Простатит

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

Классификация гипотензивных средств.

  1. Ингибиторы
    ангиотензинпревращающего фермента
    (АПФ): каптоприл, эналаприл.

  2. Антагонисты
    кальция: фенигидин, верапамил.

  3. -адреноблокаторы:
    анаприлин, метопролол, талинолол.

  4. Диуретики:
    дихлотиазид, фуросемид.

  5. 1адреноблокаторы: празозин.

  6. Центральные
    2адреномиметики:
    клофелин, метилдофа.

  7. Прямые
    вазодилятаторы: дибазол, папаверина
    гидрохлорид, но-шпа, натрия нитропруссид,
    апрессин.

Механизм действия

Кальций – это микроэлемент, который активно участвует в сокращении мышечного волокна, в том числе и в сердечной мышце. Антагонисты кальция (или блокаторы кальциевых каналов) ограничивают поступление ионов кальция внутрь кардиомиоцитов (клеток миокарда) и клеток гладких мышц сосудов. В результате этого сократимость миокарда и мышц сосудов снижается.

Это приводит к тому, что потребность миокарда в кислороде снижается, а коронарные сосуды расширяются. Кроме этого, некоторые блокаторы кальциевых каналов уменьшают частоту проведения нервных импульсов по проводящей системе сердца, что приводит к снижению пульса.

Одна из причин повышения давления – нарушение равновесия кальция к плазме крови и клетках. Кальций участвует в процессах передачи сигналов от нервных рецепторов к внутриклеточным структурам, то есть провоцирует сокращение и напряжение клеток. В результате этого процесса клетки слишком сильно реагируют на биологически активные вещества, которые обеспечивают возбуждающее действие.

Антагонисты ионов кальция тормозят проникновение кальция в клетки кровеносных сосудов и сердца по специфическим кальциевым каналам.

Классификация

Антагонисты кальция:

  • уменьшают поступление кальция в клетки из крови;
  • воздействуют на внутриклеточное перемещение кальция.

Так что такое антагонисты кальция? Это медикаментозные средства, которые отличаются способностью эффективно снижать уровень кровяного давления, как верхнего, так и нижнего.

В основном их активное действие прослеживается у людей пожилого возраста.

Ингибиторы кальциевых каналов считаются селективными блокаторами, которые размещены в синоатриальных и атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках артерий, вен, капилляров, а также скелетных мышцах.

Блокаторы кальция способны улучшать проходимость артерий, вен и мелких капилляров, а также обладают такими эффектами:

  • антиангинальный;
  • антиишемический;
  • понижение высокого кровяного давления;
  • органопротективный (кардиопротективный, нефропротективный);
  • антиатерогенный;
  • нормализация сердечного ритма;
  • снижение давления в легочной артерии и дилатация бронхов;
  • снижение агрегации тромбоцитов.

Антагонисты кальция имеют большое фармакологическое различие в своей медикаментозной группе. Единственное свойство, которое их объединяет — это свойство липофильности.

Отличительная черта в механизме действия блокаторов — это период их нахождения в организме:

  • Короткий медикаментозный эффект — не более 8 часов времени. К данной подгруппе относится лекарственное средство Нифедипин;
  • Медикаменты, которые перебывают в организме не более 18 часов и имеют более длительный медикаментозный эффект. К данной подгруппе относится Фелодипин;
  • Длительность медикаментозного воздействия не больше календарных суток с момента приема таблеток. К данной категории препаратов относятся Нитрендипин;
  • Препараты нового поколения и длительного (больше 36 часов времени) периода медикаментозного лечебного воздействия на организм. К данной подгруппе относятся Амлодипин.
Проводящая система сердца
Все подгруппы антагонистов кальция имеют свойства влияния на артериальную гипертензию и способны уменьшить сосудистую сопротивляемость периферического отдела системы кровотока.

Ингибиторы апф.

В настоящее время
наиболее эффективными гипотензивными
препаратами являются блокаторы
ангиотензинпревращающего фермента.
Белок плазмы крови ангиотензиноген под
влиянием фермента ренина, образующегося
в почках, превращается в ангиотензин-1,
который под влиянием другого фермента
— карбоксипептидазы, образующегося в
лёгких, превращается в ангиотензин-2 —
наиболее активное эндогенное прессорное
соединение.

Ангиотензин-2 повышает
периферическое сосудистое сопротивление,
стимулирует секрецию альдостерона,
высвобождение норадреналина из везикул
периферических и центральных симпатических
синапсов. Ангиотензинпревращающий
фермент угнетает инактивацию брадикинина,
что также ведёт к повышению артериального
давления. Создание группы ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ) привело к значительному уменьшению
гипертензивного и других эффектов
ангиотензина-2.

Ингибиторы АПФ делятся
на препараты прямого действия, содержащие
и не содержащие сульфгидрильную группу,
а также непрямого действия, или
пролекарства. Такие препараты проявляют
свою активность только после превращения
в организме в активные соединения
(эналаприла малеат).

Фармакокинетика.
Первым эффективным препаратом, влияющим
на ренин-ангиотензиновую систему,
является капотен. В химической структуре
препарат содержит SH-группу, при приеме
внутрь хорошо всасывается в пищеварительном
канале, в крови 25-30% связывается с белками
плазмы. При приёме под язык 0,025 г препарата
максимальная концентрация в крови
появляется через 45 мин, при приёме per os
— через 70-80 мин.

