Простатит

Анемический синдром. Симптомы анемического синдрома. Жалобы при анемического синдроме. Сбор анамнеза и объективное обследование.

Ключевые слова

  1. миелодиспластический синдром;

  2. рефрактерная анемия;

  3. рефрактерная тромбоцитопения;

  4. рефрактерная нейтропения;

  5. рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;

  6. рефрактерная цитопения с множественной дисплазией;

  7. рефрактерная анемия с избытком бластов;

  8. острый миелоидный лейкоз;

  9. эритропоэтин;

  10. циклоспорин А;

  11. антитимоцитарный глобулин;

  12. спленэктомия;

  13. децитабин;

  14. азацитидин;

  15. малые дозы цитарабина;

  16. трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина Пропедевтика внутренней медицины
Модуль №2 Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов
Содержательный модуль № 4 Эндокринные заболевания, патология системы крови та интерпретация результатов лабораторных методов обследования
Тема занятия Основные симптомы и синдромы при анемиях. Общеклинический анализ крови
Курс 3 курс
Факультет ИИ, ИИИ, ФПЛЗСУ

Длительность занятия – 3 академических часа

Киев 2009

  1. 1.  Актуальность темы.

Чаще всего анемия не является самостоятельным заболеванием, а являет собой синдромное понятие, то есть является проявлением какой-то другой конкретной болезни. Однако, через важность анемического синдрома, его значительное распространение каждая анемия фактически может считаться самостоятельной нозологической формой.

Больше всего клиническое значение среди всех анемий имеет железодефицитная анемия. В первую очередь это связано с ее чрезвычайно широкой распространенностью. Считается, что железодефицитная анемия – наиболее  распространена болезнь на земле. Дефицит железа – явный или скрытый – регистрируется у каждой третьей женщины и в половины детей раннего возраста.

По данным ВООЗ, в 1989 году на земном шаре на железодефицитную анемию или на скрытый дефицит железа страдали 700-800 миллионов человек. Например, в Индии эта болезнь регистрируется в около 50% детей в возрасте от 1 до 5 годов, в бассейне реки Амазонки – около 34% детей возрастом 7-13 лет. В развитых странах дефицит железа бывает реже. Например, в США этот вид анемии оказывается приблизительно в 1,2% взрослых мужчин и 8,4% женщин. Наиболее часто железодефицитная анемия встречается у детей младшего возраста, у девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Следовательно, с этой патологией придется встречаться достаточно часто, потому глубокое понимание механизмов развития анемий, их клинических проявлений и возможностей диагностики является крайне важным для врача любой специальности.

Анемический синдром. Симптомы анемического синдрома. Жалобы при анемического синдроме. Сбор анамнеза и объективное обследование.

2.  Конкретные цели:

  • овладеть методикой выяснения данные анамнеза больных с анемиями
  • выделять основные симптомы при поражении системы крови
  • идентифицировать основные синдромы при анемиях и объяснять механизмы их развития
  • обобщать результаты расспроса, физикального и инструментального обследования больного анемиями
  • трактовать изменения основных лабораторных показателей при патологии красной крови
  • дифференцировать железодефицитную, В12-фолиеводефицитну и гемолитическую анемии за результатами физикального и показателями лабораторного методов обследования
  • выбирать адекватные методы обследования при разных формах анемий
  1. 3.     Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

(междисциплинарная интеграция)

Название дисциплины

Получены навыки

  1. 1.  
Анатомия
Знать строение кроветворных органов: селезенки, печенки, губчатых костей, тимуса, их кровоснабжение и инервацию
  1. 2.  
Гистология
Демонстрировать знание микроскопической структуры эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;

Рисовать схему еритропоеза

  1. 3.  
Физиология Объяснять основные функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

Распределение и обмен железа в организме человека

Особенности всасывания железа в ЖКТ человека

Знать механизмы кроветворения и уровни их регуляции

Рассчитывать цветовой показатель

Оценивать осмотическую стойкость эритроцитов

Интерпретировать результаты общего анализа крови

  1. 4.  
Патологическая физиология
Патогенетические механизмы развития разных форм анемий

Особенности поражения ЖКТ и нервной системы при дефиците витамина В12 и фоллиевой кислоты

Нарушение всасывания железа при патологии ЖКТ

  1. 5.  
Биохимия Обмен билирубина в норме и при разных видах желтух
  1. 6.  
Деонтология в медицине Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умения применять их при общении с больным
  1. 7.  
Латинский язык и медицинская терминология Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больного, симптомов и синдромов при анемиях
  1. 4.       Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:

1. Научиться с помощью расспроса, физикальных и лабораторных методов исследования обнаруживать патологические симптомы анемий, анализировать их взаимосвязь,   на   этой   основе   формировать   вывод   о   характере заболевания, его ходе и тяжести.

2. Ознакомиться    с    основными    методами    исследований    при    анемиях.

3. Научиться трактовать результаты лабораторного исследования общего и биохимического анализов крови, с помощью которых проводить дифференциация железодефицитной, В12-фолиеводефицитной и гемолитической анемий

4. Усвоить принципы сочетания основных симптомов анемий в синдромы,  анализировать их взаимосвязь и последовательность появления, на основании чего  формировать свой вывод.

Срок

Определение

Анемия – патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением количества эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови ниже нормы
Цветовой показатель – относительная величина, которая отображает степень насыщения эритроцитов гемоглобином
Ретикулоциты – молодые, незрелые формы эритроцитов, расцветка которых возможна только в нефиксированных мазках только что взятой для исследования крови

Перераспределение крови при анемиях

– мобилизация ее из депо (печенки, селезенки, мышц), с ограничением кровоснабжения периферических тканей и увеличением кровоснабжения жизненно важных органов

Сидеропеничний синдром

– клинико–лабораторные проявления, связанные с уменьшением содержания железа в тканях

