
  • недостаточным связыванием витамина В12 с белками крови, которое вызвано болезнями почек и печени.
  1. Непосредственное устранение первопричины пернициозной анемии (удаление опухолей, избавление от глистов, стабилизация рациона питания и т.д.).
  2. Восполнение нехватки витамина В12. Для этого рекомендуют вводить витамин внутримышечно в дозе 200-500 мкг в сутки. При нормализации содержания в крови витамина В12, следует вводить в виде внутримышечных инъекций поддерживающие дозы от 100 до 200 мкг один раз в месяц. Если наблюдается поражение головного мозга, дозировку повышают до 1000 мкг в сутки и вводят на протяжении трех дней, после чего принята привычная схема.
  3. Оперативное восполнение количества красных клеток крови. Для этого выполняют переливание эритроцитов, выделенных из донорской крови, если существует угроза для жизни пациента.

Существует два состояния, угрожающие жизни больного:

  • анемическая кома. Наблюдается потеря сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители, что обусловлено нехваткой кислорода в головном мозге в результате резкого снижения количества эритроцитов;
  • тяжелая форма анемии.
  • необходимо включить в дневной рацион питания вещества, богатые витамином В12: мясо, яйца, молочные продукты;
  • своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать дефицит витамина В12: опухоли, глистные инвазии, гастрит или язва желудка и т.д.;
  • введение поддерживающей дозы витамина В12 после операций, в результате которых была удалена часть кишечника или желудка.

Для восстановления запасов витамина B12 вначале обычно делают примерно 6 инъекций по 1 мг оксикобаламина. Оксикобаламин задерживается в организме значительно лучше, чем цианокобаламин. Так, из 1 мг введенного оксикобаламина в организме остается около 70—80%. При введении сравнимой дозы цианокобаламина задерживается менее 30%. Нет никаких данных о том, что группа циана молекулы цианокобаламина может оказывать вредное действие.

Поддерживающая терапия должна быть направлена на ежесуточное потребление около 5 мкг витамина B12, что достигается посредством введения один раз в месяц 250 мкг оксикобаламина. Препарат необходимо вводить в течение всей жизни пациента. Спустя 3—6 мес у небольшого числа больных развивается дефицит железа, о чем свидетельствует падение MCV ниже 80 фл. В таких случаях показан краткий курс пероральных препаратов железа.

Особенности пернициозной анемии

Нормализация показателей крови зависит от исходной тяжести анемии. У больных с тяжелой анемией время жизни эритроцитов значительно снижено, и восстановление нормального значения MCV происходит особенно быстро (25—35 дней). При слабовыраженной анемии время жизни эритроцитов нормально, и восстановление нормального значения MCV занимает до 80 дней.

Лечение приводит к устранению невропатии, у всех больных исчезает недержание мочи и другие симптомы. Парестезии исчезают через 4—6 мес. Зрение, нарушенное вследствие атрофии зрительного нерва, не восстанавливается, однако если нарушение зрения обусловлено кровоизлияниями в область желтого пятна, то восстановление происходит быстро.

Необходимо иметь в виду, что у многих больных с пернициозной анемии через несколько лет обнаруживается микседема. Из 5217 больных пернициозной анемии у 1,8% был диффузный токсический зоб и у 2,4% — микседема. У 9% больных с первичным гипотиреозом обнаружена пернициозной анемии. По данным Zamcheck и соавт., у 5,8% больных в конечном итоге развивался рак желудка. В двух скандинавских исследованиях показано, что частота пернициозной анемии среди больных раком желудка, выявленным при аутопсии, составляла 2,1-2,2%.

Ежедневно человек должен получать с продуктами питания 6-9 мкг витамина В12. Около 2-5 мкг этого вещества выводится из организма, а 4 мкг в нем задерживаются, откладываясь про запас. Депо организма содержит достаточное количество витамина В12, для того, чтобы обеспечивать им потребности человека на протяжении нескольких лет (при условии, что извне он перестанет поступать).

В организме витамин В12 присутствует в форме метилкобаламина (отвечает за нормальную продукцию эритроцитов) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (принимает участие в обменных процессах в ЦНС и в периферической нервной системе).

Если в организме снижается уровень метилкобаламина, то у больного развивается мегалобластный тип кроветворения. Это неполноценные эритроциты, которые не в состоянии транспортировать кислород и очень быстро разрушаются. Как итог, у человека развивается анемия со всеми ее негативными последствиями.

витамин В12

Если в организме не хватает 5-дезоксиаденозилкобаламина, то происходит сбой в обмене жирных кислот. В нем начинают скапливаться вредные кислоты (метилмалоновая и пропионовая). Они обладают разрушительным воздействием на нейроны головного и спинного мозга, не дают вырабатываться миелину, которые покрывает нервные стволы. Поэтому при пернициозной анемии страдает нервная система человека.