Гипотензивное действие
развивается через 30-60 минут, максимум
эффекта через 1-2 час и продолжается 6-12
час. В организме метаболизируется в
дисульфиды и выделяется почками. Капотен
не проникает через плаценту, оказывает
гипотензивное, кардиопротекторное
действие, уменьшает сердечную
недостаточность, предупреждает развитие
диабетической нефропатии.

Механизм гипотензивного
действияобусловлен несколькими
факторами. Препарат блокирует превращение
ангиотензина-1 в ангиотензин-2, уменьшает
освобождение норадреналина из
надпочечников и из окончаний симпатических
нейронов, угнетает секрецию альдостерона,
расширяет сосуды почек, стимулирует
синтез брадикинина и угнетает его
инактивацию. Для купирования
гипертонического криза, особенно у
пожилых людей, капотен принимают под
язык в дозе 0,025 или 0,05 г.

Эналаприла малеатпо своим клинико-фармакологическим
свойствам напоминает капотен, но
отличается более пролонгированным
действием. Может применяться для
монотерапии и в сочетании с другими
антигипертензивными средствами.
Противопоказан при повышенной
чувствительности к ингибиторам АПФ,
при беременности.

Побочные
эффекты.Кашель, высыпания,
ангионевротический отёк, гиперкалиемия,
дисфагия.

Ингибиторы If-каналов, единственным представителем на сегодняшний день является ивабрадин (кораксан). Препарат способен снижать частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого уменьшается число приступов стенокардии. В отличие от бета-блокаторов, этот ингибитор эффективен только при синусовом ритме, не влияет на нарушения сердечного ритма и артериальное давление, является симптоматическим препаратом (устраняет симптомы болезни).

ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения), выраженная артериальная гипотензия (сАД – ниже 90 мм рт.ст. и дАД – ниже 50 мм рт.ст.), имеет место тяжелая печеночная недостаточность, диагностирован синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада или АV блокада III степени, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность III-IV стадии по классификации NYHA (еще недостаточно клинических данных), имплантирован искусственный водитель ритма.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – при стенокардии назначаются для профилактики развития сердечной недостаточности. Поэтому дозы препаратов, как правило, ниже, чем при лечении гипертонии. Если после перенесённого ИМ у вас появились симптомы сердечной недостаточности или врачи выявили нарушение функции ЛЖ, добавление к терапии ИАПФ позволит существенно снизить риск смерти и вероятность повторного ИМ.

ИАПФ могут назначаться при стенокардии и без инфаркта в анамнезе – доказана их способность замедлять прогрессирование атеросклероза. Доказан эффект препаратов рамиприл и периндоприл.

Побочные эффекты и противопоказания

  1. Уменьшается сила сокращения сердечной мышцы и снижается ее потребность в кислороде.
  2. Снижается тонус сосудов, питающих сердечную мышцу. Улучшается приток крови и кислорода к миокарду.
  3. Снижается тонус периферических артерий, что уменьшает постнагрузку на сердце.
  4. Для некоторых групп – снижается частота сердечных сокращений.
  5. Уменьшается вероятность образования тромбов и закупорки ими сосудов, тем самым снижается частота инфарктов и инсультов.
  6. На ранних стадиях развития атеросклероза препятствуют образованию холестериновых бляшек на стенках сосудов.
Группы Побочные эффекты Противопоказания
Все блокаторы кальциевых каналов
  • «приливы», покраснение лица;
  • гипотензия;
  • периферические отеки;
  • снижение систолической функции левого желудочка.
  • пониженное артериальное давление;
  • беременность (кроме нифедипина и верапамила).
    Кроме фелодипина и амолодипина:
  • сердечная недостаточность со сниженной функцией левого желудочка.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция Рефлекторная тахикардия.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
  • брадикардия;
  • нарушения атриовентикулярной проводимости;
  • снижение автоматизма синусового узла.

Верапамил:

  • гепатотоксичность;
  • запоры.
  • сочетание с бета-блокаторами;
  • брадикардия;
  • любая тахикардия с широкими комплексами QRS.

Без искусственного водителя ритма:

  • АВ блокада 2 и 3 степени;
  • синдром слабости синусового узла.

Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты

Фармакокинетика.
Начало действия через 30-60 мин после
приема внутрь и длится — 6-9 час; после
введения в вену действие наступает
через 5 мин; большая часть препарата
выводится через ГИК.

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

Фармакодинамика.
Препарат является «петлевым»
диуретиком (длительно действующим),
блокирует сульфгидрильные группы
ферментов, снижает активный транспорт
хлоридов и выводит бромиды, увеличивает
выведение калия; не влияет на выделение
гидрокарбонатов; активнее фуросемида
при отеке легких.

Показания. Отеки,
обусловленные сердечно-сосудистой
недостаточностью, синдром Иценко-Кушинга,
острые отравления, отек легкого.

Противопоказания.
См. дихлотиазид.

Побочные
эффекты. Гипокалиемия, гипохлоремический
алкалоз, жжение по ходу пищеварительного
тракта, ототоксический эффект, раздражает
ткани при введении в мышцу и под кожу.

Подагра (греч.
капкан) — это обусловленное аномалией
обмена веществ состояние, которое
характеризуется повышенным уровнем
мочевой кислоты. Натриевые соли мочевой
кислоты имеют тропность к синовиальным
тканям мелких суставов и при изменении
рН тканей в кислую сторону происходит
их кристаллизация и отложение в суставных
полостях. Это обуславливает воспалительный
процесс.

I. Средства влияющие
на сократительную активность миометрия.

1. Усиливающие:
окситоцин, питуитрин, динопрост,
динопростон.

