Простатит

Диагностика Аневризмы грудной аорты Клиническая ангиология

1). Жалобыпо основному заболеванию:
приблизительно в 75 % наблюдений заболевание
протекает совершенно бессимптомно.

Наиболее характерным субъективным
симптомом при аневризмах восходящего
отдела аортыявляются загрудинные
боли вследствие или самого поражения
стенки аорты, или сдавления окружающих
органов, или стенокардитического
характера при поражении коронарных
артерий. Компрессия верхней полой вены
сопровождается отеканием верхних
конечностей, головы и шеи.

При аневризмах дуги и нисходящего
отдела грудной аортыболевой синдром
может возникать как за грудиной, так и
в межлопаточной области. При этом
местоположении аневризм более характерна
симптоматика, связанная с компрессией
окружающих органов и тканей. Так,
сдавление пищевода проявляется дисфагией,
при компрессии возвратного нерва
развивается дисфония, а при сдавлении
блуждающего нерва отмечается брадикардия
и слюнотечение. Компрессия трахеи и
левого главного бронха может сопровождаться
одышкой, стридором, развитием застойных
явлений в легких.

Поражение аневризматическим процессом
ветвей дуги аортысопроваждается
клиникой хронической сосудисто –
мозговой недостаточности, симптомами
преходящих или острых нарушений мозгового
кровообращения по полушарному или
веерному типу.

Аневризмы торакоабдоминального отдела
аортычасто сопровождаются болью в
животе, особенно в эпигастральной
области; для них характерна симптоматика,
связанная с вовлечением в процесс ветвей
брюшного отдела аорты и развитием ишемии
соответствующих органов. Это признаки
хронической абдоминальной ишемии при
поражении чревного ствола, верхней
брыжеечной артерии, тяжелая вазоренальная
гипертензия при сужении почечных
артерий, в некоторых случаях ишемия
нижних конечностей.

Очень редко при окклюзии межреберных
артерийразвиваются ишемические
поражения спинного мозга вплоть до
парапарезов и параплегий.

2). Анамнез заболевания:в большинстве
случаев развитие аневриз аорты происходит
медленно, симптоматика нарастает
постепенно. Течение болезни прогрессирующее,
однако, встречаются случаи острого
развития заболевания.

3). Анамнез жизни:Сбор анамнеза может
указать на наличие врожденных заболеваний
у родственников (синдром Марфана),
перенесенная травма грудной клетки.
Важно выяснить факт заболевания в
анамнезе сифилисом, перенесенный эпизод
острого системного воспаления
(неспецифический аортоартериит). Наличие
оперативных вмешательств на аорте
(аневризмы могут развиться в области
сосудистого шва).

Клиническая картинанеосложненных аневризм
брюшной аорты раз­нообразна и зависит
от характера ос­новного заболевания,
локализации и размеров расширения,
вовлечения в процесс висцеральных и
почечных артерий. Важно, что у большинства
больных аневризмы аорты протека­ют
бессимптомно.

Неосложненные аневризмы
ха­рактеризуются классической триа­дой
симптомов: тупая, ноющая боль в животе,
наличие пульсирующего образования в
брюшной полости и систолический шум
над ним. Боль в животе — наиболее частая
(90 %) жалоба, с которой обращаются боль­ные.
Обычно она носит тупой, ною­щий характер
и локализуется в мезо-гастрии слева от
пупка, иногда с ир­радиацией в
поясничную, паховую область, нижние
конечности.

Боль в животе связана с
давлением анев­ризмы на нервные
сплетения и ко­решки спинного мозга,
что нередко расценивается как проявление
не­врологической, урологической или
абдоминальной патологии. Нараста­ние
болевого синдрома указывает на увеличение
аневризмы и возможный скорый ее разрыв,
однако даже при большой аневризме болей
в животе может и не быть. Нередким
симпто­мом (40 %) является чувство
усилен­ной пульсации в животе,
неприятное ощущение тяжести или
распирания.

1. Ишиорадикулярный синдром. Он в
основном обусловлен компрес­сией
корешков спинного мозга в по­ясничном
отделе, в результате чего возникают
боли в пояснице с ирра­диацией книзу,
чувствительные и двигательные расстройства
в нижних конечностях.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

2. Абдоминальный синдром, про­являющийся
в отрыжке, рвоте, неустойчивом стуле
или запорах, отсут­ствии аппетита и
похудании. Он обус­ловлен либо
компрессией двенадца­типерстной
кишки, либо вовлечением в патологический
процесс висцераль­ных ветвей брюшной
аорты и наблю­дается редко.

