Простатит

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Как проводится антикоагулянтная терапия?

Антикоагулянтная терапия относится к современным видам лечения, которые активно воздействуют на организм и предотвращают свертывание крови. Известно, что такие нарушения могут провоцировать возникновение тромбов в венах.

Развитие заболевания способно вызвать массу неприятных последствий: затрудняется движение крови, что вызывает застой в венах, в результате чего начинают появляться сгустки, которые со временем превращаются в тромбические массы.

Лекарственные препараты при инфаркте миокарда

Обычно используют антитромбоцитарные и антитромботические препараты, предотвращающие формирование тромбов. Часто добавляют противоишемические средства (например, бета-адреноблокаторы, нитроглицерин внутривенно), особенно в тех ситуациях, когда сохраняется боль в груди или АГ. Фибринолитические средства иногда назначают при STMM, но они ухудшают прогноз при нестабильной стенокардии или HSTMM.

Боль в груди можно купировать назначением морфина или нитроглицерина. Морфин внутривенно от 2 до 4 мг с повторным введением через 15 мин в случае необходимости очень эффективен, но может угнетать дыхание, уменьшать сократимость миокарда и является мощным венозным вазодилататором. С артериальной гипотензией и брадикардией после применения морфина можно бороться путем быстрого подъем рук кверху. Нитроглицерин первоначально дают сублингвально, а затем при необходимости продолжают вводить его внутривенно капельно.

При поступлении в приемное отделение у большинства пациентов АД находится в норме или несколько повышено. В течение нескольких следующих часов АД постепенно снижается. При длительно сохраняющейся АГ назначают антигипертензивные препараты. Предпочтителен нитроглицерин внутривенно: он понижает АД и уменьшает рабочую нагрузку на сердце. Выраженная артериальная гипотензия или другие признаки шока — угрожающие симптомы, их необходимо интенсивно купировать внутривенным введением жидкостей и (иногда) вазопрессорных препаратов.

Лекарственные вещества назначают, как описано выше. Можно использовать НМГ или нефракционированный гепарин. Некоторым больным можно также выполнить НОВА (иногда АКШ). Фибринолитические препараты не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM, поскольку риск перевешивает потенциальную пользу.

Ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы и нитраты назначают так же, как описано выше. Почти всегда применяют гепарин натрия или НМГ, причем выбор препарата зависит от варианта восстановления кровоснабжения миокарда.

При STMM быстрое восстановление кровотока к поврежденному участку миокарда благодаря НОВА или фибринолизу существенно уменьшает риск смертности. Экстренное АКШ служит лучшим методом приблизительно для 3-5 % больных, имеющих распространенное поражение венечных артерий (выявленное во время экстренной ангиографии). Вопрос об АКШ также следует рассмотреть в ситуациях, когда НОВА оказалась неудачной или не может быть проведена (например, при остром расслоении венечной артерии). При условии выполнения опытными хирургами АКШ при остром STMM приводит к смертности 4-12 % и рецидиву заболевания в 20-43 % случаев.

При условии выполнения в первые 3 ч после дебюта инфарктом миокарда опытным персоналом НОВА более эффективна, чем тромболизис, и служит предпочтительным вариантом восстановления кровоснабжения миокарда. Однако, если выполнение НОВА в пределах этого временного интервала невозможно или есть противопоказания к ее выполнению, используют внутривенную фибринолитическую терапию.

trusted-source

Показания к выполнению отсроченной НОВА включают гемодинамическую неустойчивость, противопоказания к тромболизису, злокачественные аритмии, требующие имплантации ЭКС или повторной кардиоверсии, возраст старше 75 лет. Вопрос о выполнении НОВА после тромболизиса рассматривают, если через 60 мин и более после начала тромболизиса сохраняется боль в груди или подъем сегмента на электрокардиограмме либо они повторяются, но только в том случае, если НОВА можно выполнить ранее чем через 90 мин после возобновления симптоматики. Если НОВА недоступна, можно повторно провести тромболизис.

После НОВА, особенно если установлен стент, показана дополнительная терапия абциксимабом (приоритетным ингибитором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов), длительность которой составляет 18-24 ч.

Лекарственные
средства, назначаемые во время ишемии
уменьшают потребление миокардом
кислорода (снижают частоту сердечных
сокращений, артериальное давление и
сократимость левого желудочка сердца)
и/или вызывают вазодилатацию.

Терапия
β-адреноблокаторами

Антигипертензивное
действие.
Ассоциируется с торможением секреции
ренина и образования ангиотензина ІІ,
блокадой пресинаптических β-адренорецепторов,
которые увеличивают высвобождение
норадреналина из симпатических нервных
окончаний, и уменьшением центральной
вазомоторной активности. Уменьшение
продукции ренина, а также ангиотензина
ІІ и альдостерона происходит также
путем блокады β1-адренорецепторов в
юкстагломерулярном аппарате почек.

Антиишемическое
действие.
Бета-адреноблокаторы
уменьшают потребность миокарда в
кислороде через уменьшение частоты
сокращений сердца, сократимости миокарда
и систолического артериального давления.
Кроме того, удлинение диастолы, вызванное
уменьшением частоты ритма сердца, может
обеспечить увеличение перфузии миокарда.

Антиаритмическое
действие.
Результат прямых электрофизиологических
эффектов на сердце (уменьшение частоты
сокращений сердца, уменьшения спонтанной
импульсации эктопических водителей
ритма, замедления проведения и повышения
рефрактерного периода атриовентрикулярного
узла) ведет к уменьшению симпатических
влияний и ишемии миокарда, улучшению
барорефлекторной функции и предотвращению
индуктируемой катехоламинами гипокалиемии.

Улучшение
коронарного кровотока происходит засчет удлинения
диастолы. Улучшение метаболизма миокарда
— за счет торможения индуцируемого
катехоламинами выхода свободных жирных
кислот из жировой ткани; возобновления
чувствительности β-адренергических
рецепторов; уменьшения оксидантного
стресса в миокарде.

Бета-адреноблокаторы
различаются по растворимости в воде и
липидах. Жирорастворимые
средства
(пропранолол,метопролол,окспренолол,бисопролол)
легко всасываются в желудочно-кишечном
тракте, быстро метаболизируются в
печени, имеют большие объемы распределения
и хорошо проникают через гематоэнцефалический
барьер. Напротив, водорастворимые
β-адреноблокаторы (ацебутолол,атенолол,бетаксолол,картеолол,эсмолол,надолол,соталол)
всасываются хуже, метаболизируются
медленнее и их период полувыведения
длиннее. Поэтому водорастворимые
препараты можно принимать 1 раз в сутки.

При нарушении
функции печениудлиняется период
полувыведения жирорастворимых
β-адреноблокаторов, а принарушении
функции почек- водорастворимых. На
этом основан выбор средств данной группы
у пациентов спеченочнойипочечной
недостаточностью.

При нестабильной
гемодинамике (высоком
риске плохо контролируемого уровня
артериального давления, например, в
острейшем или остром периодах инфаркта
миокарда) рационально использовать
β-адреноблокаторы короткого действия,
так как это позволяет контролировать
клинические проявления заболевания.

Tab. Anaprilini 20 мг по 1
таблетке 3-4 раза в день.

Sol.
Anaprilini 0,25% раствор 1 мл (2,5 мг) в разведении
1:10 на 0,9% растворе NaCl внутривенно медленно
дробно, начиная с 1 мг, затем в зависимости
от эффекта и переносимости увеличивая
дозу до 5-10 мг.

Sol.
Metoprololi
0,1% 5 мл (5 мг) в разведении 1:10 на 0,9% растворе
NaCl внутривенно медленно дробно за 2
минуты; повторно 5 мг через 5 минут;
последующие 5 мг – еще через 5 минут;
через 15 минут после последней дозы 25-50
мг внутрь каждые 12 часов.

В остром и подостром
периодах инфаркта миокарда используют
ниже перечисленные β-адреноблокаторы
длительного действия.