  • Цианокобаламин — помкг ежедневно внутримышечно в течение 5-6 недель.
  • Фолиевая кислота — по 150 мкг в сутки (по 50 мкг 3 раза в сутки) курсами по 6-10 дней.
  • В результате нарушения всасывания витамина В12, которое возникает при атрофическом фундальном гастрите, частичной резекции (удаление) желудка и тотальной гастрэктомии, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, тонкокишечном дисбактериозе, синдроме Золингера-Эллисона, заболеваниях конечного отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др.).
  • При нарушении поступления витамина В12, которое вызвано отсутствием в рационе мяса, яиц и молочных продуктов (вегетарианство, голодание).
  • При конкурентном поглощении витамина В12, которое возникает при инвазии широким лентецом (дифиллоботриоз) – видом ленточных червей, паразитирующих в тонком кишечнике. Инфицирование происходит при употреблении в пищу необработанной рыбы. Развитие пернициозной анемии в результате дифиллоботриоза наблюдается преимущественно в северных странах (например, 3% от общего числа данного заболевания, выявленного в Финляндии). Также наблюдается конкурентное поглощение при заселении тонкой кишки микроорганизмами (тонкая кишка в норме стерильна, поскольку микроорганизмы, попавшие с пищей или при рефлюксе через илеоцекальный клапан, находятся в ней транзитом). Постоянная бактериальная флора в тонкой кишке формируется при наличии анатомических аномалий (фистулы, дивертикулы и др.).
  • В результате нарушения транспорта витамина В12. Возникает при врожденном отсутствии витамина В12-связывающих компонентов (врожденный, транзиторный и парциальный дефицит транспортного белка транскобаламина II) и при синдроме Имерслунд-Гресбека (возникает в результате нарушения транспорта витамина В12 к клеткам эпителия кишечника).
  • Анемическим синдромом, который сопровождается общей слабостью, снижением работоспособности, субфебрилитетом, головокружениями, обморочными состояниями. Синдром также проявляется одышкой, которая возникает даже при незначительных нагрузках, шумом в ушах и мельканием «мушек» перед глазами. Кожа становится бледной со слегка желтоватым оттенком, а лицо приобретает одутловатость. При аускультации сердца могут выявляться систолические шумы, а при длительном течении анемии развивается миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.
  • Гастроэнтерологическим синдромом, который сопровождается тошнотой и рвотой, снижением аппетита и массы тела, запорами. Возникает также гунтеровский глоссит (меняется структура языка из-за недостатка витамина В12), при котором язык приобретает малиновый или ярко-красный оттенок, а его поверхность становится сглаженной, «лакированной». Больной при этом испытывает в языке ощущение жжения. Возможно развитие ангулярного (локализующегося в углах рта) стоматита. Желудочная секреция в значительной степени снижена, при гастроскопии выявляются атрофические изменения слизистой желудка.
  • Неврологическим синдромом. При дефиците витамина В12 наблюдается слабость мышц, походка становится неустойчивой, ноги – скованными, больной испытывает онемение конечностей. Длительный дефицит витамина В12 приводит к поражениям спинного и головного мозга (исчезает вибрационная, болевая и тактильная чувствительность, возникают судороги). Осмотр невролога позволяет выявить повышение сухожильных рефлексов, наличие симптома Ромберга (потеря равновесия при закрытых глазах) и рефлекса Бабинского (разгибание I пальца стопы во время штрихового раздражения кожи наружного края подошвы), признаки фуникулярного миелоза.
  • Лечение заболеваний ЖКТ (при аутоиммунном поражении желудка назначаются глюкокортикостероиды), сбалансированный рацион питания, в который включают кисломолочные продукты, говядину, морепродукты, яйца и мясо кролика.
  • Применение празиквантела или фенасала при дифиллоботриозе.
  • Восполнение дефицита витамина В12.
  • полноценному питанию;
  • своевременному лечению заболеваний, вызывающих дефицит витамина В12;
  • приему поддерживающей дозы цианокобаламина после удаления части желудка или кишечника.
  • Слабость
  • Головокружение
  • Учащенное сердцебиение
  • Нарушение сна
  • Потеря аппетита
  • Одышка
  • Мышечная слабость
  • Быстрая утомляемость
  • Сухость языка
  • Недержание мочи
  • Онемение конечностей
  • Субфебрильная температура
  • Бледность кожи
  • Жжение языка
  • Шумы в сердце
  • Боль в языке
  • Нарушение подвижности конечностей
  • Изменение походки
  • Язык малинового цвета
  • Нарушение стула

Развитие пернициозной анемии в период беременности

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения).

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Анемия пернициозная может развиваться по ряду причин. В их числе:

  1. Потребление малого количества витамина В12 из-за вегетарианской диеты или голодания. Это происходит, когда человек не ест мясо, яйца и молочные продукты.
  2. Нарушения всасывания витамина В12 из еды.
  3. Недостаточное продуцирование клетками слизистой оболочки желудка специфического внутреннего фактора Касла, образующего комплекс с витамином В12. Без этого процесса витамин из тонкого кишечника не попадет в кровь. Отсутствие или малая выработка внутреннего фактора Касла может происходить из-за: образования антител, которые губят клетки, ответственные за выработку этого важного соединения — аутоиммунные нарушения; структурные нарушения слизистой желудка — удаление частей желудка, раковые новообразования, разные виды гастрита, появившиеся вследствие патологической деятельности микроорганизмов, лекарств, снижающих кислотность или алкоголя; врожденное или наследственное отсутствие внутреннего фактора или нарушения его выработки.
  4. Патологические изменения в тонком кишечнике — хирургические вмешательства по удалению части тонкой кишки, дисбактериоз, нарушение целостности внутренней слизистой оболочки тонкой кишки из-за бактерий и злокачественных новообразований.
  5. Всасывание витамина В12 бактериями и паразитами, живущими в тонком кишечнике.
  6. Неправильное использование витамина В12 из-за нарушения работы почек и печени.
  7. Выведение из организма повышенного количества витамина В12 из-за малого связывания с белками крови.
  8. Повышенная потребность в этом витамине наблюдается у грудных детей или же у взрослых с раковыми опухолями, при повышенной выработке гормонов щитовидки и при малом содержании эритроцитов в крови.

К факторам риска развития злокачественной анемии относится пожилой возраст и разнообразные заболевания желудка.

Микропрепарат слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии: 1 — атрофия желез, 2 — инфильтрация и склероз собственной пластинки слизистой оболочки; окраска гематоксилин-эозином; X 70.

Для мегалобластных анемий весьма характерным признаком является изменение клеток эритроидного ряда: размера (большой), дифференцировки ядра и цитоплазмы (асинхронная), размещения хроматина в ядре (не свойственное нормальным клеткам).

