Простатит

Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА симптомы, лечение, неотложная помощь

Тромб, что такое тромб

На фото виден процесс, если оторвался тромб в сердце

Чтобы дать однозначный ответ на вопрос почему отрывается тромб нужно изучить немалое количество не всегда однозначной лечебной литературы.

В организме образовывается сгусток крови, ожидающий «своего часа».

Почему отрывается тромб у человека:

  • он не перекрывает полностью просвет сосуда;
  • кровоток достаточно быстрый (чтобы оторвать тромб от стенки).

Далее кровяной сгусток перемещается — может на достаточно большую дистанцию. Еще тромб может делиться на несколько частиц, что приводит к закупорке сразу нескольких сосудов.

В определенный момент, тромб может оторваться от стенки сосуда и перемещаться по всему организму. При попадании в определенные органы, возможет летальный исход.

Очень часто в средствах массовой информации можно услышать, что именно тромб стал причиной смерти того или иного популярного артиста или режиссера. На первый взгляд ничего страшного в этом слове нет, но многие задаются вопросом, почему он может быть опасен.

Так что такое тромб. Тромб представляет собой сгусток крови, который образуется в кровеносном сосуде или полости сердца.

Перемещение тромба внутри сердечно-сосудистой системы возможно с током крови.

Для этого необходимо два основных условия.

  1. Тромб должен быть не обтурирующим, т.е. свободно размещаться внутри сосуда. Обычно такие тромбы образуются в венах ног и полости сердца.
  2. Скорость крови должна быть достаточной для отрыва тромба.

Наиболее распространенным примером отрыва тромба является тромбоэмболия легочной артерии из вен нижних конечностей. Казалось бы, не самое серьезное заболевание (варикозное расширение и тромбофлебит) может привести к внезапной смерти.

Тромб – это кровяной сгусток. Он может локализоваться в любом участке.

На фоне гиперкоагуляции развиваются такие заболевания, как тромбоз или тромбофлебит. Тромбоз – это явление, при котором образуются кровяные сгустки в сосудах.

Благодаря противосвертывающей системе кровь в организме остается в жидком состоянии. Эта система содержит ферменты, рассасывающие массы и клеточные соединения и, таким образом, предотвращает закупорку сосудов.

Однако если сгустки образуются регулярно, то организм бороться с ними не в силах. В таком случае развиваются сосудистые заболевания.

Тромб — это кровяной сгусток, который локализуется в полости кровеносного сосуда и развивается вследствие повышенной свертываемости крови

На начальной стадии заболевание неопасно и при своевременном лечении прогноз для пациента благоприятный. С каждым днем кровяной сгусток увеличивается за счет добавления к нему клеточных агрегатов.

Когда он достигает максимального размера, то он отрывается. Отрыв тромба в некоторых случаях может привести к мгновенной смерти.

В зависимости от состава кровяных сгустков, классифицируют следующие их виды:

  • белые (локализуются в артериях, состоят из лейкоцитов, фибрина, тромбоцитов);
  • красные (локализуются в венах, в их составе лейкоциты, эритроциты, тромбоциты и фибрин);
  • слоистые (локализуются в сердце, артериях и аорте, содержат лейкоциты, эритроциты, фибрин);
  • гиалиновые (локализуются в малых сосудах, в их составе тромбоциты, белки плазмы и фибрин).

Причин отрыва тромба несколько:

  • кровяной сгусток полностью не закрывает просвет сосуда;
  • ток крови достаточно быстрый.

Во время движения тромб может расслаиваться на несколько частей и тем самым закупоривать сосуды. После закупоривания вены, в организме развиваются застойные процессы и размножение различных микробов.

Это приводит к воспалению, сепсису и заражению крови. При попадании тромба в определенные органы, возможен летальный исход.

Чаще всего тромбы отрываются именно от стенок артерий, а не вен, потому что скорость тока крови в артериях в два раза выше, нежели в венах

У него также появляется лихорадка и озноб. Кожа в пораженном участке приобретает синюшный цвет.

Если конечность стала холодной и бледной, то это говорит о некротическом процессе и начале гангрены. Если тромб расположен близко к поверхности, то его легко прощупать.