а) стимуляторы
2-адренорецепторов:
фенотерол, салбутамол;

б) средства для
наркоза: натрия оксибутират;

в) разные средства:
магния сульфат.

II. Средства,
повышающие тонус миометрия.

1. Растительного
происхождения: эргометрина малеат,
экстракт спорыньи, эрготал.

Фото 1

2. Синтетические
средства: котарнина хлорид (стиптицин).

III. Средства
понижающие тонус шейки матки: атропина
сульфат.

Список препаратов и краткое описание

наименование препарата запатентованное название концентрация активного вещества в препарате в миллиграммах суточная дозировка
группа дигидропиридинов — препарат Нифедипин · препарат Адалат; ·                         10,0; ·                         10,0 — 60,0;
·                         10,0; ·                         10,0 — 60,0;
· медикамент Коринфар;
·                         5,0, 10,0, 20,0;
· лекарство Кордафен; ·                         10,0, 20,0;
·                         10,0 — 60,0;
· препарат Кордафлекс; ·                         20,0; ·                         10,0 — 60,0;
· медикамент Кордипин-ретард; ·                         40,0 — 80,0;
· Медикаментозное средство Адалат СР; ·                         30,0;
·                         20,0, 30,0, 60,0;
· препарат Осмо-Адалат. ·                         30,0 — 90,0;
·   30,0 -120,0;
препарат Нитрендипин · препарат Байпресс;
· средство Унипресс. · 10,0, 20,0; · 10,0 -40,0;
· 10,0, 20,0; · 10,0 -40,0;
препарат Исрадипин · средство Ломир · 2,5, 5,0; · 2,5 — 10,0;
антагонист Фелодипин · препарат Плендип; · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
· медикамент Фелодип. · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
Амлодипин · препарат Норваск; · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
· средство Амловас; · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
· препарат Стамло; · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
· Нормордипин; · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
· препарат Амлотоп. · 5,0, 10,0; · 5,0 — 10,0;
Антагонист Лерканидипин · препарат Леркамен · 10,0. · 10,0 – 20,0.
Медикамент Лацидипин · препарат Лаципил · 2,40. · 2,0 – 4,0.
подгруппа фенилалкиламинов
препарат Верапамил
· препарат Верапамил: · 40,0, 80,0; · 120 — 480,0;
· средство Изоптин;
· лекарство Изоптин СР 240; · 40,0, 80,0; · 120 — 480,0;
· препарат Финоптин; · 240,0; · 120 — 480,0;
· средство Лекоптин.
· 40,0, 80,0, 120, 240; · 120 — 480,0;
· 40,0, 80,0, 120,0, 240,0;
· 120 — 480,0;
подгруппа бензодиазепинов
препарат Дилтиазем
· препарат Алтиазем РР; · 180,0; · 180 — 360,0.
· Дилтиазем 60,0;
· препарат Дилтиазем СР; · 90,0; · 180 — 240,0;
· средство Кардил; · 60,0; · 180,0 — 360;
· препарат Дилзем. · 60,0, 120,0; · 120,0 — 360;
· 60,0, 90,0; · 120,0 – 360.
Группа Список
Производные фенилалкиламина
  • Анипамил
  • Верапамил
  • Галлопамил
  • Девапамил
  • Тиапамил
  • Тиропамил
  • Фалипамил
Производные бензотиазепина
Производные дегидропиридина
  • Амлодипин
  • Барнидипин
  • Исрадипин
  • Лацидипин
  • Лекарнидипин
  • Манидипин
  • Низолдипин
  • Никардипин
  • Нилвадипин
  • Нимодипин
  • Нитрендипи
  • Нифедипин
  • Риодипин
  • Фелодипин
  • Эфондипин

Назначенные врачом препараты чаще всего оказываются лучшими средствами для конкретного пациента и оказывают длительный положительный эффект.

1. Нифедипин.

Относится к быстродействующим антагонистам кальция. Эффект наступает уже через 20 минут после приема и сохраняется в течение 12-24 часов. Препарат проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому противопоказан при беременности и кормлении грудью. При длительном применении препарата накопительный эффект отсутствует, но может наступить толерантность, то есть невосприимчивость.

Препарат может вызвать побочные реакции – отеки нижних конечностей, покраснение лица, головную боль, головокружение, сонливость, тошноту, значительное снижение артериального давления вплоть до обморока. Поэтому препарат нельзя применять при артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и кардиогенном шоке.

Нифедипин содержит лактозу, поэтому людям с лактазной непереносимостью препарат противопоказан. Применение Нифедипина одновременно с бета-адреноблокаторами может привести к значительному снижению артериального давления и развитию коллапса.

2. Фелодипин.

Относится к антагонистам кальция пролонгированного действия. Эффект наблюдается через 2-5 часов и длится в течение 24 часов. Препарат второго поколения, действует мягче, чем Нифедипин. Практически не угнетает сокращения миокарда, тем самым не вызывая рефлекторную тахикардию у пациента (ускорение пульса). Оказывает сосудорасширяющее действие на артерии, не влияя на вены, тем самым не вызывает ортостатическую гипотензию (снижение давления при смене положения тела).

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

Препарат эффективно улучшает питание миокарда за счет расширения тех коронарных сосудов, которые до этого слабо функционировали. Таким образом, не происходит «эффект обкрадывания», когда питание одного участка мышцы происходит за счет снижения питания в другом участке.