Типичными представителями этой гематологической патологии являются:

  • B12-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, пернициозная анемия, злокачественное малокровие) – самая частая форма. Она обусловлена недостатком цианокобаламина, может быть приобретенной по причине заболеваний верхнего отдела кишечника (тонкая кишка) либо передаваемой по наследству и зависимой от продукции и выделения внутреннего фактора (ВФ), либо от всасывания в кишечнике и отсутствия транспортного протеина, который переносит цианокобаламин (транскобаламин). Наследственная анемия становится заметной уже у детей младшего возраста;
  • Фолиеводефицитная анемия (недостаток витамина B9) – наблюдается намного реже, нежели дефицит витамина B12, к тому же, изолированный дефицит фолиевой кислоты не ведет к столь серьезным последствиям, которые развиваются в отсутствие цианокобаламина;
  • Сочетанный вариант — B12-фолиеводефицитная анемия. Комбинированная форма, обусловленная недостатком витаминов B12 и B9, встречается довольно редко и, как правило, возникает по причине нарушения всасывания данных веществ в кишечнике.

Почему так важно поступление достаточного количества цианокобаламина и фолиевой кислоты в организм человека? Все дело в том, что они принимают участие и играют не последнюю роль в транспортировке лабильных метильных групп метионина, в которых нуждается «строительство» ДНК. Как только уровень В12 снижается или он исчезает, эта реакция резко идет на спад, что сильно сказывается на созревании ядра.

Ещё одной важной функцией витамина В12 является нормальная миелинизация нервных волокон, то есть нормальное образование миелиновой оболочки вокруг высокочувствительной нервной клетки. Без этой защитной оболочки нервные волокна подвергаются негативным воздействиям и гибнут без шансов на восстановление. Вот почему тяжелый недостаток цианокобаламина при пернициозной анемии без лечения приводит к летальному исходу.

Почему же развивается дефицит витамина В12? Как и любой авитаминоз, этот дефицит при анемии Адиссона-Бирмера, возникает в том случае, если с пищей поступает недостаточное количество витамина. Цианокобаламин содержится, в первую очередь, в продуктах, богатых животным белком – это любые сорта мяса, говяжья или свиная печень, яйца (к тому же, богатые биотином, который способствует лучшему усваиванию В12), а также молочные продукты (сыр, молоко).

Гиповитаминоз В12 развивается во время голодания, истощения, дистрофии, изнуряющих диет, а также при вегетарианстве. В последнем случае употребление в пищу яиц и молока (ово- и лакто-вегетарианство) не спасает от дефицита В12, потому что важно употребление в пищу именно мясных продуктов. Природу не обмануть – если человек не создан травоядным, для выживания которого не требуется есть мясо, поэтому нужно его употреблять, чтобы не погибнуть от дефицита жизненно необходимых веществ, содержащихся в мясных продуктах.

Кроме нарушения поступления витамина с пищей, анемия Адиссона-Бирмера может возникнуть в результате следующих состояний и заболеваний:

  1. Аутоиммунное поражение клеток в желудке, в которых вырабатываются специфические белки, называемые внутренним фактором Касла. Это белки, способствующие отделению собственно цианокобаламина от животных белков, в составе которых В12 и попадает в желудок. То есть без этих белков высвобождение молекул В12 невозможно, соответственно, всасывания его в кровь не происходит. В норме всасывание осуществляется в энтероцитах подвздошной кишки.
  2. Заболевания желудка, в результате которых нарушается выработка белков Касла – рак, гастрит с низкой выработкой соляной кислоты, отсутствие части желудка вследствие его резекции при некоторых заболеваниях (опухоль, осложненная язва).
  3. Заболевания кишечника, в результате которых нарушается всасывание в слизистой оболочке необходимых витаминов и микроэлементов. Это не только дизбактериозы, неспецифические колиты, болезнь Крона, но еще и глистные инвазии. Так, живущие в тонкой кишке паразиты по типу широкого лентеца сами не прочь поживиться витаминами, вследствие чего хозяину цианокобаламина просто не достается.

Больные пернициозной анемией жалуются на утомляемость, сонливость, потерю жизненного тонуса. Двадцать пять процентов больных жалуются на боли во рту или в языке, а одна треть — на симметричные парестезии в нижних и (или) верхних конечностях. Наблюдаются некоторое снижение массы тела и утрата аппетита. Гораздо реже встречаются нарушения походки, мочеиспускания, импотенция, расстройства зрения и совсем редко — галлюцинации и даже психические нарушения.

При обследовании обычно обнаруживают лакированный язык- в случае более выраженной анемии — бледность кожи и некоторую желтушность склер. Неврологическое обследование позволяет выявить утрату вибрационной чувствительности, пассивной подвижности, а иногда и другие признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга.

  • увеличение содержания гемоглобина в каждом эритроците — гиперхромия;
  • увеличение диаметра эритроцитов — макроцитоз (8-10 мкм), мегалоцитоз (более 10 мкм);
  • анизо- и овалоцитоз;
  • наличие в периферической крови и костном мозге эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Кебота, базофильной пунктации;
  • выявление мегалобластов в костном мозге («синий» костный мозг);
  • полисегментность ядер нейтрофилов (5-6 сегментов), увеличение их размеров;
  • склонность к лейкопении, тромбоцитопении;
  • снижение содержания ретикулоцитов до 0%;
  • повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, появление уробилина в моче;
  • увеличение уровня метилмалоновой кислоты в моче.

Актуальные темы

  • Лечение геморроя Важно!
  • Лечение простатита Важно!

Лечение патологии

При психозах в зависимости от клин, картины применяют психотропные средства. При быстро прогрессирующей тяжелой пернициозной анемии (угрожающая Пернициозная кома) показано переливание эритроцитной массы (см. Переливание крови).

Пернициозная анемия

Это является причиной того, что снижается количество действующих эритроцитов, что в свою очередь приводит к анемии.

Первая заключается в отсутствии видимых внешних признаков заболевания. Симптомы могут проявиться при сильных потрясениях или стрессах, но все же обнаружить их можно будет только при помощи лабораторных исследований.

Во второй стадии признаки болезни становятся отчетливо видны, поскольку наблюдается изменения тканей организма.