При закупорке артерии головного мозга наступает инсульт. Распознать его можно по таким симптомам: головная боль, несвязная речь, нарушение координации, невозможность сфокусировать взгляд.

Если оторвался тромб и закупорил коронарную артерию, то у больного развивается инфаркт миокарда. Признаки проявляются в виде боли в груди, одышке, учащенного пульса, низкого артериального давления, потери сознания.

Лечение тэла

В остром периоде ТЭЛА принципиальным вопросом в лечении пациента является сохранение жизни больного, а в отдаленном периоде лечение направлено на предотвращение возможных осложнений и профилактику повторных случаев ТЭЛА.

Основными направлениями в лечении ТЭЛА выступают коррекция гемодинамических нарушений, удаление тромботических масс и восстановление легочного кровотока, профилактика рецидивов тромбоэмболии.

В ситуации, когда диагностирована ТЭЛА сегментарных ветвей, сопровождающаяся незначительными гемодинамическими нарушениями, достаточно проведения антикоагулянтной терапии. Препараты группы антикоагулянтов обладают способностью останавливать прогрессирование имеющегося тромбоза, а небольшие тромбоэмболы в просвете сегментарных артерий самостоятельно лизируются.

В условиях стационара рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов, которые лишены геморрагических осложнений, обладают высокой биодоступностью, не оказывают влияние на функционирование тромбоцитов и легко дозируются при использовании. Суточная дозировка низкомолекулярных гепаринов делится на два приема, например Фраксипарин применяется подкожно по 1 монодозе до 2 раз в сутки.

Всем больным, принимающим антикоагулянтную терапию, следует проводить скрининговое исследование лабораторных показателей:

— анализ кала на скрытую кровь;

— показатели свертываемости крови (АЧТВ ежедневно на всем протяжении гепаринотерапии). Положительным эффектом антикоагулянтной терапии считается увеличение АЧТВ по сравнению с исходным показателем в 2 раза;

— развернутый анализ крови с определением числа тромбоцитов (показанием к прекращению гепаринотерапии является уменьшение количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного значения).

Абсолютными противопоказаниями к применению при ТЭЛА антикоагулянтов непрямого и прямого действия являются тяжелые нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания, любая форма туберкулеза легких, хроническая печеночная и почечная  недостаточность в стадии декомпенсации.

Еще одним эффективным направлением в лечении ТЭЛА является тромболитическая терапия, но для ее применения должны быть убедительные показания:

— массивная ТЭЛА, при которой имеет место выключение из кровотока более 50% объема крови;

— тяжелые нарушения перфузии легких, которые сопровождаются выраженной легочной гипертензией (давление в легочной артерии более 50 мм.рт.ст.);

— сниженная сократительная способность правого желудочка;

— гипоксемия в тяжелой форме.

Препаратами выбора для проведения тромболитической терапии являются: Стрептокиназа, Урокиназа и Альтеплаза по разработанным схемам. Схема применения Стрептокиназы: в течение первых 30 мин вводится нагрузочная доза, которая составляет 250000 ЕД, а затем дозу снижают до 100000 ЕД в час в течение 24 часов.

Тромболитическая терапия эффективна в отношении лизирования тромба и восстановления кровотока, однако применение тромболитиков опасно из-за риска возникновения кровотечения. Абсолютными противопоказаниями для применения тромболитических средств является: ранний послеоперационный и послеродовый период, стойкая артериальная гипертензия.

Для оценивания эффективности тромболитической терапии больному рекомендуется повторное проведение сцинтиграфии и ангиографии, которые являются скрининговыми методами диагностики в данной ситуации.

Существует методика селективного тромболизиса, которая предусматривает введение тромболитика в закупоренную легочную вену с помощью катетера, но данная манипуляция часто сопровождается геморрагическими осложнениями в месте введения катетера.

После окончания тромболизиса всегда проводится антикоагулянтная терапия с применением низкомолекулярных гепаринов.

При отсутствии эффекта от применения медикаментозных методов лечения показано применение оперативного лечения, основной целью которого является удаление эмбола и восстановление кровотока в главном стволе легочной артерии.