3. Урологический синдром, заклю­чающийся
в болях, тяжести в пояс­ничной области,
гематурии, дизурических расстройствах.
Он связан с на­рушениями уродинамики
вследствие сдавления лоханки или
мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних
конечностей возникает при вовлечении
в патологический про­цесс подвздошных
и бедренных ар­терий. При этом возникает
переме­жающаяся хромота, возможны
боли покоя, нарушения трофики нижних
конечностей.

2). Анамнез заболевания:в большинстве
случаев развитие аневризма аорты
происходит медленно, симптоматика
нарастает постепенно. Течение болезни
прогрессирующее, однако, встречаются
случаи острого развития заболевания.

3). Анамнез жизни:уточняется наличие
врожденных заболеваний (синдром Марфана,
фибромускулярная дисплазия), так и
приобретенные (атеросклероз, сифилис,
ревматизм, туберкулез), а также наличие
травм брюшной полости. Наличие оперативных
вмешательств и манипуляций на аорте.

КЛАССИФИКАЦИЯ

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

1.Восходящего отдела и дуги аорты.

2.Нисходящей аорты.

3.Торакоабдоминальные.

4.Брюшного отдела аорты.

а) невоспалительные (атеросклеротические; трaвматические, возникающие вследствие повреждения сосудистой стенки при колото-резаных либо пулевых ранениях);

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

б) воспалительные (развивающиеся при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, а также микотические).

– встречаются при коарктации аорты, синдроме Марфана, кистозном медионекрозе или болезни Эйдгеймера, синдроме Ehlers-Danlos.

1.Мешковидные.

2.Диффузные (веретенообразные).

1.1.Истинные (сохранены все слои сосудистой стенки).

2.Ложные (стенка сформирована соединительно-тканной капсулой, образованной вследствие выхода крови за пределы сосуда).

3.Расслаивающие (проникающие между слоями аорты).

1.Симптомные.

2.Асимптомные.

1.Осложненные (расслоение стенки, разрыв).

2.Неосложненные.

Большинство классификаций ПГ построено на принципе локализации обструкции в портальном кровотоке. Согласно этому выделяют две основные формы ПГ: внутрипеченочную и внепеченочную. Последнюю подразделяют на над- и подпеченочные формы.

Более точно учитывает уровень блока и этиопатогенетические механизмы развития патологического процесса классификация, предложенная McDermott, согласно которой все виды ПГ делят на три вида: пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную.

I. Пресинусоидальная форма ПГ.

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

А. Внепеченочная — вызвана нарушением проходимости воротной или селезеночной вен вследствие тромбоза (пупочный сепсис, травмы и воспалительные заболевания брюшной полости, полицитемия) либо сдавления (перипортальная лимфаденопатия, опухоль, панкреатит).

Б. Внутрипеченочная — обусловлена закупоркой либо облитерацией крупных и средних внутрипеченочных ветвей воротной вены при атрезии желчных ходов: склерозирующем холангите, шистозоматозе, саркоидозе, иерсиниозе, врожденном печеночном фиброзе, миелопролиферативных заболеваниях, первичном билиарном циррозе, гепатопортальном склерозе (облитерирующая портальная венопатия печени).

II. Синусоидальная форма ПГ.

Встречается при первичном циррозе печени, токсическом гепатите, жировой трансформации печени.

III. Постсинусоидальная форма ПГ.

А. Внутрипеченочная — развивается при постнекротическом циррозе печени, портальном гемахроматозе, веноокклюзионной болезни печени (обструкция внутрипеченочных ветвей печеночных вен).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Б. Внепеченочная — связана с синдромом Бадда–Киари (СБК), мембранозным поражением устья печеночных вен, опухолью печени, применением оральных контрацептивов, беременностью, сердечной недостаточностью (констриктивный перикардит, ИБС), увеличением притока крови (артериовенозные фистулы: между селезеночной артерией и селезеночной веной, между печеночной артерией и воротной веной).

Клиническая картина

1). Оценка общего состояния больного

Сознание как правило ясное. Конституциональные
особенности – астеники.

Внешний осмотр пациента с аневризмой
грудного отдела аорты обычно
малоинформативен, за исключением больных
с синдромом Марфана, в основе которого
лежит аномалия развития соединительной
ткани, имеет характерный внешний вид:
высокий рост, узкое лицо, непропорционально
длинные конечности и паукообразные
пальцы.