Существуют основные симптомы, которые наблюдаются у больных любым видом анемии. Заболевшие жалуются на общую слабость, вялость, головокружение. Может снизиться аппетит, появиться тошнота. Иногда развивается глоссит и ангулярный стоматит.

В случае развития мегалобластической анемии на основе нехватки витамина В12 у больных могут наблюдаться нейропатические симптомы. Возможно развитие парестезии – покалывания в кончиках пальцев, атаксия, повышенная раздражительность, кратковременные провалы в памяти, галлюцинации. При таких симптомах следует провести неврологическое обследование. В случае анемических заболеваний оно вполне может выявить признаки фуникулярного миелоза.

Необходимо правильно подобрать диету. Поскольку витамин В12 содержится в мясе и печени, а фолиевая кислота в фруктах и листовых овощах, то питание подбирается исходя из того, дефицит какого вещества наблюдается в организме. С особенным вниманием к своему режиму питания следует отнестись беременным.

Чаще всего у них возникает анемия от малого количества фолиевой кислоты, поэтому в основе диеты беременных при подобном заболевании будут лежать вышеперечисленные продукты.

Следующим пунктом в плане лечения является прием препаратов, опять же зависящий от причины развития болезни. В случае мегалобластической анемии прописывается курс инъекций витамина В12.

Инъекции ставятся 1 раз в день в течение 4-6 недель. После выздоровления больные становятся на учет, постоянно проверяются на состояние крови, кишечника и печени. Раз или два в год инъекции повторяют уже кратким курсом по 5-6 уколов. Если больные поступают в тяжелом состоянии и при наличии низкого уровня гемоглобина в крови, возможно переливание эритроцитной массы.

При болезни, вызванной дефицитом фолиевой кислоты, прописывается курс приема ее вовнутрь. Первый положительный эффект будет наблюдаться уже после полутора-двух недель приема. Иногда могут назначать дополнительный курс. Также восполняется дефицит фолиевой кислоты у беременных, которые страдают гемолитическим анемическим заболеванием.

Существуют случаи, когда причины болезни не зависит от дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Чаще всего она проявляется из-за наследственных признаков и развивается у детей. В этих случаях курс средств, основанных на восполнении организма дефицитных веществ, не применяется. Лечение проводится в больницах, а больные постоянно должны находится на обследовании.

Если принимать фолиевую кислоту при дефиците витамина В12, то не только не получится желаемого эффекта, но могут проявиться серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Поэтому необходимо следить за состоянием крови и печени, особенно если дефицит требуемых веществ уже бывал обнаружен ранее.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

  • недостаточное поступление витамина с пищей при голодании;
  • недостаточное всасывание его в кишечнике по причине различных заболеваний, таких как целиакия и другие энтеропатии;
  • частичное или полное отсутствие у пациента тонкой кишки в результате резекции (удаления);
  • повышенная потребность в витамине В9 в период беременности и кормления грудью, а также при некоторых формах гемолитических анемий, при эксфолиативном дерматите или в случае инвазии лентеца широкого — при дифиллоботриозе;
  • повышенные потери его, например, при гемодиализе;
  • хронические гепатиты, цирроз печени;
  • хронический панкреатит;
  • злоупотребление алкоголем;
  • длительный прием некоторых медикаментов – комбинированных пероральных контрацептивов, противосудорожных препаратов, препаратов, замедляющих обмен веществ.

Причинами недостатка в организме цианокобаламина являются:

  • вегетарианство;
  • полипоз или рак дна желудка;
  • хронический гастрит А;
  • частичное или полное удаление желудка;
  • синдром Золлингера-Эллисона;
  • беременность и период кормления грудью;
  • глистная инвазия;
  • энтеропатии, в частности, целиакия;
  • резекция тонкой кишки;
  • болезнь Крона;
  • цирроз печени и хронические гепатиты;
  • недостаток фермента – транскобаламина II.

При дефиците в организма витаминов В9 и В12 нарушается синтез в клетках генетического материала – ДНК и РНК. Больше других при этом страдают клетки костного мозга и эпителия пищеварительного тракта – то есть клетки с высокой скоростью обновления. Клетки-предшественники эритроцитов теряют способность к дифференцировке (переходу из более молодых к более зрелым формам), однако их цитоплазма развивается, как и раньше: в результате образуются клетки огромных размеров, называемые мегалобластами.

Витамин В12 в организм человека поступает со всевозможными продуктами животного происхождения. Попадая в желудок, он связывается с особым веществом – гастромукопротеином, с которым продвигается по пищеварительному тракту далее – в тонкую кишку, где и всасывается. Суточная потребность в витамине В12 равна 3-7 мкг. Запасы его имеются в печени и составляют 3-5 мг. Потребность в фолиевой кислоте выше – 100 мкг в сутки, но и попадает в организм ее больше – при стандартной диете –мкг. Запасы же витамина В9 составляют 5-10 мг.

Состоит витамин В12 из 2-х важных частей – коферментов. При недостатке первого нарушается синтез ДНК – нарушается созревание эритроидных клеток – формируется мегалобластный тип кроветворения. Помимо эритроцитов нарушается формирование лейкоцитов и тромбоцитов, однако эти изменения выражены в меньшей степени.

Также дефицит первого кофермента приводит к нарушению синтеза незаменимой аминокислоты – метионина, отвечающей за нормальную работу нервной системы. Вследствие недостатка второго кофермента в организме нарушается обмен жирных кислот – накапливаются токсичные вещества, частично поражающие спинной мозг – развивается состояние, называемое фуникулярный миелоз.

  • снижение аппетита;
  • полное отвращение к мясной пище;
  • пощипывание и боль кончика языка, нарушение вкуса, «лакированный» язык – эти симптомы объединили термином атрофический глоссит Хюнтера;
  • тошнота, рвота;
  • расстройства стула.

