Простатит

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

А — ретрузионное, б — ортопозиция, в — протрузионное.

В каждой их этих положений резцы находятся в определенном силовом воздействии со стороны губ и языка.

При ретрузии нижних резцов, как правило, имеется гипер­функция нижней губы. Такие пациенты, когда они находятся в пе­риоде роста, с одной стороны, хорошо реагируют на функциональ­ные ортодонтические аппараты (с пелотами, отводящими нижнюю губу). С другой стороны, после завершения активного лечения они еще долгое время должны носить ретейнеры на нижней челюсти от клыка до клыка.

При совпадении позиции нижних резцов с рассчитанным по kephalo-zet наблюдается относительно уравновешенная функция губ и языка.

Пациенты с протрузионно наклонными нижними резцами, как правило, плохо реагируют на функциональные ортодонтические ап­параты. Нормализация окклюзии может быть затруднена.

В тех случаях, когда наблюдается бимаксилярная протрузия резцов, часто требуется удаление отдельных зубов при планиро­вании ортодонтического лечения.

При составлении плана лечения важно знать, к какому поло­жению нижних резцов следует стремиться в ходе лечения. Основой этого анализа является прогноз изменения с возрастом относи­тельно ведущих переменных: угла ANB и величины подбородочного выступа Род к NB (мм). Изменение этих переменных до конца пе­риода роста зависит от пола и возраста пациента, а также от метода лечения (табл.6). При учете прогнозируемых значений уг­ла ANB и величины Pog-NB делают вывод: следует ли выпрямлять протрузионно расположенные резцы или они должны оставаться в том же положении. Это решение оказывает влияние на количество места для зубов в зубном ряду, оно может окончательно опреде­лить вопрос о необходимости удаления зубов.

Различие между имеющейся и требуемой позицией резцов на нижней челюсти имеет значение также для закрепления результа­тов лечения.

При планировании ортодонтического лечения пациента важно знать, к какому положению резцов следует стремиться и каковы возможности их перемещения в данном случае. Основой этого прогноза по Хазунду является долгосрочный прогноз величины уг­ла ANB и подбородочного выступа Pog-NB мм.

В табл.6 указаны ожидаемые изменения угла ANB у детей без ортодонтического лечения и прироста подбородочного выступа в зависимости от возраста и пола ребенка.

Индивидуальный прогноз положения нижних резцов сопостав­лен с типом и профилем лица, а также с конфигурацией челюстей и может соответственно варьировать. Однако, для большинства пациентов могут быть использованы непосредственно табличные данные.

Таблица 6.

Изменение угла ANB и расстояния Pog-NB (мм) с возрастом.

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Следует указать, что расчеты индивидуальных наклонов рез­цов недопустимы в случаях отчетливого чрезмерного развития или недоразвития верхней и соответственно нижней челюсти. При та­кого рода аномалиях не требуется индивидуализация осевых нак­лонов резцов в соответствии с величиной углов основания и меж­челюстного угла. В этом случае за исходные берут «средние» нормативы значений для верхних центральных резцов 75″, для нижних центральных резцов — 90″.

Оценка исходной позиции.

Измеряются исходные значения ведущих переменных SNA и PgNB, также отстояние резцов нижней челюсти от линии NB (1 -NB мм). Значение угла ANB и подбородочного выступа (PgNB) за­носятся на обратную сторону Kephalo-Zet под графу «VOR». В ка­честве примера взяты 6″ и 4,0 мм. Эти значения вносятся в но­мограмму. Находится точка пересечения линии ANВ -6″ и линии PgNB — 4 мм (указано стрелкой на рис.29). Затем на оси у опре­деляется искомая величина 1-NB (мм).

В отличие от измеренного 1-NB (мм) — расстояния, номог­рамма показывает разницу между имеющимся и требуемым положени­ем.

Прогнозируемая позиция резцов.

Значения угла ANB и отрезка PgNB после лечения рассчиты­ваются так, как указано на рис.29. С помощью этих прогнозируе­мых значений вычисляется желаемая позиция после окончания ле­чения (табл.6).