Койлонихий

– изменение формы ногтевой пластины на выгнутую при железодефиците
Pica chlorotica
– специфическое изменение вкуса у больных из железодефицитом , которая проявляется склонностью к употреблению несъедобных веществ (мела, глины, зубного порошка, угля, сырых круп, сырого теста и фарша и тому подобное)
Гипохромия
– снижение цветного показателя крови ниже 0,8
Гиперхромия
– повышение цветного показателя крови больше 1,1
Дисеритропоетична анемия
– анемия, которая связана с нарушением синтеза эритроцитов в костном мозге под воздействием разных факторов
Фуникулярний миелоз
 – дегенеративные изменения задних и средних столбов  спинного мозга при В12-фолиеводефицитний анемии, связанные с накоплением токсичной метималоновой кислоты в нервной ткани
Гемосидероз
– откладывание железа в паренхиматозных органах с постепенным развитием органной недостаточности
Анизоцитоз
– появление разных за размерами эритроцитов
Пойкилоцитоз
– появление разных по форме эритроцитов

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

  1. Дайте определение и короткую характеристику анемий.
  2. Назовите этиологию, патогенез острой геморрагической анемии.
  3. В чем заключается особенности клинической картины острой постгеморрагической анемии?
  4. Чем характеризуется картина периферической крови на разных стадиях постгеморрагической анемии?
  5. Этиология, патогенез хронической постгеморрагической анемии.
  6. Жалобы, данные обзора больных хронической постгеморрагической анемией.
  7. Изменения у сердечно-сосудистой системе при хронической постгеморрагической анемии.
  8. Картина периферической крови у больных хронической постгеморрагической анемией.
  9. Этиология, патогенез гастроентерогенной железодефицитной анемии.
  10. Жалобы, данные обзора больных на гастерогенную железодефицитную анемию.
  11. Картина периферической крови у больных на гастерогенную железодефицитную анемию.
  12. Этиология, патогенез В12-фолиеводефицитной анемии типа Адисона-Бирмера.
  13. Какие клинические синдромы характерные для анемии Адисона-Бирмера?
  14. Чем характеризуется общий синдром при анемии Адисона-Бирмера?
  15. Клинические особенности синдромов поражения органов пищеварения и заднебоковых столбов спинного мозга при анемии Адисона-Бирмера.
  16. Картина периферической кривой при анемии Адисона-Бирмера

5. Содержание темы

Анемии – это патологические состояния, которые характеризуются уменьшением содержания гемоглобина или эритроцитов в единице объема периферической крови, что приводят к развитию кислородного голодания тканей и нарушения деятельности разнообразных органов и систем.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

  1. 1.       За этиологией:

1)        Постгеморрагические (острые, хронические)

2)        Гемолитические (наследственные, приобретенные)

3)        Дефицитные (железодефицитные, В12-фолиеводефицитни)

4)        Дизеритропоетичные (гипопластические, апластические)

  1. 2.       За степенью регенераторной активности:

1)        гипорегенераторные (ретикулоцитов {amp}lt; 2 %о)

2)        норморегенераторные (ретикулоцитов 2–10 %о)

3)        гиперрегенераторные (ретикулоцитив {amp}gt; 10 %о)

  1. 3.       За степенью насыщения эритроцитов гемоглобином:

1)        нормохромные (ЦП 0,85 – 1,05)

2)        гипохромные (ЦП {amp}lt; 0,85)

3)        гиперхромные (ЦП {amp}gt; 1,05)

  1. 4.       За тяжестью хода:

1)        легкая (Нb 110–90 граммов/л)

2)        средняя (Нb 89–70 граммов/л)

3)        тяжелая (Нb {amp}lt; 70 граммов/л)

4)        сверхтяжелая (Нb {amp}lt; 50 граммов/л)

Острая постгеморрагическая анемия.

В основе этиологии лежат разнообразные внешние травмы и внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, легочные, маточные), которые сопровождаются одномоментной, быстрой потерей 1-2 литров крови.

Клиническая картина состоит из собственно анемических симптомов, связанных с гипоксией (слабость, головокружение, мерцание перед глазами) и явлений коллапса, предопределенных уменьшением объема циркулирующей крови.

I   фаза — рефлекторна; возникает непосредственно после кровотечения, длится 24-48 часов. В этой фазе показатели красной крови не уменьшаются в связи с рефлекторным уменьшением общего сосудистого русла (спазм периферических артериол) и компенсаторным поступлением в сосудистое русло депонируемой крови.

II  фаза – гидремическая; фаза компенсации, обусловленная большим поступлением в сосудистое русло тканевой жидкости, которая приводит к возобновлению исходному ОЦК. В единице объема крови уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов.

Ш фаза — костно-мозговая; стадия компенсации; наступает через 4-5 дней после кровопотери. В крови за счет увеличения синтеза эритропоетинов возникает ретикулоцитоз (проявление регенерации); также возникает нейтрофильный лейкоцитоз с сдвигом влево, тромбоцитоз.

Список сокращений

Алло-ТГСК

 —

аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

АТГ

?

антитимоцитарный глобулин

ВОЗ

?

Всемирная организации здравоохранения

ИСТ

?

иммуносупрессивная терапия

МДС

?

миелодиспластические синдромы

МДЦ

?

цитарабин в малых дозах/малые дозы цитарабина

МРБ

?

минимальная резидуальная болезнь

ОМЛ

?

острые миелоидные лейкозы

ПР

?

полная ремиссия

РА

?

рефрактерная анемия

РАИБ

?

рефрактерная анемия с избытком бластов

РАКС

?

рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами

РЦМД

?

рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией

ТГСК

?

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТПСК

?

трансплантация периферических стволовых клеток

ФАБ

?

классификация Франко-Американско-Британской группы экспертов

ЦСА

?

циклоспорин А

ЭПО

?

эритропоэтин

EBMT

?

European Society for Blood and Marrow Transplantation

FISH

?

флуоресцентная гибридизация in situ

IBMTR

?

International Bone Marrow Transplant Registry Database

IPSS

?

International Prognostic Scoring System

IPSS-R

?

Revised International Prognostic Scoring System

WPSS

?

WHO classification-based Prognostic Scoring System

Термины и определения

Миелодиспластические синдромы (МДС)-гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ).

Рефрактерная анемия-вариант МДС, для которого характерна анемия ( Нв{amp}lt;100 г/л), чаще нормо или макроцитарного характера, возможно в сочетании с лейкопенией или тромбоцитопенией, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ({amp}lt;1%) или костном мозге ({amp}lt;5%), без увеличения кольцевых форм сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется только в клетках красного ряда более, чем в 10%.