Tab.
Atenololi
25 мг (50 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Bisoprololi
2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Nebivololi
5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

В случаях наличия
противопоказаний к применению
β-блокаторов, показано назначение
недигидропиридиновых антагонистов
кальция. Единственный антагонист
кальция, безопасность которого у
пациентов с инфарктом миокарда считается
доказанной, — это нисолдипин.

Tab.
Nisoldipini
5 мг (10 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Терапия ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента
(иАПФ)

Результаты
многоцентровых исследований позволяют
рассматривать иАПФ как препараты,
применение которых в остром периоде
инфаркта миокарда рационально.

Ингибиторы АПФ
при инфаркте миокарда обеспечивают:

  • гемодинамическую
    разгрузку миокарда;

  • улучшение
    коронарного кровообращения;

  • уменьшение
    гипертрофии миокарда;

  • снижение риска
    развития левожелудочковой недостаточности;

  • снижение риска
    возникновения опасных нарушений ритма;

  • улучшение
    диастолической функции сердца;

  • повышение
    фибринолитического потенциала крови;

  • снижение риска
    развития повторного инфаркта миокарода;

  • увеличение
    продолжительности жизни, снижение
    летальности;

  • улучшение качества
    жизни.

Лечение иАПФ
следует начинать в первые сутки
заболевания с минимальных доз, постепенно
повышая их при адекватной переносимости
препарата и отсутствии гипотензии.

Tab.
Enalaprili
2,5 мг (5 мг, 10 мг, 20 мг ) по 1 таблетке 2 раза
в сутки.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Tab.
Lisinoprili
5; 10; 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Ramiprili
2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Zofenoprili
7,5 мг (15 мг, 30 мг) по 1 таблетке 2 раза в
сутки

Терапия нитратами

Механизм
действия нитратов.
Снижают венозный возврат крови к сердцу
(преднагрузку), уменьшают общее
периферическое сопротивление сосудов
(постнагрузку), уменьшают потребность
миокарда в кислороде.

Нитроглицерин
или изосорбида динитрат
вводятся внутривенно, капельно, с
начальной скоростью 10 мкг/минуту с
последующим повышением на 5 мкг/минуту
каждые 5-10 минут. Необходимо следить за
тем, чтобы во время введения препарата
частота сердечных сокращений не превышала
100 в минуту, а систолическое артериальное
давление не опускалось ниже 100 мм рт.ст.
Предпочтительна непрерывная инфузия
нитратов в течение 48-72 часов. При этом
суточная доза составляет 80-120 мг.

Противопоказания к использованию препаратов

Тройная антикоагулянтная терапия значительно понижает вероятность прогрессирования тромботического и тромбоэмболического обострения. Выбор необходимого метода лечения осуществляется по совету доктора.Параллельное применение лекарств, содействующих произведению антикоагулянтного и антитромбоцитарного действия, широко употребляется в момент терапии таких недугов:

  • ишемической болезни сердца;
  • инсульта;
  • сердечной недостаточности;
  • фибрилляции предсердий;
  • острого коронарного синдрома.

При лечении применяют сочетание таких медикаментов:

  • варфарина;
  • клопидогрела;
  • средств, главным компонентом которых выступает ацетилсалициловая кислота.

При фибрилляции предсердий антикоагулянтная терапия помогает снизить опасность появления обострений. Первым симптомом фибрилляции предсердий выступают тромбоэмболические осложнения.

Антикоагулянтное действие Варфарина усиливают вещества, имеющиеся в составе ацетилсалициловой кислоты. По этой причине потребуется корректировка дозировки. Кратность использования, дозировку и продолжительность сможет определить только лечащий доктор. Во внимание принимаются показания к употреблению и индивидуальные особенности организма больного. Из минусов такого способа терапии можно выделить лишь увеличенная вероятность возникновения кровотечений.

Длительность подобной тройной терапии должна быть не меньше трех месяцев. У больных, которые не имеют опасности появления истечения крови, терапия может быть продолжена до полугода. Во всех иных случаях терапию продолжать с употреблением Варфарина в сочетании с медикаментами, в основе которых лежит клопидогрел.

Медикаменты из данной группы запрещается употреблять при таких недугах:

  1. При язвах в кишечнике и иных недугах желудочно-кишечного тракта, сопутствующихся увеличенной опасностью появления истечения крови.
  2. Сложные изменения естественной работы почек. Прогрессирование почечной недостаточности.
  3. Болезни крови.
  4. Прогрессирование С- и К-витаминной недостаточности.
  5. Моменты вынашивания плода. Это предопределено опасностью появления кровотечения после родов. Медикаменты из группы коагулянтов непрямого воздействия оказывают тератогенное влияние на ребенка.
  6. При определении кровянистых подмесей в спинномозговой жидкости.
  7. Наличии в истории больного: цирроза печенки, хронического гепатита и иных недугов печенки, которые сопутствуются изменением желчевыделительных функций.

Стоит сказать, что при некоторых заболеваниях лечение препаратами разжижающими кровь категорически противопоказано. К ним относят:

  • эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, которые сопровождаются риском кровотечений;
  • тяжелые нарушения функции почек, в том числе и развитие почечной недостаточности;
  • появление C либо K-витаминной недостаточности;
  • хронический гепатит, цирроз печени, а также другие тяжелые заболевания, которые сопровождаются нарушением желчевыделительной функции;
  • заболевания крови;
  • септический эндокардит;
  • выявление примеси крови в спинномозговой жидкости;
  • период беременности (данное противопоказание обусловлено риском развития послеродового кровотечения).

Препараты из группы непрямых антикоагулянтов не применяются в период вынашивания ребенка еще и потому, что могут спровоцировать нарушение эмбрионального развития плода. Не подходит такое лечение и лицам с травмами головного мозга, в виду возможного развития заторможенности.

Антикоагулянтные препараты применяются в терапии тромбоэмболии и тромбоза и для профилактики этих явлений.

Основной перечень показаний:

  • подготовка к хирургическому вмешательству на сердце или сосудах;
  • тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей;
  • прогрессирование левожелудочковой аневризмы;
  • мерцательная аритмия;
Мерцательная аритмия
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • инфаркт миокарда;
  • облитерирующий эндартериит либо тромбангиит.

Пациентов с этими заболеваниями лечат антикоагулянтами и прямого, и непрямого действия.

Подобная терапия представляет опасность для пациентов с такими заболеваниями:

  • болезни пищеварительной системы (язва желудка, эрозия либо язва кишечника и др.), по причине высокой угрозы кровотечения;
Язва желудка
  • патологии почек с признаками гематурии и симптомами недостаточности;
  • дисфункция желчевыделительных и/или протромбинобразовательных свойств печени (цирроз, гепатит в хронической форме и др.);
  • беременность – из-за риска возникновения кровотечений после родов или тератогенного воздействия на плод;
  • дефицит витаминов С и К;
  • наличие в спинномозговой жидкости примесей крови;
  • подострый септический эндокардит;
  • заболевания крови, приведшие к гипопротромбинемии и дисфункции гемостатических механизмов;
  • травмы головного мозга, вызывающие снижение реакции.

Такая терапевтическая схема позволяет снизить риск развития тромботического и тромбоэмболического процесса. Соответствующая методика подбирается доктором.

Проведение ТАТ эффективно борется с:

  • ИБС;
  • инсультом;
  • недостаточностью сердца;
  • фибрилляцией предсердий;
  • острым коронарным синдромом.

ТАТ предполагает совмещение варфарина, клопидогрела и медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты. Продолжительность лечения и дозу определяет только врач. Как правило, лечение длится 3-6 месяцев.

Показание

Данная терапия назначается пациентам, страдающим от возникновения тромбов. Тромбоэмболия тоже относится к показаниям, которые предусматривают антикоагулянтное лечение.