Следует с осторожностью применять с Дигоксином (возможно повышение в крови уровня последнего), с противогрибковыми препаратами или Эритромицином (увеличивается концентрация и вероятность побочных реакций Фелодипина), с бета-адреноблокаторами (увеличивается риск развития хронической сердечной недостаточности).

Гипотензивный эффект может не наступить, если Фелодипин применять одновременно с гормональными препаратами, противовоспалительными средствами, препаратами кальция. Наоборот, усиление гипотензивного эффекта наступает при одновременном применении с другими гипотензивными средствами.

3. Амлодипин.

Препарат относится к третьему поколению блокаторов кальциевых каналов. Терапевтический эффект обусловлен способностью препарата расширять мелкие сосуды, питающие сердечную мышцу. Таким образом, улучшается обеспечение кислородом как ишемизированных участков миокарда, так и здоровых. Рефлекторная тахикардия при этом не наступает.

Ввиду такого действия, основным показанием для применения Амлодипина является стабильная стенокардия. Препарат нельзя применять при тяжелой гипотензии, нестабильных цифрах артериального давления и в состоянии после перенесенного инфаркта миокарда. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне приема Амлодипина может развиться отек легких.

4. Верапамил.

Препарат незначительно снижает артериальное давление, тем самым уменьшая нагрузку на сердце, налаживает сердечный ритм и устраняет боль в сердце. Механизм действия обусловлен как непосредственным влиянием на миокард, так и влиянием на периферические сосуды. Препарат значительно уменьшает возбудимость синусового узла, что используется при лечении аритмий (нарушений сердечного ритма).

Верапамил может вызвать побочные реакции: брадикардию (снижение частоты сердечных сокращений), значительное снижение артериального давления, нарастание сердечной недостаточности, головную боль, головокружение, заторможенность, обморок, тошноту, кожный зуд и другие.

Поэтому не рекомендуется применять препарат при сердечных блокадах, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и инфаркте миокарда. Также не рекомендуется принимать Верапамил людям, выполняющим работы, которые требуют усиленной концентрации внимания.

Нифедипин

Допускается одновременное применение Верапамила и бета-адреноблокаторов, но только не внутривенное их введение. При внутривенном введении этих групп препаратов может наступить значительное снижение артериального давления и остановка сердца.

5. Дилтиазем.

Препарат, который широко применяется для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Он не влияет на синусовый ритм, механизм его действия обусловлен снижением силы сокращений предсердий. За счет этого снижается и частота сердечных сокращений.

Очень быстрый эффект наступает при внутривенном эффекте препарата. Это используется при лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Снижение артериального давления после приема Дилтиазема не наступает критически. Если цифры давления были в пределах нормы, то снижение наступает незначительное.

Кроме этого, препарат не вызывает рефлекторную тахикардию. Перечень побочных реакций: головная боль, головокружение, обмороки, быстрая утомляемость, нарушение сна, гипотензия, сухость во рту, усиление аппетита, тошнота, рвота и периферические отеки. При использовании высоких доз могут развиться тремор, нарушение зрения и отек легких.

Спиронолактон.

Фармакокинетика.Начало действия через 4 час, выраженный
эффект развивается после 3-4 дней, период
полувыведения составляет 15-35 час —
поэтому можно вводить 1 раз в сутки,
степень связывания с белками крови —
98%.

Фармакодинамика.Препятствует взаимодействию альдостерона
со специфическими рецепторами, что
приводит к угнетению ДНК-зависимого
синтеза информационной РНK; угнетает
образование специфического белка —
пермеазы, а это приводит к ингибированию
переноса натрия из почечных канальцев
по Na-каналах; ионы К и мочевина
задерживается в организме. Мочегонный
эффект развивается через 3-5 дней, а
калийсберегающий — развивается сразу.

Показания. Отеки,
вызванные увеличением количества
альдостерона, резистентная к лекарствам
гипертензия.

Противопоказания.
Гиперкалиемия, острая почечная
недостаточность.

Побочные
эффекты. Сонливость общая слабость,
атаксия, гинекомастия.

Лечение стенокардии: препараты и дозы

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

Лечение стенокардии подразумевает прием препаратов, таких как антиагрегаты, статины, бета-блокаторы, антагонисты кальция,  ингибиторы, нитраты, цитопротекторы. Дозы назначаются врачом.

Антиагрегаты помогают предотвратить формирование сгустков крови (тромбов), уменьшают агрегацию (слипание) тромбоцитов – клеток крови, которые отвечают за формирование тромба. В список антиагрегантов входят: аспирин, кардиомагнил, тиенопиридины.

Антиагрегаты

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – основной антиагрегант, его назначают всем пациентам, страдающим стенокардией (за исключением тех, кто его не переносит, например, аллергики с «аспириновой триадой»). Доза аспирина 75-150 мг ежедневно. Принимается однократно, через 20-30 мин. после еды. Как правило, во второй половине дня.

Обратите внимание на невысокую дозу! В обычной таблетке аспирина 500 мг, такую дозу принимают как болеутоляющее и жаропонижающее средство уже более 100 лет! При стенокардии рекомендуют не более 1/4 таблетки. Такая доза позволяет эффективно предотвращать тромбозы и достаточно безопасна для желудка. При регулярном приеме аспирина (ацетилсалициловой кислоты) более высоких доз существует вероятность развития эрозий и язв желудка.

Поскольку пациентам со стенокардией необходим в качестве лечения постоянный прием аспирина, были разработаны специальные, более безопасные, формы для длительного приема.