Следует обратить внимание на видимую
невооруженным взглядом пульсацию в
надключичных областях и яремной вырезке,
что в ряде случаев является признаком
аневризмы грудной аорты. Редко при
гигантских аневризмах (в основном
сифилитических) происходит узурация и
деструкция ребер, грудины, так, что
пульсация аневризмы видна прямо под
кожей.

Пальпация эффективна при определении
асимметрии пульсации периферических
артерий, что может указывать на вовлечение
в аневризматический процесс ветвей
дуги аорты и подвздошных артерий.
Асимметрию пульсации следует так же
определять в надключичных областях и
яремной вырезке.

При аневризмах торакоабдоминального
отдела аортыпульсация в эпигастральной
и мезогастральных областях помогает
определить размеры аневризмы, её
соотношение с органами брюшной полости,
и провести дифференциальную диагностику
между торакоабдоминальной аневризмой
и аневризмой инфраренального отдела
брюшной аорты.

Если поперечно расположенной к ходу
аорты ладонью удается отграничить
аневризму от реберной дуги, т. е. аккуратно
и медленно завести её между пульсирующим
образованием и реберной дугой, то, как
правило, аневризма не распространяется
выше уровня отхождения почечных артерий
от брюшной аорты.

Наиболее важным среди физикальных
методов является аускультация. Наличие
систолического шума над аортой
определяется в 70 % случаев при аневризмах
грудной аорты. При аускультации
аортального клапана можно сделать вывод
о наличии аортальной недостаточности
(при выслушивании диастолического или
систолодиастолического шума). Ослабленное
дыхание над поверхностью легких.

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

4). Обследование состояния костно–мышечного
аппарата: у больных с аневризмой
грудного отдела аортыкифосколиоз,
воронкообразная грудная клетка,
патологическая подвижность и деформация
суставов.

5). Ведущий клинический симптом: при
аневризме грудного отдела аорты: боль
в грудной клетке.

6). На основании полученных данных опроса
и клинического физикального обследования
больного, возможно, выставить следующий
клинический диагноз: АНЕВРИЗМА ГРУДНОГО
ОТДЕЛА АОРТЫ.

1. Клинический анализ крови.

2. Коагулограмма

3. Измерение АД на всех четырех конечностях

4. Рентгенологическое исследование.

5. Компьютерная томография.

6. Ангиографическое исследование.

7. Трансторакальная эхокардиография.

8. Чрезпищеводная эхокардиография.

1). Клинический анализ крови:изменения
неспецифичны: возможны анемия,
незначительное повышение СОЭ.

2). Коагулограмма — явления
гиперкоагуляции.

3). Измерение АД на всех четырех конечностях
выполняется манжеточным методом или с
помощью допплерографии. В норме АД на
ногах должно равняться АД на руках или
превышать его не более чем на 10 – 20 мм
рт. ст. Градиент АД более 10 мм рт. ст.
между руками может свидетельствовать
о поражении ветвей дуги аорты или стенозе
аорты при аневризмах дуги и нисходящего
отдела. Градиент АД между руками и ногами
(со снижением АД на ногах) может говорить
о стенозировании аорты при аневризмах
нисходящего или торакоабдоминального
отдела.

4). Рентгенологическое исследование:рентгенологическим признаком аневризмы
грудного отдела аорты является наличие
гомогенного образования с четкими
контурами, не отделяемого от тени аорты
и пульсирующего синхронно с ней. Можно
также обнаружить смещение аневризмой
трахеи, бронхов, пищевода. Обызвествление
по контуру аорты в большинстве случаев
свидетельствует об аневризматическом
поражении аорты.

5). Компьютерная томография (КТ)позволяет определить размеры, локализацию
аневризмы аорты. Очень важной при КТ
является информация об экстравазации
крови и состоянии окружающих аорту
тканей. При КТ уточняются размеры стенок
аорты и их изменения, содержимое просвета
аорты (тромб, отслоенная интима),
проходимость и вовлечение ветвей аорты,
вовлечение костных структур (грудина,
позвоночник), расположение, степень
вовлечения и размер прилежащих
магистральных сосудов, наличие
аортовенозных фистул, наличие жидкости
в полости перикарда.

При расслаивающейся аневризме аорты
определяется два просвета и два контура
стенки аорты.

6). Ангиографическое исследование.Для полноценной оценки состояния грудной
аорты исследование проводится в 3
проекциях — прямой, левой и косой боковых
проекциях. Определяется локализация,
протяженность аневризмы, наличие
тромботических масс.