Нарушения могут возникать в связи с разными факторами и причинами. Если пациенту было назначено оперативное вмешательство, оказанное в области сердца или сосудов, риск возникновения заболевания достаточно высокий. Провоцировать негативные изменения могут:

  • мерцательная терапия;
  • инфаркт миокарда;
  • развитие аневризмы;
  • тромбофлебит.

Антикоагулянтная терапия помогает бороться со всеми последствиями и оказывает эффективное влияние на организм. Препараты могут иметь прямое и непрямое действие.

К первому виду относятся лекарственные средства, в основе которых используются гепарин или герудин. Назначение подходящего препарата должен определить лечащий врач.

Препараты, которые имеют непрямое действие, оказывают влияние несколько иначе. Активные компоненты начинают работать не сразу. Это происходит по мере накапливания такого вещества в человеческом организме. Препараты изготавливают в виде таблеток или капсул, в основе которых лежат варфарин, фениндион и аценокумарол.

Терапия такого типа должна осуществляться длительный период, резкое завершение лечения недопустимо. В противном случае у пациента может возникнуть тромбоз. Ход терапии должен контролировать лечащий врач, который и определит, необходимо ли уменьшать дозировку. В процессе лечения происходит постоянный контроль показателей крови.

Из всех препаратов, которые имеют непрямое действие, наиболее эффективными являются средства на основе варфарина. Чаще всего антикоагулянты назначают пациентам, для которых характерно возникновение острых венозных тромбозов, а также тем, у кого установлены механические протезы клапанов сердца. Действие препаратов происходит постепенно, необходим длительный курс лечения.

Иногда антикоагулянтное лечение противопоказано пациентам в связи с некоторыми причинами и факторами влияния.

Если у пациентов наблюдаются эрозивно-язвеннные поражения в области кишечника, проводить терапию запрещается.

К этим противопоказаниям можно добавить наличие заболеваний, связанных с желудочно-кишечным трактом. Такие нарушения могут вызывать развитие кровотечения.

Антикоагулянтное лечение нельзя проводить при наличии почечной недостаточности. Тяжелые функциональные нарушения в этой области также запрещают использовать препараты.

Цирроз, гепатит, патологии в печени — все это относится к противопоказаниям относительно использования терапии.

Болезни крови и септический эндокардит запрещают прописывать пациентам антикоагулянтное лечение.

Что же касается беременных, то здесь также существуют противопоказания. Это обусловлено тем, что есть большой риск возникновения внутренних кровотечений, которые оказывают негативное воздействие на плод.

Антикоагулянтное лечение относится к современным и эффективным методам, которые благоприятно воздействуют на свертывание крови. Препараты имеют активные вещества и компоненты, которые помогут устранить проявления заболевания. Самолечение и назначение дозировки самостоятельно строго запрещаются. Для назначения терапии необходимо обратиться к специалисту, который подберет подходящий вариант с минимальным риском возникновения осложнений.

Изд-во «Здоров’я», Киев, 1976 г.

Книга приведена с некоторыми сокращениями

1. Язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта со склонностью к кровотечениям.

2. Заболевания почек с признаками гематурии (камни!) или симптомами почечной недостаточности.

3. Заболевания печени (циррозы, хронические гепатиты).

4. Заболевания с нарушением гемостатических механизмов (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, геморрагический васкулит и др.).

5. К- и С-витаминная недостаточность.

6. Подострый септический эндокардит.

8. Высокая гипертензия в поздних стадиях гипертонической болезни с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.

9. Хроническая недостаточность кровообращения IIБ и III стадии с кардиальным циррозом печени (в зависимости от показателей коагулограммы).

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

По признанию многих авторов, противопоказанием к назначению антикоагулянтов является острая аневризма сердца.

В отношении того, следует ли применять антикоагулянты при трансмуральном инфаркте миокарда, вопрос решается индивидуально. Наши данные, как и результаты проведенных другими авторами исследований, показывают, что применение антикоагулянтов (даже в больших, чем принято, дозировках по приведенной ранее схеме) не увеличивает число разрывов при инфаркте миокарда.

Спорным является вопрос о возможности проведения активной с выраженной гипокоагуляцией крови антикоагулянтной терапии в пожилом и старческом возрасте. Проведенные в этом направлении специальные, правда единичные, исследования (S. Birke, 1968) показывают, что разницы в отношении осложнений при снижении индекса Квика даже до 20—30% между больными молодого возраста и больными в возрасте свыше 65 лет нет, т. е.

антикоагулянтная терапия у этих больных может применяться по общим правилам. Все же следует иметь в виду указания Д. Ф. Чеботарева (1969) о том, что применение антикоагулянтных средств у пожилых и старых людей требует осторожности. Это объясняется тем, что они нередко проявляют большую чувствительность к антикоагулянтам (как к гепарину, так и к препаратам непрямого действия), чем более молодые.

Антиагреганты

Антиагреганты — это фармакологические средства, уменьшающие свертываемость крови путем подавления склеивания тромбоцитов. Их основное назначение — усилить эффективность антикоагулянтов и совместно с ними препятствовать процессу тромбообразования. Антиагреганты оказывают также противоподагрическое, сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Яркий представитель данной группы — «Ацетилсалициловая кислота» или «Аспирин».

Список наиболее популярных антиагрегантов:

  • «Аспирин» — самый эффективный на сегодняшний день антиагрегант, выпускаемый в форме таблеток и предназначенный для перорального применения. Он подавляет агрегацию тромбоцитов, вызывает вазодилатацию и предупреждает образование тромбов.
  • «Тиклопидин» — антиагрегантное средство, тормозящее адгезию тромбоцитов, улучшающее микроциркуляцию и удлиняющее время кровотечения. Препарат назначают для профилактики тромбоза и для лечения ИБС, инфаркта и цереброваскулярной болезни.
  • «Тирофибан» — лекарство, препятствующее агрегации тромбоцитов, приводящей к тромбообразованию. Применяют препарат обычно совместно с «Гепарином».
  • «Дипиридамол» расширяет коронарные сосуды, ускоряет коронарный кровоток, улучшает снабжение миокарда кислородом, реологические свойства крови и мозговое кровообращение, понижает артериальное давление.

Примерами антитромбоцитарных препаратов служат ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин  и  ингибиторы  IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Сначала все больные получают ацетилсалициловую кислоту в дозе 160-325 мг (обычные таблетки, а не быстрорастворимая форма), если нет противопоказаний. Затем этот препарат им назначают по 81 мг 1 раз в день на длительный период.

Разжевывание таблетки перед проглатыванием ускоряет всасывание. Ацетилсалициловая кислота уменьшает как краткосрочный, так и отдаленный риск смертности. Если это лекарственное средство нельзя назначить, можно использовать клопидогрел (75 мг 1 раз в день) или тиклопидин (250 мг 2 раза в день). Клопидогрел в значительной степени заменил тиклопидин, поскольку при назначении тиклопидина существует риск развития нейтропении, поэтому необходим регулярный контроль количества лейкоцитов в крови.

Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) — мощные антитромбоцитарные средства, назначаемые внутривенно. Наиболее часто их используют с НОВА, особенно при установке стентов. Результаты оказываются лучшими, если эти препараты вводят по крайней мере за 6 ч до НОВА. Если НОВА не выполняют, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов назначают больным высокого риска, особенно имеющим повышенное количество кардиоспецифических маркеров, пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на адекватную лекарственную терапию, или при сочетании этих факторов.

[11], [12], [13], [14]

Внутривенное введение препаратов

Для достижения быстрого эффекта антикоагулянты вводят под кожу или же внутривенно. Чаще всего для таких целей применяются средства на основе гепарина, которые способствуют сокращению молекул тромбина. Таким образом, можно предотвратить развитие тромбоза.

Лекарства на основе гепарина представлены в виде биологического сырья, для изготовления которого используются ткани животных. Для того чтобы превратить такое содержимое в полноценный препарат, используется низкомолекулярная обработка.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Во время применения антикоагулянтов необходимо следить за уровнем гемоглобина в крови. Это обусловлено тем, что во время терапии у пациентов часто наблюдаются кровотечения. Необходим постоянный контроль уровня гематокрита.

