Простатит

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Факторы риска ишемической болезни сердца

  • Результаты
    клинико-ангиографических наблюдений
    показали, что возникновение острых
    окклюзий коронарных артерий, приводящих
    к ИМ, обычно связано с ростом
    атеросклеротических бляшек в месте
    умеренных стенозов. Разрыв бляшки
    зависит от:

  1. локализации
    (расположены эксцентрично), размера и
    состава липидного ядра (бляшки с объёмом
    ядра более 30-40% от общего объёма, «мягкие»
    со значительным количеством липидов
    в ядре);

  2. напряжения
    стенки сосуда, которое зависит от
    толщины сосуда, внутрисосудистого
    давления крови, толщины фиброзной
    капсулы (более подвержены разрывам
    бляшки с тонкой капсулой с малым
    содержанием гладкомышечных волокон);

  3. уровня
    катехоламинов: выше при курении,
    стрессе);

  4. инфекции
    (пневмококк, H.
    р
    ylory);

  5. степени
    вазоконстрикции.

  • “Активный”
    разрыв бляшки связан с воздействием
    макрофагов на покрышку бляшки. Считается,
    что увеличение макрофагов и их активация
    – ответная реакция на повышение
    содержания в бляшке липопротеинов
    низкой плотности.

  • Разрыв
    капсулы фиброзной бляшки, выход её
    содержимого, которое является
    тромбогенным, что вероятно связано с
    большим содержанием в ней тканевого
    фактора.

  • Содержимое
    бляшки взаимодействует с VII
    фактором свёртывания, образуя комплекс,
    инициирующий внешний путь свёртывания
    крови.

  • Тромбоциты
    первыми реагируют на повреждение
    эндотелиального слоя при возникновении
    разрыва или эрозии атеросклеротической
    бляшки.

  • Происходит
    адгезия и агрегация тромбоцитов,
    активация системы свёртывания, с
    образованием первичного «белого»
    тромбоцитарного тромба (состоит из
    тромбоцитов с небольшим содержанием
    фибрина и эритроцитов).

  • При
    дальнейшем включении фибрина и
    эритроцитов образуется полноценный
    «красный» тромб, при его росте возникает
    окклюзия венечной артерии, ведущая к
    ишемии миокарда с последующим развитием
    некроза сердечной мышцы.

Некроз миокарда
возникает, как правило, в левом желудочке.
Это связано с тем, что левый желудочек
имеет большую мышечную массу, выполняет
значительную нагрузку и требует большего
кровоснабжения, чем правый желудочек.

Ошибки
чаще возникают при атипично протекающем
инфаркте миокарда, в том числе при
безболевом его течении. Острую
левожелудочковую недостаточность при
инфаркте миокарда, если она протекает
на фоне повышенного артериального
давления, нередко расценивают как
проявление гипертонического криза;
кардиогенный шок при безболевом инфаркте
миокарда, когда он сопровождается
сопорозным состоянием, может быть
причиной ошибочного диагноза прекоматозного
состояния другой этиологии.

Гастралгическую
форму
инфаркта миокарда принимают за:

  • пищевое
    отравление,

  • перфоративную
    язву желудка,

  • острый
    холецистит.

  • при
    правосторонней локализации болей
    ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычная
локализация и иррадиация болей могут
привести к неправильному диагнозу
плексита или остеохондроза с корешковым
синдромом. В отличие от этих заболеваний
инфаркт
миокарда практически всегда сопровождается
симптомами общего характера:

  • слабостью,

  • адинамией,

  • тахикардией,

  • падением
    артериального давления.

Для невралгии
характерно:

  • боль
    продолжительная и локализуется по ходу
    межреберных нервов,

  • выявляются
    болевые точки при пальпации межреберных
    нервов и позвоночника,

  • обычные
    анальгетики (анальгин, амидопирин)
    эффективны,

  • изменения
    ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциация
инфаркта миокарда от расслаивающей
аневризмы аорты,
так как многие, симптомы сходны. Для
расслаивающей аневризмы аорты характерно:

  • отсутствие
    характерных для острой коронарной
    недостаточности изменений на ЭКГ,
    появление признаков распространения
    расслоения аорты на область отхождения
    магистральных сосудов,

  • иррадиация
    боли в затылок, спину, поясничную
    область, в живот и малый таз,

  • отмечается
    развитие анемии,

  • появление
    зон асинергии при острой ишемии и
    инфаркте миокарда при ультразвуковом
    исследовании

  • при
    радиологических («визуализация»
    очага некроза миокарда при радионуклидной
    ангиокардиографии), рентгеноангиографических
    методах (попадание контрастного вещества
    из просвета аорты в толщу ее стенки при
    расслаивающей аневризме аорты или же
    тромбоз коронарных артерий при инфаркте
    миокарда),

  • исследования
    активности некоторых ферментов и их
    кардиоспецифических изоферментов
    (например, аспарагиновая и аланиновая
    аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент
    КФК) в сыворотке крови, содержания
    миоглобина в сыворотке крови и моче.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Дифференциации
острой коронарной недостаточности от
тромбоэмболии легочной артерии:

  • тромбоэмболия
    обычно развивается в послеоперационном
    (особенно после абдоминальных,
    урологических, гинекологических
    операций) или послеродовом периоде, а
    также у больных тромбофлебитом,
    флеботромбозом,

  • для
    тромбоэмболии более характерно острое
    появление (или нарастание) признаков
    правожелудочковой недостаточности,
    чем болевой синдром,

  • электрокардиографическая
    картина при тромбоэмболии может
    напоминать картину нижнего инфаркта
    (но без патологического зубца Q во II
    отведении).

Дифференциации
острой коронарной недостаточности от
острого перикардита.

  • перикардит
    может быть первичным, но чаще является
    осложнением таких заболеваний, как
    ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

  • шум
    трения перикарда появляется с первых
    часов и может усиливаться при надавливании
    стетоскопом на грудную стенку,

  • боль
    при перикардите появляется одновременно
    с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением
    СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного
    меньше в положении сидя, может перемежаться
    короткими ремиссиями,

  • на
    ЭКГ при остром перикардите в отличие
    от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят
    во всех трех стандартных отведениях и
    не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют
    патологические зубцы Q, сохраняются
    зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

  • при
    появлении выпота в полости перикарда
    боль исчезает, перестает выслушиваться
    шум трения перикарда, диагноз
    подтверждается при рентгенологическом
    и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальная
диагностика со спонтанным пневмотораксом,
особенно левосторонним.

  • боль
    может быть очень резкой, иногда она
    даже способствует развитию шока,

  • нет
    характерных изменений ЭКГ, содержания
    ферментов и миоглобина сыворотки крови,
    миоглобина в моче,

  • боль
    усиливается при дыхании, разговоре,

  • характерна
    резкая одышка,

  • при
    перкуссии — выраженный тимпанический
    звук на пораженной стороне, дыхание
    ослаблено или не прослушивается,

  • в
    первые часы не бывает лихорадки,
    лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

  • рентгенологическое
    исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная
диагностика с опоясывающим лишаем.

  • обнаруживаются
    высыпания пузырьков на гиперемированном
    основании по ходу межреберного нерва,

  • отсутствие
    изменений на ЭКГ.

Дифференциальная
диагностика с перфоративной язвой
желудка или двенадцатиперствной кишки.

  • при
    перфоративной язве желудка или
    двенадцатиперстной кишки боль обычно
    наблюдается только в эпигастральной
    области, не распространяясь на грудину,
    не имеет типичной для инфаркта миокарда
    иррадиации,

  • живот
    обычно втянут, тогда как при инфаркте
    миокарда скорее вздут,

  • выраженного
    и постоянного напряжения брюшной стенки
    и симптомов раздражения брюшины при
    инфаркте миокарда не бывает,

  • исчезновение
    печеночной тупости и появление воздуха
    в брюшной полости говорит о наличии
    перфоративной язвы,

  • изменения
    ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть
    диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальная
диагностика инфаркта миокарда и острого
панкреатита:

  • для
    панкреатита характерна внезапно
    возникающая острая мучительная боль
    в верхней части живота, которая может
    иррадиировать в левую руку, лопатку и
    межлопаточную область,

  • на
    фоне боли часто развивается шок с
    выраженным снижением АД,

  • для
    панкреатита характерна постоянная
    боль, тогда как при инфаркте наблюдается
    волнообразное усиление боли,

  • при
    панкреатите боль часто имеет опоясывающий
    характер, чего не наблюдается при
    инфаркте миокарда,

  • боль
    при панкреатите сохраняется длительно,
    тогда как при неосложненном инфаркте
    миокарда обычно длится несколько часов,

  • выраженный
    метеоризм и повторная рвота более
    характерны для панкреатита, чем для
    инфаркта миокарда,

  • наблюдаются
    повышение температуры, высокий
    лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается
    активность ряда ферментов крови, в том
    числе аминотрансфераз, ЛДГ,

  • на
    ЭКГ при остром панкреатите довольно
    часто выявляются снижение сегмента ST
    ниже изоэлектрической линии и
    отрицательный или двухфазный зубец Т,
    что говорит о коронарной недостаточности,

  • могут
    наблюдаться нарушения сердечного ритма
    и проводимости, эти изменения ЭКГ при
    остром панкреатите обусловлены
    ухудшением коронарного кровообращения
    в период шока, но возможно, появляются
    в связи с образованием мелких очагов
    некроза в сердечной мышце под влиянием
    поступающих в кровь протеолитических
    ферментов поджелудочной железы; однако
    на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает
    изменений, типичных для крупноочагового
    инфаркта миокарда,

  • повышение
    активности диастазы в крови и моче
    свидетельствует о наличии острого
    панкреатита,

  • активность
    аминотрансфераз в крови при инфаркте
    миокарда повышается в значительно
    большей степени, чем при панкреатите,

  • при
    панкреатите не увеличиваются содержание
    миоглобина и активность МБ КФК в
    сыворотке крови.