Кардиомагнил (аспирин гидроокись магния) 75 и 150 мг. Гидроксид магния, входящий в состав таблетки, стимулирует образование в стенке желудка больного стенокардией специальных защитных веществ, препятствующих образованию язв и эрозий.

Аспирин в кишечно-растворимой оболочке (АспиринКардио 100 мг, ТромбоАсс 50 и 100 мг, КардиАСК 50 мг и т.д.). Специальная оболочка не позволяет таблетке растворяться в желудке, всасывание аспирина происходит в кишечнике. Важно: такие таблетки нужно принимать целиком, нельзя ломать и разжевывать (иначе вы повредите оболочку и защитный эффект пропадет)!

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин) – обладают очень выраженным антиагрегантным эффектом, в сотни раз более сильным, чем у аспирина. Назначение этих препаратов (как правило, совместно с аспирином) необходимо в случаях, когда риск тромбоза очень высок: нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром («прединфарктные состояния»), острый инфаркт миокарда и операции на сосудах сердца (стентирование, аорто-коронарное шунтирование и т.д.).

Тиенопиридины назначают в качестве лечения также тем пациентам, которые не могут принимать аспирин из-за непереносимости или противопоказаний.

Важно: Сообщить врачу, если у вас ранее была язва желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) или эрозивный гастрит, а также нестабильное АД с частыми кризами, подъемами выше 160-170/100 мм рт. ст. Эта информация поможет доктору сделать ваше лечение антиагрегантами безопасным.

Доказано, что регулярный прием антиагрегантов позволяет снизить частоту инфарктов миокарда, инсультов и смерти пациентов со стенокардией до 23% (у каждых 23 человек из 100)!

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

После операций коронарной ангиопластики и стентирования врачи рекомендуют совместный прием аспирина и клопидогреля на определенный срок (от месяца до нескольких лет).

Блокаторы кальциевых каналов рассматривают как антиангинальные средства второго ряда. Их назначают при противопоказаниях к приёму β-адреноблокаторов или их непереносимости; а также в случаях, когда терапия β-адреноблокаторами нитратами не оказывает эффекта; в комбинациях с β-адреноблокаторами, ниратами, препаратами метаболического действия.

Таблица 1. Механизмы антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов I поколения

Фармакологические эффекты Нифедилин Варапамил Дилтиазем
Показатели кровоснабжения миокарда

Тонус коронарных артерий

Интрамиокардиальное диастолическое давление

Коллатеральное кровообращение в миокарде

Длительность диастолы

↓↓↓

↓↓

0↓

↓↓↓

0↓

0

↑↑↑

↓↓↓

0

↑↑↑

Показатели потребности миокарда в кислороде

Преднагрузка

Постнагрузка (периферическое сосудистое сопротивление)

Сократимоть миокарда

ЧСС

0↓

↓↓

0

↓↓

↓↓↓

0↓

↓↓

Примечание: ↓ — снижает, ↑ — повышает, 0 — не влияет.

При стенокардии в основном применяют недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ритм (верапамил и дилтиазем). Возможно использование пролонгированных форм производных дигидропиридина (преимущественно II-III поколений).

Показано, что нифедипин короткого действия, особенно в высоких дозах увеличивает смертность у лиц со стабильной и нестабильной стенокардией, перенёсших ИМ.

Дозозависимое проишемическое действие выявлено для короткодействующих форм дихидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (нифедипин и исрадипин) за счет:

  • рефлекторной гиперактивации симпатической нервной системы и повышения концентрации катехоламинов в крови, что сопровождается тахикардией и повышением потребности миокарда в кислороде, 
  • артериальной гипотензии с падением величины перфузионного давления в коронарных артериях и развитием синдрома обкрадывания вследствие интенсивной вазодилатации в неишемизированных участках миокарда.

При лечении стенокардии блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда можно комбинировать с β-адреноблокаторами, что приводит к умеренному усилению эффекта каждого из препаратов. Напротив, сочетание замедляющих ритм верапамила или дилтиазема с β-адреноблокаторами, как правило, нежелательно, поскольку оно может привести к потенцированию отрицательного ино- и хронотропного действия каждого из препаратов.

Эти препараты хорошо сочетаются с нитратами, так как верапамил и дилтиазем препятствуют появлению тахикардии, нередко вызываемой нитратами. Сочетание дигидропиридиновых производных с нитратами приводит к потенцированию побочных эффектов: их совместное назначение вызывает избыточное снижение АД, что может привести к появлению тахикардии, головной боли или развитию коллапса.

Блокаторы кальциевых каналов особенно эффективны при вазоспастической стенокардии, поскольку устраняют её основной патофизиологический механизм — фокальный спазм эпикардиальных коронарных артерий. Их применение рассматривают наиболее эффективным методом лечения приступа вазоспастической стенокардии и её профилактики.

Блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем) можно использовать у больных неосложнённым ИМ при наличии противопоказаний или непереносимости β-адреноблокаторов. Верапамил и дилтиазем увеличивают частоту неблагоприятных исходов при назначении в ранние сроки ИМ, осложнённого систолической дисфункцией ЛЖ. В отсутствие сердечной недостаточности эти препараты безопасны и могут снижать риск повторного ИМ (при ИМ без зубца Q), а также замедлять прогрессирование стенокардии. Однако и в этих случаях β-адреноблокаторы остаются препаратами выбора.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, особенно короткодействующие формы, нельзя применять при нестабильной стенокардии и ИМ. На фоне приема высоких доз короткодействующего нифедипина и других дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов увеличивается смертность таких больных. В то же время можно использовать препараты продлённого действия при лечении нестабильной стенокардии в составе многокомпонентных комбинаций, включающих в качестве основного средства β-адреноблокаторы.