Рефрактерная нейтропения-вариант МДС, для которого характерна нейтропения (нейтрофилы {amp}lt;1,8 x109/л), возможно в сочетании с анемией или тромбоцитопенией, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ({amp}lt;1%) или костном мозге ({amp}lt; 5%), без увеличения кольцевых форм сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется только в клетках гранулоцитарного ряда более, чем в 10%.

Рефрактерная тромбоцитопения-вариант МДС, для которого характерна тромбоцитопения (тромбоциты {amp}lt;100 x109/л), возможно в сочетании с анемией или лейкопенией, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ({amp}lt;1%) или костном мозге ({amp}lt;5%), без увеличения кольцевых форм сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется только в мегакариоцитах более, чем в 10%.

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами — вариант МДС, для которого характерна анемия, чаще нормо или макроцитарного характера, диагностически значимым является обнаружение кольцевых форм сидеробластов в костном мозге более, чем в 15% клеток, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ({amp}lt;1%) и костном мозге ({amp}lt;

Рефрактерная цитопения с мультилинейной (множественной) дисплазией -вариант МДС, для которого характерна цитопения, любой степени выраженности, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ({amp}lt;1%) и костном мозге ({amp}lt;5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом процент кольцевых форм сидеробластов может быть любой и дисплазия выявляется более, чем в 10% клеток 2 и более ростков кроветворения.

Рефрактерная анемия с избытком бластов-1—вариант МДС, для которого характерна цитопения, любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты без палочек Ауэра в периферической крови составляют менее 5%, а в костном мозге от 5 до 9%, процент кольцевых форм сидеробластов может быть любой, так же, как и степень дисплазии.

Рефрактерная анемия с избытком бластов-2—вариант МДС, для которого характерна цитопения, любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты, возможно с палочками Ауэра, в периферической крови составляют от 5 до 19%, в костном мозге от 10 до 19%, процент кольцевых форм сидеробластов может быть любой, так же, как и степень дисплазии.

МДС с изолированной делецией (5q)- вариант МДС, для которого характерна анемия (Нв{amp}lt;100 г/л), чаще макроцитарного характера, возможно в сочетании с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ({amp}lt;1%) или костном мозге ({amp}lt;5%), без увеличения кольцевых форм сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного ряда и мегакариоцитах, при цитогенетическом исследовании костного мозга определяется изолированная делеция (5q).

МДС-неклассифицируемый – вариант МДС, для которого характерна цитопения, любой степени выраженности, процент бластных клеток в периферической крови ? 1%, в костном мозге {amp}lt;5%, без абсолютного моноцитоза и увеличения процента кольцевых форм сидеробластов, дисплазия выявляется менее, чем в 10% клеток в 1 и более ростках кроветворения, при этом обнаружены цитогенетические аномалии, патогномоничные для МДС.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)-миелоидная направленность бластных клеток.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)-лимфоидная направленность бластных клеток.

Дисплазия (от греч. ??? dys — нарушение ????? plaseo — образую) — морфологические отклонения от нормально развития, выявляемые на всех уровнях от клетки до тканей, органов и отдельных частей тела. Под дисмиелопоэзом подразумевают любые количественные, качественные и кинетические нарушения, которые определяются в гемопоэтических клетках и кроветворной ткани костного мозга.

При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови — не менее 200. Диагностически значимой дисплазией считается, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов.

Полная ремиссия—полная нормализация показателей гемограммы (гемоглобин {amp}gt; 110,0 г/л, нейтрофилы ? 1,0 ? 109/л, бластные клетки 0%, тромбоциты {amp}gt; 100,0 х 109/л), бластные клетки в костном мозге {amp}lt;5%, возможна персистирующая дисплазия.

Частичная ремиссия- те же критерии , что и для полной ремиссии, однако бласты в костном мозге более 5 %.

Костно-мозговая ремиссия- снижение бластных клеток в костном мозге до 5 и менее процентов, и это снижение более, чем на 50% от исходных значений, при этом в периферической крови нет полного восстановления показателей гемограммы.

Анемический синдром. Симптомы анемического синдрома. Жалобы при анемического синдроме. Сбор анамнеза и объективное обследование.

Стабилизация- отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 недель.

Гематологическое улучшение

Эритроидный ответ-повышение цифр гемоглобина на 15 г/л и более, снижение зависимости от трансфузий эритроцитсодержащими компонентами.

Тромбоцитарный ответ — Увеличение чилса тромбоцитов {amp}gt;30х109/л, снижение зависимости от трансфузий тромбоцитных концентратов.

Нейтрофильный ответ — увеличение числа нейтрофилов более, чем на 100% от исходных значений.

Отсутствие эффекта – летальный исход на фоне терапии или прогрессирование заболевания.

Рецидив –возрат количетсва бластных клеток к исходному; снижение на 50% и более числа тромбоцитов и нейтрофилов от максимальных значений во время ремиссии; снижение показателей Нв на 15 г/л и более, появление трансфузионной зависимости от эритроцитсодержащих компонентов.

Прогрессия заболевания- Увеличение количества бластных клеток более, чем на 50% и переход из первоначального варианта МДС в более продвинутый (РА в РЦМД, РЦМД в РАИБ -1, РАИБ-1 в РАИБ-2), при этом в анализах крови может отмечаться снижение показателей на 50% от максимальных значений и снижение Нв более, чем на 20г/Л, появление трансфузионной зависимости. При стабильных показателях бластных клеток усугубление цитопении так же является признаком прогрессии заболевания.

Трансформация/прогрессия в ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга или периферической крови более 20 % бластных клеток.

Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным. При уменьшении количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50% оценивается как частичный цитогенетический ответ.

Полихимиотерапия — наиболее оправданное сочетание цитостатических препаратов, которое позволяет добиться максимально положительного эффекта, в частности полной ремиссии, у онкогематологических больных.

Иммуносупрессивная терапия—комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий антитимоцитарный глобулин, циклоспорин, и другие методы иммуносупрессивной терапии, позволяющий добиться максимально положительного эффекта и длительной выживаемости больных гипопластичными формами МДС.

Трансплантация гемопоэтических клеток крови—под этим термином объединены трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга периферической крови, костного мозга и пуповинной (плацентарной) крови.

Эритроцитсодержащие компоненты- компоненты донорской крови, содержащие эритроциты ( эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т.д.).