Дифференциальная
диагностика ИМ при обнаружении подъёма
ST
включает случаи:

  • синдрома
    ранней реполяризации,

  • приступа
    спастической стенокардии,

  • изменений
    у кокаиновых наркоманов,

  • острого
    перикардита,

  • постинфарктной
    аневризмы,

  • синдрома
    WPW.

При регистрации
депрессии ST
либо отрицательных Т на исходной ЭКГ
равновероятны нестабильная стенокардия
и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование
биомаркёров некроза.

Данное заболевание является следствием недостаточности насыщения кислородом сердечной мышцы. Причиной может быть сужение коронарных сосудов, появление бляшек на сосудистых стенках, сужающих просвет. От физической нагрузки человеческому организму требуется большее насыщение сердечной мышцы кислородом. Кровоток увеличивается, кислород поступает в нужный участок.

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца — так называемая, рефлекторная стенокардия.

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

  • Гиперлипидемия. У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.
  • Ожирение. Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.
  • Гиподинамия. Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании. 
  • Курение. Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.
  • Артериальная гипертония. Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.
  • Анемия и интоксикации. Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.
  • Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.
  • Увеличение относительной вязкости крови. Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск тромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.
  • Психоэмоциональный стресс. Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Неотложная помощь при стенокардии – купирование приступа

Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I—V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.

Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД. Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

Основным проявлением развития стенокардии является боль в области сердца. Ее основная локализация за грудиной с иррадиацией (распространение) в левое плечо, руку или половину шеи. Характер боли в основном давящий, человек ощущает дискомфорт. Иногда болевые ощущения могут проявляться в виде покалывания или жжения (иногда человек ошибочно предполагает наличие изжоги). Кроме основного проявления стенокардии, также развиваются и другие симптомы:

  • Ощущение сердцебиения – его причиной является тахикардия (увеличение частоты сокращений сердца), что является физиологической попыткой сердца обеспечить себя достаточным кровотоком. Это состояние является вариантом аритмии.
  • Одышка – рефлекторная реакция организма, направленная на увеличение количества кислорода в крови, при его недостаточном поступлении в миокард. При этом одышка сопровождается выраженным ощущением удушья и нехватки воздуха.
  • Головокружение – результат недостаточного поступления крови к головному мозга, вследствие спазма его артерий.
  • Вегетативная дисфункция – повышенная потливость, тремор (дрожание) рук.

Проявления стабильной и нестабильно стенокардии имеют определенные отличия.

В этом случае основным проявлением является приступ стенокардии. Симптомы такого состояния не связаны с предшествующей физической нагрузкой. Боль при этом имеет выраженную интенсивность. Также развивается одышка и головокружение. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда могут переходить друг в друга. Поэтому даже единичный приступ таких внезапных болей в сердце, должен стать причиной последующего обследования и лечения.

Основной симптом стенокардии напряжения – боль. Боль бывает разной степени интенсивности, это зависит от причины возникновения или индивидуального болевого порога, чувствительности у разных людей. Боль бывает разнообразной по ощущениям. Симптомы возникают от физической нагрузки, холода или ветреной погоды, утром.

Как боль может проявляться? Чаще это давящая, сжимающая боль за грудиной. Боль может быть тянущей, вызывающей некомфортное состояние. Иногда боль носит жгущий характер, словно в груди что-то «нестерпимо печет». Некоторые пациенты отмечают стенокардию, как ощущения сверления – «словно воткнули шуруп, прокручивая внутри».

Ощущения не всегда локализованы за грудной клеткой, хотя чаще всего именно там, причем часто похожи на болезненные ощущения при гастрите или язве. Также возможно ощущение болезненности под ложечкой. Часто – боль отдает к левой руке, лопатке, даже нижнюю часть челюсти с левой стороны. Редкие пациенты отмечают боль около поясницы либо левой ноги.

Боль длится от минуты до получаса. Хорошо купируется боль нитроглицерином при общих успокаивающих действиях, обеспечивающих покой пациенту. Любую физическую активность пациенту следует прекратить немедленно!

Сопутствующим болевому часто является еще один распространенный симптом – одышка. Этот симптом возникает порой раньше боли уже с первых минут физической нагрузки. Человеку трудно дышать, не хватает воздуха. У некоторых пациентов одновременно с одышкой возникает повышенное потоотделение – от легкой испарины до появления липкого холодного пота. Отдельные больные отмечают такие симптомы, как участившееся дыхание, бледность, повышенное сердцебиение, давление. Изредка возникают позывы к мочеиспусканию.

Известны редкие случаи стенокардии, когда у пациента вовсе отсутствовала боль, а отмечался лишь дискомфорт с одышкой.

стенокардии немногочисленны, но весьма характерны, а потому их легко отличить от проявлений других заболеваний. Итак, стенокардия проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью или ощущением тяжести, жжения и дискомфорта в грудной клетке прямо за грудиной. Боль, тяжесть или жжение может отдавать в левую руку, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть или горло. Относительно редко боль может распространяться в правую половину грудной клетки, правую руку или верхнюю часть живота.

trusted-source

Стенокардия – это всегда приступ описанных болей в области сердца. Вне приступа стенокардия не проявляется никак. Обычно стенокардитический приступ развивается на фоне физической нагрузки, сильного эмоционального воздействия, холодной температуры воздуха, сильного ветра. Продолжительность приступа составляет от одной до пятнадцати минут. Приступ стенокардии всегда начинается остро, резко, внезапно, на пике физической нагрузки.

Боли могут проходить самостоятельно после прекращения физической нагрузки или эмоционального воздействия, либо под воздействием нитроглицерина чрез 2 – 3 минуты после приема. Нитроглицерин обладает способностью сильно расширять просвет коронарных сосудов, увеличивая приток крови к сердечной мышце, что устраняет кислородное голодание органа, вместе с которым проходит и приступ стенокардии.

Поскольку боль проходит после прекращения физической нагрузки, человек, страдающий стенокардией, вынужден часто останавливаться при движении, чтобы дождаться нормализации состояния и остановки приступа. Из-за такого прерывистого, с частыми и многочисленными остановками движения, стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин».

Описанные симптомы стенокардии являются классическими, однако вместе с ними существуют еще и нетипичные проявления ишемии миокарда. У мужчин, как правило, стенокардия проявляется классическим болевым синдромом в области сердца.

Нетипичный приступ стенокардии может проявляться болью в руке, в лопатке, в зубах или

. А женщины, пожилые люди или страдающие

могут не испытывать какой-либо боли при стенокардитическом приступе. У данной категории людей стенокардия проявляется

, слабостью,

и сильным потоотделением. В редких случаях стенокардия и вовсе протекает бессимптомно, и в таком случае ее называют «немой» ишемией.

В общем, выделяют два основных варианта нетипичных проявлений стенокардии:1. Одышка, возникающая и на вдохе, и на выдохе. Причиной одышки является неполное расслабление сердечной мышцы;2. Сильная и резкая утомляемость при любой нагрузке, которая возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце и низкой сократительной активности сердца.

Нетипичные признаки синдрома в настоящее время называются эквивалентами стенокардии.

При развитии приступа стенокардии необходимо удобно сесть, опустив ноги вниз. На фоне продолжающегося приступа категорически запрещено вставать, ходить и выполнять какую-либо физическую работу. Необходимо освободить горло и грудь человека, у которого развился приступ стенокардии, расстегнув рубашку и сняв галстук или шарф. Также следует по возможности открыть форточку или окно, обеспечив доступ свежего воздуха.