Самым оптимальным методом эмболэктомии является выполнение операции чрезстернальным доступом в условиях вспомогательного веноартериального кровообращения. Эмболэктомия выполняется методом фрагментации тромба с помощью внутрисосудистого катетера, расположенного в просвете легочной артерии.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

  • застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
  • повышение свертываемости крови;
  • воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение Причины
Застой крови в венах
  • Варикозное расширение вен (чаще всего – варикозная болезнь нижних конечностей).
  • Ожирение. Жировая ткань оказывает дополнительные нагрузки на сердце (она тоже нуждается в кислороде, и сердцу становится сложнее прокачивать кровь через весь массив жировой клетчатки). Кроме того, развивается атеросклероз, повышается артериальное давление. Все это создает условия для венозного застоя.
  • Сердечная недостаточность – нарушение насосной функции сердца при различных заболеваниях.
  • Нарушение оттока крови в результате сдавления сосудов опухолью, кистой, увеличенной маткой.
  • Сдавление сосудов отломками костей при переломах.
  • Курение. Под действием никотина происходит спазм сосудов, повышение артериального давления, со временем это приводит к развитию венозного застоя и усилению тромбообразования.
  • Сахарный диабет. Заболевание приводит к нарушению жирового обмена, в результате чего в организме образуется больше холестерина, который поступает в кровь и откладывается на стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек.
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
  • Постельный режим в течение 1 недели и более при любых заболеваниях.
  • Пребывание в палате интенсивной терапии.
  • Постельный режим в течение 3-х дней и более у пациентов с заболеваниями легких.
  • Больные, находящиеся в кардиореанимационных палатах после перенесенного инфаркта миокарда (при этом причиной венозного застоя является не только обездвиженность больного, но и нарушение работы сердца).
Повышение свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА симптомы, лечение, неотложная помощь

  • Повышение в крови уровня фибриногена – белка, который принимает участие в свертывании крови.
  • Некоторые виды опухолей крови. Например, полицитемия, при которой повышается уровень эритроцитов и тромбоцитов.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов, которые повышают свертываемость крови, например, оральных контрацептивов, некоторых гормональных препаратов.
  • Беременность – в организме беременной женщины происходит естественное повышение свертываемости крови и действуют другие факторы, способствующие образованию тромбов.
  • Наследственные заболевания, сопровождающиеся повышением свертываемости крови.
  • Злокачественные опухоли. При различных формах рака повышается свертываемость крови. Иногда тромбоэмболия легочной артерии становится первым симптомом онкологического заболевания.
Повышение вязкости крови, в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
  • Обезвоживание при различных заболеваниях.
  • Прием большого количества мочегонных средств, которые выводят жидкость из организма.
  • Эритроцитоз – повышение количества эритроцитов в крови, которое может быть вызвано врожденными и приобретенными заболеваниями. При этом происходит переполнение сосудов кровью, повышаются нагрузки на сердце, вязкость крови. Кроме того, эритроциты вырабатывают вещества, которые принимают участие в процессе свертывания крови.
Повреждение сосудистой стенки
  • Эндоваскулярные хирургические вмешательства – выполняются без разрезов, обычно для этого в сосуд вводят через прокол специальный катетер, который и повреждает его стенку.
  • Стентирование, протезирование вен, установка венозных катетеров.
  • Кислородное голодание.
  • Вирусные инфекции.
  • Бактериальные инфекции.
  • Системные воспалительные реакции.

Тэла диагностика

Все диагностические мероприятия ТЭЛА направлены на раннее определение локализации тромба в системе легочных артерий, диагностику гемодинамических нарушений и обязательное выявление источника тромбообразования.

Перечень диагностических манипуляций при подозрении ТЭЛА достаточно большой, поэтому с целью диагностики рекомендовано госпитализировать пациента в специализированное сосудистое отделение.