Основным ангиографическим признаком
расслаивающейся аневризмы является
двойной контур аорты

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

7) Трансторакальная эхокардиография.
У большинства пациентов позволяет
визуализировать корень аорты и
проксимальную часть восходящей аорты,
выявить расширение этого сегмента,
утолщение стенки, наличие отслоенной
интимы, сдавление левого предсердия.
Эхокардиография также позволяет получить
информацию о выраженной артериальной
недостаточности, выпота в полости
перикарда, систолической и диастолической
дисфункции левого желудочка сердца.

8). Чрезпищеводная эхокардиография.
Позволяет установить точную локализацию
и размеры аневризмы в восходящем и
нисходящем отделах грудной аорты,
наличие тромбов в просвете, оценить
функцию аортальных клапанов и выраженность
аортальной регургитации, достоверно
дифференцировать аневризму аорты от
расслоения и инрамуральной гематомы.

2.4. Дифференциальная диагностика:аневризма грудного отдела аорты –
опухоли средостения, легких.

1) основной – аневризма
грудного отдела аорты

2) осложнения (основного
заболевания если они есть)

3) сопутствующая патология (
если она есть)

2.12.1. Выбор лечебной тактики:лечение
больных с аневризмами брюшного отдела
аортыхирургическое.

В клиническом течении расслаивающей аневризмы можно выделить два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением.

На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или 1-2 дней; подострая, когда заболевание протекает несколько дней или 2-4 нед; хроническая, когда время процесса определяется месяцами

По статистическим данным с расслаивающими аневризмами 21% больных погибли в течение первых 24 ч, т. е. у них имелась острая форма заболевания.

Только 26% больных имели хроническую форму и жили дольше 2 нед. В течение первых двух дней умирают до месяца умирают 83% больных.

Наиболее часто смерть наступает от массивного кровотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную полость или в связи с тампонадой сердца из-за прорыва аневризмы в полость перикарда. Последний вариант встречается в 66% расслаивающих аневризм восходящей аорты.

Расслаивающие аневризмы в 2-3 раза чаще наблюдаются у мужчин, особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Приблизительно 80% больных имели или имеют повышенное АД.

Для острой формы расслаивающей аневризмы характерны жесточайшие боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, редко иррадиирующие в шею и верхние конечности. Сильная внезапная боль, которая то затихает, а то вновь появляется, может указывать на дальнейшее расслоение и фатальный прорыв аневризмы в перикард или плевральную полость. Как правило, в первый момент развития аневризмы у больных повышается АД, а затем оно снижается.

Такое начало заболевания дает основание заподозрить у большинства больных острый инфаркт миокарда. Боль может быть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяться по спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты). Больные находятся в состоянии двигательного беспокойства. При I и II типах расслаивающей аневризмы может остро развиться аортальная недостаточность с низким диастолическим АД, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых больных выявляется асимметрия пульса на верхних или нижних конечностях, могут возникнуть гемипарезы, параплегии или инсульт.

Операции при хроническом рас­слоении дистальной аорты

Аневризма восходящего отдела грудной
аорты- оперативное лечение показано
при нарастающих гемодинамических
нарушениях, обусловленных недостаточностью
аортального клапана и/или прогрессирующим
расширением восходящей аорты. Операция
заключается в протезировании восходящей
аорты и аортальных клапанов.

Аневризма дуги аорты-
аллопротезирование дуги аорты и ее
ветвей.

Аневризма нисходящего отдела грудной
аорты- иссечение аневризмы с
аллопротезированием.

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

Выполня­ют по тем же принципам, что и
при аневризмах нисходящего грудного и
торакоабдоминального отделов аорты.
Если межреберные артерии, требующие
реплантации, или вис­церальные и
почечные артерии раз­делены между
собой расслоенной мембраной, то требуется
ее иссече­ние в области формирования
ана­стомозов. При проведении второго
этапа вмешательства по технике «хобот
слона» после подключения предсердно-бедренного
обхода пе­режатие нисходящей грудной
аорты осуществляют таким образом, что­бы
в зажим был внутрипросветно захвачен
ранее имплантированный протез
проксимальной аорты.

Развитие эндоваскулярных ме­тодов
лечения сердечно-сосудистых заболеваний
в последнее десятиле­тие привело к
попыткам использо­вания внутрисосудистых
технологий, а именно эндопротезирования
со стентированием, в хирургии аневризм
и расслоений грудной аорты.

Наиболее эффективным в насто­ящее
время представляется приме­нение
эндоваскулярных протезов, фиксируемых
стентами к стенке аорты, для закрытия
проксималь­ной фенестрации при острых
дистальных расслоениях. Весьма
перспективным представляется
ис­пользование стентирования
для восстановления проходимости вет­вей
брюшной аорты при остром дистальном
расслоении.