В сидячем, максимально расслабленном положении человек с приступом стенокардии должен разжевать половину или одну стандартную таблетку Аспирина, после чего для облегчения боли положить под язык Нитроглицерин или Нитролингвал. Также для купирования болей можно применять Изокет, прыснув одну дозу под язык. Затем следует спокойно сидеть и ждать окончания приступа стенокардии, который не должен продолжаться дольше 15 минут.

Если в течение 3 минут после приема Нитроглицерина или Нитролингвала боль не ослабевает, то можно принять еще одну таблетку. Изокет можно прыскать с интервалом в одну минуту при отсутствии клинического эффекта. Нельзя использовать для купирования одного приступа стенокардии более трех таблеток Нитроглицерина и Нитролингвал или трех доз Изокета.

«Скорую помощь» следует обязательно вызвать в следующих случаях:

  • Если приступ стенокардии случился впервые в жизни;
  • Боль в области сердца продолжается более пяти минут, не утихает или усиливается;
  • Боль в области сердца усиливается, продолжается более пяти минут и сочетается с трудностями с дыханием, слабостью и рвотой;
  • Боль в области сердца не прекратилась или усилилась после приема таблетки Нитроглицерина в течение пяти минут.

В вышеуказанных случаях абсолютно необходимо вызвать «скорую помощь», поскольку у человека может быть не приступ стенокардии, а начальная стадия инфаркта.

При оказании неотложной помощи основное значение имеет регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии. Если во время приступа изменения на ЭКГ отсутствуют, это не исключает наличия ишемии миокарда, однако вероятность ишемии в этих случаях невысока (даже если причиной болевых ощущений является ишемия, прогноз у таких больных благоприятнее, чем у больных с изменениями ЭКГ во время приступов). Появление любых изменений ЭКГ во время приступа или после него повышает вероятность наличия ишемии миокарда. Наиболее специфичны изменения сегмента ST.

Анатомия

Правая и левая венечные артерии берут начало из правого и левого коронарных синусов в корне аорты, непосредственно над отверстием аортального клапана. Венечные артерии делятся на большие и средние артерии, которые локализуются на поверхности сердца (эпикардиальные венечные артерии) и далее отдают более мелкие артериолы в миокард. Левая венечная артерия начинается как левая главная артерия и быстро делится на левую переднюю нисходящую и огибающую артерии.

Левая передняя нисходящая артерия обычно располагается в передней межжелудочковой бороздке и (у некоторых людей) продолжается до верхушки сердца. Эта артерия кровоснабжает переднюю часть перегородки, включая проксимальные отделы проводящей системы и переднюю стенку левого желудочка (ЛЖ). Огибающая артерия, которая обычно меньше, чем левая передняя нисходящая, кровоснабжает боковую стенку левого желудочка.

У большинства людей отмечают преобладание правого кровотока: правая венечная артерия проходит по атриовентрикулярной борозде по правой стороне сердца; она кровоснабжает синусовый узел (в 55 % случаев), правый желудочек, а также   (обычно)   атриовентрикулярный узел и нижнюю стенку миокарда. Приблизительно от 10 до 15 % людей имеют преобладание левостороннего кровотока: огибающая артерия у них несколько больше и, продолжаясь по задней атриовентрикулярной борозде, снабжает заднюю стенку и АВ-узел.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Классификация инфаркта миокарда

С
точки зрения определения объема
необходимой лекарственной терапии и
оценки прогноза представляют интерес
три классификации.

  • По
    глубине поражения
    :
    (на основе данных электрокардиографического
    исследования) различают: 1) трансмуральный
    (крупноочаговый) («Q- инфаркт – с
    подъемом сегмента ST в первые часы
    заболевания и формированием зубца Q в
    последующем); 2) мелкоочаговый («не Q
    — инфаркт», не сопровождающийся
    формированием зубца Q, а проявляющийся
    отрицательными зубцами Т).

  • По
    клиническому течению

    – неосложненный и осложненный инфаркт
    миокарда.

  • По
    локализации

    – инфаркт левого желудочка (передний,
    задний или нижний, перегородочный) и
    миокарда правого желудочка.

По международной классификации, принятой ВОЗ (1979 г.) и Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР (1984 г.), выделяют следующие виды стенокардии:

Стенокардию напряжения — протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками, повышающими метаболические потребности миокарда (тахикардия, повышение АД). Обычно боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения включает:

Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления. Может иметь различное течение и прогноз: регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию.

Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

  • I класс – хорошая переносимость обычных физических нагрузок; развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;
  • II класс – обычная физическая активность несколько ограничена; возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.
  • III класс – обычная физическая активность резко ограничена; приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.
  • IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия».

Стабильная стенокардия, течение которой не изменяется со временем. Данный вариант течения стенокардии подразделяется на четыре функциональных класса в зависимости от переносимости физической и эмоциональной нагрузки.

Нестабильная стенокардия характеризуется весьма вариантным течением, при котором приступы болей совершенно не связаны с физической нагрузкой. Нестабильная стенокардия представляет собой приступ, который отличается от обычных, или возникает спонтанно на фоне полного покоя или отдыха. Стенокардия нестабильная имеет более тяжелый характер по сравнению со стабильной, приступ продолжается гораздо больше, а провоцируется минимальным напряжением. Появление нестабильной стенокардии рассматривается в качестве предвестника

или инфаркта. Поэтому нестабильная стенокардия требует обязательной госпитализации в стационар и квалифицированной терапии, которая кардинально отличается от таковой для стабильной.

Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия). Приступы развиваются на фоне покоя, во время ночного сна или при нахождении в холодном помещении или на улице. Стенокардия Принцметала развивается при резком спазме коронарных сосудов. Данный вид стенокардии развивается практически при полной закупорке просвета коронарных сосудов.

Симптомы нестабильной стенокардии

Стабильная стенокардия также называется стенокардией напряжения, поскольку развитие приступов связано с чрезмерно напряженной работой сердечной мышцы, вынужденной прокачивать кровь по сосудам, просвет которых сужен на 50 – 75%. В настоящее время врачи и ученые выяснили, что стенокардия может развиться только при сужении просвета коронарных сосудов не менее, чем на 50%.

Стабильная стенокардия в зависимости от тяжести течения и характера приступов подразделяется на следующие функциональные классы:

  • I функциональный класс характеризуется редким появлением непродолжительных по времени приступов. Стенокардитическая боль развивается при непривычной и очень быстро выполняемом виде физической активности. Например, если человек не привык носить тяжелые и неудобные предметы, то быстрый перенос нескольких тазов или ведер с водой из одной точки в другую вполне может стать провокатором приступа стенокардии;
  • II функциональный класс характеризуется развитием приступов стенокардии при быстром подъеме по лестнице, а также при быстрой ходьбе или беге. Дополнительными провоцирующими факторами могут стать морозная погода, сильный ветер или плотная пища. Это означает, что быстрое движение на холодном ветру быстрее вызовет приступ стенокардии, чем просто ходьба с высокой скоростью;
  • III функциональный класс характеризуется развитием стенокардитических приступов даже при медленной ходьбе на расстояние более 100 метров или при подъеме по лестнице на один этаж. Приступ может развиваться сразу же после выхода на улицу в морозную или ветреную погоду. Любое волнение или нервное переживание способно провоцировать приступы стенокардии. При III функциональном классе стенокардии у человека очень сильно ограничена нормальная, повседневная физическая активность;
  • VI функциональный класс характеризуется развитием приступов стенокардии при любой физической активности. Человек становится неспособным выполнять любые простые и нетяжелые физические нагрузки (например, подметание пола веником, ходьба на 50 м и т.д.) без приступов стенокардии. Кроме того, для IV функционального класса характерно появление стенокардии покоя, когда приступы появляются без предшествовавшей физической или психологической нагрузки.

Обычно в диагнозе или специализированной медицинской литературе термин «функциональный класс» указывается сокращенно в виде аббревиатуры ФК. Рядом с буквами ФК римской цифрой указывается класс стенокардии, диагностированный у данного человека. Например, диагноз может быть сформулирован следующим образом – «стенокардия, ФК II». Это означает, что человек страдает стенокардией второго функционального класса.

Определение функционального класса стенокардии необходимо, поскольку именно на этом основывается подбор лекарственных препаратов и рекомендации по возможному и безопасному объему физических нагрузок, которые можно выполнять.

Изменение характера и течения имеющейся стенокардии расценивается, как развитие нестабильной стенокардии. То есть, нестабильная стенокардия представляет собой совершенно нетипичные проявления синдрома, когда приступ продолжается дольше или, наоборот, короче обычного, провоцируется любыми, совершенно неожиданными факторами или развивается даже на фоне полного покоя и т.д. В настоящее время под нестабильной стенокардией подразумевают следующие состояния:

  • Первичная стенокардия, возникшая впервые в жизни и продолжающаяся не дольше месяца;
  • Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным увеличением частоты, количества, тяжести и продолжительности стенокардитических приступов. Характерно появление приступов стенокардии в ночные часы;
  • Стенокардия покоя характеризуется развитием приступов на фоне отдыха, в расслабленном состоянии, которому в течение нескольких часов не предшествовала какая-либо физическая активность или эмоциональное напряжение;
  • Постинфарктная стенокардия – это появление приступов боли в области сердца в покое в течение 10 – 14 дней после перенесенного инфаркта миокарда.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Наличие любого вышеуказанного состояния у человека означает, что он страдает нестабильной стенокардией, проявляющейся таким образом.