Обязательными диагностическими мероприятиями для раннего выявления признаков ТЭЛА являются:

— тщательное объективное исследование пациента с обязательным сбором анамнеза заболевания;

— развернутый анализ крови и мочи (с целью определения воспалительных изменений);

— определение газового состава крови;

— холтеровское мониторирование ЭКГ;

— коагулограмма (для определения свертывающей способности крови);

— лучевые методы диагностики (рентгенография органов грудной клетки) позволяет определить наличие осложнений ТЭЛА в виде инфаркт-пневмонии или наличия выпота в плевральные полости;

— ультразвуковое исследование сердца для определения состояния камер сердца и наличия тромбов в их просвете;

— ангиопульмонография (позволяет с точностью определить не только локализацию, но и размеры тромба. В месте предположительной локализации тромба определяется дефект наполнения цилиндрической формы, а при полной обтурации просвета сосуда отмечается симптом «ампутации легочной артерии»).

Следует учитывать, что данная манипуляция имеет ряд побочных реакций: аллергия на введение контраста, перфорация миокарда, различные формы аритмии, увеличение давления в системе легочной артерии и даже летальный исход из-за развития острой сердечной недостаточности;

— ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (помимо установления локализации тромботической окклюзии имеется возможность определения протяженности и подвижности тромба);

— контрастная флебография (позволяет определить источник тромбоэмболии);

— компьютерная томография с контрастированием (тромб определяется в виде дефекта наполнения в просвете легочной артерии)

— перфузионная сцинтиграфия (оценивается степень насыщения легочной ткани радионуклидными частицами, которые вводятся внутривенно перед проведением исследования. Участки инфаркта легкого характеризуются полным отсутствием радионуклидных частиц);

— определение уровня кардиоспецифических маркеров (тропонинов) в крови. Повышенные показатели тропонинов свидетельствуют о поражении правого желудочка сердца.

При подозрении на ТЭЛА ЭКГ оказывает существенную помощь в установлении диагноза. Изменения электрокардиографической картины проявляются уже в первые часы возникновения ТЭЛА и характеризуются следующими параметрами:

• Однонаправленное смещение сегмента RS-T в III и правых грудных отведениях;

• Одновременная инверсия зубца Т в III, aVF и правых грудных отведениях;

• Сочетание появления зубца Q в III отведении с выраженным смещением вверх RS-T в III, V1,V2 отведениях;

• Поэтапное увеличение степени блокады правой ветви пучка Гиса;

• Признаки острой перегрузки правого предсердия (увеличение зубца Р в II, III, aVF отведениях.

Для ТЭЛА характерно быстрое обратное развитие изменений ЭКГ в течение 48-72 часов.

«Золотым стандартом» диагностики, позволяющим достоверно установить диагноз ТЭЛА является сочетание рентгеноконтрастных методов исследования: ангиопульмонографии и ретроградной илиокаваграфии.

В неотложной кардиологии существует разработанный алгоритм диагностических мероприятий, направленный на своевременную диагностику и определения индивидуальной тактики лечения пациента. Согласно этому алгоритму весь диагностический процесс делится на 3 основных этапа:

♦ 1 этап проводится на догоспитальном периоде наблюдения за пациентом и включает тщательный сбор данных анамнеза с выявлением  сопутствующих заболеваний, а также объективное исследование пациента, во время которого следует обратить внимание на внешний вид пациента, осуществить перкуссию и аускультацию легких и сердца.

♦ 2 этап диагностики ТЭЛА заключается в проведении неинвазивных методов исследования, доступных в условиях любого стационара. Электрокардиография проводится с целью исключения инфаркта миокарда, который имеет сходную клиническую картину с ТЭЛА. Всем больным с подозрением на ТЭЛА показано применение рентгенографии органов грудной полости с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, сопровождающимися острой дыхательной недостаточностью (экссудативный плеврит, полисегментарный ателектаз, пневмоторакс).

♦ 3 этап подразумевает применение более сложных методов исследования (сцинтиграфии, ангиопульмонографии, допплерографии вен нижних конечностей, спиральной компьютерной томографии) с целью уточнения локализации тромба и возможного его устранения.

Тэла симптомы

Степень клинических проявлений ТЭЛА зависит от локализации тромба и объема легочного кровотока, отключенного в результате закупорки.

При повреждении не более 25% легочных артерий развивается малая ТЭЛА, при которой функция правого желудочка сохраняется и единственным клиническим симптомом является одышка.