Ряд авторов выполняют
эндопротезирование со стентированием
нисходящей груд­ной аорты только при
истинных ло­кальных аневризмах, кто-то
пыта­ется применить методику во всех
клинических ситуациях: и при хро­нических
дистальных расслоениях, и при
торакоабдоминальных анев­ризмах, и
при посттравматических аневризмах.
Основной проблемой таких вмеша­тельств
на нисходящей грудной аорте является
негерметичность эн­допротезов — от
12 до 53 % случа­ев,
и это осложнение нельзя счи­тать
безобидным.

Подытоживая раздел по
эндоваскулярному лечению аневризм и
расслоений грудной аорты, следует
сказать следующее. На сегодняш­ний
день очевидны преимущества эндопротезирования
со стентирова­нием проксимальной
фенестрации при остром дистальном
расслоении без ишемического повреждения
внутренних органов, особенно у бо­льных
с риском продолжения рас­слоения
аорты и возникновением такого повреждения.

Очевидна так­же целесообразность
эндоваскулярного восстановления
проходимости левой почечной артерии,
вовлечен­ной в расслоение. Указанные
меро­приятия способны в значительной
мере стабилизировать состояние пациента
и избежать или отсрочить выполнение с
высоким риском для жизни больного
обширной откры­той операции. Эта
проблема тре­бует дальнейшего изучения,
накоп­ления опыта, технического
со­вершенствования эндоваскулярных
устройств и времени для получения
отдаленных результатов.

— внутриполостное
кровотечение;

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

— динамическая кишечная непроходимость;

— тромбоэмболические осложнения;

— острая сердечно – легочная недостаточность

-разрыв расслаивающейся аневризмы аорты
– срочное оперативное лечение;

-ишемический инсульт (аневризма дуги
аорты)- консервативная терапия,
хирургическое лечение.

2.8. Экспертиза нетрудоспособности и
диспансеризация больных с аневризмой
грудной аорты. При аневризмах аорты
прогноз неблагоприятный. Почти все
больные погибают в течение 3 лет после
установления диагноза от разрыва
аневризмы. Больные прооперированные
по поводу аневризмы грудного отдела
аорты находятся под диспансерным
наблюдением у сосудистого хирурга.

2.6.4. Неотложные состояния

Расслоением
аорты называется расхождение
(разделение) медии аорты на два слоя за
счет попадания внутри просветной крови
через разрыв интимы и возникновения
патологического сообщения между истинным
просветом аорты и образовавшимся каналом
в среднем слое аорты, называемым ложным
просветом.

При расслоении аорты отмечают периоды:

  • острый
    (до 48 часов с момента расслоения);

  • подострый
    (до 2 – 4недель);

  • хронический
    (до 2 месяцев с момента расслоения).

Iтип – расслоение
начинается в восходящем отделе, переходит
через дугу в нисходящий отдел, а далее
может распространяться на любом
протяжении;

IIтип – расслоение
захватывает только восходящую аорту;

IIIа тип – расслоение
начинается ниже устья левой подключичной
артерии и распространяется в пределах
нисходящего отдела аорты;

IIIbтип – расслоение такое
же, как и приIIIa, но
распространяется через аортальное
отверстие диафрагмы на брюшную аорту.

Второй оригинальной классификацией
явилась классификация Стэнфордского
университета, предложенная DailyP.O. и соавт.
в 1970 г.:

  • тип А –
    любое расслоение, вовлекающее восходящую
    аорту;

  • тип В –
    любое расслоение, располагающееся ниже
    уровня отхождения левой подключичной
    артерии.

Клиническая картинарасслоения
аорты характеризуется острым, практически
мгновенным началом на фоне повышения
артериального давления с развитием
интенсивного болевого синдрома,
выраженного настолько, что внешне,
несмотря на гипертензию, больной выглядит
как находящийся в колаптоидном состоянии
(заторможенность, фиксация взора,
холодный липкий пот, слабая периферическая
пульсация).

Локализация боли зависит от места начала
расслоения: за грудиной – при IиIIтипах, в межлопаточной
области – приIIIтипе.

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

Отмечается проявление ишемии прочих
органов и систем: коронарная недостаточность,
инсульт или преходящее нарушение
мозгового кровообращения, парапарез
или параплегия, клиника мезентериального
тромбоза, острой почечной недостаточности,
острой артериальной непроходимости
нижних конечностей.