2. Симптомы фуникулярного миелоза:

  • головная боль;
  • ощущения покалывания, пощипывания, жжения в коже – парестезии;
  • ощущение холода;
  • шаткая, неустойчивая походка;
  • ощущение онемения в конечностях;
  • вялость в нижних конечностях;
  • ограничение двигательной активности – парезы и, в особо тяжелых случаях, параличи.

3. Циркуляторно-гипоксический синдром:

  • выраженная общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • одышка при небольшой физической нагрузке или даже в покое;
  • сердцебиение;
  • разной интенсивности боли в области сердца;
  • бледность, иногда – желтушность кожи.

4. Психо-неврологические расстройства:

  • раздражительность;
  • галлюцинации;
  • судороги;
  • сложность выполнения простых математических функций.

Заболевание, как правило, протекает в 2 стадии – субклиническую и клиническую. На первой стадии явные признаки гиповитаминоза отсутствуют, а пациенты предъявляют жалобы на легкое недомогание и незначительные диспепсические явления. Несмотря на отсутствие внешних клинических признаков снижение содержания витаминов в крови уже имеется. Когда истощаются запасы витаминов в организме либо же раньше, но после воздействия сильного провоцирующего фактора (например, на фоне психоэмоционального стресса или после серьезного оперативного вмешательства) заболевание вступает во вторую стадию – клиническую.

Дефицит В 12

На фоне мегалобластной анемии обостряются и активно прогрессируют хронические соматические заболевания – стенокардия, аритмии. Появляются отеки.

Стоит отметить особенность течения мегалобластной анемии у пожилых лиц. Данная категория больных даже при достаточно низких значениях гемоглобина жалоб предъявляет мало, в то время как при железодефицитной анемии снижение этого показателя лишь до 110 г/л сопровождается значительным ухудшением состояния больного и множеством жалоб.

  • бледность, иногда желтушность кожных покровов; цвет кожи при данном заболевании сравнивают с цветом пергамента;
  • увеличенный в размере лакированный язык;
  • при аускультации сердца – учащение его сокращений – тахикардия, систолический шум;
  • при пальпации живота – увеличение селезенки – спленомегалия;
  • при неврологическом обследовании – признаки фуникулярного миелоза.

В общем анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1.1 (то есть, анемия – гиперхромная). У некоторых больных параллельно с эритропенией выявляется тромбо- и лейкопения. Также в крови определяются видоизмененные предшественники эритроцитов – мегалобласты, макроциты. Характерен анизоцитоз (изменение размеров клеток) и пойкилоцитоз (изменение их формы). В цитоплазме эритроцитов определяются специфичные элементы – кольца Кеббота и тельца Жолли. Также отмечается ретикулоцитопения.

Уровень витаминов В9 и/или В12 в сыворотке крови, конечно, ниже нормальных значений.

Поскольку мегалобластная анемия нередко сопровождается гемолизом эритроцитов, уровень железа в сыворотке крови не снижен, а находится в пределах нормы или же повышен. По этой же причине в сыворотке крови повышен и уровень свободного билирубина.

Для подтверждения диагноза проводят стернальную пункцию. В пунктате определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Важно проводить пункцию до начала терапии больного витамином В12, так как уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает возвращаться в норму, а через 1-2 суток проявления мегалобластного типа кроветворения исчезают вовсе.

Практически у всех больных помимо описанных выше изменений определяются атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сниженное содержание соляной кислоты в нем – гипо- или даже ахлоргидрия.

Диагностика

  • учащением сердечного ритма;
  • бледностью кожных покровов;
  • головокружениями;
  • слабостью и быстрой утомляемостью;
  • шумами в сердце;
  • незначительным повышением температурных показателей;
  • одышкой во время физической активности;
  • снижением аппетита;
  • расстройством стула;
  • сухостью, жжением и болью в языке;
  • приобретением малинового оттенка у языка;
  • онемением и ограничением подвижности конечностей;
  • мышечной слабостью;
  • изменением походки;
  • парапарезом ног;
  • недержанием мочи и каловых масс;
  • нарушением болевой, тактильной и вибрационной чувствительности;
  • проблемами со сном, вплоть до его полного отсутствия;
  • депрессией и психозами;
  • галлюцинациями;
  • снижением когнитивных способностей;
  • нарушением менструального цикла у представительниц женского пола;
  • понижением сексуального влечения к противоположному полу;
  • эмоциональной неустойчивостью;
  • утратой массы тела;
  • шумом в ушах;
  • появлением «мушек» перед глазами;
  • обморочными состояниями.
  • Анемический синдром: усиление слабости и утомляемости, отсутствие возможности выполнять прежние объемы работы. У больного повышается температура тела до отметки в 37-37,5 °C, часто возникают головокружения, могут случаться обмороки. Усиливается одышка, возникает она даже в состоянии покоя. Появляется шум в ушах, перед глазами могут периодически «летать мушки». Кожные покровы приобретают неестественную бледность, могут отдавать некоторой желтизной. Лицо слегка отекает. При выслушивании тонов сердца, можно обнаружить систолические шумы. Если анемия прогрессирует, то это сопряжено с риском развития миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

  • Гастроэнтерологический синдром – это тошнота, запоры, рвота, отсутствие желания употреблять пищу, похудание. Язык больного воспаляется, начинает болеть, становится яркого малинового цвета, его поверхность блестит, будто отполированная (гунтеровский глоссит). В уголках рта формируются «заеды». Если выполнить ФГДС, то можно обнаружить атрофию слизистой оболочки желудка.

  • Неврологический синдром: мышечная слабость, изменение походки, онемение конечностей. Судороги и отсутствие чувствительности наблюдается при поражении спинного и головного мозга. Сухожильные рефлексы усиливаются, положительным становится симптом Ромберга и рефлекс Бабинского. Развиваются признаки, характерные для фуникулярного миелоза.

Дополнительные осложнения

Форма болезни, развивающаяся из-за недостатка витамина В12, известна так же, как анемия Аддисона-Бирмера. Проблема заключается в том, что часто при мегалобластической анемии начинает развиваться желтуха, которая появляется из-за расстройства работы печени. Внешним фактором может служить пожелтение кожи и слизистых оболочек. Это происходит из-за повышенного содержания билирубина в крови, появляющегося при распаде эритроцитов.