Если имеет место обтурация 30-50% легочных сосудов, то развивается субмассивная ТЭЛА, при которой появляются начальные проявления правожелудочковой недостаточности.

Яркая клиническая картина развивается при выключении из кровотока более 50% легочных артерий в виде нарушений сознания, понижения артериального давления вплоть до развития кардиогенного шока и других симптомов острой правожелудочковой недостаточности.

В ситуации, когда объем пораженных легочных сосудов превышает 75%, наступает смертельный исход.

По скорости нарастания клинических симптомов различают 4 варианта течения ТЭЛА:

— молниеносный (смерть наступает за несколько минут из-за развития острой дыхательной недостаточности вследствие закупорки главного ствола легочной артерии. Клиническими симптомами является — острое начало на фоне полного благополучия, кардиалгия, психо-эмоциональное возбуждение, выраженная одышка, цианоз кожных покровов верхней половины туловища и головы, набухание вен в области шеи);

— острый (характеризуется быстро нарастающими симптомами дыхательной и сердечной недостаточности и развивается за несколько часов. В этот период больной жалуется на выраженную одышку вплоть до приступов удушья, кашель и кровохарканье, выраженные загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в верхнюю конечность свидетельствуют в пользу развития инфаркта миокарда);

— подострый (клинические проявления нарастают в течение нескольких недель, во время которых образуется множество небольших участков инфаркта легкого. В этот период наблюдаются повышение температуры до субфебрильных цифр, малопродуктивный кашель, боль в грудной клетке, усиливающиеся при движении и дыхании. Все эти симптомы свидетельствуют о возникновении пневмонии на фоне инфаркта легкого);

— хронический (характеризуется частыми эпизодами повторных эмболий и образованием множественных инфарктов в сочетании с плевритами. Часто наблюдается бессимптомное течение этого варианта ТЭЛА и на первый план выступают клинические проявления сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы).

ТЭЛА не имеет специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии, но принципиальным отличием ТЭЛА от других заболеваний является появление яркой клинической картины на фоне полного благополучия. Однако существуют признаки ТЭЛА, которые имеются у каждого больного, но степень их проявления различная:

Классический вариант развития признаков ТЭЛА состоит из пяти основных синдромов.

Сердечно-сосудистые синдромы:

— резкое падение АД в сочетании с увеличением ЧСС, как проявление острой сосудистой недостаточности;

— резкая сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и верхнюю конечность в сочетании с признаками мерцательной аритмии, свидетельствующие о развитии острой коронарной недостаточности;

— тахикардия, положительный венный пульс и набухание вен шеи являются признаками развития острого легочного сердца;

— головокружение, шум в ушах, нарушение сознания, судорожный синдром, рвота не связанная с приемом пищи, а также положительные менингиальные знаки свидетельствуют о развитии острой цереброваскулярной недостаточности.

Плеврально-легочные синдромы:

— симптомокомплекс острой дыхательной недостаточности проявляется в одышке вплоть до удушья и выраженном цианозе кожных покровов;

— наличие сухих свистящих хрипов свидетельствует о развитии бронхоспастического синдрома;

— инфильтративные изменения в легких в результате возникновения очагов инфаркта легочной ткани проявляются в виде повышения температуры тела, появления кашля с трудноотделяемой мокротой, болей в грудной клетке на стороне поражения, а также скоплении жидкости в плевральных полостях. При аускультации легких определяется наличие локальных влажных хрипов и шума трения плевры.

Гипертермический синдром проявляется в повышении температуры тела до 38 градусов на протяжении 2-12 суток и обуславливается воспалительными изменениями в легочной ткани.

Абдоминальный симптомокомплекс проявляется в наличии острой боли в правом подреберье, рвоты и отрыжки. Его развитие связано с парезом кишечника и растяжением капсулы печени.

Иммунологический синдром проявляется в появлении уртикароподобной сыпи на кожных покровах и повышении показателей эозинофилов в крови.

ТЭЛА имеет ряд отдаленных осложнений в виде развития инфарктов легких, хронической легочной гипертензии и эмболии в системе большого круга кровообращения.