Полученные базальные данные намечены крестом на рис.30.

SNA = 78,5″ NL-NSL = 9,4″

HL-NSL =32,0 NSBa = 136,5″

SNB = 70,0″ ML-NL = 22,6″

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Рис.29. На номограмме отыскивают гармоничное положение резцов нижней челюсти (стрелка). Прогноз для ведущих перемен­ных и резцов нижней челюсти.

К увеличению угла ANB (8,5″) привела патология нижней че­люсти. Вертикальное базальное соотношение гармоничное(рис.30).

Пациентке 10 лет. Ожидается прирост отрезка PgNB на 1,3 мм (от 4,0 мм -> 5,3 мм).

Угол ANB уменьшится с 6,0″ до 3,7″. На основании этих прогнозируемых величин номограмма дает желаемую позицию для резцов нижней челюсти на 4,3 мм от NBL (1-NB (мм) = 4,3).

4.4. Определение межрезцового угла.

Межрезцовый угол — внутренний угол, образованный продоль­ными осями верхних и нижних центральных резцов. При физиологи­ческом прикусе он взаимосвязан с величиной межчелюстного угла и углами наклона челюстей к плоскости основания черепа (рис.31).

Среднее значение межрезцового угла:

в 8 лет его среднее значение равно 124″;

в 13 лет 126″;

в 18 лет 128″;

в 23 года 130″.

При ретрузии верхних резцов межрезцовый угол, как прави­ло, увеличен, при протрузии — уменьшен.

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Рис.30. Номограмма 4.5. Определение положения первых моляров.

Большое диагностическое значение имеет расположение про­дольных осей моляров между собой и к окклюзионной плоскости.

Передний Щечный бугор верхнего первого постоянного моляра должен проецироваться в поперечную фиссуру одноименного нижне­го моляра. Продольная ось верхнего первого моляра, проведенная через середину расстояния между мезиальным и дистальным корня­ми и межбугровой фиссурой, должна проходить через нижний край скуловой кости. Ей должна быть параллельна прямая, проходящая через первый нижний постоянный моляр: продольная ось нижнего первого моляра проводится через бифуркацию корней зубов и се­редину межбугровой фиссуры.

Продольная ось небного корня верхнего первого моляра должна быть продолжением меэиальной стенки заднего щечного корня нижнего первого моляра. Углы наклонов продольных осей шестых зубов к основаниям челюстей в норме равны 100″ 2″ .

Ricketts предлагает изучать сагиттальное положение верх­него первого моляра по отношению к вертикали, спущенной пер­пендикулярно к Франкфуртской горизонтали (Or-Ро) из дистальной верхней точки крыловидной фиссуры — расстояние 6 -PtV (рис.32). За счет роста позадимолярной области это расстояние меняется с возрастом по мере прорезывания зубов.

У детей 8-9 лет расстояние 6-PtV равно в среднем 12 мм;

10 лет 13 мм;

11 лет 14 мм;

12 лет 15мм; 12,5 лет 16,7 мм.

При уменьшении расстояния 6-PtV возможно удаление одного из моляров, особенно при наличии зачатков третьих моляров. Удаление зубов при ортодонтическом лечении не показано при увеличении расстояния 6-PtV и отсутствии зачатков третьих мо­ляров .

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Рис. 31 Изменение углов наклона челюстей при межрезцовом угле 130°

Радиус кривой Шпее (Spee) следует также учитывать при ре­шении вопроса о показаниях к удалению зубов. Чем более выраже­на ее кривизна, тем меньше показаний к удалению отдельных зу­бов- Кривую Шпее (Spee) проводят через жевательные поверхности моляров, премоляров, клыков и резцов.

В норме кривая Шпее почти параллельна полу и режущие края нижних резцов на 1-2 мм выше уровня нижних моляров. Чем больше выражена кривизна кривой Spee, тем больше нарушена окклюзия зубных рядов по вертикали.

Проведение комплексной диагностики зубочелюстной системы позволяет поставить правильный диагноз и наметить рациональный план лечения.