Внимательно следует относиться к уровню фолиевой кислоты беременным женщинам, поскольку они входят в группу риска появления мегалобластической анемии. Заболевание при этом может проявиться не только в организме матери, но и оказать влияние на развитие организма ребенка. Например, недостаток фолиевой кислоты у беременных может послужить причиной дальнейшего развития болезни у ребенка.

Осложнениями болезни дефицита витамина В12 являются:

  • фуникулярный миелоз, т.е. поражение спинного мозга и нервов, соединяющих головной и спинной мозг с другими органами. Проявляется в виде онемения и неприятных покалываний в конечностях, мышечной слабостью, недержанием испражнений;
  • пернициозная кома. Регистрируется потеря сознания, вызванная недостаточным притоком кислорода в головной мозг;
  • ухудшение состояния внутренних органов.

При своевременном правильном лечении последствия болезни отсутствуют, но при позднем воздействии изменения со стороны нервной системы являются необратимыми.

Диагностика

Оглавление:

  • Клинический анализ крови, в котором определяются вышеописанные, характерные для данного вида анемии, изменения.
  • Определение уровня витаминов В9 и В12, стернальная пункция с последующим исследование пунктата.
  • Установление причинного фактора анемии – подробное изучение данных анамнеза, обследование желудка (фиброгастроскопия, определение кислотности и так далее), кишечника, печени, определение наличия или отсутствия гельминтозов (исследование кала). Объем проводимых клинических исследований индивидуален для каждого больного и определяется конкретной клинической ситуацией.

Снижение остроты зрения

Продолжается такая терапия до начала гематологической ремиссии, то есть до тех пор, пока не будет определяться динамика в отношении нормализации показателей красной крови. Начиная с этого периода дозу вводимого цианокобаламина рекомендуют уменьшить или же вводить в прежней дозировке, но не каждые день, а раз в 48 часов, а позднее – 2 раза в неделю вплоть до нормализации уровня гемоглобина.

Обычно первый признак гематологической ремиссии появляется через 6-10 дней после начала терапии и представляет собой резкое – до 2-3% – повышение уровня ретикулоцитов. Это явление получило название «ретикулярный криз». В дальнейшем постепенно приходят в норму показатели гемоглобина, эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов, снижается цветовой показатель.

Когда показатели общего анализа крови нормализуются, дозу цианокобаламина снижают до поддерживающей – вводят его помкг раз в 1-2 недели. Если у больного диагностирована анемия Аддисона-Бирмера, витамин В12 ему рекомендован пожизненно.

В отдельных случаях болезни – например, при уже развившемся фуникулярном миелозе – назначаются более высокие дозы витамина В12 –мг каждый день. Снижают дозу препарата лишь тогда, когда не только пришли в норму показатели периферической крови, но и полностью исчезла неврологическая симптоматика данного состояния.

В особо тяжелых клинических ситуациях – когда больной находится в прекоматозном состоянии либо уже впал в кому – ему назначают гемотрансфузии. Как правило, вводят отмытые эритроциты. При доказанном аутоиммунном механизме заболевания (такое имеет место быть у ряда больных) больному показано введение глюкокортикоидов в минимальных лечебных дозировках коротким курсом.

В случае дефицита фолиевой кислоты вводятся препараты, ее содержащие. Суточная доза препарата обычно равна 1-5 мг. Путь введения – пероральный.

Для профилактики рецидива заболевания в дальнейшем больному должны быть назначены профилактические курсы витамина В9, доза его при этом составляет треть от лечебной.

В случае прекращения всасывания в кишечнике его запасов хватает на 3-5 лет. Дефицит цианокобаламина при нарушении питания развивается редко, как правило, у вегетарианцев, которые полностью избегают употребления продуктов животного происхождения. К главным причинам дефицита витамина В12 причисляют:

  • нарушение секреции внутреннего фактора — при атрофии слизистой оболочки желудка (вызванной наследственными, токсичными, иммунологическими факторами), гастрэктомии, частичной резекции желудка;
  • заболевания тонкой кишки — при опухолях, энтеритах, энтеропатиях, резекциях кишки, наследственных аномалиях;
  • конкурентное поглощение В12 в кишечнике микрофлорой — при синдроме слепой кишки, дисбактериозе, глистных инвазиях, а также при панкреатитах, наследственных аномалиях синтеза транскобаламина подобное.

Запасы фолиевой кислоты в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается достаточно быстро. При неадекватной диете (усиленное вскармливания детей козьим молоком, выведение из рациона зелени, овощей, фруктов), нарушениях всасывания (синдром слепой кишки, понос, кишечные инфекции), повышенной потребности этих веществ (усиленный рост, беременность) фолиево-дефицитная анемия развивается через 2-4 месяца.

Фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке без участия дополнительных механизмов. Длительное употребление алкоголя, некоторых противосудорожных препаратов, фенобарбитала, аминоптерина, которые являются аналогами или антагонистами фолиевой кислоты, также может вызвать быстрое развитие дефицита фолиевой кислоты в организме.

Цианокобаламин обеспечивает нормобластный тип кроветворения путем непосредственного участия в синтезе тимидинмонофосфата, который входит в состав ДНК, при его дефиците нарушаются синтез ДНК, митозные процессы в клетках, при этом в первую очередь страдает костный мозг как орган, в котором процессы клеточного деления отличаются большей активностью.

Появляются гигантские формы клеток всех трех ростков кроветворения, возникает мегалобластный тип кроветворения, которому свойственно сокращение продолжительности жизни клеток красного ростка, повышенный распад мегалобластов. Витамин В12 также участвует в процессах обмена жирных кислот. При его нехватке в организме накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, нарушается синтез миелина.