Тромбоцитный концентрат – компонент донорской крови, содержащий тромбоциты.

Общая выживаемость. Для построения кривой общей выживаемости анализируют временные параметры всех больных, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть больного от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива).

Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острые миелоидные лейкозы (ОМЛ).[1,2]

Приложение В. Информация для пациентов

Миелодиспластические синдромы (МДС)—это группа различных заболеваний костного мозга, проявляющихся в том, что костный мозг не вырабатывает достаточного количества здоровых клеток крови. МДС часто называют «болезнью недостаточности костного мозга». Миелодиспластическими синдромами страдают главным образом пожилые люди (возраст большинства больных превышает 65 лет), однако, и среди лиц моложе 40 лет возможно выявление этого заболевания.

Основными признаками МДС является цитопения. Цитопения это снижение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, Помимо низкого количества клеток крови, зрелые клетки крови, циркулирующие в системе кровообращения, могут неправильно функционировать из-за так называемой дисплазии. Несмотря на то, что МДС- это не синдром, а болезнь и даже группа заболеваний, такое обозначение –«синдром» до сих пор остается в силе.

Основными типами цитопений являются:

  1. анемия-сниженное содержание эритроцитов в 1 мкл крови, но чаще используют параметры гемоглобина: у больных проявлениями анемии являются – бледность кожных покровов, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, головокружение, сердцебиение, одышка как в покое так и при физической нагрузке.

Для каждого пациента существует свое, пороговое значение гемоглобина, при котором начинают появляться и усиливаться данные симптомы, которые заставляют обратиться к врачу и в дальнейшем помогают оценивать состояние пациента.

  1. лейкопения –низкое содержание лейкоцитов в 1 мкл крови. Снижение показателей лейкоцитов и нейтрофилов, а так же нарушение их функции, не сказывается на общем самочувствии пациентов, однако приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений.

  2. тромбоцитопения -низкое содержание тромбоцитов в 1 мкл крови, у больных с тромбоцитопенией нередко появляется геморрагический синдром ( появление на коже и слизистых красных пятен-геморрагий, кровоточивость десен, чаще во время проведения гигиенических процедур, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта и т.д.), с учетом нарушенной функции тромбоцитов эти проявления могут быть при уровне тромбоцитов {amp}gt; 20×109/л, однако чаще они встречаются при показателях менее 20х109/л.

Для диагностики МДС необходимо выполнить исследование крови, костного мозга с определение особенностей кариотипа (определить – есть поломки хромосом или нет), а так же провести полное терапевтическое обследование.

Это поможет врачу подтвердить наличие или отсутствие МДС, выяснить наличие сопутствующей патологии, а так же выбрать тактику дальнейшей терапии.

В настоящее время существует много методов лечения МДС. Выбор зависит от варианта МДС, особенностей кроветворения, группы риска, возраста пациента, наличия и тяжести сопутствующей патологии, наличия подходящего по HLA-системе донора.

Решение о начале той или иной терапии, особенно о начале реализации программы трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, принимается врачом совместно с больным и его родственниками.

Адекватное выполнение пациентом назначений врача, своевременное соблюдение всех установленных правил позволяет получить максимально возможный результат.

1.2 Этиология и патогенез

В 80-90 % случаев этиология МДС неизвестна, в 10-15 % развитию заболевания предшествовала цитостатическая и/или лучевая терапия, которая проводилась по поводу системного поражения соединительной ткани или другого онкогематологического или онкологического процесса. Среди факторов, воздействие которых увеличивает риск развития миелодиспластического синдрома, можно выделить курение, контакт с бензином, инсектицидами, пестицидами, органическими веществами.

Изучение патогенеза МДС на протяжении нескольких десятков лет позволило выделить несколько основополагающих этапов развития этих заболеваний. Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные стволовые гемопоэтические клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, включающего все клеточные линии, реактивное изменение стромального микроокружения и лимфатической системы, их взаимное воздействие с ГСК, что приводит к увеличению пролиферации и апоптоза в костном мозге.

1.3 Эпидемиология

В Европе и США заболеваемость в общей популяции составляет около 4-5 случаев на 100 тыс. населения в год. Более 80 % пациентов – это люди старше 60 лет. После 60 лет частота увеличивается до 20-50 случаев на 100 тыс. человек в год. В целом в Европе ежегодно диагностируют примерно 25 тыс. новых случаев. Учитывая неуклонное «старение» населения Европы, полагают, что число пациентов с МДС будет в ближайшие десятилетия лишь возрастать.[1,2,3,4,5]

Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет.

1.5 Классификация

МДС следует классифицировать в соответствии с актуальными критериями ВОЗ, 2008 года[6] .

  • Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией:

    — рефрактерная анемия (РА);

    — рефрактерная нейтропения (РН);

    — рефрактерная тромбоцитопения (РТ)

  • Рефрактерная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (РАКС)

  • Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД

  • Рефрактерная анемия с избытком бластов -1 (РАИБ-1)3

  • Рефрактерная анемия с избытком бластов -2(РАИБ-2)4

  • МДС с изолированной делецией (5q).

  • МДС неклассифицируемый (МДС-Н)

Критерии диагноза представлены в таблице №1.

indir (2)

Таблица №1. ВОЗ –классификация МДС.

Нозологическаяформа

Изменения в гемограмме

Изменения в костном мозге

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией:

  • рефрактерная анемия (РА);

  • рефрактерная нейтропения (РН);

  • рефрактерная тромбоцитопения (РТ)

  • Одно или 2-х ростковая цитопения1

  • Бласты — нет или {amp}lt; 1%2

  • Моноциты {amp}lt; 1 х 109/л

  • Дисплазия в одном ростке кроветворения ? 10% клеток

  • {amp}lt; 5% бластных клеток

  • {amp}lt; 15% кольцевых сидеробластов

Рефрактерная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (РАКС)

  • Дисплазия только клеток эритроидного ряда

  • {amp}lt; 10% клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков с признаками дисплазии

  • {amp}lt; 5% бластных клеток

  • ? 15% кольцевых сидеробластов

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)