В заключение следует отметить, что на основании получен­ных данных определяют аномалии зубов и челюстей, обусловивших формирование аномалии окклюзии, гармоничность развития челюс­тей, профиль губ, тип роста челюстей, то есть факторы, необхо­димые для оценки аномалии окклюзии и выбора плана лечения.

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Рис. 32 Расстояние от дистальной поверхности первого верхнего моляра до линии Ptv

При гармоничной развитии челюстей лечение направлено на модификацию роста зубных рядов.

При негармоничной развитии челюстей (скелетная форма ано­малии) у взрослых пациентов лечение напралено на зубоальвеолярную компенсацию с удалением отдельных зубов, а у «растущих» пациентов — на модификацию роста челюстей и эубоальвеолярную компенсацию, перемещение челюсти, стимулирование (сдерживание) ее роста.

Определение тенденции роста челюстей поможет спланировать длительность и прогноз лечения зубочелюстной аномалии, а также продолжительность ретенции

(схемы 1,2,3,4).

При лечении пациентов с тенденцией горизонтального типа роста челюстей имеется благоприятный прогноз лечения при нали­чии дистальной окклюзии зубных рядов. Сопутствие глубокой рез­цовой дизокклюэии осложнит лечение сагиттальной аномалии окк­люзии (трудности лечения), но будет иметь благоприятный прог­ноз при лечений вертикальной резцовой дизокклюзии с несмыкани­ем резцов.

При лечении пациентов с тенденцией вертикального типа роста челюстей будут трудности при лечении дистальной окклюзии зубных рядов, особенно с сопутствующей вертикальной резцовой дизокклюзией, и длительная ретенция после окончания лечения, но благоприятный прогноз лечения при мезиальной окклюзии с глубокой резцовой обратной окклюзией.

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

Протрузия и ретрузия зубов: что это такое, как исправить патологию резцов?

4

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении

Протрузия передних зубов относительно фронтальной (орбиталь­ной) плоскости головы возникает в результате задержки смены молочных резцов, наличия сверхкомплектных зубов, недостатка места в зубном ряду для постоянных зубов, неправильного по­ложения зачатков зубов, макродентии, ротового дыхания, не­правильного глотания, вредных привычек сосания, прикусыва-ния пальцев, губ, языка или различных предметов, несоответ­ствия размеров челюстей и др.

Для устранения протрузии отдельных передних зубов при­меняют съемные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные — это пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой различных конструкций, с пружинами или крючками в области первых премоляров и натянутым на них резиновым кольцом.

Если Протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то используют двух­челюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов. Из несъемных аппа­ратов чаще применяют аппараты Энгла по показаниям с од­ночелюстной, межчелюстной и внеротовой тягой и др.

При применении скользящей дуги с одночелюстной резиновой тягой нередко смещаются опорные моляры и расположенные впере­ди них зубы, что затрудняет лечение и не позволяет достигнуть положительных результатов. Чтобы предотвратить мезиальный сдвиг опорных зубов, используют скользящую дугу в сочетании с лицевой, внеротовой опорой и тягой (головная шапочка или шейная повязка).

В зависимости от стадии формирования прикуса для фик­сации назубной скользящей дуги используют первые или вто­рые постоянные моляры. На них укрепляют тонкие ортодон-тические кольца с горизонтальными трубками, припаянными к ним с вестибулярной стороны.

Стандартную дугу Энгла или отрезок ортодонтической проволоки диаметром 1 мм изгибают по форме верхнего зубного ряда так, чтобы она плотно при­легала к коронкам выступающих передних зубов. С концов дуги снимают гайки. Под воздействием внеротовой тяги верхние передние зубы наклоняются орально, устраняются тремы меж­ду ними.

Ретрузия передних зубов — их отклонение или оральное смещение — возникает вследствие задержки выпадения молоч­ных зубов, наличия сверхкомплектных зубов, хронического гранулирующего периодонтита вокруг корней временных зу­бов, частичной адентии на одной челюсти или ранней потери зубов, дредных привычек, ротового дыхания, неправильного глотания и произношения отдельных звуков, укороченной уз­дечки языка, мезиального сдвига боковых зубов.