Диагностика. При физикальной
диагностике необходимо обращать внимание
на различие пульсации между артериями
верхних или верхних и нижних конечностей,
наличие признаков тампонады сердца
(парадоксальная пульсация, ослабление
тонов сердца) и аортальной недостаточности
(диастолический шум).

Тактика ведениябольного заключается
в ургентной госпитализации в стационары
сосудистого профиля в палаты интенсивной
терапии и выполнении следующих
мероприятий:

  • медикаментозная
    терапия;

  • выполнение
    диагностических исследований;

  • подготовка
    к возможной операции.

Больному с подозрением на расслоение
аорты устанавливают центральный венозный
катетер большого диаметра и максимально
быстро начинают введение b– блокаторов и вазодилятаторов для
замедления ритма и снижения АД. Частота
сердечных сокращений должна колебаться
в пределах 60 – 70 ударов в 1 минуту, а
систолическое давление необходимо
поддерживать в пределах 90 – 100 мм рт.
ст.

Одновременно с введением артериального
катетера в лучевую артерию, катетера
Свана – Ганца — в легочную налаживают
ЭКГ – мониторирование, проводят
катетеризацию мочевого пузыря с
определением почасового диуреза,
выполняют рентгенологическое исследование
органов грудной клетки. Проводят сбор
анамнеза и проводят физикальный осмотр
с учетом неврологического статуса и
проходимости конечностей.

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

Последнее
обстоятельство важно для выбора схемы
подключения АИК. Болевой синдром
контролируют на основании частоты
сердечных сокращений и АД, но если они
снижены до указанных пределов, а боли
сохраняются, то вводят наркотические
анальгетики. В обязательном порядке
обеспечивают ингаляцию кислорода,
устанавливают группу крови, определяют
и мониторируют уровень гемоглобина,
гематокрита, электролитов, газового
состава и основных биохимических
показателей крови. Следует избегать
переливания большого объёма жидкостей
из – за опасности повышения АД вследствие
гиперволемии.

Прежде чем начинать диагностические
мероприятия, необходимо провести
дифференциальную диагностику между
острым расслоением аорты и острой
ишемией миокарда.Окончательное
и быстрое решение данного вопроса
жизненно важно для таких больных,
поскольку необходимое при коронарной
недостаточности немедленное введение
тромболитиков приведет к фатальному
исходу расслоения.

Цель диагностической стратегии при
остром расслоении – прежде всего
выявление расслоенной мембраны и её
дифференциация с интрамуральной
гематомой, т.е. подтверждение или
исключения диагноза собственно
расслоения. Вторым принципиальным
моментом в диагностике острых расслоений
является определение локализации
процесса. В случае выявления мембраны
при остром проксимальном расслоении
операция является абсолютно показанной
без дополнительной диагностики в
отсутствие осложняющих факторов, так
как состояние дуги аорты и устьев
коронарных артерий может быть адекватно
оценено интраоперационно.

Больных с нестабильной гемоди­намикой
и отсутствием эффекта от первичных
немедленных медика­ментозных
воздействий при подо­зрении на
проксимальное расслое­ние переводят
в операционную, где после начала общей
анестезии одно­временно с подготовкой
к хирурги­ческому вмешательству
(подключе­ние линий мониторирования)
вы­полняют чреспищеводную ЭхоКГ.

При
подтверждении диагноза про­изводят
операцию. В случае исклю­чения диагноза
расслоения или за­труднительности
визуализации аор­ты больной после
стабилизации или начала относительной
контролируе­мости состояния может
быть пере­веден в блок интенсивной
терапии для дальнейшего лечения или
пере­мещен в другие диагностические
ка­бинеты (КТ, ангиография).

При относительно стабильном
состоянии пациентов с острым рас­слоением
аорты методом выбора в диагностике
является та же чреспи­щеводная ЭхоКГ.
Следующее место по доступности, быстроте,
аккурат­ности и распространенности
зани­мает КТ с контрастированием,
при­чем использование спирального
КТ с трехмерной реконструкцией, воз­можно,
повысит точность метода.

Приме­нение
МРТ при остром расслоении аорты
ограничено, хотя по точно­сти этот
метод диагностики даже несколько
опережает чреспищевод­ную ЭхоКГ.
Использование МРТ возможно в редких
случаях острого расслоения только у
полностью стабильных пациентов, способных
обойтись значительное время без
медикаментозной поддержки и мо­ниторинга.

Частота использования
ангиогра­фии при острых расслоениях
посте­пенно снижается прежде всего
из-за травматичности метода для крайне
тяжелых пациентов. Тем не менее, если
учитывать состояние (проходимость)
ветвей аорты при расслоении, ангиография
остается методом выбора. О необходимости
выполнения коронарографии при остром
расслоении единого мнения у
хирургов нет.