  • Цитопения

  • Бласты – нет или {amp}lt; 1%2

  • Палочки Ауэра – нет

  • Моноциты {amp}lt; 1,0 х 109/л

  • Дисплазия ? 10% клеток двух или более гемопоэтических линий

  • {amp}lt; 5% бластов

  • {amp}lt; 15% кольцевых сидеробластов

  • Нет палочек Ауэра

Рефрактерная анемия с избытком бластов -1

(РАИБ-1)3

  • Цитопения

  • Бласты {amp}lt;5%

  • Палочки Ауэра — нет

  • Моноциты {amp}lt;1,0 х 109/л

  • Моно- или мультилинейная дисплазия

  • 5-9% бластов

  • Нет палочек Ауэра

Рефрактерная анемия с избытком бластов -2

(РАИБ-2)4

  • Цитопения

  • Бласты 5-19%

  • Палочки Ауэра ±3

  • Моноциты {amp}lt; 1 х 109/л

  • Множественная дисплазия во всех ростках кроветворения

  • Бластные клетки 10-19%

  • Палочки Ауэра ±3

МДС с изолированной делецией (5q)

  • Анемия

  • Бласты ? 1%

  • Тромбоциты в норме или повышены

  • Дизэритропоэз

  • Бластные клетки {amp}lt;5%

  • Нормальное или увеличенное количество одноядерных мегакариоцитов

  • Нет палочек Ауэра

  • Изолированная делеция (5q)

МДС неклассифицируемый

(МДС-Н)

  • Цитопения

  • Бласты ? 1%2

  • Палочки Ауэра – нет

  • Дисплазия менее чем в 10% клеток в 1 или более ростках кроветворения в сочетании с цитогенетическими аномалиями, характерным для МДС5

  • Бластные клетки {amp}lt; 5%

  • Нет палочек Ауэра

1. 2-х ростковая цитопения иногда встречается. Случаи с панцитопенией классифицируются как МДС-Н.

2. Если в ПКМ бласты {amp}lt; 5%, в периферической крови бласты 1%, то этот вариант заболевания относится к МДС-Н.

3. Если в ПКМ бласты {amp}lt; 5%, в периферической крови бластов 2-4%, то этот вариант заболевания относится к РАИБ-1.

4. Если в ПКМ бласты {amp}lt; 10%, в периферической крови бласты {amp}lt; 5%, но в бластных клетках есть палочки Ауэра, то этот вариант заболевания относится к РАИБ-2.

5. Несбалансированные аномалии кариотипа: -7 или del(7q), -5 или del(5q), i(17q) или t(17p), -13 или del (13q), del(11q), del(12p) или t(12p), del(9q), idic(X)(q13).

Сбалансированные аномалии кариотипа: t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21)(q26,2;q22,1), t(1;3)(p36,3;q21,2), inv(3)(q21q26,2), t(2:11)(p21;q23), t(6:9)(p23;q34).

Не рассматриваются как окончательное доказательство МДС: 8, del(20q), -Y. [6]

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Основные клинические проявления МДС не специфичны, и наиболее часто обусловлены как количественными, так и качественными изменениями системы кроветворения: цитопенический синдром (анемический синдром, геморрагический синдром, лейкопения) инфекционные осложнения, В-симптомы, спленомегалия, аутоиммунные проявления.

Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80- 90% случаев МДС.

Геморрагический синдром— клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25-70 % случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15-30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг), отражают не только степень тромбоцитопении, но и тромбоцитопатии.

Инфекционные осложнения-увеличение частоты инфекционных осложнений ( 10-40%) обусловлено нейтропенией и дисфункцией гранулоцитов, которая проявляется нарушением фагоцитарной адгезии, хемотаксисом. Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные.

Спленомегалия — селезенка может быть увеличена незначительно, на 1-2 см.

В-симптомы—снижение массы тела, субфебрилитет в вечернее время, потливость, боли

Аутоиммунные проявления ~ в 10% МДС манифестирует с аутоиммунного процесса: системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит. [1,2,3,4,5]

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Специалисты гематологи;

  • Специалисты онкологи;

  • Специалисты терапевты;

  • Специалисты анестезиологи-реаниматологи;

  • Клинические фармакологи;

  • Студенты медицинских ВУЗов.

Методология сбора доказательств

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором {amp}gt; 0.3;

Поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • Обзоры опубликованных мета-анализов;

  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;

  • Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.5).

Таблица П1. Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств

Описание

1

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с отсутствием или очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи

2

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее соответствии принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций (табл.П2).

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

  • Консенсус экспертов;

  • Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (табл.6)

Таблица П2. Рейтинговая схема для оценки убедительности рекомендаций

Уровни убедительности рекомендаций

Описание

A

Рекомендации основаны: по меньшей мере, на одном мета-анализе, систематическом обзоре или РКИ, оцененных как 1 , напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих устойчивость результатов или группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 1 , напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

B

Рекомендации основаны: на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2 , напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 1 или 1

C

Рекомендации основаны: на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2 , напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2

D

Рекомендации основаны на доказательствах уровня 3 или 4 или экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2

Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методология валидизации рекомендаций

Методы валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка;

  • Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.

Предварительная версия рекомендаций представлялась и обсуждалась на заседании Экспертного Совета по Гематологии и научных конференциях Национального гематологического общества.

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.

Жалобы при анемического синдроме

При МДС специфических жалоб не существует. Наиболее часто поводом для обращения являются анемические жалобы (слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам), реже геморрагический синдром и инфекционные осложнения, продолжительность анамнеза от 1 месяца до нескольких лет [1,2,3,4,5]. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на время появления первых жалоб, динамику развития заболевания, наличие сопутствующей патологии, профессиональные вредности и условия жизни больного, ранее проводимую терапию по поводу других заболеваний, особенной онкогематологический , аутоиммунных и др.

—     прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых,

  • Слабость, утомляемость, снижение работоспособности,
  • Головокружение усиливающееся при перемене положения тела, «мельканье мушек» перед глазами,
  • Одышка

Их выраженность зависит от степени гемической гипоксии и в конечном итоге определяет тяжесть течения анемии.

Дополнительные жалобы зависят от патогенетического механизма анемии и обусловлены дефицитом железа, либо  цианокаболамина (витамина В12 ), либо гемолиза.

Мышечная слабость является следствием дефицита глицерофосфатоксидазы на фоне сидеропении вследствие недостатка железа, которое входит в ее состав.

-затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия),

-извращение вкуса (pica chloritica),

-зловонный ринит,

— бледность кожи носит характерный зеленоватый оттенок («хлороз»)

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

— кожа сухая, шелушится, плохо загорает;

— волосы секутся, рано седеют и выпадают;

— койлонихия — ногти уплощаются, становятся ложкообразной формы, теряют блеск, имеют поперечную исчерченность, легко ломаются,

— ангулярный стоматит — изъязвления и трещины в углах рта,

— атрофический глоссит — боль и жжение языка, язык блестящий, полированный за счет сглаживания сосочков,

— альвеолярная пиорея – гнойное воспаление слизистой оболочки десен вокруг шеек зубов

1 оссалгии — болезненность при надавливании и поколачивании по плоским и некоторым трубчатым костям (особенно большеберцовым).

  1. Диспептические и гастроэнтерологические проявления:

А) снижение аппетита, отвращение к мясу,

Б) глоссит – жжение и боли в языке, язык ярко – красный, блестящий, гладкий (из-за резкой атрофии сосочков), как бы полированный,

В) изъязвления по краям и кончику языка, слизистой полости рта, склонность зубов к кариозному разрушению,

Г) чувство тяжести в эпигастрии, чередование поносов и запоров (при выраженной секреторной недостаточности желудка).

3) расстройство сна, эмоциональная неустойчивость.

4) Неврологические расстройства: различные виды нарушения чувствительности, кожные анестезии и парестезии (ощущение “ползания мурашек”, зябкость, чувство онемения в конечностях, арефлексия (исчезают коленные рефлексы, расстраиваются функции мочевого пузыря и прямой кишки), расстройство походки (спастический паралич нижних конечностей), трфические нарушения мышц, полиневропатии.

Эти симптомы патогенетически связаны с демиелинизацией нервных стволов и развитием фуникулярного миелоза (поражением заднебоковых канатиков спинного мозга).

Изолированный циркуляторно-гипоксичнский синдром встречается только при апластической анемии. В остальных случаях жалобы зависят от патогегнетических вариантов анемии. При железодефицитных – складываются из циркуляторно-гипоксических и сидеропенических, при В12 –дефицитной — из циркуляторно-гипоксических и дефицитоа витамина В12. При гемолитических анемиях помимо циркуляторно-гипоксических  выявляются жалобы, связанные с кроверазрушением – в частности гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза у больного с подозрением на заболевание крови необходимо обратить внимание на особенности начала заболевания, характер течения заболевания, причины обострений, динамику клинических проявлений, проводимое лечение и его эффективность.

Острое начало характерно для  острой постгеморрагической и некоторых форм гемолитической анемии.

Первично хроническое течение (без острых эпизодов в анамнезе) характерно для большинства форм дефицитных анемий (железодефицитной, B12-дефицитной).

Характер течения заболевания:

  • Острое течение заболевания характерно для острой постгеморрагической анемии.
  • Для большинства остальных анемий характерно длительное течение с периодическими обострениями (рецидивами) и ремиссиями.

Причины обострения:

  • Прием лекарственных препаратов, переливание крови
  • Травмы и хирургические вмешательства
  • Переохлаждение, переутомление
  • Интоксикации
  • Инфекционные и паразитарные заболевания

Выяснить, когда и в какой последовательности появились жалобы у больного.

Обратить внимание на применение цитостатиков, глюкокортикостероидных гормонов, препаратов железа, витамина В12, и т. Д.)

Анамнез жизни

  1. При изучении анамнеза жизни следует обратить внимание на заболевания, которые могли сыграть ведущую патогенетическую роль в развитии анемии.

В развитии анемии имеют значение такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как хронический гастрит, энтерит, колит, гельминтозы и т.д.

На фоне атрофии слизистой оболочки желудка либо после резекции желудка нарушается усвоение организмом железа, витамина В12, которые необходимы для нормального эритропоэза.

При хроническом энтерите нарушается всасывание железа, кобальта, других микроэлементов. При дисбактериозе, хроническом колите, гельминтозах возникает дефицит витаминов группы В.

Тяжелая анемия может развиться на фоне хронических заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью вследствие снижения выработки эритропоэтина.

Хронические заболевания женской половой сферы, сопровождающиеся кровотечениями (дисменорея, меноррагии и метроррагии при дисфункции яичников, фибромиомах, раке шейки и тела матки, аборте, родах, эндометриозе) осложняются развитием железодефицитных анемий.

  1. Особое внимание следует обратить на характер питания. Однообразное несбалансированное питание, вегетарианство могут способствовать возникновению дефицита железа и развитию гиповитаминозов.
  2. Нарушению гемопоэза так же способствует длительное лечение миелотоксическими препаратами (сульфаниламиды, пиразолоновые, стероидные гормоны, иммунодепрессанты), назначение цитостатических препаратов, лучевая терапия.
  3. Отравления мышьяком, тяжелыми металлами, в.ч. Свинцом, другими гемотоксическими ядами, интоксикации инсектицидами, хронические интоксикации ароматическими углеводородами при токсикоманиях — могут явиться причиной развития анемии. Работа с радиоактивными веществами, рентгеновскими установками играют важную роль в возникновении гипопластической анемии.
  4. Участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проживание на пораженных радиацией территориях ( в т.ч. В момент радиационных катастроф) – является факторами риска развития нарушений гемопоэза. Так же высок риск развития болезней крови, в т.ч анемий, у детей ликвидаторов и отселенного населения из зон радиоактивного поражения.
  5. В происхождении заболеваний крови имеет значение наследственность. Поэтому необходимо выяснить наличие болезней крови у родственников больного. Известны случаи семейного характера гемолитической анемии (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и др.).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

  1. Оценка общего состояния и сознания.

Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях многих заболеваний системы крови (прогрессирующая анемия, миелоидная аплазия, лейкозы и т.д.).

Известное вспомогательное значение имеют установление принадлежности индивидуума к определенному конституциональному типу (например, астеническому при хлорозе); выявление различных аномалий и дегенеративных черт (например, башенного черепа при врожденной гемолитической анемии).

Может выявляться эмоциональная неустойчивость при поражении ЦНС обусловленным дефицитом витамина В12.

  1. Расстройство походки может наблюдаться при В12 — дефицитной анемии.
  2. Изменения кожи и ее дериватов.