В результате ретрузии передних зубов возникает деформация зубной дуги, которая приобретает трапециевидную форму. Ретрузия пере­дних зубов приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям произношения звуков речи.

В зависимости от положения верхних и нижних передних зубов, наличия или отсутствия для них места в зубном ряду, степени стираемости молочных зубов, глубины резцового пе­рекрытия и других факторов описаны различные формы неб­ного положения передних зубов (А. И. Бетельман, Д. А. Калве-лис, А. Г. Романенко, Н П. Сысоев, Ф. Я. Хорошилкина, А. М. Schwarz, W. Schubert и др.).

Для устранения ретрузии передних зубов применяют съем­ные или несъемные механически-действующие функциональ­но-направляющие или функционально-действующие ортодон-тические аппараты. Учитывают степень обратного резцового перекрытия. При открытом прикусе, а также незначительном обратном резцовом перекрытии применяют съемные пласти­ночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингваль-ными дугами, винтами. Протрагирующие пружины и лингваль-ные дуги располагают с оральной (рукообразные, змеевидные,

Рис. 14.4. Пружины для перемещения зубов.

с завитком и др.) или с вестибулярной стороны перемещаемых зубов (рис. 14.4). В последнем случае на перемещаемых зубах укрепляют кольца со скобами или крючками для фиксации концов пружин. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с винтом.

Пластинка с телескопическим винтом Гас-та позволяет отклонить вестибулярно отдельные зубы. При закреплении корпуса винта в базисе аппарата важно оставить свободной от пластмассы его торцевую часть, где располагается головка шпинделя. Перемещение зуба осуществляется под дав­лением опорной площадки, которая выдвигается при вкручи-вании отверткой шпинделя винта в его корпус.

Пластинка с тянущим или давящим винтом Ли-Беннета— Яака применяется следующим образом. Фиксирующую площадку винта располагают между клыком и первым премоляром ближе к срединному небному шву. Под Давлением винта достигают протракции верхнего резца. Длин­ную ось шпинделя устанавливают перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба.

Пластинка со скелетированным винтом, «меющим изогнутый П-о б р а з н ы и направляю­щий штифт, используется для исправления положения от­дельных зубов. При установлении винта перпендикулярно длин­ной оси зуба его изогнутый П-образный штифт располагают вдоль ската альвеолярного отростка так, чтобы он не препятствовал движениям языка. Штифт служит для фиксации опор­ной части винта в базисе аппарата.

Пластинка с расширяющим винтом Плана-са и секторальным распилом используется для протракции одного или двух передних зубов. Малые размеры винта и смещение в одну сторону его барабана позволяют установить винт в пластинке перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба без значительного утолщения аппарата.

Из несъемных аппаратов применяют аппарат Энгла, аппарат Кеза и его модификацию, аппарат Мершо-на и оральный бюгельный аппарат со сколь­зящей пружиной.

При перемещении резцов с помощью вестибулярной дуги Энгла зубы прикрепляют к ней лигатурной проволо­кой. Размер дуги регулируют путем перемещения гаек. По показаниям (чаще для лечения мезиального прикуса) исполь­зуют межчелюстную резиновую тягу. При глубоком резцовом перекрытии сочетают применение аппаратов Энгла с межче­люстной резиновой тягой и аппаратом Брюкля (съемной пла­стинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью и кламмерами). Широко используют эджуайз-технику.

Аппарат Кеза состоит из несъемной опорной части и двух съемных вестибулярных дуг. Несъемная часть аппарата представляет собой:

1) кольца для верхних постоянных моляров с двумя гори­зонтально на разном уровне расположенными верхней и нижней трубками, прикрепленными с их вестибулярной стороны посредством жесткой металлической рамы;

2) кольца для перемещаемых верхних передних зубов со штангами, припаянными с их вестибулярной стороны;

концы штанг изгибают соответственно форме и величине верхней и нижней вестибулярных дуг, укладываемых в созданные ниши.