С одной
стороны, ряд авторов считают, что у 10—30
% пациентов с поражением коронар­ных
артерий и проксимальным рас­слоением
аорты интраоперационная оценка вполне
достаточна для решения вопроса об
одномомент­ной реваскуляризации
миокарда. С другой сторо­ны, было
доказано, что выполнение одномоментного
аортокоронарного шунтирования у больных
с прокси­мальным расслоением аорты
не влияло на госпитальную выживае­мость,
хотя отдаленная выживае­мость у
больных с сопутствующей ИБС без
реваскуляризации миокар­да была
достоверно ниже.

▲ при остром
проксимальном рас­слоении аорты
показана экстренная
операция из-за крайне высокого риска
разрыва аорты или тампона­ды сердца.
При выраженной тампо­наде сердца и
гипотензии во время подготовки к операции
для восста­новления жизненно важных
функ­ций организма показана пункция
перикарда с постепенным дрениро­ванием
для профилактики возмож­ного разрыва
аорты вследствие рез­кого возрастания
АД. Неврологиче­ский дефицит не
является противо­показанием к операции,
так как у большинства пациентов происходит
его полный регресс после вмешате­льства;

▲ при хроническом
проксимальном расслоении аорты показано
плано­вое оперативное вмешательство
вне зависимости от размера аорты,
симптоматики, обусловленной рас­ширением
аорты, осложнений вследствие произошедшего
острого расслоения или выполненных
ранее хирургических вмешательств;

▲ при остром
дистальном расслоении аорты оперативное
лечение считается показанным в случае
рефрактерности артериальной гипертензии
или болевого синдрома к медикаментозной
терапии, рециди­ве болей, увеличении
диаметра аор­ты свыше 5 см, возникновении
осложнений, связанных с наруше­нием
проходимости ветвей аорты (почечная
недостаточность, парапарез/параплегия,
ишемия конечно­стей и/или кишечника),
разрыве аорты;

▲ при хроническом
дистальном расслое­нии аорты оперативное
лечение показано больным с симптомным
течением заболевания, при размерах
аорты более 5см и при росте диаметра
аорты более 1 см в год.

Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты

Консервативных методов лечения больных
с аневризмой брюшной аор­ты не
существует. При выявлении за­болевания
больной должен быть направлен в
специализированное сосу­дистое
отделение, где после всесто­роннего
и тщательного обследования возможна
квалифицированная оцен­ка имеющихся
факторов риска (со­путствующие
заболевания, пораже­ние жизненно
важных органов). Воз­раст сам по себе
не является проти­вопоказанием к
операции. При аневризмах брюшной
аорты показана ранняя операция, до
развития раз­личных осложнений.

Плановое хирургическое
лечение больных с аневризмой брюшной
аор­ты противопоказано при наличии
свежих нарушений коронарного или
мозгового кровообращения, выра­женном
нарушении функции печени и почек,
недостаточности кровооб­ращения I
Б—III
степени. Однако че­рез 3 мес после
инфаркта миокарда и через 6 нед после
острого наруше­ния мозгового
кровообращения, при условии стабильной
гемодинамики и отсутствии грубых
неврологичес­ких дефицитов больных
можно ус­пешно оперировать. Ранее
перене­сенные инфаркты или инсульты
не являются противопоказанием к
опе­рации.

При угрозе или наступившем раз­рыве
аневризмы брюшной аорты опе­рация
является единственной мерой спасения
жизни больного и должна быть выполнена
экстренно при лю­бых обстоятельствах.

До операции необходимо тщатель­но
оценить функцию сердца, легких, почек
и провести соответствующую интенсивную
лекарственную тера­пию. Кардиальная
патология явля­ется наиболее значимым
фактором риска хирургического лечения.
Ин­фаркт миокарда как причина
после­операционной летальности
наблюда­ется чаще всего. Поэтому в
протокол дооперационных исследований
обя­зательно включают различные
прово­кационные нагрузочные тесты,
позволяющие установить резерв коронарного
кровообращения.

VI. Контроль самостоятельного внеаудиторного освоения темы студентом

1. Больной 78 лет, страдает гипертонической
болезнью. На фоне повышения АД — 180 / 120
мм рт. ст. появились резкие боли в верхних
отделах живота. Об – но: при
пальпации в верхней половине живота
определяется пульсирующее опухолевидное
образование.
При аускультации
над образованием выявляют систолический
шум, проводящийся на бедренные артерии.