Развитие нестабильной стенокардии является показанием для срочного обращения к врачу или для вызова «скорой помощи». Дело в том, что нестабильная стенокардия требует обязательного, немедленного лечения в отделении реанимации. Если необходимая терапия не будет проведена, то нестабильная стенокардия может спровоцировать сердечный приступ.

Каким уровнем физической нагрузки провоцируется приступ стенокардии;

Длительность приступа;

Эффективность Нитроглицерина.

При стабильной стенокардии приступ провоцируется одним и тем же уровнем физической или эмоциональной нагрузки. При нестабильной стенокардии приступ провоцируется меньшей физической нагрузкой или вовсе возникает в покое.

При стабильной стенокардии длительность приступа не дольше 5 – 10 минут, а при нестабильной он может продолжаться до 15 минут. В принципе любое удлинение продолжительности приступа по сравнению с обычной является признаком нестабильной стенокардии.

При стабильной стенокардии приступ купируется приемом только одной таблетки Нитроглицерина. Боль проходит в течение 2 – 3 минут после приема таблетки Нитроглицерина. При нестабильной стенокардии одной таблетки Нитроглицерина не достаточно для купирования приступа. Человек вынужден для прекращения болей принять более одной таблетки Нитроглицерина.

стенокардии необходимо оценить клиническую симптоматику, а также произвести ряд лабораторных, инструментальных исследований и тестов функциональной диагностики, которые необходимы для определения тяжести течения и функционального класса патологии.

В процессе диагностики стенокардии врач в первую очередь выясняет, имеются ли у человека следующие клинические симптомы:

  • Чувство сдавливания, распирания, жжения и тяжести в области сердца.
  • Ощущения сдавливания, распирания, жжения и тяжести локализованы за грудиной, но могут распространяться в левую руку, левое плечо, левую лопатку и шею. Реже может отмечается распространение ощущений в нижнюю челюсть, правую половину груди, правую руку и верхнюю часть живота.
  • Ощущения сдавливания, распирания, тяжести или жжения возникают приступами. Причем продолжительность приступа составляет не менее одной минуты, но и не более 15 минут.
  • При каких условиях развивается приступ – внезапно, на пике физической нагрузки (ходьба, бег, подъем по лестнице даже на один марш, обильный прием пищи, преодоление сильного ветра и т.д.).
  • Чем купируется приступ – уменьшение болей происходит очень быстро, после прекращения физической активности или после приема одной таблетки нитроглицерина.

Когда у человека имеются все вышеперечисленные клинические симптомы, то у него типичная стенокардия. В принципе, в таком случае диагноз очевиден, но дополнительно все равно назначаются анализы и инструментальные обследования, так как они необходимы для уточнения общего состояния организма и степени тяжести заболевания.

Если же у человека присутствует только один любой симптом из перечисленных, то такие боли имеют несердечное происхождение, то есть обусловлены не стенокардией, а нетипичным течением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, патологии пищевода, остеохондроза грудного отдела позвоночника, опоясывающего лишая, пневмонии или плеврита.

В такой ситуации врач-кардиолог направит человека к другому специалисту, который и назначит необходимые для выявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, патологии пищевода, остеохондроза грудного отдела позвоночника, опоясывающего лишая, пневмонии или плеврита обследования (например, ЭФГДС (записаться), рентген (записаться) и т.д.).

После того, как на основании клинических признаков у человека выявлена стенокардия, врач производит общий осмотр, в ходе которого оценивает состояние кожного покрова, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и массу тела.

В процессе оценки состояния кожного покрова врач обращает внимание на косвенные признаки нарушения жирового обмена и наличия атеросклероза, который и является одним из причинных факторов стенокардии. Так, первым и основным признаком атеросклероза являются ксантелазмы и ксантомы – желтые небольшие скопления жира, выступающие над поверхностью кожи по всей поверхности тела. Вторым признаком атеросклероза является корнеальная дуга, представляющая собой светло-серую полоску вдоль края роговицы глаза.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы врач измеряет артериальное давление, прощупывает пульс и производит перкуссию границ сердца и аускультацию тонов сердца (записаться). Артериальное давление при стенокардии, как правило, выше нормальных значений. А вот подсчет пульса производят обычно одновременно с выслушиванием тонов сердца, так как при стенокардии частота сердечных сокращений может быть выше пульса.

Перкуссия представляет собой простукивание пальцами грудной клетки и, в зависимости от изменения тонов звука, определение границ сердца. В результате перкуссии при стенокардии часто выявляется смещение границ сердца влево вследствие утолщения сердечной мышцы.

Аускультация представляет собой выслушивание тонов сердца при помощи стетофонендоскопа. При стенокардии тоны сердца – приглушенные, имеются патологические шумы в сердце, сердцебиение слишком редкое или частое, может выслушиваться и аритмия.

Масса тела фиксируется и вычисляется индекс массы тела (ИМТ), что необходимо для определения степени ожирения, так как у многих больных стенокардией имеется избыточный вес.

  1. эхокрдиография;

  2. эхокардиография
    с радионуклеидами.

При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.

ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Велгоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр. Выявление стенокардии также возможно путем индуцирования контролируемой преходящей ишемии миокарда с помощью функциональных (чрезпищеводная стимуляция предсердий) или фармакологических (изопротереноловой, пробы с дипиридамолом) нагрузочных тестов.

Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Методы различения стабильной и нестабильной стенокардии

  • ФК 1 – появление боли и одышки провоцирует значительная физическая нагрузка (бег, подъем тяжестей).
  • ФК 2 – характеризуется небольшим снижением обычной физической активности человека. Боль в области сердца и одышка могут развиваться уже при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на несколько пролетов.
  • ФК 3 – более выраженное ограничение физических нагрузок, обычная ходьба по ровной поверхности или подъем на один пролет по ступенькам провоцируют развитие загрудинных болей.
  • ФК 4 – даже минимальная физическая активность приводит к стенокардии, иногда достаточно нескольких шагов для развития болей и одышки.

Функциональный класс стабильной стенокардии характеризует выраженность ишемии миокарда и выраженность сужения коронарных артерий. Частым спутником стенокардии является гипертоническая болезнь.

В условиях медицинского стационара точное определение функционального класса проводится с помощью велоэргометрии. На специальном велотренажере постепенно добавляется нагрузка для вращения педалей. В момент появления симптомов стенокардии (или их проявлений на ЭКГ), регистрируется выраженность нагрузки, которая определяет ФК стабильной стенокардии.

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала): причины, симптомы, лечение — видео

Клинические проявления стенокардии в виде боли и сжимания в области сердца развиваются при уменьшении просвета коронарной артерии больше, чем на 75% от первоначального диаметра.

  • Физические нагрузки – приводят к учащению сокращений сердца, повышению его потребности в кислороде, которого недостаточно в условиях ишемии, развивается боль.
  • Эмоциональные факторы – стресс, нервное перенапряжение приводят к спазму (сужение) коронарных артерий.
  • Плотный ужин – большое поступление пищи в пищеварительный тракт вызывает перераспределение кровенаполнения органов в пользу желудка. В этих условиях в сердечную мышцу кровь поступает в меньшем количестве.
  • Курение – никотин является сосудистым токсином (ядом), поступление которого в организм вызывает их спазм.
  • Алкоголь – при поступлении в организм приводит к временному расширению артериальных сосудов с последующим их значительным сужением.

Из всех провоцирующих факторов на появление стенокардии в большей степени влияет физическая нагрузка и мышечная работа. Причины заболевания сосудов и ишемии сердца имеют накопительный характер, приводят к развитию изменений в течение длительного времени.

Лечение стабильной стенокардии в первую очередь направлено на уменьшение ишемии сердца, для этого используются такие мероприятия:

  • Снижение уровня холестерина в крови с помощью статинов, также эти препараты помогают немного уменьшить размер атеросклеротических бляшек за счет уменьшения в них количества холестерина (аторвастатин).
  • Нормализация артериального давления – проводится с помощью антигипертензивных препаратов различных видов и механизма действия (ингибиторы АПФ, блокаторы адреналиновых рецепторов и блокаторы кальциевых каналов).
  • Снижение сворачиваемости крови с помощью антиагрегантов (аспирин), что значительно снижает риск инфаркта миокарда и улучшает кровоток в нем.
  • Уменьшение частоты сокращений сердца (для снижения потребности миокарда в кислороде).
  • Расширение коронарных сосудов с помощью антиангинальных препаратов (нитросорбит).