Фолиевая кислота используется в синтезе пуриновых и пиримидиновых соединений — компонентов ДНК и РНК, активизирует процессы клеточного деления и синтез белков и тому подобное. Таким образом, фолиевая кислота стимулирует эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз, пластические и регенераторные процессы в тканях.

Типовые формы В12-дефицитной анемии характеризуются классической триадой симптомов:

  • поражением системы кроветворения,
  • поражением пищеварительной системы,
  • поражением нервной системы.

Помимо общего анемического синдрома, для В12-дефицитной анемии характерны онемение, боль в конечностях, гипо- и гиперестезия, ощущение «мурашек» на коже. Нарушается глубокая чувствительность, иногда возникают психические расстройства: депрессия, нарушение памяти. Все эти проявления являются следствием нарушения синтеза миелина (синдром фуникулярного миелоза) и интоксикации ЦНС.

Первичный осмотр пациента

Кроме этого, возникают признаки, свидетельствующие об атрофических изменениях в пищеварительной системе: диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, понос, запор). У трети больных наблюдается боль в языке. В ходе клинического обследования нужно обратить внимание на легкую желтуху кожи (мегало- и макроциты имеют меньшую продолжительность жизни и быстро разрушаются в селезенке), сглаженность сосочков языка («лакированный» язык), гепато- и спленомегалию.

В клинике фолиеводефицитной анемии преобладают общий анемический симптомокомплекс, умеренно выраженная желтуха, гепато- и спленомегалия. При этом наблюдаются атрофический гастрит, изменения на языке. Наблюдаются признаки энтерита или других заболеваний кишечника; нет симптомов фуникулярного миелоза, но диагностируют другие заболевания нервной системы (эпилепсия, шизофрения), что и является причиной длительного медикаментозного лечения таких больных.

Для лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту по 150 мкг в сутки (по 50 мкг 3 раза в сутки) курсами по 6-10 дней.

После нормализации показателей крови витамин В12 вводят внутримышечно 1 раз в неделю по 500 мг в течение 3 недель, затем в этой дозе 1 раз в 2 недели в течение одного года с 2-месячным перерывом (20 инъекций в год). Такой же профилактический курс проводят ежегодно после гастрэктомии.

Диспансерное наблюдение должны постоянно осуществлять гематолог и участковый терапевт (или семейный врач). Общий анализ крови повторяют каждые 2-3 месяца с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов, фиброгастроскопию проводят один раз в год.

Биохимический анализ крови

Витамин В12 и фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступают в организм с мясными продуктами, дрожжами. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.

Поступающий с пищей витамин В12 связывается с гастромукопротеином и всасывается в кровь в тонком кишечнике. Депонируется главным образом в печени.

Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.

Имеющиеся в организме запасы витамина В12 могут обеспечить нормальное кроветворение в течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты – 4-5 месяцев.

Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей

Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика — гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.

Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).

Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.

Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.

Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В12.

Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).

Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).

Инъекции витамина В12

Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.

Патогенез. Витамин В12 является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.

Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.

  • Анализа жалоб пациента и анамнеза заболевания, во время которого врач уточняет длительность заболевания, наличие наследственных и сопутствующих заболеваний и т.д.
  • Данных физикального осмотра. Во время осмотра врач обращает внимание на оттенок кожных покровов, пульс и артериальное давление (при В12-дефицитной анемии пульс часто учащенный, а АД снижено). Обязательно осматривается язык.
  • Данных лабораторных анализов.
  • ведение здорового и активного образа жизни;
  • полноценное и сбалансированное питание;
  • прием медикаментов только по предписанию лечащего врача;
  • прохождение курсов витаминотерапии после хирургического вмешательства;
  • раннее диагностирование и устранение любых заболеваний, которые приводят к понижению выработки или нарушению всасывания витамина В12;
  • регулярное посещение медицинского учреждения для выполнения всестороннего обследования.

Диагностика

  • Анализ течения заболевания и жалоб пациента. При этом больной отмечает, как давно появились первые симптомы, общая слабость, тошнота, изменение походки, одышка и т.д.
  • Анализ анамнеза жизни. Пациент указывает на наличие хронических и наследственных заболеваний, случаи заражения глистами, отмечает наличие вредных привычек, продолжительный прием лекарственных препаратов и т.д.
  • Физикальный осмотр подразумевает определение цвета кожных покровов, осмотр языка, измерение давления и частоты пульса. Так, при наличии заболевания у пациента кожа становится бледной, язык – ярко-красного или малинового оттенка, пульс учащается, а давление понижается.
  • Общий анализ крови. При дефиците витамина В12 наблюдается пониженное содержание эритроцитов и ретикулоцитов – предшественников эритроцитов в крови. Отмечается увеличение размеров кровяных клеток, понижение уровня гемоглобина и снижение количества тромбоцитов.
  • Анализ мочи проводится на выявление сопутствующих заболеваний.
  • Биохимический анализ крови определяет уровень холестерина, креатинина, мочевой кислоты и электролитов в крови. Для пернициозной анемии характерно повышение уровня билирубина в крови, поэтому у больных отмечается желтый оттенок кожи, что может напоминать гепатит.
  • Содержание в крови витамина В12, соответственно, количество витамина в крови снижено.
  • Исследование костного мозга. Для этого пациенту делают пункцию, т.е. прокалывание кости с извлечением содержимого. Чаще делают пункцию центральной кости грудной клетки. При этом в костном мозге выявляют повышенное образование измененных эритроцитов, что обуславливает мегалобластический тип кровообразования. Такая форма кроветворения характеризуется образованием крупных недоразвитых эритроцитов – мегалобластов.
  • ЭКГ определяет частоту сердечных сокращений, существующие нарушения трофики мышц сердца.
  • Консультация терапевта.

Диагностика и лечение болезни

Очевидно, что основным виновником развития патологии признается нарушение всасывания упомянутых выше витаминов в кишечнике. Какие предпосылки могут способствовать подобным нарушениям?