А) зеленоватый — при железодефицитных анемиях,

Б) желтушный — при В12 — дефицитной анемии,

В) лимонно-желтый — при острых гемолитических анемиях вследствие увеличения содержания в крови непрямого биллирубина.

Сухость и трещины кожи на руках и ногах, трещины в углах рта, выпадение и истончение волос, ранняя седина характерны для длительно существующего дефицита железа.

Поперечная исчерченность и ломкость ногтей. Ногти истончаются, становятся уплощенными и даже вогнутыми. Ложкообразная вогнутость ногтевых пластинок называется «койлонихия» и свидетельствует о наличии тяжелого и длительного дефицита железа.

  1. При осмотре полости рта при В12-дефицитной анемии наблюдается атрофия сосочков языка, вследствие чего поверхность его становится гладкой, как бы лаковой (Гюнтеровский глоссит).

Быстро прогрессирующее разрушение зубов и гнойное воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) нередко обнаруживаются у больных с железодефицитной анемией.

  1. Бледность слизистых оболочек свидетельствует об анемии.
  2. Атрофия и гипотрофия мышц при В12-дефицитной анемии (при фуникулярном миелозе)

2.3 Лабораторная диагностика

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb {amp}lt; 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов (АЧН) {amp}lt; 1,5 х 109/л и/или тромбоцитов {amp}lt; 100 х 109/л. Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений или других клональных заболеваний кроветворной системы.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнестические данные о возможной предшествующей химиотерапии, облучении, иммунотерапии, лечении препаратами радиоактивного йода, профессиональных вредностях, связанными с воздействием вредных веществ (особенно бензола), потреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям.

У молодых пациентов необходимо принять во внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз, апластическая анемия и др.). Для пожилых больных необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный с солидными опухолями.

Дисплазия ростков миелопоэза неклонального характера может быть обусловлена целым спектром этиологических факторов.

В12/фолат-дефицитных анемиях; врожденной дизэритропоэтической анемии;

  • аутоиммунных гемолитических анемиях;

  • пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

  • алкогольной интоксикации;

  • вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ, ЭБВ, парвовирус B19);

  • инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз)

  • отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;

  • как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении костного мозга при лимфомах/лейкозах;

  • аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);

  • дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

2. Дисгранулопоэз может наблюдаться:

  • при использовании лекарственных препаратов (Г-КСФ, иммунодепрессанты);

  • при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);

  • как проявление паранеопластической реакции;

  • после химиотерапии в период восстановления костного мозга.

3. Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться:

  • при ВИЧ-инфекции;

  • реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;

  • при трансплантации костного мозга и после проведенной химиотерапии.

Спектр лабораторных исследований, который поможет в верификации диагноза МДС, представлен ниже.

После полного терапевтического обследования больного, исключившего «вторичный» характер цитопении, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя:

  • морфологическое исследование периферической крови и костного мозга для оценки аномалий клеток периферической крови и клеток предшественников;

  • трепанобиопсию костного мозга;

  • цитогенетическое исследование для выявления хромосомных аномалий.

Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах (отделениях). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования костного мозга через несколько недель, месяцев или даже лет.

В случае если дисплазия присутствует в костном мозге лишь в одном из ростков кроветворения менее, чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или костном мозге, кольцевые сидеробласты составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, то до окончательной верификации диагноза МДС рекомендовано выполнить повторное исследование костного мозга через 3-6 мес.

, в зависимости от динамики клинических проявлений. Такие пациенты, как правило, имеют умеренную цитопению, и быстрое прогрессирование заболевания у них маловероятно. Диагноз рефрактерной анемии (РА) является правомочным, если после 6 мес. наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить появление цитопении.

Для верификации диагноза, определения варианта заболевания и выбора тактики терапии необходимо полное терапевтическое и гематологическое обследование [1,2,3,4,5]

  • Рекомендуется исследование клинического анализа крови тромбоциты ретикулоциты [1,2,4,5]

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальные метолы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику цитопенического синдрома и при МДС выявить наличие сопутствующей патологии [1,2,3,4,5]

  • Рекомендуется выполнение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, включая печень, селезенку, поджелудочную железу, желчный пузырь, лимфатические узлы, в том числе и периферические. [1,4,5]

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется УЗИ щитовидной железы. [1]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Рекомендуется консультации специалистов: Осмотр — окулиста, невропатолога (по показаниям), кардиолога, гинеколога, уролога, маммолога, гепатолога (по показаниям), гастроэнтеролога (по показаниям), ревматолога (по показаниям), эндокринолога (по показаниям), онколога ( по показаниям), отоларинголога (по показаниям) [1]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

3.2 Хирургическое лечение

МДС является чрезвычайно гетерогенной группой заболеваний, начиная от форм с почти нормальной продолжительностью жизни и заканчивая вариантами, сходными по течению с ОМЛ. Риск-адаптированная стратегия лечения является обязательным условием при такой разнородности. Прогностические факторы можно разделить на те, которые касаются характеристик самого пациента, и те, которые определяются особенностями конкретного варианта МДС.

К сожалению, необходимо признать, что в настоящее время нет универсальной прогностической шкалы, которая включала бы в себя все значимые для МДС параметры (морфологический вариант, спленомегалию, ЛДГ, ?2-микроглобулин, ферритин и т.д.), и в этой связи при принятии решения о выборе тактики терапии можно оценивать прогноз сразу по нескольким шкалам (IPSS, IPSS-R, WPSS).

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

В основном научные доказательства эффективности и безопасности доступных терапевтических опций получены в клинических исследованиях, в которых стратификация пациентов проводилась на основе системы IPSS. Как следствие этого, все фактические рекомендации по лечению основываются на разделении больных на группы именно согласно IPSS, что позволяет Российскому экспертному сообществу рекомендовать ее в качестве базового инструмента при формулировании диагноза и выборе терапевтического подхода.