Все терапевтические мероприятия будут оказывать необходимый лечебный эффект только при условии модификации образа жизни – отказ от вредных привычек, выполнение диетических рекомендаций с уменьшением употребления жирной, жареной пищи, постепенное увеличение двигательной активности.

Лечение нестабильной стенокардии принципиально не отличается. Просто подбираются соответствующие дозировки, которые обычно более высокие.

Также получило широкое распространение улучшение кровоснабжения миокарда с помощью хирургического вмешательства. Для этого проводится операция баллонной пластики коронарных сосудов и аортокоронарное шунтирование.

Лечение приступа стенокардии заключается в приеме нитроглицерина (таблетка ложится под язык), который быстро расширяет коронарные артерии, за счет чего уменьшается выраженность боли в сердце.

  • атеросклероз. Это самая частая причина. Бляшки могут располагаться единично, целыми группами, максимально перекрывая просвет сосудов.
  • Тромбоз. Появление необтурирующиго тромба, особенно если есть бляшки на стенках сосудов, вызывает сильнейшее сужение сосуда.
  • Патологический спазм коронарных артерий.
  • Артериальная гипотензия. Недостаточное давление в сосудах мешает крови поступать необходимым количеством до сердечной мышцы.
  • Гипертрофия миокарда.
  • Тахикардия, аритмия. Данные заболевания также нарушают стабильность поступления необходимого объема крови до сердечной мышцы.
  • Гипертония.
  • Камни в желчном, мочевом пузыре; почечная колика. Как ни странно, но данные проблемы тоже обусловливают появления стенокардии.
  • Сильный психологический стресс (вызывающий спазм сосудов).
  • Неадекватная состоянию организма физическая нагрузка.
  • Ожирение.
  • Курение, алкоголизм.

Причины возникновения стенокардии напряжения, могут иметь природную – физиологическую этимологию, вторичную – возрастные изменения, асоциальные привычки, психологические проблемы.

, слабостью,

Данный вид стенокардии также называется вариантной или вазоспастической стенокардией. Приступ стенокардии Принцметала возникает при внезапном и сильном спазме (вазоспазме) кровеносных сосудов, по которым доставляется кровь к сердечной мышце. Стенокардия Принцметала не всегда развивается на фоне ишемической болезни сердца. Данный вид стенокардии может развиться у людей, страдающих пороками сердечных клапанов (аортальным

), тяжелой

или с чрезмерно увеличенной в размерах (гипертрофированной) сердечной мышцей. Во всех перечисленных случаях у человека может формироваться рефлекторное спастическое сужение кровеносных сосудов, которое и является непосредственной причиной стенокардии Принцметала.

Вариантная стенокардия характеризуется развитием приступов в ночное время или ранним утром на фоне полного покоя и отсутствия какой-либо предшествовавшей физической нагрузки на протяжении нескольких часов. Приступы имеют короткую продолжительность – в среднем от 2 до 5 минут. Стенокардитический приступ хорошо купируется приемом одной таблетки Нитроглицерина под язык.

  • Ожирение. Причем чем сильнее ожирение, тем выше риск и тем быстрее у человека разовьется стенокардия. Непосредственные причины ожирения не играют роли для развития стенокардии;
  • Курение. Чем больше человек курит, тем вероятнее и быстрее у него разовьется стенокардия;
  • Высокий уровень холестерина в крови;
  • Сахарный диабет, наличие которого увеличивает риск развития стенокардии в 2 раза. В настоящее время ученые и врачи считают, что при длительности сахарного диабета не менее 10 лет у человека либо уже имеется стенокардия, либо она проявится в ближайшее время;
  • Сильный эмоциональный стресс или нервная перегрузка;
  • Хронический стресс;
  • Недостаточная физическая активность (гиподинамия);
  • Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);
  • Повышенная свертываемость крови (высокие значения ПТИ, МНО, АЧТВ и ТВ), на фоне которой образуются многочисленные тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Тромбозы коронарных артерий являются непосредственной причиной развития стенокардитических приступов или инфаркта миокарда;
  • Склонность к тромбозам, тромбофлебит или флеботромбоз;
  • Метаболический синдром (ожирение гипертония повышенное содержание холестерина в крови).

Для развития стенокардии необязательно наличие у человека всех причинных факторов, порой достаточно только одного, но обычно их бывает несколько. Развитие стенокардии может произойти на фоне различных комбинаций нескольких причинных факторов. Если у человека имеются какие-либо перечисленные причины стенокардии, но самих приступов нет, то это свидетельствует о высоком риске их развития. Это означает, что они могут появиться в любой момент.

Все перечисленные факторы являются причинами стенокардии, но непосредственными провокаторами приступа являются физическая нагрузка, эмоциональное переживание или неблагоприятные погодные условия. Это означает, что под действием причин у человека формируется стенокардия, но ее приступы развиваются только под влиянием провоцирующих факторов.

Лечение стенокардии может быть консервативным или оперативным. Хирургическая операция производится по показаниям, а консервативное лечение стенокардии таблетками человек должен проводить в течение всей жизни после выявления патологии.

Все методы терапии стенокардии направлены на достижение следующих целей:

  • Профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;
  • Недопущение прогрессирования заболевания;
  • Уменьшение количества, длительности и интенсивности приступов.

Препараты, улучшающие течение стенокардии:

  • Средства, профилактирующие и уменьшающие тромбообразование (Ацетилсалициловая кислота, Аспирин);
  • Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол, Небиволол и т.д.) уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде. Благодаря этому устраняется дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и небольшим количеством крови, доставляемым по суженым сосудам;
  • Статины (Симвастатин, Аторвастатин и т.д.) уменьшают концентрацию холестерина и его фракций в крови. Благодаря этому просвет коронарных артерий не закупоривается еще сильнее, и кровоснабжение миокарда не ухудшается;
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Нолипрел, Сонопрел и др. Препараты профилактируют спазм сосудов.

Антиангинальные средства (противоишемические), направленные на уменьшение количества, длительности и интенсивности стенокардитических приступов:

  • Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол, Небиволол и др.) урежают частоту сердечных сокращений, снижают давление, тем самым профилактируя приступы стенокардии;
  • Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем, Верогалид и др.) уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей;
  • Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат или мононитрат) расширяют сосуды, уменьшая потребность сердца в кислороде.

Для комплексной терапии стенокардии врач обязательно подбирает препараты из группы антиангинальных средств и улучшающих течение стенокардии. Обычно подбирается по 1 – 2 препарата из каждой группы. Препараты придется принимать постоянно, в течение всей жизни. Если в какой-то момент подобранная терапия оказывается неэффективной, то врач назначает другие препараты.

В настоящее время доказана неэффективность витаминов, антиоксидантов, женских половых гормонов, Рибоксина и Кокарбоксилазы для лечения стенокардии.

Хирургическое лечение стенокардии заключается в восстановлении нормального кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого в настоящее время производятся следующие виды операций:1. Коронарная (балонная) ангиопластика;2. Аорто-коронарное шунтирование.

Коронарная (балонная) ангиопластика представляет собой неинвазивную процедуру, в ходе которой через бедренную артерию проводится катетер к области сужения сердечных сосудов. Затем баллончик, расположенный на кончике катетера, устанавливают в области сужения просвета сосуда и наполняют воздухом. В процессе расширения баллончик раздавливает бляшку, устраняет его закупорку и, тем самым, восстанавливает просвет сосуда полностью. В результате процедуры кровоток в сердечных артериях восстанавливается. Коронарная ангиопластика производится под местной анестезией.

Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).

Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.

В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов — ловастатина, симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Постинфарктный кардиосклероз

Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливают через 2 месяца от момента возникновения инфаркта миокарда. Намного более достоверным является диагноз постинфарктного кардиосклероза после инфаркта миокарда с зубцом Q. Диагноз постинфарктного кардиосклероза после инфаркта без зубца Q нередко является сомнительным, т. к. в условиях практического здравоохранения не всегда возможна верификация диагноза инфаркта миокарда без зубца Q.

Аортокоронарное шунтирование

Внезапной смертью принято считать случаи смерти в пределах одного часа после возникновения первых симптомов у больного, до этого находящегося в стабильном состоянии. Примерно 60% всех случаев смерти при ИБС являются внезапными. Более того, примерно у 20% больных внезапная смерть является первым проявлением ИБС. Непосредственной причиной внезапной смерти в подавляющем большинстве случаев является фибрилляция желудочков вследствие ишемии миокарда. Обычно вначале возникает желудочковая тахикардия, которая быстро переходит в фибрилляцию.