Показатель артериального давления тоже довольно важен, так как резкие перепады могут влиять на состояние человека.

Иногда антикоагулянтное лечение предусматривает использование нефракционированного гепарина, что может повысить риск развития тромбоцитопении.

Антитромботические лекарства (антикоагулянты)

Обычно назначают низкомолекулярные формы гепарина (НМГ) или нефракционированный гепарин, если нет противопоказаний (например, активное кровотечение или предшествующее применение стрептокиназы либо ани-стреплазы). При нестабильной стенокардии и HSTMM можно использовать любой препарат. При STMM выбор зависит от способа восстановления кровоснабжения миокарда.

Доступные в США фибринолитические препараты

Характеристика

Стрептокиназа

Нистреплаза

Алтеплаза

Тенектеплаза

Доза для внутривенного введения

1,5х106ЕД за 30-60 мин

30 мг за 5 мин

15 мг болюсно, затем 0,75 мг/кг за следующие 30 мин (максимально 50 мг), далее 0,50 мг/кг за 60 мин (максимум 35 мг) до общей дозы 100 мг

Рассчитанный по массе тела болюс однократно за 5 с:

60-69 кг-35 мг;

70-79 кг-40 мг;

80-89 кг-45 мг;

{amp}gt; 90 кг — 50 мг

Время полувыведения, мин

20

100

6

Начальное время полувыведения 20-24 мин; полувыведение оставшегося количества происходит за 90-130 мин

Конкурентное взаимодействие с гепарином натрия

Нет

Нет

Да

Да

Аллергические реакции

Да

Выражено

Да

Выражено

Редко

Умеренно

Редко

Умеренно

Частота внутримозговых кровоизлияний, %

0,3

0,6

0,6

0,5-0,7

Частота реканализаций миокарда за 90 мин, %

40

63

79

80

Количество спасенных жизней на 100 леченых больных

2,5

2,5

3,5

3,5

Стоимость дозы

Недорого

Дорого

Очень дорого

Очень дорого

Эноксапарин натрия — НМГ выбора, он обладает наибольшей эффективностью при начале введения сразу при доставке больного в клинику. Надропарин кальция и далтепарин натрия также эффективны. Свойства гирудина и бивалирудина, новых прямых антикоагулянтов, требуют дальнейшего клинического изучения.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Противопоказания антикоагулянтов

Язва желудка

Оральная терапия варфарином начинается со стартовой дозы 5 мг/сут в первые 2—3 дня, потом дозу ежедневно меняют (обычная поддерживающая 4—6 мг) в зависимости от лабораторных показателей. Оптимальный уровень лечения лежит на границе развития кровотечений. Поэтому эффективность варфарина нередко связана с повышенным риском кровотечений (в 20%), который снижается путем уменьшения дозы варфарина (на 5%), без снижения эффективности предотвращения ТЭЛА.

Иногда все еще используют протромбиновый индекс (ПИ), который чувствителен к снижению активности факторов II, VII, X, но не чувствительный к снижению активности фактора X. Ориентировочно MHO 2,0—3,0 соответствует ПИ 30—65%. Раннее удлинение протромбинового времени, уже через 1—2-е сутки лечения варфарином, связано с уменьшением концентрации VII фактора свертывания (его полупериод выведения 6 ч).

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Но это не должно вводить в заблуждение. В ходе последующего лечения (по крайне мере 3 месяца), а МНО должно превышать в 1,5—2 раза контроль в зависимости от заболевания, риска опасности кровотечений и индивидуальных особенностей (ПИ должен быть в диапазоне 0,33—0,50). МНО определяют 2—3 раза в неделю. Если этот показатель стабильный, то далее его определения проводят 1 раз в месяц.

Гепарин отменяют не ранее чем через 4 дня после начала приема АКНД и только при сохранении терапевтически значимого МНО в течение двух последних дней.

В ходе начальной терапии оральными антикоагулянтами необходим «перехлест» с гепаринотерапией — в течение 4—5 дней внутривенно назначают гепарин и варфарин. Это связано с тем, что максимальный антитромботический эффект варфарина (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени и особенно уровня фактора II в плазме) постепенно проявляется к 5—7-му дню (хотя заметное снижение ПИ можно достигнуть уже через 2—3 дня).

В течение первых 24—48 ч лечения варфарином уровни факторов II, IX и X сохраняются в норме, но снижаются уровни фактора VII и белка С. Это повышает тромбогенный потенциал, а гепарин противодействует такому эффекту. В этот период АКНД могут быть потенциально тромбогенными вследствие того, что антикоагулянтный эффект низко функционального фактора VII противостоит потенциальному тромбогенному эффекту белка С.

Таким образом, в первые 3— 4 дня сохраняется определеный риск тромбообразования в глубоких венах ног и если не вводить гепарин, то вследствие нарастания венозного тромбоза может произойти повторный эпизод ТЭЛА (часто летальный).

Через 72—96 ч уровни факторов II, IX, X снижаются и появляется оптимальное антикоагулянтное действие варфарина. По мере возникновения антикоагулянтной эффективности варфарина, необходимо оптимизировать его дозу, путем еженедельного контроля МНО в течение многомесячного лечения.

• абсолютные — кровоизлияния в мозг, серьезные кровотечения (послеоперационные, спонтанные или связанные с травмой), свежие операции на головном и спинном мозге или глазах, злокачественная АГ;

• относительные — активные кровотечения из ЖКТ (или в течение последних 3 месяца), геморрагический диатез, острый перикардит или панкреатит; свежий инсульт или большие операции, тяжелая АГ, ИЭ, хронические болезни с полиорганной недостаточностью (сильная ХПН или печеночная недостаточность), беременность.

Вводимый подкожно НФГ или НМВГ эффективен, безопасен (в отличие от варфарина) и может быть использован там, где нет условий для контроля за действием оральных АКНД или имеются относительные противопоказания к их приему. Таким образом, альтернативой ежедневному приему варфарина является подкожное введение 5000 ед гепарина каждые 8— 12 ч в течение 12 недель под тщательным контролем с антикоагулянтным эффектом на нижней терапевтической границе. Доза определяется АЧТВ, которое должно быть большим в 1,5 раза от исходного уровня.

Больные с наличием противопоказаний для терапии АКНД должны быть под наблюдением. Обычно таким пациентам на фоне рецидивирующей ТЭЛА (и очень редко лицам с неэффективным лечением антикоагулянтами) ставится фильтр в нижнюю полую вену, который блокирует попадание венозных тромбов в легкие.

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Относительные противопоказания к применению антикоагулянтов: бронхоэктатическая болезнь, высокая и стабильная артериальная гипертензия, особенно если она сопровождается выраженным атеросклерозом артерий мозга, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Острая аневризма сердца при ИМ является противопоказанием к применению антикоагулянтов, так как тромботические массы в полости аневризмы, организуясь и прорастая соединительной тканью, способствуют укреплению аневризматической стенки. К тому же разрыхление свежих тромботических масс антикоагулянтами и тромболитическими препаратами может привести к эмболизации.

По данным А. И. Грицюка и соавт. (1979), в группе больных, получавших антикоагулянты, частота аневризм и разрывов сердца была значительно меньше, чем среди больных, не получавших эти препараты. Можно считать, что применять антикоагулянты при трансмуральных ИМ можно и даже необходимо. Развитие перикардита в период ИМ (эпистенокардического или при постинфарктном синдроме) служит показанием к отмене антикоагулянтов из-за опасности возникновения гемоперикарда.

Большинство клиницистов считают, что лечение антикоагулянтами целесообразно продолжать в течение 1 — 2 лет. Не менее распространена и другая тактика, когда антикоагулянтную терапию проводят до определенного этапа активизации больного, например до начала ходьбы, а затем постепенно отменяют, так как сама физическая активность — фактор, нормализующий коагулирующие свойства крови.