Съемная часть аппарата, модифицированная Ф. Я. Хорошил-киной (1976), состоит из колец со специальными рычагами, надеваемых на передние зубы, и двух дуг с крючками и ре­зиновой тягой между ними для перемещения резцов.

Кроме механически-действующих аппаратов для вестибуляр­ного отклонения передних зубов, применяют функционально-направляющие ортодонтические аппараты: съемные — аппарат Брюкля, аппарат Башаровой, каппа Бынина и др., несъем­ные — направляющую коронку Катца, каппу Шварца, комби­нированные — направляющую петлю Курляндского и др.

Аппарат Брюкля представляет собой пластинку для нижней челюсти с наклонной плоскостью в области передних зубов, вестибулярной дугой и кламмерами на моляры. Посред­ством аппарата отклоняют вестибулярно верхние передние зубы и наклоняют орально по показаниям нижние передние зубы путем сжатия изгибов дуги. В таких случаях пластинка не должна прилегать к язычной поверхности резцов.

При изменении направления наклонной плоскости в про­цессе лечения и формирования накусочной площадки дости­гают зубоальвеолярного укорочения в переднем участке верх­него зубного ряда. Отсутствие окклюзионных накладок в обла­сти боковых зубов способствует зубоальвеолярному удлинению и, следовательно, лечению глубокого прикуса. Аппарат Брюкля является наиболее универсальным.

Направляющая коронка Катца— несъемный ап­парат, укрепляемый на верхний резец. Его наклонная плокость опирается на нижние передние зубы. При смыкании зубных рядов верхний зуб перемещается вестибулярно, нижние — орально.

Направляющая петля Курляндского— комби­нированный аппарат, состоящий из несъемной опорной части и съемной направляющей петли. Несъемная часть — опорные кольца на нижние боковые резцы, с вестибулярной стороны которых припаивают в вертикальном направлении четырех­гранные трубки и горизонтальную штангу из проволоки ди­аметром 0,8—1 мм, прилегающую к центральным резцам.

Из отрезка проволоки длиной 60—70 мм изгибают направляющую петлю. Ее концы затачивают и придают им квадратную форму, чтобы предотвратить их вращение в трубках. Концы загибают так, чтобы они были параллельны вертикально расположен­ным четырехгранным трубкам.

После этого концы направля­ющей петли вводят в трубки. Ее средняя часть оказывает давление на зубы верхней челюсти и отклоняет их в вести­булярном направлении. Наличие съемной петли облегчает коррекцию аппарата и контроль за перемещением зубов в про­цессе лечения.

Другой вариант аппарата Курляндского представляет собой ортодонтическую коронку для перемещаемого верхнего цент­рального резца, к которой с вестибулярной стороны припаи­вают вертикальную четырехгранную трубку длиной 3—4 мм и с внутренним сечением 1—1,2 мм.

Из отрезка ортодонтической проволоки диаметром 1,2—1,5 мм и длиной 60—65 мм изгибают Т-образную петлю так, чтобы ее концы сходились в вертикаль­ной трубке. Горизонтальная часть петли должна повторять форму нижней зубной дуги в переднем участке. Вертикальную часть петли укрепляют в трубке.

Рис 14 5 Диагностические модели челюстей больной Б

б — модели челюстей, слева — до лечения (тесное положение передник зубов, наличие нестершихся бугров нижних молочных клыков, справа — через 1,5 года после сошлифовывания бугров нижних молочных клыков (произошла саморегуляция положения резцов и формы зубных дуг), в — через 5 лет ортогнатическнй прикус

После освоения в клинической практике наиболее универ­сального аппарата Брюкля (пластинки для нижней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой и кламмерами) стали редко применять каппы Шварца, направляющую корон­ку Катца и петлю Курляндского.

Нестершиеся бугры нижних временных клыков нередко являются причиной мезиального сдвига нижней челюсти, небного положения отдельных верхних передних зубов Свое­временное их сошлифовывание способствует саморегуляции нарушений (рис 145).