По своим внешним проявлениям смерть может быть внезапной при любом сердечно-сосудистом и многих экстракардиальных заболеваниях (синдром «внезапная смерть»), но примерно у 80% внезапно умерших выявляют ИБС, в т. ч. у 70% из них постинфарктный кардиосклероз. Примерно у 20% диагностируют миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца, тробоэмболию легочной артерии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром удлинения интервала QT на ЭКГ.

При аортокорнарном шунтировании используют участки аутологичных вен (например, подкожной вены ноги) или (предпочтительнее) артерий для шунтирования пораженных участков венечных артерий. Через 1 год функционирует приблизительно 85 % венозных шунтов, в то время как через 10 лет функционирует до 97 % шунтов из внутренней грудной артерии.

Аортокорнарное шунтирование обычно выполняют с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на остановленном сердце. АИК прокачивает и оксигенирует кровь. Риск операции включает инсульт и инфаркт миокарда. У больных с нормальными размерами сердца, отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда, хорошим функционированием желудочков и отсутствием других дополнительных факторов риск периоперационного инфаркта миокарда составляет {amp}lt;

После АИК приблизительно у 25-30 % пациентов развиваются когнитивные расстройства, возможно, вызванные микроэмболами, образующимися в АИК. Расстройства колеблются от умеренных до тяжелых и могут сохраняться в течение недель и даже лет. Для минимизации этого риска некоторые центры используют технику операции «на бьющемся сердце» (то есть без использования АИК), при которой специальные устройства механически стабилизируют часть сердца, задействованной в операции.

Аортокорнарное шунтирование весьма эффективно при правильном отборе больных со стенокардией. Идеальный кандидат имеет тяжелую стенокардию и ограниченную локализацию поражения артерий, без прочих органических изменений мио(эндо)карда. Приблизительно у 85 % больных происходит полное исчезновение симптомов или выраженное их уменьшение. Стресс-тест с физической нагрузкой демонстрирует положительную корреляцию между проходимостью шунта и увеличением устойчивости к физической нагрузке, однако в некоторых случаях увеличение толерантности к нагрузке сохраняется и при окклюзии шунта.

ИБС может прогрессировать, несмотря на аортокорнарное шунтирование. В послеоперационном периоде часто увеличивается обструкция проксимальных месту шунтирования сосудов. Венозные имплантаты подвергаются закрытию раньше в случае тромбоза и позднее (через несколько лет), если атеросклероз приводит к медленной дегенерации интимы и средней оболочки сосуда. Ацетилсалициловая кислота продлевает функционирование венозного шунта; курение обладает выраженным неблагоприятный действием на функционирование шунта.

Аортокорнарное шунтирование улучшает выживаемость больных с поражением левой главной артерии, патологией трех сосудов и низкими функциями левого желудочка, а также некоторых пациентов с поражением двух сосудов. Однако у больных с умеренной или среднетяжелой стенокардией (I или II класс) либо патологией трех сосудов и хорошими функциями желудочков аортокорнарное шунтирование лишь незначительно улучшает выживаемость.

Симптомы и лечение стенокардии

У больных с поражением одного сосуда результаты медикаментозного лечения, НОВА и аортокорнарное шунтирование сопоставимы. Исключение составляют поражения левой главной и проксимальной части левой передней нисходящей артерии, для которых реваскуляризация имеет преимущества. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа также имеют лучшие результаты после аортокорнарного шунтирования, чем повсле ЧВА.

Постинфарктный кардиосклероз

Инфаркт и стенокардия являются различными вариантами клинического проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Суть ИБС заключается в том, что сердечная мышца постоянно испытывает кислородное голодание из-за недостаточного кровоснабжения. Причинами недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы кислородом могут быть различные факторы, такие, как:

  • Сужение просвета сосудов сердца атеросклеротическими бляшками (атеросклероз коронарных сосудов);
  • Спазм (резкое сужение) сердечных сосудов на фоне сильного волнения, чрезмерной физической нагрузки, пороков или воспалительных заболеваний сердца и т.д.;
  • Чрезмерное повышение потребности миокарда в кислороде при физической активности или эмоциональном переживании.

Выше перечислены основные причины развития ишемии сердечной мышцы, однако их список гораздо больше. Любой фактор, способный либо сузить просвет коронарных сосудов, либо увеличить потребность сердца в кислороде, может стать причиной ишемии.

Ишемическая болезнь сердца характеризуется постоянным присутствием ишемии миокарда различной степени выраженности. Если ИБС находится в стадии ремиссии, то проявлениями ишемии являются приступы стенокардии. Если же ИБС переходит в острую стадию, то ее проявлением является инфаркт миокарда. Таким образом, стенокардия и инфаркт – это проявления хронического и острого течения одного и того же заболевания – ИБС.

Поскольку и инфаркт, и стенокардия являются проявления ИБС, то они могут предшествовать друг другу. Так, по статистике, при появлении стенокардии у 10% людей в течение года развивается и инфаркт миокарда. А после инфаркта у человека приступы стенокардии могут участиться, то есть, ее функциональный класс станет выше.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Стенокардия не является предынфарктным состоянием, но ее наличие свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда. А любой перенесенный инфаркт может привести к появлению либо утяжелению уже имеющейся стенокардии. Однако непосредственной связи между двумя данными проявлениями ИБС нет.

Сердечная недостаточность

Также, как и аритмии, сердечная недостаточность обычно является осложнением различных клинических форм ИБС, особенно инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза, а не единственным проявлением ИБС. Нередко у таких больных имеется аневризма левого желудочка, хроническая или преходящая митральная недостаточность вследствие дисфункции папиллярных мышц.

Возможны случаи острой левожелудочковой недостаточности во время эпизодов безболевой ишемии миокарда или хроническая недостаточность кровообращения вследствие поражения миокарда при безболевой ишемии.

Причиной острой сердечной недостаточности чаще всего является инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность обычно отмечается у больных с постинфарктным кардиосклерозом, особенно при наличии аневризмы левого желудочка. Формирование аневризмы в большинстве случаев происходит во время инфаркта миокарда.

Чаще всего (примерно в 80%) аневризма образуется в области передне-боковой стенки и верхушки. Только у 5-10% больных выявляются аневризмы в области задне-нижней стенки, причем аневризмы задне-нижней стенки в 50% случаев ложные («псевдоаневризма» — локализованный «заживший» разрыв миокарда с кровоизлиянием в субэпикардиальные слои). Истинные аневризмы почти никогда не разрываются (только в первые 1-2 недели инфаркта миокарда, и то очень редко), и об этом следует сказать больному, т. к.

Признаками истинной аневризмы левого желудочка являются парадоксальная пульсация кнутри от верхушечного толчка в области III-IV межреберий и застывший подъем сегмента ST на ЭКГ в отведениях с патологическим зубцом Q. Лучшим методом выявления аневризмы является эхокардиография.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Осложнение аневризмы левого желудочка:

  1. сердечная недостаточность,
  2. стенокардия,
  3. желудочковые тахиаритмии,
  4. образование тромба в левом желудочке и тромбоэмболии.

Тромб в левом желудочке выявляется при эхокардиографии примерно у 50% больных с аневризмой, однако тромбоэмболии наблюдаются сравнительно редко (примерно у 5% больных), в основном в первые 4-6 мес после инфаркта миокарда.

«Оглушенный» миокард — преходящая длительная постишемическая дисфункция миокарда, которая сохраняется после восстановления коронарного кровотока (от нескольких часов до нескольких недель после эпизода острой ишемии).

Постоянная выраженная дисфункция миокарда вследствие частых повторных эпизодов ишемии или хронического уменьшения коронарного кровотока — так называемый «спящий» или «бездействующий» миокард («гибернированный» миокард). При этом коронарный кровоток снижен и лишь поддерживает жизнеспособность тканей (обратимые изменения миокарда). Возможно, что это защитный механизм — сохранение жизнеспособности миокарда ценой резкого снижения сократимости.

При сцинтиграфии миокарда с Таллием-201 отмечается поступление Таллия в участки обратимой дисфункции миокарда (в отличие от рубцовой ткани), жизнеспособность миокарда выявляется также с помощью позитронной эмиссионной томографии, а при проведении вентрикулографии может отмечаться улучшение регионарной сократимости на фоне инфузии добутамина.

«Ишемическая кардиомиопатия» («последняя стадия ИБС»). Очень распространенное поражение коронарных артерий, повторные эпизоды ишемии миокарда, в т. ч. с постишемической «оглушенностью», могут вызвать некрозы миокарда с последующим рубцеванием. При диффузном поражении коронарных артерий происходит медленно прогрессирующее диффузное повреждение миокарда, вплоть до развития состояния, почти не отличимого от дилатационной кардиомиопатии.