Гематологи обычно ссылаются на три основные причины:

  1. Отсутствие гликопротеина, называемого внутренним фактором (ВФ), и вырабатываемого специальными клетками тела и фундального отдела желудка. Неимение ВФ становится результатом аутоиммунного атрофического гастрита, в условиях которого начинают появляться «блокирующие» антитела (они не позволяют ВФ и цианокобакламину вступать во взаимодействие), а также антитела «связывающие» (эти АТ соединяются с внутренним фактором или с готовым блоком «ВФ В12», инактивируя его);
  2. Заболевания тонкого кишечника (средней и нижней трети), где, собственно, и осуществляется всасывание цианокобаламина (гранулематозный энтерит — болезнь Крона, целиакия – непереносимость глютена, удаление большого участка тонкой кишки, новообразования);
  3. Появление конкурентов, «присваивающих» витамин В12, который был предназначен для всасывания. Например, конкурентами нормального всасывания может выступать широкий лентец либо бактерии, усиленно размножающиеся и забирающие питательные вещества при синдроме слепой кишечной петли (стаз тонкой кишки, застойная кишечная петля).
  1. Отсутствующее в норме мегалобластное кроветворение в костном мозге, дает значительные изменения в периферической крови. Анализ показывает:

мегалобласты и другие изменения в крови

  • малокровие (анемия) – уменьшение количества красных клеток крови – эритроцитов и снижение уровня красного пигмента крови — гемоглобина;
  • гиперхромию (насыщенная окраска увеличенных в размерах эритроцитов);
  • пойкилоцитоз (изменение формы красных клеток крови);
  • анизоцитоз: макроцитоз (клетки большого размера) и в большей степени — мегалоцитоз (размер красных кровяных телец может превышать 8, а то и 12 микрон);
  • мегакариоцитоз – появление гигантских клеток костного мозга, имеющих большое ядро;
  • нормобластоз – присутствие в мазках крови ядерных форм клеток эритроидного (красного) ряда (как известно, эритроциты, циркулирующие в периферической крови, ядра не имеют);
  • в красных клетках крови замечаются остатки ядерной субстанции (включения в виде телец Жолли либо колец Кобота);
  • в анализе крови также может быть снижено количество других форменных элементов: тромбоцитов, нейтрофилов, моноцитов.
  1. Клинически, а также при инструментальном обследовании, явно прослеживаются признаки поражения ЖКТ:
  • теряется аппетит, снижается вес;
  • атрофируется слизистая желудка;
  • соляная кислота в желудочном соке полностью исчезает (ахлоргидрия), поскольку, вследствие атрофии слизистой, обкладочные клетки отмирают и перестают ее продуцировать (кислотность желудочного сока — 0).
  1. По причине недостатка цианокобаламина в течение длительного времени начинает испытывать страдания нервная система, что проявляется формированием фуникулярного миелоза (комбинированного склероза). Клинически – наблюдаются симптомы поражения спинного мозга:
  • парестезии;
  • нарушение чувствительности;
  • парезы и параличи;
  • выраженная мышечная слабость

Очевидно, что данная гематологическая патология, сопровождаемая непомерным увеличением красных клеток крови и изменением в их ядре, при прогрессировании и отсутствии адекватной терапии может сделать человека полным инвалидом. Нарушения образования миелина при дефиците В12 приводят к весьма серьезным последствиям: со временем теряется не только поверхностная, но и глубокая мышечная чувствительность, «отказывают ноги» (паралич нижних конечностей), органы таза перестают нормально функционировать (недержание мочи и кала, импотенция и т. д.). Не зря за пернициозной анемией сохранилось определение – «злокачественная».

Профилактические мероприятия

Меры профилактики пернициозной анемии:

  • Рацион человека должен быть сбалансированным.

  • Все болезни, которые способствуют развитию анемии, должны быть своевременно пролечены.

  • Если человек перенес резекцию желудка или кишечника, то ему нужно пожизненно принимать витамин В12 в поддерживающей дозировке.

Автор статьи:Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

Другие врачи

Рецепт здоровья — имбирь с лимоном и мёдом: как приготовить имбирный лимонад?

Эффективное лечение гипертонии без лекарств!

Для диагностирования дефицита витамина В12 достаточно простого анализа крови. Изучение образца крови под микроскопом показывает наличие мегалобластов — слишком больших эритроцитов. Наряду с этим у человека, страдающего долгое время злокачественной анемией, могут присутствовать измененные тромбоциты и лейкоциты.

Если подтвержден дефицит витамина В12, тогда делают анализ на его содержание в крови, а затем другие исследования для выявления причины патологии. Начинают с анализов крови на наличие антител — иммуноглобулинов к внутреннему фактору Касла. Эти вещества присутствуют у 60-85% пациентов с пернициозной анемией.

Затем исследуют функцию желудочной секреции. Тонкую трубку через нос пациента вводят в полость желудка. Затем в вену делают инъекцию гормона, стимулирующего выработку внутреннего фактора. Через некоторое время из желудка отсасывают образец жидкости для определения уровня внутреннего фактора.

Если предыдущие анализы не дали ясной картины, врач может направить больного на тест Шиллинга. Он определяет насколько хорошо в тонком кишечнике самостоятельно всасывается введенный перорально витамин В12. Анализ повторяют с введением внутреннего фактора. Диагноз пернициозная анемия подтверждается, если витамин В12 всасывается только с введенным внутренним фактором, а без него — нет. Помимо прочего исключают инвазии широким и плоским лентецом, и проводят рентгеновское исследование или гастроскопию на предмет отсутствия рака желудка.

К каким докторам обращаться, если у Вас мегалобластная анемия

Если вас беспокоят описанные выше признаки, или вы уже сдавали кровь и знаете, что у вас какая-то анемия, обратитесь к терапевту. После проведения дополнительной диагностики пациента с мегалобластной анемией направляют к гематологу, который и назначает лечение. Дополнительно часто требуется консультация невролога (при фуникулярном миелозе) и гастроэнтеролога (при нарушении пищеварения).