функционально-действующие аппараты (аппарат Френкеля 111 типа и др.) обычно применяют при резко выраженном нарушении прикуса, сочетающемся с ретрузией передних вер­хних зубов и нарушениями функций зубочелюстнои системы.

Мезиальное положение боковых зубов, т е. их наклон или смещение по зубной дуге кпереди, может быть следствием их смещения в результате кариозного разрушения проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней погери молочных или постоянных зубов, адентии или ретенции чаще боковых резцов или вторых премоляров, вредных привычек сосания, ротового дыхания и других причин.

В результате мезиального смещения боковых зубов зубной ряд укорачивается, место в зубной дуге для постоянных клыков и премоляров уменьшается (иногда отсутствует), что является причиной прорезывания зубов вне зубной дуги или их ретенции. Чаще возникают аномалии положения клыков; их вестибуляр­ное расположение выделяют в особую группу и обозначают различными терминами: высокое стояние верхних клыков (Г А. Андерсон), вестибулярное положение клыков (Л. Е Оли-кер), губощечное прорезывание зубов или супралабиоаномалия (Д. А. Калвелис).

Вестибулярное положение клыков возникает в результате мезиального смещения боковых зубов, несоответствия ширины коронок зубов ширине апикального базиса зубных дуг, сужения зубных рядов, латерального смещения резцов вследствие ди-ас1емы, наличия сверхкомплектных зубов и других причин, неправильной закладки зачатков клыков, задержки смены вторых молочных моляров и др.

Основные приемы лечения вестибулярного положения клы-^в: дистальное перемещение боковых зубов, мезиальное пе­ремещение резцов, расширение зубных дуг, удаление отдель-чых зубов, чаще первых премоляров, и перемещение клыков в Дистальном направлении на освободившееся место.

План •лечения и ортодонтические аппараты выбирают в зависимости °т этиологии данной аномалии, периода формирования зубо-челюстной системы, наличия или отсутствия места в зубной дуге для клыков, расположения соседних и противостоящих зубов, вида прикуса.

При вестибулярном прорезывании клыков и наличии для них места в зубном ряду целесообразно делать массаж в области коронок 3—4 раза в день по 4—5 мин, что способствует их правильному установлению. В случае сужения зубных рядов их расширяют. Важно уточнить, находится ли клык на соответ­ствующем ему месте — между боковым резцом и первым пре-моляром — или он смещен в мезиодистальном направлении.

Для лечения применяют как съемные, так и несъемные механически-действующие ортодонтические аппараты: из съем­ных аппаратов — пластинки с пружинами, рычагами, вести­булярными дугами (различных конструкций), из несъемных — аппараты Энгла, эджуайз-технику с резиновой или другой ли­гатурной тягой.

При показаниях к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить место приложения силы к верхушке его.корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к дистальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой обо­лочки.

Для дистального перемещения клыка и одновременного поворота его по вертикальной оси штангу приближают к се­редине кольца или к медиальной его поверхности в зависимо­сти от требующегося поворота зуба. В процессе дистального перемещения клыков с помощью одночелюстного аппарата Энгла происходит мезиальное смещение боковых зубов, в результате чего место в зубном ряду, освобожденное для клы­ков за счет удаления первых премоляров, может сократиться. В связи с этим лучше пользоваться межчелюстной тягой, из­бирая опору на противоположной челюсти.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров показано при следующих аномалиях зубного ряда:

1) мезиальном смещении отдельных зубов, в том числе в сторону отсутствующих временных или постоянных зубов; 2) мезиаль­ном смещении зубов в результате вредной привычки сосания большого пальца или других привычек: 3) частичной адентии;

4) компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Для дистального перемещения премоляров и моляров при­меняют съемные и несъемные механически-действующие ор­тодонтические аппараты: съемные пластиночные с винтом или пружиной, капповые (аппарат Каламкарова), функционально

Рис. 14.6. Ортодонтические аппара­ты с лицевой дугой для дистального перемещения боковых зубов (схема). а — несъемный, б — съемный.