У некоторых больных наблюдаются повторные эпизоды острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), вызываемые преходящей ишемией папиллярных мышц, с возникновением дисфункции папиллярных мышц и острой митральной недостаточности или вследствие нарушения диастолического расслабления миокарда во время эпизодов ишемии.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Представляют интерес сообщения о наличии какого-то защитного эффекта повторных эпизодов ишемии. Это явление назвали ишемический «прикондишен» — после эпизода ишемии увеличивается устойчивость миокарда к последующей окклюзии коронарной артерии, т.е. происходит тренировка или адаптация миокарда к повторному воздействию ишемии. Например, при повторных раздуваниях баллона во время проведения коронароангиопластики с каждым разом уменьшается высота подъема сегмента ST во время окклюзии коронарной артерии.

Чрескожная операция на венечных артериях

Возможность НОВА (например, ангиопластика, стентирование) рассматривают в тех случаях, когда симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на лечение лекарственными препаратами, и ухудшают качество жизни больного или если анатомические дефекты венечной артерии (выявленные при ангиографии) свидетельствуют о высоком риске летального исхода.

Выбор между НОВА и АКШ зависит от степени и расположения анатомических дефектов, опыта хирурга и медицинского центра, а также (в некоторой степени) от выбора больного. НОВА обычно предпочитают при поражении одного или двух сосудов с подходящими анатомическими особенностями. Дефекты большой протяженности или расположенные в местах разветвления сосуда часто становятся препятствием для выполнения НОВА.

В большинстве случаев НОВА выполняют со стентированием, а не с баллонной дилатацией, и, поскольку технологии стентирования улучшаются, НОВА используется во все более сложных случаях. Риск, создаваемый операцией, сопоставим с таковым при АКШ. Смертность составляет от 1 до 3 %; частота развития левого желудочка — от 3 до 5 %. Менее чем в 3 % случаев происходит расслоение стенки сосуда, создающее критическое препятствие кровотоку, что требует экстренного выполнения АКШ.

После стентирования к ацетилсалициловой кислоте добавляют клопидогрел, по крайней мере на 1 мес, но предпочтительно на период 6-17 мес, а также статины, если до этого больной их не получал. Приблизительно от 5 до 15 % стентов рестенозируются через несколько дней или недель, что требует размещения нового стента внутри предыдущего либо проведения АКШ.

Иногда закрывшиеся стенты не вызывают симптоматики. Ангиография, выполненная через 1 год, выявляет практически нормальный просвет приблизительно в 30 % сосудов, в которых выполнялась манипуляция. Пациенты могут быстро возвращаться к работе и обычной физической активности, однако напряженной работы нужно избегать на протяжении 6 нед.

Программа диагностического обследования

Несмотря
на то, что для установления диагноза
стенокардии часто бывает достаточно
анамнестических данных, для подтверждения
диагноза, оценки прогноза заболевания
и выбора наиболее подходящего лечения
обычно необходимо проведение дополнительных
исследований.

Функциональная
диагностика стенокардии:

  • ЭКГ
    в 12 общепринятых отведениях. Однако на
    ЭКГ в покое могут отмечаться такие
    признаки ишемической болезни сердца,
    как перенесенный в прошлом инфаркт
    миокарда, или патологический характер
    реполяризации миокарда. Кроме того,
    ЭКГ может продемонстрировать наличие
    других нарушений, таких как гипертрофия
    левого желудочка, блокада ножки пучка
    Гиса, предвозбуждение желудочков,
    нарушения ритма или проводимости;

  • амбулаторное
    электрокардиографическое (Холтеровское)
    мониторирование ЭКГ;

  • велоэргометрическая
    проба;

  • фармакологические
    пробы;

  • чреспищеводная
    электрическая стимуляция предсердий;

  • ЭХО-КГ;

  • стресс-эхокардиография
    (добутаминовый стресс-тест).

Обязательные
параклинические исследования:

  • общий
    анализ крови (лейкоцитоз, увеличение
    СОЭ);

  • сахар
    крови;

  • показатели,
    отражающие активность воспалительного
    процесса: С-реактивный белок (СРБ),
    фибриноген;

  • общий
    холестерин;

  • ХС
    ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды.

Вспомогательные
методы обследования:

  • рентгенография
    органов грудной клетки: дилатация
    сердца;

  • радионуклидная
    ангиография с использованием меченных
    технецием красных кровяных клеток
    может использоваться для оценки функции
    левого желудочка (общей фракции выброса
    и регионарного движения стенки) в покое
    и при физической нагрузке;

  • компьютерная
    томография – аневризма сердца, тромбы;

  • коронарная
    ангиография (занимает центральное
    место в ведении больных хронической
    стабильной стенокардией и является
    самым достоверным методом определения
    анатомической тяжести ишемической
    болезни сердца);

  • вентрикулография
    (контрастирование левого желудочка);

  • радионуклеидные
    методы исследования: определение
    перфузии миокарда (чаще
    всего используемыми изотопами являются
    таллий-201 и меченные технецием-99m
    перфузионные радиоактивные индикаторы).

Лечение
больных стенокардией

Цели
лечения:

  • Улучшение
    прогноза за счет предотвращения инфаркта
    миокарда и смерти
    для
    достижения этой цели должны быть
    предприняты попытки вызвать обратное
    развитие или остановить прогрессирование
    коронарного атеросклероза, а также
    предупредить возникновение осложнений,
    особенно тромбоза. При этом существенную
    роль играют изменения образа жизни и
    прием лекарственных препаратов, но
    можно также защитить миокард, если
    увеличить его перфузию с помощью
    инвазивных методов.

  • Сведение
    до минимума или устранение симптомов
    стенокардии

    в
    этом плане играют роль изменение образа
    жизни, прием лекарств и инвазивные
    вмешательства.

Общее
ведение больных

  • Больных
    и их ближайшее окружение следует
    проинформировать о природе стенокардии,
    значении диагноза и видов лечения,
    которые могут быть рекомендованы.
    Больного можно успокоить тем, что в
    большинстве случаев течение стенокардии
    улучшается при помощи надлежащего
    лечения. Во всех случаях следует
    оценивать наличие факторов риска,
    особенно курения и уровней липидов в
    крови. Особое внимание необходимо
    уделять тем аспектам образа жизни,
    которые могут способствовать развитию
    данного состояния и влиять на прогноз
    заболевания. Отказ от курения.

  • Диета.
    Больных следует поощрять придерживаться
    «Средиземноморской» диеты, основой
    которой являются овощи, фрукты, рыба и
    домашняя птица. Степень выраженности
    необходимых изменений питания зависит
    от содержания общего холестерина (ЛПНП)
    в плазме крови и от других липидных
    нарушений. Тучным лицам следует соблюдать
    диету, снижающую массу тела. Употребление
    алкоголя в умеренных количествах может
    быть полезным, но злоупотребление им
    опасно, особенно для больных с гипертонией
    или сердечной недостаточностью.

  • Следует
    соответствующим образом лечить
    сопутствующие заболевания. Особое
    внимание следует уделять контролю
    повышенного артериального давления и
    сахарного диабета. Оба состояния
    увеличивают риск прогрессирования
    коронарной болезни сердца, особенно
    если их плохо контролируют.

  • Физическая
    активность.
    Следует
    поощрять больных к физической активности
    в пределах своих возможностей, поскольку
    это может повысить толерантность к
    физической нагрузке, ослабить симптомы
    заболевания и оказать положительное
    влияние на массу тела, липиды крови,
    артериальное давление, толерантность
    к глюкозе и чувствительность к инсулину.
    Рекомендуя физическую нагрузку
    необходимо учитывать индивидуальную
    общую физическую подготовленность и
    тяжесть симптомов.

  • Психологические
    факторы
    .
    Хотя роль стресса в генезе поражения
    коронарных артерий спорна, нет сомнений,
    что психологические факторы важны в
    провоцировании приступов стенокардии.

Фармакологическое
лечение стенокардии подразумевает как
профилактику осложнений коронарного
атеросклероза, так и уменьшение ее
симптомов. В последние годы стало
очевидным, что лекарства, видоизменяющие
содержание липидов или снижающие риск
тромбоза, существенно улучшают прогноз
заболевания, сокращая частоту возникновения
как инфаркта миокарда, так и смерти.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Антиангинальные
препараты:
выраженное ослабление симптомов
стенокардии является результатом:

  • расширение
    коронарных артерий;

  • предотвращение
    спазма коронарных артерий;

  • расширение
    периферических вен;

  • уменьшения
    постнагрузки и коронарной дилатации

  • основным
    побочным действием нитратов является
    головная боль, которая может быть
    мучительной, но имеет тенденцию к
    уменьшению по мере продолжения приема
    препаратов. Другие побочные явления
    включают внезапное покраснение лица
    и шеи и обморок.

Существует
три вида органических нитратов:
1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат;
3) изосорбида 5-мононитрат.