Какой диагноз у больного?

А.
Расслаивающаяся аневризма брюшного
отдела аорты

В.
Перфоративная язва желудка

С.
Киста головки поджелудочной железы

D.
Острый панкреатит

Е. Острая
кишечная непроходимость

А. Наличие гомогенного образования с
четкими контурами, не отделяемого от
тени аорты и пульсирующего синхронно
с ней

В. Наличие образования в переднем
средостении

С. Наличие образования в проекции корня
левого легкого

D. Наличие образования
над левым куполом диафрагмы

Е. Ателектаз нижней доли левого легкого

3. Пациент 80 лет доставлен в клинику в
ургентном порядке с жалобами на
острую внезапную боль в эпигастральной
области, кровавую рвоту, у больного
отмечалось потеря сознания. Кожные
покровы бледные, холодный липкий пот.
При осмотре больного, определяется
болезненное пульсирующее образование
брюшной полости, при
аускультации над образованием выявляют
систолический шум, per
rectum
– дегтеподобный кал.

А. Острое желудочно – кишечное кровотечение
язвенного генеза

В. Прорыв аневризмы брюшного отдела
аорта в желудочно – кишечный тракт

С. Синдром Маллори – Вейса, осложненный
ОЖКК

D. Острое желудочно –
кишечное кровотечение из флебоэктазий
пищевода

Е. Рак толстого кишечника, осложненный
ОЖКК

4. Пациент К., 76 лет, которому установлен
диагноз аневризма аорты предъявляет
жалобы на загрудинные боли, отек верхних
конечностей, головы и шеи, сердцебиение,
одышку, головокружение.

Для какой локализации аневризмы аорты
характерна данная симптоматика?

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

A. Аневризма нисходящего
отдела аорты

B. Аневризма торакоабдоминального
отдела аорты

C. Аневризма инфраренального
отдела аорты

D. Аневризма абдоминального
отдела аорты

Е.аневризма восходящего отдела
аорты

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

A.
Забрюшинное пространство

B. Брюшную полость

C. Средостение

D. Левую плевральную
полость

Е. Нижнюю полую вену

6. Пациент Ю. поступил с клиникой аневризмы
восходящего отдела грудной аорты.

Какое из перечисленных инструментальных
исследований будет наиболее информативно
для диагностики аневризм данной
локализации?

A. Полипозиционная
рентгеноскопия органов грудной клетки

B. Рентгенография органов
грудной клетки в двух проекциях

C. Трансторакальная
эхокардиография

D. Чрезпищеводная
эхокардиография

Е. ЭКГ

7. У больного 72 лет установлена тотальная
аневризма брюшной аорты. Планируется
оперативное лечение.

Какой оперативный доступ предпочтительный
в данной ситуации?

A. Лапаротомия

B. Внебрюшинный доступ

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

C.Торакофренолюмботомия

D. Стернотомия

Е. Левостороння торакотомия

8. У больного 74 лет необходимо
выполнить протезирование дуги аорты
по поводу аневризмы данного отдела
аорты.

Какой оперативный доступ предпочтительный
в данной ситуации?

A.Стернотомия

B. Левостороння торакотомия

D. Внебрюшинный доступ

Диагностика  Аневризмы грудной аорты  Клиническая ангиология

Е. Лапаротомия

9. У больного 72 лет в верхних отделах
живота пальпаторно определяется, умерено
болезненное, пульсирующее образование.
При пальпации живота поперечно
расположенной к ходу аорты ладонью
удается отграничить аневризму от
реберной дуги, т. е. аккуратно и медленно
завести ладонь между пульсирующим
образованием и реберной дугой.

Для аневризмы аорты, какой локализации
характерен данный симптом?

A. Инфраренального отдела
брюшной аорты

B. Восходящего отдела
грудной аорты

C.Дуги аорты

D.Синусов
Вальсальвы

Е.Торакоабдоминального отдела
аорты

10. У больного 73 лет отмечена клиника
расслоения грудного отдела аорты. Какие
перечисленные группы препаратов
необходимо обязательно включить в
комплексную терапию данного неотложного
состояния?

A. Гемостатические препараты

B. Нестероидные
противовоспалительные препараты

C. Поливитамины

D. Тромболитики

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Е. b– блокаторы и
вазодилятаторы

  1. Эталоны
    правильных ответов на контрольные
    тестовые задания:

№ тестового
задания

Дистрактор
правильного ответа

1

А

2

А

3

В

4

Е

5

Е

6

D

7

С

8

А

9

Е

10

Е

Adblock
detector