Осадчий К.К.
Блокаторы кальциевых каналов

Триамтерен.

Фармакокинетика.Начало действия через 2 час после приема
внутрь, длительность действия — 12-16 час.

Фармакодинамика.Блокируя селективный натриевый канал
апикальной мембраны, нарушая его
проницаемость; уменьшает реабсорбцию
натрия в дистальных отделах нефрона.

Показания.
Комбинированное применение с
другими мочегонными.

Как действуют

Противопоказания.
См. спиронолактон.

Побочные
эффекты. Гиперкалиемия, гипонатриемия,
мышечная слабость, депрессии, ингибирует
превращение фолиевой кислоты в фолиниевую
кислоту.

Статины

Статины – антиатеросклеротические препараты, снижают уровень «плохого» холестерина крови (общий холестерин, ЛПНП, триглицериды), повышают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). При длительном приеме препарата в дозе, позволяющей контролировать холестерин на целевом уровне, – способны останавливать рост атеросклеротических бляшек и даже уменьшать их размеры.

Привыкания к статинам и развития зависимости нет, лечение статинами должно проводиться постоянно. Если вы самостоятельно прекратили прием, то уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному.

Статины способны снижать риск развития инфаркта миокарда и инсульта до 30-40% (у каждых 30-40 человек из 100), причем у диабетиков этот эффект более выражен! То, что статины спасают жизни, стало известно после проведения нескольких крупных исследований, в которых участвовали тысячи и десятки тысяч больных стенокардией, сахарным диабетом, периферическим атеросклерозом.

Сегодня статины рекомендуют для лечения не только пациентам со стенокардией, но и людям без ИБС, с несколькими факторами риска, для профилактики атеросклероза, инфаркта и инсульта.

В России зарегистрированы четыре препарата этой группы: симвастатин (Зокор), розувастатин (Крестор), аторвастатин (Липримар) и флувастатин (Лескол).

Принимают статины в вечернее время (перед сном). Есть препараты, которые можно принимать в любое время суток. Возможна тошнота, нарушения стула. Не рекомендуют назначение статинов лицам с активными заболеваниями печени, в период беременности и кормления грудью. Очень редкий нежелательный эффект – боли в мышцах. Если вы начали прием препарата и заметили болезненность во всех мышцах тела – обязательно сообщите вашему врачу, чтобы избежать нежелательных осложнений.

Показания к применению

Если вы плохо переносите статины или прием максимальной терапевтической дозы не позволяет добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Также ваш врач может порекомендовать для лечения использование других гиполипидемических препаратов: фибратов, никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

Маннит.

Фармакокинетика.Начало действия через 8-12 мин после
введения в вену, длительность — 4-6 час.

Фармакодинамика.
Осмотический диуретик, повышает
осмотическое давление плазмы, способствуя
увеличению ОЦК, а затем в просвете
почечных канальцев. Равномерно
распределяется в организме, не
метаболизируется, фильтрируется в
клубочках и создает высокое осмотическое
давление в канальцах почек, вода
выделяется в больших количествах;
выделяются также и ионы натрия. Эффективен
только при сохранении фильтрационной
функции почек.

Показания.Острая почечная и почечно-печеночная
недостаточность, при ожоговом шоке, при
эндогенных и экзогенных интоксикациях,
при опухолях головного мозга, для
предупреждения острой олигоурии при
тяжелых травмах.

Противопоказания.Сердечная недостаточность с увеличением
объема внутрисосудистой жидкости, при
нарушении выделительной функции почек.

Побочные
эффекты. Общая слабость, диспепсия,
галлюцинации.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы – уменьшают частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого снижается выполняемая сердцем работа и потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде, улучшается кровоснабжение сердца, уменьшается число приступов стенокардии и увеличивается переносимость физических нагрузок.

Бета-блокаторы предотвращают и лечат нарушения сердечного ритма (аритмии). Это особенно важно после перенесенного инфаркта миокарда, когда аритмия часто становится жизнеугрожающей. Регулярный прием бета-блокаторов позволяет предотвратить смерть больных, перенесших инфаркт, до 40% (у каждых 40 человек из 100!). Поэтому их рекомендуют назначать всем больным после инфаркта, при отсутствии противопоказаний.

Бета-блокаторы нормализуют артериальное давление. У большинства больных стенокардия сочетается с артериальной гипертонией, в этом случае прием бета-блокатора «убивает двух зайцев» – лечим гипертонию и стенокардию одновременно.

Некоторые бета-блокаторы доказали свою способность предотвращать развитие сердечной недостаточности. К ним относятся метапролола сукцинат (БеталокЗОК), бисопролол (Конкор), небивалол (Небилет), карведилол (Дилатренд). Этот эффект, так же, как и все вышеперечисленные, возможен только при регулярном длительном приеме препарата.

Принимают бета-блокатор ежедневно, в утренние часы (препараты пролонгированного действия, около 24 часов) или два раза в день (утром и вечером). Доза бета-блокатора подбирается индивидуально. Считается, что доза эффективна, если ваш пульс на фоне приема препарата в покоесоставляет 50-60 ударов в минуту. В этом случае проявляются все лечебные эффекты препарата.