Эта информация для ознакомления, за лечением обратитесь к врачу.

  • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
  • Кровоточащий геморрой,
  • Хронический гепатит и фиброз печени,
  • Печеночная и почечная недостаточность,
  • Мочекаменная болезнь,
  • Тромбоцитопеническая пурпура,
  • Дефицит витаминов С и К,
  • Эндокардит и перикардит,
  • Кавернозный туберкулез легких,
  • Геморрагический панкреатит,
  • Злокачественные новообразования,
  • Инфаркт миокарда с гипертонией,
  • Внутримозговая аневризма,
  • Лейкоз,
  • Алкоголизм,
  • Болезнь Крона,
  • Геморрагическая ретинопатия.

Антикоагулянты запрещено принимать во время беременности, лактации, менструации, в раннем послеродовом периоде, а также пожилым людям и старикам.

К побочным эффектам антикоагулянтов относятся: симптомы диспепсии и интоксикации, аллергия, некроз, сыпь, зуд кожи, дисфункция почек, остеопороз, аллопеция.

Осложнения антикоагулянтной терапии — геморрагические реакции в виде кровотечений из внутренних органов: рта, носоглотки, желудка, кишечника, а также кровоизлияния в мышцы и суставы, появление крови в моче. Для предупреждения развития опасных для здоровья последствий следует контролировать основные показатели крови и наблюдать за общим состоянием больного.

Бета-адреноблокаторы

Эти лекарственные средства не назначают только в случае наличия противопоказаний (таких как брадикардия, блокада сердца, артериальная гипотензия или астма), особенно у больных высокого риска.

b-адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, таким образом снижая рабочую нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Внутривенное введение b-адреноблокаторов в первые несколько часов улучшает прогноз, сокращая размеры инфарктной зоны, частоту рецидивов, количество фибрилляций желудочков и риск смертности. Размеры зоны инфаркта в значительной степени определяет сердечные функции после выздоровления.

Во время лечения b-адреноблокаторами необходим тщательный контроль АД и ЧСС. При развитии брадикардии и артериальной гипотензии дозу уменьшают. Выраженные побочные эффекты могут быть полностью устранены введением b-адренергического агониста изопротенола в дозе 1-5 мкг/мин.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Нитраты

Некоторым больным для уменьшения нагрузки на сердце назначают короткодействующий нитрат-нитроглицерин. Этот препарат расширяет вены, артерии и артериолы, снижая пред- и постнагрузку на левый желудочек. В результате этого уменьшается потребность миокарда в кислороде и, следовательно, ишемия. Внутривенное введение нитроглицерина рекомендовано в течение первых 24-48 ч больным с сердечной недостаточностью, предшествующим обширным инфарктом миокарда, постоянным дискомфортом в груди или АГ.

АД может быть уменьшено на 10-20 мм рт. ст., но не ниже систолического 80-90 мм рт. ст. Более длительное применение может быть показано больным с повторяющейся болью в груди или постоянными застойными явлениями в легких. У пациентов высокого риска назначение нитроглицерина в первые несколько часов способствует уменьшению зоны инфаркта и краткосрочного, а возможно, и отдаленного риска смертности. Нитроглицерин обычно не назначают больным низкого риска с неосложненным инфарктом миокарда.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами — обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся.

Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений.

Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро.

Магия приворота

Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Сглаз и порча

Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Как приворожить?

Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Другие препараты

Ингибиторы АПФ доказано уменьшают риск смертности у больных с инфарктом миокарда, особенно при передних инфарктах миокарда, сердечной недостаточности либо тахикардии. Наибольший эффект отмечают у больных самого высокого риска в ранний период выздоровления. Ингибиторы АПФ назначаются через 24 ч и позже после выполнения тромболизиса; вследствие длительного положительного эффекта их можно использовать долго.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть эффективной альтернативой для больных, которые не могут принимать ингибиторы АПФ (например, из-за кашля). В настоящее время их не считают препаратами первой линии при лечении инфарктом миокарда. Противопоказания включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий и аллергию.

Медицинская справка

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Для наглядного понимания принципа действия антикоагулянтных препаратов стоит рассмотреть процесс формирования тромбов. На первой стадии тромбообразования из протромбина, который формируется в печени, происходит синтез фермента тробмина. Этому способствует влияние тромбопластина, который содержится в мембранах клеток тканей, витамина К (викасола) и ионов кальция. Далее тромбин воздействует на фибриноген, в результате чего образуется фибрин, нити которого и составляют оболочку тромба.

Схема образования тромба

Таким образом, предотвратить развитие тромбоза и тромбоэмболии на микроуровне можно прямым и непрямым способом воздействия.

К прямым антикоагулянтам относятся препараты, содержащие гепарин в чистом виде либо его производные, а также герудин. Особенность их воздействия заключаются в непосредственном вмешательстве в процесс синтеза фибрина из фибриногена, угнетении влияния на него тромбина. Гепарин отличается тем, что действует не только внутри организма, но и в лабораторных условиях (в пробирке).

Антикоагулянты прямого действия вводятся парентеральным способом (инъекцией) под кожу либо внутривенно. Им свойственно быстро давать нужный результат. Так как гепарин (основное действующее вещество) получают из биологического сырья животных, он проходит низкомолекулярную обработку.

Подобное лечение обязательно должно контролироваться профильным врачом, с постоянным отслеживанием уровня гемоглобина и гематокрита, а также артериального давления с целью предотвращения кровотечений

Антикоагулянты непрямого воздействия препятствуют синтезу тромбина из протромбина путем замещения собой викасола. Такое возможно из-за их структурного сходства. Действующее вещество препарата не обладает свойствами и функциональностью витамина К, а, механически замещая его в процессе синтеза, понижает концентрацию тромбина в крови и ведет к гипокоагуляции.

Антикоагулянты непрямого действия, в отличие от первой группы препаратов, способны менять свойства крови только в организме.

Препараты непрямого действия выпускаются в таблетированной или капсульной форме и предполагают длительное применение, так как имеют накопительный эффект (через 3-5 дней). В основном используется варфарин, аценокумарол, фениндион. Препараты на основе варфарина назначаются даже при установленных сердечных имплантатах (протезах клапанов) и острых тяжелых венозных тромбозах.

Резкое прекращение приема антикоагулянтных препаратов непрямого воздействия может дать обратный эффект и привести к тромбозу. Снижают дозу под контролем врача и постепенно, постоянно отслеживая изменения показателей крови.

Антикоагулянт после операции

Многочисленные исследования показали, что после хирургического вмешательства антикоагулянтная терапия должна основываться на медикаментах с низкомолекулярным содержанием гепарина или варфарина. Тромбоэмболическое осложнение может возникнуть только в первые семь дней после оперативной процедуры.

Специалисты считают использование Фраксипарина на этом этапе самым безопасным медикаментозным методом.

Препарат нужно вводить внутренне, но не с помощью внутримышечных инъекций. При расчете дозы врач учитывает:

  • степень риска;
  • вес пациента;
  • вид проведенной операции.

Фраксипарин вводится раз в сутки.

При развитии у пациента тромбоза глубоких вен Фраксипарин вводится дважды в сутки с промежутком в 12 часов.

Препарат можно использовать на 4-9 месяце беременности, но только если у пациентки наблюдается высокая вероятность развития венозного тромбоза.

Фраксипарин

По итогам многочисленных экспериментов, антикоагулянтное лечение в постоперационное время проводится употреблением медикаментов, в содержанием низкомолекулярн варфарина или гепарина. Тромбоэмболические осложнения антикоагулянтной терапии появляются чаще всего в течении первых 7 суток после проведения операции.

Доктора считают наиболее безвредным для применения средство Фраксипарин.Данный медикамент характеризуется длительным воздействием, благодаря чему понижается риск появления сторонних реакций. Лекарство содействует оказанию антитромботического и антикоагулянтного действия.