Препараты
нитроглицерина:

  • нитроглицерин,
    применяется для купирования приступа
    стенокардии, эффект проявляется через
    1-3 минуты;

  • ингаляционная
    форма нитроглицерина — нитроминт;

  • нитроглицерин
    для в/в введения (перлинганит – ампулы
    по 10 мл, содержащие 10 мг нитроглицерина;

  • Препараты
    нитроглицерина длительного действия:

сустак
– таблетки по 2,6, 6,4 мг, нитро-мак –
таблетки 2,5, 5 мг, нитрогранулонг –
таблетки 6,4, 5,2, 6,5, 8 мг.

Изосорбида
динитрат:

  • таблетки
    и капсулы изосорбида динитрата короткого
    действия: нитросорбид (10 мг), изокет,
    кардикет, изомак в таблетках или капсулах
    по 20 мг;

  • таблетки
    и капсулы изосорбида динитрата
    пролонгированного действия: кардикет-ретард
    (20, 40, 60 мг), изокет-ретард (20, 40, 60 мг).

Изосорбида-5-мононитрат:

  • мономак
    — таблетки по 20, 40 мг, оликард-ретард –
    капсулы по 40,50,60 мг, эфокс – таблетки
    по 60мг.

-Блокаторы:

  • блокируют
    1-рецепторы;

  • уменьшают
    частоту сердечных сокращений;

  • снижают
    сократимость миокарда;

  • уменьшают
    потребность миокарда в кислороде и
    таким образом тяжесть ишемии;

  • -блокаторы,
    назначаемые в соответствующих дозах,
    помогают предотвратить ангинозные
    приступы;

  • блокаторы
    показаны при отсутствии противопоказаний
    большинству больных, имеющих стенокардию;

  • особенно
    показаны больным, перенесшим инфаркт
    миокарда.

Антагонисты
кальция вызывают:

  • расширение
    коронарных и периферических сосудов;

  • расслабление
    гладкой мускулатуры и уменьшение
    постнагрузки;

  • снижают
    потребность миокарда в кислороде;

  • бензотиазепиноподобные
    антагонисты кальция
    :
    верапамил замедляет проведение через
    атриовентрикулярный узел и оказывает
    значительное отрицательное инотропное
    действие, а также вызывает расслабление
    гладкой мускулатуры, что приводит к
    увеличению коронарного кровотока и к
    снижению постнагрузки.

  • дигидропиридины:
    нифедипин, амлодипин, также вызывают
    расслабление гладких мышц, но не
    оказывают влияния на ткань водителя
    ритма сердца, что может привести к
    рефлекторному повышению частоты
    сердечных сокращений. Назначение
    антагонистов кальция следует обсуждать,
    когда -блокаторы противопоказаны или
    не эффективны. Они особенно показаны
    при вазоспастической стенокардии.

Молсидомин
(сиднофарм, корватон) относится к классу
сиднониминов, которые сходны по своему
действию с нитроглицерином. Никорандил,
активатор калиевых каналов, также
обладает сходной с нитратами активностью.
Он расслабляет гладкую мускулатуру
сосудов и, по-видимому, не вызывает
толерантности при хроническом применении.

Гиполипидемические
препараты
– симвастатин, аторвастатин, ловастатин
cущественно снижают риск возникновения
инфаркта миокарда, наступления смерти
и уменьшает потребность в операции.

Ацетилсалициловая
кислота
(75 – 125 мг ежедневно) оказывает
антитромботическое действие за счет
ингибирования циклооксигеназы и синтеза
тромбоксана А2
тромбоцитов. У больных нестабильной
стенокардией на фоне лечения
ацетилсалициловой кислотой улучшается
как краткосрочный, так и отдаленный
прогноз за счет снижения частоты развития
фатального и нефатального ИМ. Благоприятное
действие у больных после перенесенного
ИМ.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Метаболические
(цитопротективные) препараты повышают
эффективность утилизации кислорода
миокардом. Триметазидин. Применяется
как при монотерапии, так и в комбинации
с любым классом антиангинальных средств,
уменьшая количество приступов стенокардии.

Инфаркт
миокарда –
очаг некроза миокарда, формирующийся
вследствие резкого ухудшения коронарного
кровотока и сопровождающийся развитием
характерной клинической картины,
ЭКГ-измнений и динамикой концентрации
маркёров некроза миокарда в крови.

Эпидемиология:
ИМ значительно чаще встречается в
индустриально развитых странах.
Отмечается увеличение заболеваемости
с возрастом. Мужчины болею чаще, чем
женщины, особенно в молодом и среднем
возрасте. Что связано с более поздним
развитием атеросклероза у женщин.
Мужчины и женщины старше 70 лет заболевают
одинаково часто.

  • нитроглицерин
    под язык 0,4-0,6 мг с 5 минутными интервалами
    до исчезновения боли;

  • морфина
    сульфат — препарат вводится в/в дробно:
    1 мл 1 % раствора разводят изотоническим
    раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл
    полученного раствора содержит 0,5 мг
    активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые
    5-15 мин до полного устранения болевого
    синдрома либо до появления побочных
    эффектов (гипотензии, угнетения дыхания,
    рвоты). Суммарная доза не должна превышать
    20 мг (2 мл 1% раствора).

  • недостаточная
    эффективность обезболивания наркотическими
    анальгетиками служит показанием к в/в
    инфузии нитратов — 10 миллиграмм
    нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 %
    раствора в виде препарата перлинганит)
    или изосорбида динитрата (например, 10
    мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет)
    разводят в 100 мл физиологического
    раствора (20 мг препарата – в 200 мл
    физиологического раствора и т.д.). При
    низкой эффективности нитратов в
    сочетании с тахикардией дополнительный
    обезболивающий эффект может быть
    получен введением бета-адреноблокаторов;

  • продолжающиеся
    интенсивные ангинозные боли служат
    показанием к применению масочного
    наркоза закисью азота (обладающей
    седативным и анальгезирующим действием)
    в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции
    кислорода в течение 1-3 мин, затем
    используют закись азота (20 %) с кислородом
    (80 %) с постепенным повышением концентрации
    закиси азота до 80 %; после засыпания
    больного переходят на поддерживающую
    концентрацию газов – 50:50 %. Закись азота
    не снижает выброс левого желудочка.

Профилактика стенокардии

Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.

Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

В настоящее время методика профилактики стенокардии очень проста и заключается в выполнении

означает – избавиться от табачного дыма. Если человек курит, следует бросить. Если не курит, нужно избегать мест, где велик риск вдыхать табачный дым;

означает – больше двигаться;

означает – сбросить лишний вес.

Данный простой комплекс правил И.Б.С. эффективно профилактирует развитие стенокардии у любого человека вне зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Смертность от ИШБ, а именно стенокардии, во всем мире очень высока. Зачастую заболевание заканчивается получением пациентом степени инвалидности. Поэтому важно адекватно оценивать опасность стенокардии.

Среди серьезных последствий заболевания наблюдаются чаще всего:

  • Увеличение количества приступов при малейшей физической активности или даже в состоянии покоя
  • Острый инфаркт
  • Аритмия
  • Остановка сердца
  • Развитие хронической сердечной недостаточности

Но раннее выявление заболевания, грамотная терапия, минимум сопутствующих заболеваний, соблюдение мер профилактики – дают прогноз при стенокардии напряжения большей частью оптимистичный.

Профилактика обычно сводится к ведению здорового образа жизни, поддержанию хорошей формы организма, применению диеты, приему препаратов (если назначил врач), регулярному наблюдению у кардиолога. Если назначены препараты для длительного применения, не забывать их принимать. Всегда носить с собой нитроглицерин.

Что предполагает диета, если пациент страдает стенокардией?

  • Снижение употребления жирной пищи до 30 %. Замена животных жиров на растительные и морского происхождения (омега 3).
  • Регулярное употребление овощей, фруктов.
  • Каши из различных круп, злаков.
  • Есть ожирение – уменьшение потребление калорий.
  • Минимальное использование соли.
  • Отказ от крепкого алкоголя.

Сбалансированное питание полезно всем, а данная проблема со здоровьем делает это жизненной необходимостью.

Коли стенокардия случилась, для начала придется отказаться от всех вредных привычек. Затем надо постепенно увеличить физическую активность.

https://www.youtube.com/watch?v=O80Td7HhFmI

Резко нагружать организм нельзя. Занятия следует начинать с 20 минут в день, постепенно увеличивая до 40 минут. Обязательно следить за изменением пульса. Частота ритма не должна превышать при нагрузке 60-70 % от нормы.

Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.

Стенокардия напряжения – насколько распространенное, серьезное заболевание, настолько поддающееся коррекции. Необходимо лишь своевременное лечение заболевания плюс желание человека справится с болезнью.

Adblock
detector