Не следует резко прекращать прием бета-блокатора – в первые дни рефлекторно ваш пульс может резко участиться и самочувствие ухудшится. У тех пациентов со стенокардией, которые принимают бета-блокатор для удержания правильного ритма и профилактики аритмии, после отмены могут возобновиться перебои в работе сердца.

Нежелательные эффекты бета-блокаторов характерны в основном для некардиоселективных препаратов (например, снижение потенции), а у современных высококардиоселективных – проявляются редко, как правило, с увеличением дозы. Нежелательно назначение бета-блокаторов пациентам с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ), атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз).

Мочевина.

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

Фармакокинетика.Начало действия наступает через 10-15 мин
после внутривенного введения и длится
5-6 час.

Фармакодинамика.
Осмотический диуретик, механизм
действия см. маннит; оказывает внепочечный
(тканевой) дегидратирующий (противоотечный)
эффект.

Показания.
См. маннит.

Противопоказания.
Сердечная недостаточность с
увеличением объема внутрисосудистой
жидкости, при нарушенной выделительной
функции и почек; отек мозга, связанный
с острым нарушением мозгового
кровообращения.

Побочные эффекты.
Тромбозы, флебиты, усиливает
прессорное действие адреналина, жажда,
сухость во рту, повышается остаточный
азот.

Анагонисты кальция

Анагонисты кальция – способны расширять сосуды сердца, увеличивая поступление крови к сердечной мышце (миокарду), за счет этого уменьшается количество приступов стенокардии. Разделяют на три основные группы, имеющие характерные особенности.

Препараты из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция (нифедипин) могут назначаться вместе с бета-блокаторами, или вместо бета-блокаторов (при непереносимости или противопоказаниях к последним). Первые поколения (нифедипин) увеличивают частоту сердечных сокращений, поэтому таблетки короткого действия (нифедипин 10 мг) принимать при стенокардии запрещено.

Препараты из группы верапамила и дилтиазема снижают частоту сердечных сокращений, совместный прием с бета-блокаторами противопоказан из-за риска брадикардии и др. осложнений. Доказано, что регулярный прием антагонистов кальция способен снизить частоту инсультов.

Аллопуринол.

Фармакокинетика.Хорошо всасывается, начало действия
через 2-4 час, длительность действия —
8-12 час; с белками крови связывается
плохо; доза устанавливается в зависимости
от содержания мочевой кислоты в крови.

Фармакодинамика.
Являясь структурным аналогом
гипоксантина, препарат блокирует фермент
ксантиноксидазу, принимающий участие
в синтезе мочевой кислоты.

Показания.
Лечение и предупреждение гиперурикемии.

Противопоказания.Выраженная почечная недостаточность,
беременность.

Побочные
эффекты.Обострение подагры в начале
лечения, диспепсия, дерматиты, повышение
температуры, эозинофилия.

Нитраты

Нитраты – применяют для снятия ангинозной боли при стенокардии уже более 100 лет! Являются симптоматическими (обезболивающими) препаратами, не влияют на смертность и продолжительность жизни. Эффект нитратов заключается в кратковременном расширении сосудов, кровоснабжающих сердце.

Существует множество форм выпуска нитратов, для различных ситуаций. Например – нитраты короткого действия, нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток (под язык), спрей (Изокет, Нитроминт и т.д.) для быстрого снятия приступа стенокардии. Моментально снимают боль, действуют 10-15 минут. Используются не только для купирования уже возникшего приступа, но и для его предотвращения (например, перед началом физической нагрузки или в других ситуациях, в которых, по Вашему мнению, может развиться приступ стенокардии). Способны кратковременно резко снизить артериальное давление.

Правила использования нитроглицерина короткого действия:

  • Сядьте или прилягте. Примите нитроглицерин (положите под язык таблетку или распылите препарат под языком). Вы можете принять 1-3 дозы нитроглицерина, между дозами обязательно должен быть перерыв около 5 минут.
  • Сообщите окружающим, что у вас приступ, и вы плохо себя чувствуете.
  • Если боль не прекратилась через 15 минут, вызовите скорую помощь.

Нитраты умеренной продолжительности действия (нитросорбит, изосорбида мононитрат и динитрат 20 и 40 мг, т.д.) действуют несколько часов (до 6 ч) и применяются для профилактики приступов стенокардии. Как правило, такие формы нитратов назначаются 2-3 раза в день. Помните – если нитраты поступают в ваш организм непрерывно, то через несколько дней чувствительность ваших сосудов к нитроглицерину значительно снизится и препарат перестанет предотвращать приступы стенокардии.

Поэтому при лечении нитратами средней длительности действия необходимы «безнитратные промежутки» до 6-8 часов. Ваш врач назначит вам прием препарата на утро и день (до 17.00), или на день и вечер, и т.д. Избежать развития толерантности к нитратам позволят нитраты пролонгированного действия (ретардные формы нитратов, 50 мг). Такие препараты принимаются один раз в сутки, действие продолжается до 10 часов, обеспечивая необходимые промежутки для восстановления чувствительности сосудов.

Помните: Нитраты длительного действия не могут являться основным методом лечения! Рекомендуется назначение нитратов только в том случае, если Вы принимаете основные группы препаратов в эффективной дозе, но у Вас сохраняются приступы стенокардии. Короткодействующие нитраты – используются по требованию.

Прием нитратов сравнительно часто связан с появлением побочных эффектов (в первую очередь, головной боли), развитием привыкания (толерантности) к лекарству при регулярном приеме, возможностью возникновения синдрома «рикошета» при резком прекращении поступления препарата в организм.