Фраксипарин рассчитан для внутреннего внедрения. Запрещается внутримышечное внедрение этого медикамента. Доза определяется доктором в зависимости от степени риска, веса больного и вида оперативного вмешательства. Дозволяется однократное введение препарата в сутки.

В случае домысла на тромбоз глубоких вен, который документально подкрепляется итогом анализов, показан прием препарата дважды в день через каждые 12 часов.

Данный медикамент можно употреблять во втором и третьем триместре вынашивания плода, но только в случае повышенного риска возникновения тромбоза вен конечностей. При терапии беременных препарат не рекомендуется употреблять для длительной терапии. Внедрение медикамента должно происходить под наблюдением доктора.

Экстренную ЧОВА обычно не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM. Однако раннее выполнение ангиографии с ЧОВА (при возможности в пределах 72 ч после поступления в стационар) показано больным высокого риска, особенно имеющим гемодинамическую нестабильность, заметное повышение содержания кардиоспецифических маркеров или оба этих критерия, а также тем, у кого сохраняются симптомы на фоне максимальной лекарственной терапии.

Такая тактика улучшает результат, особенно когда применяют также ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. У больных среднего риска и с продолжающейся ишемией миокарда раннее выполнение ангиографии целесообразно для выявления характера поражения, оценки выраженности других изменений и функций левого желудочка. Таким образом может быть выяснена потенциальная целесообразность выполнения НОВА или АКШ.

Фибринолитики (тромболитики)

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Восстановление кровоснабжения миокарда за счет действия тромболитических препаратов наиболее эффективно в первые несколько минут или часов после дебюта инфарктом миокарда. Чем раньше начаттромболизис, тем лучше. Целевое время от поступления до введения препарата составляет от 30 до 60 мин. Наилучшие результаты получают в первые 3 ч, но препараты могут быть эффективны до 12 ч.

Электрокардиографические критерии для проведения тромболизиса включают подъем сегмента в двух или более смежных отведениях, типичные симптомы и впервые возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса, а также задний инфаркт миокарда (высокий зубец R в V и депрессия сегмента    в отведениях V3 -V4, подтвержденные ЭКГ в 15 отведениях). У некоторых больных острейшая фаза инфарктf миокарда проявляется появлением гигантских зубцов Т. Такие изменения не считают показаниями к экстренному тромболизису; ЭКГ повторяют через 20-30 мин, чтобы уточнить, появился ли подъем сегмента ST.

Абсолютными противопоказаниями к тромболизису являются расслоение аорты, перикардит, перенесенный геморрагический инсульт (в любое время), перенесенный ишемический инсульт в течение предыдущего год, активное внутреннее кровотечение (не менструальное) и интракраниальная опухоль. Относительные противопоказания включают артериальное давление более 180/110 мм рт. ст.

Тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа и анистреплаза (неизолированный плазминоген-активаторный комплекс), вводимые внутривенно, являются активаторами плазминогена. Они преобразовывают одноцепочечный плазминоген в двухцепочечный, который имеет фибринолитическую активность. Препараты имеют различные характеристики и режимы дозирования.

Наиболее рекомендованы тенектеплаза и ретеплаза, поскольку тенектеплазу вводят единственным болюсом в течение 5 с, а ретеплазу — двойным болюсом. Сокращение длительности введения приводит к сокращению количества ошибок по сравнению с другим фибринолитиками, имеющими более сложный режим дозирования. Тенектеплаза, как и алтеплаза, обладает умеренным риском внутричерепных кровоизлияний, более высокой частотой восстановления проходимости сосуда в сравнении с другими тромболитиками, но имеют высокую стоимость. Ретеплаза создает наибольший риск внутримозговых кровоизлияний, частота восстановления   проходимости   сосуда сравнима с тенектеплазой, стоимость высокая.

Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, особенно если ее назначали и раньше, кроме того, время ее введения составляет от 30 до 60 мин; однако данный препарат имеет низкий риск развития внутричерепных кровоизлияний и относительно недорог. Анистреплаза в сравнении со стрептокиназой дает такую же частоту аллергических осложнений, стоит несколько дороже, но ее можно вводить одним болюсом.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Алтеплазу вводят в ускоренном варианте или путем продолженного введением вплоть до 90 мин. Сочетанное введение алтеплазы с внутривенным назначением гепарина натрия увеличивает эффективность, не обладает аллергенностью и имеет более высокую частоту восстановления проходимости сосуда в сравнении с другими фибринолитиками, но стоит дорого.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Особенности применения

Антикоагулянтные препараты непрямого воздействия приступают к действию не моментально, а по мере накопления главного компонента в организме. Такие медикаменты предопределены только для приема внутрь. Средства выпускаются в форме таблеток и капсул. Лекарствами выбора выступают медикаменты на основе:

  • варфарина;
  • фениндиона;
  • аценокумарола.

Такие медикаменты предполагают продолжительный прием. Средства на основе варфарина показаны даже при установленных сердечных имплантатах и острых тяжелых венозных тромбозах.

Препараты непрямого воздействия способны менять свойства крови только в организме, в отличие от средств прямого воздействия.

Резкая отмена препаратов этой группы может возбудить прогрессирование тромбоза. Дозировку необходимо понижать последовательно и строго под контролем доктора. На постоянной основе необходимо отслеживать изменения показателей крови.

Одними из самых востребованных медикаментов, направленных на излечение, выступают лекарства, произведенные на основе Варфарина. Применение таких средств целесообразно при лечении больных, с искусственными протезами клапанов.

Антикоагулянты используют в терапевтических и профилактических целях. Их выпускают в различных лекарственных формах: в виде таблеток, растворов для инъекций или мазей. Только специалист может правильно подобрать лекарство и его дозировку . Неадекватная терапия может нанести вред организму и стать причиной тяжелых последствий.

Высокая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена формированием тромбов: практически у каждого второго умершего от сердечной патологии на вскрытии был обнаружен тромбоз сосудов. ТЭЛА и тромбоз вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности. В связи с этим специалисты-кардиологи рекомендуют начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования заболеваний сердца и сосудов. Раннее их применение позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов.

С давних времен в народной медицине использовали гирудин — самый известный натуральный антикоагулянт. Это вещество входит в состав слюны пиявок и оказывает прямой антикоагулянтный эффект, действующий в течение двух часов. В настоящее время больным назначают синтетические препараты, а не природные. Известно более сотни наименований лекарств-антикоагулянтов, что позволяет выбрать наиболее подходящий с учетом индивидуальных особенностей организма и возможности их сочетанного применения с другими медикаментами.

Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови. В результате целого ряда превращений подавляются плазменные факторы свертывания крови и продукция тромбина — фермента, необходимого для образования фибриновых нитей, из которых состоит тромботический сгусток. Процесс тромбообразования замедляется.

Бесконтрольный прием антикоагулянтов может привести к развитию геморрагических осложнений. При повышенном риске возникновения кровотечений следует использовать вместо антикоагулянтов более безопасные антиагреганты.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Антикоагулянты непрямого воздействия начинают работать, когда их действующих компонент накопится в организме в достаточном количестве. Эти лекарства созданы только для перорального приема. Они основываются на:

  • варфарине;
  • фениндионе;
  • аценокумароле.

Данные фармсредства рассчитаны для продолжительного приема. Медикаменты с варфарином можно принимать пациентам с установленными сердечными имплантами или острым венозным тромбозом.

Медикаменты с непрямым действием меняют свойства крови только в организме. Если они будут резко отменены, это может привести к прогрессированию тромбоза. Доза препарата должна снижаться постепенно и только под врачебным контролем. Во время лечения нужно систематически проверять состояние крови.

Варфарин

Недостатки терапии на основе антикоагулянтов

Главный недостаток лечения – увеличение вероятности возникновения кровотечений. Они могут возникать не только на кожном покрове, но  в ЖКТ и мозгу. В группу риска попадают пациенты, принимающие высокие дозы антикоагулянтов или препараты для повышения их эффективности.