Для пациентов с неоцененным в силу технических причин кариотипом при выборе терапевтического режима следует принимать во внимание морфологический вариант МДС по классификации ВОЗ, количество бластных клеток в костном мозге и динамику их изменения, клеточность костного мозга и тяжесть цитопений. [1]

Определение риска, связанного с характеристикой варианта МДС, базируется на использовании прогностических систем оценки, объединяющих отдельные клинические и гематологические параметры. Шкалы риска представлены в Приложении Г1. [1,2,7,8,9]

Выбор терапии зависит от возраста пациента, варианта МДС, принадлежности к группе риска, наличия и тяжести сопутствующей патологии, наличия HLA-совместимого донора. На сегодняшний день, несмотря на несколько предложенных прогностических шкал, наиболее используемый в рутинной практике – это шкала IPSS, однако в Научных центрах все больше используется шкала IPSS-R.

В терапии МДС с учетом особенностей патогенеза и разнородности заболевания существует несколько направлений, однако наиболее эффективными и признанными во всем мире являются:

  1. симптоматическая терапия
  1. заместительная терапия компонентами крови (донорские эритроциты, донорские тромбоциты, СЗП)
  2. хелаторная терапия
  3. стимуляторы гемопоэза
  4. антибиотическая терапия
  1.  цитостатическая терапия
  1. полихимиотерапия   (ПХТ) по программам лечения ОМЛ
  2. низкодозная химиотерапия
  3. гипометилирующие препараты 
  1. иммуносупрессивная  и иммуномодулирующая терапия
  1. АТГ
  2. ЦСА
  3. Леналидомид
  4. Спленэктомия
  1. Аллогенная  трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. [1,2,3,4,5]

Единственным методом биологического излечения является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, однако только в 5-10% случаев удается реализовать эту программу, в связи с отсутствием HLA-идентичного донора и соматическим статусом пациента.

При лечении больных МДС допускается сочетании данных видов терапии, а так же ее последовательного назначения в связи с неэффективностью и /или прогрессией заболевания. Так у одного больного возможно проведение иммуносупрессивной терапии и при прогрессии в РАИБ -1 или РАИБ-2 назначение гипометилирующих препаратов или ПХТ.

Неоднородность МДС осложняет так же и оценку ответа на терапию. В 2000 г. Международная рабочая группа (IWG) определила стандартизованные критерии ответа при МДС. В последующем они были пересмотрены и обновлены в 2006 г. (табл.2). Критерии IWG определяют различные аспекты ответа с учетом целей лечения и включают в себя полную (ПР) и частичную ремиссию (ЧР), цитогенетический ответ (ЦО), гематологические улучшения (ГУ) и качество жизни (КЖ). Использование этих критериев рекомендовано как для клинической практики, так и при проведении клинических исследований. [10]

Таблица 2. Оценка эффективности терапии (IWG 2006) [3]

Вид ответа

Критерии

Полная ремиссия

Костный мозг: 5% и менее бластных клеток с нормальным созреванием всех типов клеточных линий; возможна персистирующая дисплазия

Периферическая кровь: Hb ? 110 г/л, тромбоциты ? 100 ? 109/л, нейтрофилы ? 1,0 ? 109/л, бластные клетки 0%

Частичная ремиссия

Все критерии полной ремиссии соблюдаются за исключением того, что количество бластных клеток в костном мозге снизилось на 50% и более от исходного значения, но остается более 5%.

Клеточность и морфология не актуальны

Костно-мозговая ремиссия

Костный мозг: 5% и менее бластных клеток и их количество в процессе терапии снизилось на 50% и более от исходного значения

Периферическая кровь: если наблюдается гематологическое улучшение, его следует добавлять к костно-мозговому ответу

Стабилизация

Отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 нед.

Без эффекта

Летальный исход на фоне терапии или прогрессирование заболевания, характеризующиеся усугублением цитопении, увеличением количества бластных клеток в костном мозге или прогрессирование в более «продвинутый» морфологический вариант МДС по сравнению с тем вариантом, что был до терапии

Рецидив после полной или частичной ремиссии

Необходимо наличие хотя бы 1 из следующих признаков:

– процент бластных клеток вернулся к исходному значению до лечения;

– снижение на 50% и более от максимального количества гранулоцитов или тромбоцитов во время ремиссии/ответа;

– снижение концентрации Hb на 15 г/л и более или присоединение трансфузионной зависимости

Цитогенетический ответ

Полный: исчезновение хромосомных изменений и отсутствие новых

Частичный: уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50%

Прогрессия заболевания

Для больных с количеством бластных клеток:

менее 5% – увеличение на 50% и более, т.е. более 5%;

5–10% – увеличение на 50% и более, т.е. более 10%;                                   10–20% – увеличение на 50% и более, т.е. более 20%;

20–30% – увеличение на 50% и более, т.е. более 30%.

Наличие любого из следующих признаков:

– снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов как минимум на 50% от максимального значения во время ремиссии/ответа;

– снижение концентрации Hb на 20 г/л и более;

– зависимость от трансфузионной терапии.

Гематологическое улучшение

Критерии ответа (ответ должен сохраняться не менее 8 нед)

Эритроидный ответ (исходно менее 110 г/л)

Повышение Hb на 15 г/л и более;

Снижение абсолютного числа единиц переливаемой эритроцитной массы, по крайней мере, на 4 единиц в течение 8 нед по сравнению с исходным числом переливаемых единиц за предшествующие 8 нед;

При оценке интенсивности трансфузионной терапии необходимо учитывать трансфузии, выполненные при Hb ? 90 г/л

Тромбоцитарный ответ (исходно менее 100 ? 109/л)

Абсолютное число тромбоцитов увеличивается ? 30 ? 109/л, при исходных значениях более 20? 109/л;

увеличение с менее 20 ? 109/л до более 20 ?109/л и минимум на 100%

Нейтрофильный ответ (исходно менее 1,0 ? 109/л)

Увеличение на 100% и увеличение абсолютного числа нейтрофилов до более 0,5 ? 109

Прогрессия или рецидив после гематологического улучшения

Доказательство хотя бы одного из следующих признаков:

– снижение на 50% и более от максимального количества гранулоцитов или тромбоцитов;

– снижение Hb на 15 г/л и более;

– трансфузионная зависимость

 Перед назначением какого-либо лечения и для оценки динамики развития МДС

  • Рекомендуется динамическое наблюдение -«Наблюдай и Жди» [1,2,3,4,5]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется проведение заместительной терапии эритроцитсодержащими компонентами [1,2,3,4,5]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется выполнение спленэктомии [1]

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Adblock
detector