Цитопротекторы

Цитопротекторы – защищают от гибели клетки сердечной мышцы во время эпизодов острой и хронической нехватки кислорода (ишемии), позволяя клеткам вырабатывать энергию для сокращения сердца с использованием меньшего количества кислорода. Доказательная база имеется по препарату триметазидин (Предуктал МВ). Препарат не имеет противопоказаний (за исключением индивидуальной непереносимости) и побочных эффектов.

Партнерство врача и пациента – залог успешного лечения стенокардии.

Этамид.

Фармакокинетика.
Начало действия через 4-5 час,
длительность — до 10 час.

Фармакодинамика.
Угнетает реабсорбцию мочевой
кислоты в канальцах нефрона и тем самим
снижает содержание уратов в крови.

Показания.
Хроническая подагра, почечно-каменная
болезнь с образованием уратов.

Противопоказания.
Тяжелые заболевания печени и почек,
диспепсия, дизурия.

Окситоцин.

Фармакокинетика.Начало действия через 1-2 мин после
введения в вену; длительность — 15-20 мин.

Фармакодинамика.
Увеличивает проницаемость мембран
для ионов К , повышает внутриклеточное
содержание Na и Са , в
результате чего понижается потенциал
и повышается клеточная возбудимость,
стимулируется аденилат-циклазная
система. Усиливается сокращение тела
матки, особенно в конце беременности,
и одновременно понижается тонус шейки
матки.

Показания. Родовая
слабость, атония матки, гипотонические
маточные кровотечения, при кесаревом
сечении для удаления последа.

Противопоказания.
Несоответствие величины головки
размерам таза, при поперечном и косом
положении плода, угрожающем разрыве
плода.

Побочные
эффекты. При передозировке разрывы
матки.

Классификация противомалярийных средств. А. По происхождению.

I. Синтетического
происхождения.

1. Производные
4-аминохинолина: хингамин, гидроксихлорохин.

2. Производные
диаминопиримидина: хлоридин, триметроприм.

3. Производные
бигуанида: бигумаль.

Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция

4. Производные
9-аминоакридина: акрихин.

5. Производные
8-аминохинолина: примахин, хиноцид.

6. Сульфаниламиды:
сульфазин, сульфален, сульфадиметоксин.

7. Сульфоны: дапсон.

8. Тетрациклины:
тетрациклин, доксициклин.

II. Природного
происхождения.

1. Производные
4-метанолхолина: хинина гидрохлорид,
хинина сульфат.

Примахин.

Фармакокинетика.Максимальная концентрация наблюдается
через 2 ч.

Фармакодинамика.
Избирательно накапливается в митохондриях
паразита, нарушает дыхание митохондрий
и вызывает их набухание. Подавляет
синтез белка, воздействуя на ДНК паразита
и ингибирует дыхание плазмодиев путем
снижения активности дыхательных
ферментов — НАДФ. Оказывает антипротозойное
действие на половые формы, шизонты и
параэритроцитарные формы всех видов
плазмодиев малярии.

Показания.
Профилактика отдаленных рецидивов при
3-х дневной, 4-дневной и тропической
малярии, личная химиопрофилактика и
общественная химиопрофилактика.

Противопоказания.
Острые инфекционные заболевания, болезни
кроветворной системы, беременность,
лактация. Не назначают одновременно с
акрихином, сульфаниламидами.

Побочные эффекты.Боль в животе, диспепсия, гемолитическая
анемия, лейкопения, метгемоглобинемия.
При отсутствии фермента Г-6-ФД может
вызвать гемолиз эритроцитов.

Метронидазол.

Фармакокинетика.
Максимальная концентрация наблюдается
через 1 ч, период полувыведения — 6-14 ч.

Фармакодинамика.
Производное имидазола с трихомонацидными
свойствами вызывает конформацию ДНК,
нарушает редупликацию и транскрипцию
РНК у трихомонад. В течение двух-трех
генераций происходит гибель трихомонады.
Активен при приеме внутрь при урогенитальном
трихомонадозе.

Показания.
Острый и хронический трихомонадоз.

Противопоказания.
Беременность, лактация, болезни
кроветворной системы, при активных
заболеваниях ЦНС. Прием одновременно
метронидазола и алкоголя, а также
снотворных запрещен.

Побочные
эффекты.Потеря аппетита, головная
боль, диспепсия, лейкопения, дисбактериоз.

Хингамин.

Фармакокинетика.
Устойчивая концентрация в крови
наблюдается через 10 дней и задерживается
до нескольких месяцев.

Фармакодинамика.
По структуре подобен нуклеопротеидами
плазмодия — и ингибирует включение
фосфата в РНК и ДНК. Подавляет также
активность жизненноважных энзимов
плазмодия. Снижается синтез нуклеиновых
кислот макроорганизма (оказывает
иммунодепрессивный эффект).

Показания.
Лечение острых приступов всех видов
малярии; химиопрофилактика малярии;
кроме того для лечение коллагенозов
(заболевания системы соединительной
ткани), системной красной волчанки,
склеродермии, эффективен при ревматоидном
артрите.

Противопоказания.
Тяжелые поражения сердца, болезни
печени, почек, кроветворной системы.

Побочные эффекты.
Снижает аппетит, вызывает боли в животе,
эритему, аллергию, симптомы нарушения
равновесия, дерматиты, снижает остроту
зрения, вызывает мелькание в глазах,
поседение волос, при быстром введении
в вену может вызвать коллапс.

Adblock
detector