Еще один важный минус – цена медикаментов. Самыми доступными антикоагулянтами считаются препараты с варфарином, однако их прием может негативно сказаться на крови. Антикоагулянты с гепарином рассчитаны для стационарного лечения.

Последний, но не маловажный недостаток антикоагулянтов – специфические негативные влияния на организм, среди которых:

  • тромбоцитопения;
  • проблемы с эпителием (даже некроз);
  • тяжелая аллергия или приступ анафилактического шока.
Тромбоцитопения

Ключевым недостатком рассматриваемой терапии является то, что она повышает риск развития кровотечений. Причем кровотечения могут развиться не только на коже (где их можно своевременно заметить), но также в желудочно-кишечном тракте или в мозге (что ставит под угрозу жизнь пациента). Особенно рискуют пациенты, которые принимают антикоагулянты в повышенных дозах или параллельно принимают препараты, повышающие действие антикоагулянтов.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Еще одним недостатком препаратов данной группы является их стоимость. Наиболее дешевыми средствами являются медикаменты на основе варфарина. Однако их прием требует регулярного проведения лабораторных тестов, позволяющих оценить воздействие препарата на кровь. А средства на основе гепарина, как правило, применяются только в условиях стационара.

Наконец, к недостаткам можно отнести и специфические побочные эффекты некоторых антикоагулянтов. К примеру, средства на основе гепарина провоцируют тромбоцитопению, а медикаменты с варфарином вызывают проблемы с кожей вплоть до некроза тканей. Кроме того, любой антикоагулянт может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию или даже аналифилактический шок у склонных к ним пациентов.

Как узнать, что антикоагулянты действуют?

Для проверки эффективности непрямых антикоагулянтов был разработан специальный критерий МНО. Согласно ему:

  • у больного, не употребляющего медикамент, МНО меньше 1,0;
  • у больного, лечащегося Варварином или его аналогами, МНО достигает 2,0 – 3,0 ( такие показатели сигнализируют о возможном кровотечении);
  • МНО 1,0 – 2,0 предупреждает о возможном ишемическом инсульте;
  • МНО свыше 4,0 показывает несвертывание крови и возможный геморрогический инсульт.

Действие прямых антикоагулянтов проверить невозможно.

Необходимость проверки эффективности антикоагулянтов возникает в ситуациях, когда пациент потерял сознание. Если в его медкарте нет информации о приеме прямого антикоагулянта, определить его наличие в организме достаточно сложно. В такой ситуации введение новой дозы медикамента может вызвать передозировку.

Потеря сознания

Действия при передозировке

Антикоагулянты по механизму действия подразделяются на препараты прямого и непрямого действия:

  • «Прямые» антикоагулянты оказывают непосредственное влияние на тромбин и понижают его активность. Эти лекарственные препараты являются ингибиторами тромбина, дезактиваторами протромбина и тормозят процесс тромбообразования. Чтобы избежать внутренних кровотечений, необходимо контролировать показатели свертывающей системы крови. Антикоагулянты прямого действия быстро проникают в организм, хорошо всасываются в ЖКТ, достигают гематогенным путем печени, оказывают свое леченое действие и вместе с мочой выводятся наружу.
  • «Непрямые» антикоагулянты воздействуют на биосинтез побочных ферментов свертывающей системы крови. Они полностью уничтожают тромбин, а не просто подавляют его активность. Кроме антикоагулянтного действия лекарства данной группы улучшают кровоснабжение миокарда, расслабляют гладкую мускулатуру, выводят ураты из организма, оказывают гипохолестеринемическое действие. Назначают «непрямые» антикоагулянты не только для лечения тромбозов, но и для их профилактики. Применяют их исключительно внутрь. Таблетированные формы используют длительно в амбулаторных условиях. Резкая отмена лекарства может привести к повышению уровня протромбина и тромбозу.

Отдельно выделяют препараты, которые подавляют свертываемость крови, как и антикоагулянты, но другими механизмами. К ним относятся «Ацетилсалициловая кислота», «Аспирин».

Гепарин

Наиболее популярным представителем этой группы является гепарин и его производные. Гепарин подавляет склеивание тромбоцитов и ускоряет ток крови в сердце и почках. В тоже время он взаимодействует с макрофагами и белками плазмы, что не исключает возможности тромбообразования. Препарат снижает артериальное давление, оказывает гипохолестеринемическое действие, усиливает проницаемость сосудов, подавляет пролиферацию клеток гладкой мускулатуры, способствует развитию остеопороза, угнетает иммунитет и повышает диурез. Гепарин впервые был выделен из печени, что и определило его название.

Гепарин вводят внутривенно в неотложных случаях и подкожно с профилактической целью. Для местного применения используют мази и гели, содержащие в своем составе гепарин и оказывающие антитромботический и противовоспалительный эффект. Препараты с гепарином наносят тонким слоем на кожу и втирают осторожными движениями. Обычно для лечения тромбофлебита и тромбоза используют гели «Лиотон» и «Гепатромбин», а также «Гепариновую мазь».

Негативное влияние гепарина на процесс тромбообразования и повышенная сосудистая проницаемость становятся причинами высокого риска кровотечений во время гепаринотерапии.

Низкомолекулярные гепарины обладают высокой биодоступностью и антитромботической активностью, пролонгированным действием, низким риском развития геморроидальных осложнений. Биологические свойства этих препаратов более стабильны. Благодаря быстрому всасыванию и длительному периоду выведения концентрация препаратов в крови остается стабильной.

Низкомолекулярные гепарины редко вызывают побочные эффекты, благодаря чему вытесняют гепарин из терапевтической практики. Их вводят подкожно в латеральную поверхность брюшной стенки.

  1. «Фрагмин» — прозрачный или желтоватый раствор, оказывающий слабовыраженное влияние на адгезию тромбоцитов и первичный гемостаз. Его запрещено вводить внутримышечно. «Фрагмин» в высоких дозах назначают больным сразу после операций, особенно тем лицам, у которых имеется высокий риск возникновения кровотечения и развития дисфункции тромбоцитов.
  2. «Кливарин» — «прямой» антикоагулянт, оказывающий влияние на большинство фаз свертывания крови. Препарат нейтрализует ферменты свертывающей системы и используется для лечения и предупреждения тромбоэмболии.
  3. «Клексан» — лекарственный препарат с антитромботическим и противовоспалительным фармакологическим действием. Перед его назначением необходима отмена всех лекарств, влияющих на гемостаз.
  4. «Фраксипарин» — раствор с антитромботическим и антикоагуляционным действием. В месте введения препарата часто образуются подкожные гематомы или плотные узелки, самостоятельно исчезающие через несколько дней. Вначале лечения большими дозами возможно развитие кровотечений и тромбоцитопении, исчезающей в процессе дальнейшей терапии.
  5. «Вессел Дуэ Ф» — натуральное средство, полученное из слизистой оболочки кишечника животных. Лекарство подавляет активность факторов свертывания крови, стимулирует биосинтез простагландинов, снижает уровень фибриногена в крови. «Вессел Дуэ Ф» лизирует уже сформировавшийся тромб и используется для предупреждения тромбообразования в артериях и венах.

При использовании препаратов из группы низкомолекулярных гепаринов требуется строго выполнять рекомендации и инструкции по их применению.

Ингибиторы тромбина

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Основным представителем этой группы является «Гирудин». В основе препарата лежит белок, впервые обнаруженный в слюне медицинских пиявок. Это антикоагулянты, действующие непосредственно в крови и являющиеся прямыми ингибиторами тромбина.

«Гируген» и «Гирулог» являются синтетическими аналогами «Гирудина», снижающими уровень смертности среди лиц с патологией сердца. Это новые препараты данной группы, обладающие целым рядом преимуществ по сравнению с производными гепарина. Благодаря их пролонгированному действию в настоящее время фармацевтическая промышленность разрабатывает пероральные формы ингибиторов тромбина. Практическое применение «Гиругена» и «Гирулога» ограничено их высокой стоимостью.

«Лепирудин» — рекомбинантный препарат, необратимо связывающий тромбин и используемый для профилактики тромбоза и тромбоэмболии. Это прямой ингибитор тромбина, блокирующий его тромбогенную активность и действующий на тромбин, находящийся в сгустке. Он уменьшает смертность от острого инфаркта миокарда и необходимость операции на сердце у пациентов со стенокардией напряжения.

Препараты-антикоагулянты непрямого действия:

  • «Фенилин» — антикоагулянт, который быстро и полноценно всасывается, легко проникает через гистогематический барьер и накапливается в тканях организма. Это лекарство, по мнению пациентов, считается одним из наиболее эффективных. Оно улучшает состояние крови и приводит в норму показатели свертываемости крови. После лечения общее состояние больных быстро улучшается: исчезают судороги и онемение ног. В настоящее время «Фенилин» не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов.
  • «Неодикумарин» — это средство, тормозящее процесс тромбообразования. Терапевтический эффект «Неодикумарина» проявляется не сразу, а после накопления лекарства в организме. Он подавляет активность свертывающей системы крови, оказывает гиполипидемическое действие и повышает проницаемость сосудов. Больным рекомендуют строго соблюдать время приема и дозы препарата.
  • Самым распространенным препаратом данной группы является «Варфарин». Это антикоагулянтное средство, блокирующее в печени синтез факторов свертывания крови, снижающее их концентрацию в плазме и замедляющее процесс тромбообразования. «Варфарин» отличается ранним эффектом и быстрым прекращением нежелательных последствий при снижении дозы или отмене препарата.

Непрямые антикоагулянты нарушают выработку веществ, отвечающих за свертываемость крови. Такие средства начинают действовать через несколько суток, так как обладают накопительным эффектом, а длительность их действия составляет от 5 дней до 15 дней.

Самыми популярными кроверазжижающими средствами непрямого действия являются медикаменты на основе варфарина натрия, прежде всего, препарат Варфарин. Он начинает действовать минимум через 7 дней после первого приема лекарства. Правда без назначения врача принимать такое средство нельзя, ведь только специалист сможет рассчитать точную дозировку препарата, избавив тем самым пациента от массы побочных эффектов.

Из других непрямых антикоагулянтов следует выделить производные кумарина, такие как Дикумарол, Синкумар и Аценокумарол. Эти средства менее популярны, нежели Варфарин, хотя принцип действия их абсолютно идентичен.

Кстати, в период приема антагонистов витамина K следует отказаться от употребления продуктов, богатых этим витамином (щавель и морская капуста, шпинат и зеленый чай, чечевица и репчатый лук), чтобы не нарушить действие лекарства.

До 2010 года Варфарин и его аналоги были единственными препаратами, одобренными для применения ВОЗ. Однако за последние несколько лет на фармакологическом рынке появилась достойная альтернатива этим средствам. Называются они ППА, то есть пероральные прямые антикоагулянты.Популярность этих лекарственных средств растет день ото дня, а все потому, что антикоагулянты прямого действия имеют немало преимуществ перед своими предшественниками. В частности:

  • начинают действовать сразу после применения (что гораздо эффективнее приема Варфарина, действие которого появляется только через неделю, а для профилактики венозного тромбоза это очень долго);
  • имеют специфические антидоты (что дает положительный эффект при лечении острого ишемического инсульта);
  • имеют фиксированную дозировку, которую не нужно специально подбирать и постоянно корректировать;
  • принимаемая пища не оказывает влияния на дозировку лекарства;
  • нет необходимости в регулярном контроле крови.

К прямым антикоагулянтам относят препараты, действующим веществом которых является гепарин (Фраксиспарин и Фрагмин, Тропарин и Кливарин) или гирудин (Арикстра, Эксанта и Мелагатран).

Очевидно, что принимать такие препараты проще, да к тому же нет необходимости в постоянном контроле крови. Однако пропускать прием таких антикоагулянтов крайне опасно, так как в этом случае высок риск развития тромбоза или неадекватной антикоагуляции.

Тромбоэмболические осложнения

Самым опасным и вероятным осложнением при приеме антикоагулянтов становится кровотечение из открытых ран, язв на слизистой ЖКТ или сосудов головного мозга. В зону риска попадают такие пациенты:

  • вынужденные принимать антикоагулянты в больших количествах;
  • страдающие неконтролируемой гипертензией;
  • принимающие препараты, которые вступают в реакцию с антикоагулянтами;
  • пожилые люди (старше 75-летнего возраста).

Возможны побочные явления, связанные с особенностями конкретного препарата. Так, при приеме варфина есть вероятность развития некрозов кожи. А гепарин способен значительно понизить количество в крови тромбоцитов.

Осложнение при антикоагулянтной терапии

В любом случае лечение антикоагулянтами не терпит самодеятельности. Оно должно происходить строго под контролем медицинского персонала и при постоянном лабораторном наблюдении.

После приема таких препаратов могут возникнуть некоторые осложнения. Наиболее вероятными и часто встречающимися становятся кровотечения из открытых ран и язв.

Прием опасен следующей группе пациентов:

  • вынужденных употреблять препараты данной группы в большом количестве;
  • страдающих неконтролируемой гипертензией;
  • употребляющих медикаменты, которые вступают в активную реакцию с антикоагулянтами;
  • люди преклонного возраста.

Возможно возникновение сторонних реакций, связанные с особенностями конкретного лекарства. При употреблении варфина повышается риск появления некроза кожного покрова, а при приеме гепарина можно значительно понизить количество тромбоцитов в крови.

В настоящее время
при использовании тромболитических
препаратов и дезагрегантов тромбоэмболические
осложнения встречаются у 2-6 % больных с
инфарктом миокарда.

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

В механизмах их
возникновения большое значение имеют
повышение свертывающей активности
крови, развитие ДВС синдрома; изменения
сосудистой стенки в связи с атеросклерозом;
застой крови, обусловленный шоком и
сердечной недостаточностью; нарушение
сердечной гемодинамики в связи с
образованием аневризмы, дилатации
миокарда, мерцательной аритмии;
тромбоэндокардит; обострение тромбофлебитов
малого таза, голеней. В развитии этих
осложнений большое значение имеет
длительная обездвиженность больного.

Наиболее часто
отмечается тромбоэмболия легочной
артерии. Диагностика ее сложна. Связано
это с малой специфичностью симптоматики,
трудностью отличия ее от проявлений
инфаркта миокарда. У больных с ТЭЛА
отмечается динамика ЭКГ, напоминающая
задний инфаркт миокарда: Q III (SI-Q III),
отрицательный T в III, aVF, V1-V4,
высокий Р во II, III отведениях. Отличием
являются: высокий R в III отведении,
повышение «легочной» фракции ЛДГ3.
Диагноз подтверждается динамикой
рентгенологических изменений в легких.

Тромбоэмболии
конечностей приводят к внезапной сильной
боли, похолоданию ее, исчезновению
пульса, появлению парестезии, исчезновению
чувствительности, парезам.

Тромбоэмболия
почечных артерий характеризуется
различной выраженностью болей в области
поясницы, слабостью, тошнотой, рвотой,
повышением артериального давления,
появлением эритроцитов в моче. Может
быть олигурия, симптомы почечной
недостаточности.

Тромбоэмболия
мезентериальных артерий проявляется
сильной, неопределенной болью в животе.
Затем развивается парез кишечника и
клиника динамической непроходимости.
Может быть дегтеобразный стул. Часто
развивается шок.

Тромбоэмболия
мозговых сосудов. Клиническая картина
характеризуется внезапной головной
болью, развитием очаговой симптоматики.
Могут быть различной выраженности
общемозговые симптомы.

При всех
тромбоэмболических осложнениях может
возникать острая левожелудочковая
недостаточность.

Adblock
detector