направляющие аппараты с пополнительными механи­чески-действующими при­способлениями для переме­щения зубов, несъемные — раздвижную распорку Корк-хауза, аппарат Герлинга — Гашимова, аппарат Гашимо-ва — Хмелевского и др. (рис.

14.6).

Съемные пластиночные аппараты изготавливают с разнообразными пружинами. Применяют пружины руко-образные, с завитком, двой­ные, расположенные с вес­тибулярной и оральной сто­рон зубного ряда. Для одно­стороннего дистального пе­ремещения боковых зубов винт устанавливают вдоль ската альвеолярного отрост­ка челюсти так, чтобы длин­ная его ось была параллель­на боковому сегменту зуб­ного ряда.

Клыки располага­ются на повороте зубной дуги, поэтому винт, нахо­дящийся мезиальнее клыка, действует не в дистальном, а втрансверсальном направ­лении. Используют скелети-рованный винт с прямым и изогнутым П-образным на­правляющим штифтом, ди-стальный винт Вайзе, рас­ширяющий винт Планаса, комбинированный винт Клея.

Аппарат Каламкарова предназначен для последова­тельного дистального перемещения моляров и премоляров. Он Р^ставляет собой каппу из пластмассы, покрывающую зубной ряд, и отдельныекоронки для сместившихся последних моляров с двумя горизонтальными трубками, припаянными к их вестибулярной и оральной стороне.

В трубки вводят концы двухотрезков от дугиЭнгла с винтовой резьбой инавинчен­ными на них гайками. Предварительно на эти отрезки дуги навинчивают по две(или больше)гайки с втулками, после чего концы отрезков дугизакрепляют в каппе из пластмассы сверстибулярной и оральной стороны с таким расчетом, чтобы гайки находилисьоколо зубов, подлежащих перемещению.

Для удобства пользования каппой на ее окклюзионую поверхность накладываюттонкий слой самотвердеющей пластмассы и по­лучают отпечаткипротивостоящих зубов; при этом последний зуб, покрытыйкоронкой, должен быть выключен из окклюзии.

Зубы перемещают дистально, раскручивая гайки на ‘/., оборота через день.Переместив последнийзуб, его закрепляют путем наложения на расположенные около него гайки самотвердею­щей пластмассы.Постепенно перемещая моляры и затем пре­моляры в дистальном направлении, освобождают место в зуб­ной дуге для аномально расположенного клыка.

Для дистального перемещения отдельных зубов, кроме функционально-действующих аппаратов, например активато­ров Андрезена —Хойпля, открытого активатора Кламмта, регуляторов функцийФренкеля, можно использовать механи­чески-действующие элементы (винты, пружинь!, рычаги).

Раздвижная распорка Коркхауза— несъемный аппарат. Его укрепляют в области рано потерянного временного моляра для сохранения и создания места в зубной дуге для премоляра. Аппарат состоит из опорного кольца с трубками на зубы, ограничивающие дефект. При раскручивании гайки, опирающиеся на концы трубок, смещают опорные зубы в про­тивоположных направлениях.

Аппарат Герлинга—Гашимова, состоит из опор­ных колец на первые премоляры, припаянной к ним лингваль-ной дуги и действующей части в виде отрезков дуги Энгла с винтовой нарезкой, припаянных к вестибулярной поверхности колец на премоляры. Свободный их конец с упорными гайками вводят в трубки колец для перемещаемых моляров. Клинико-лабораторные этапы изготовления аппарата следующие.

Первый этап — получение оттисков с челюстей и из­готовление коронок на первые премоляры и моляры.

Второй этап — припасовка коронок и получение с ними оттисков с челюстей. Отливка рабочих моделей челюстей с коронками.Изгибание лингвальной дуги и припаивание ее к коронкам для первых премоляров. Металл с жевательнойсто­роны коронок срезают и превращают их в кольца.

Дляодно­стороннего перемещения зубов лингвальную дугу делаютко­роче на стороне перемещения. К кольцам для подлежащих пе­ремещению первых моляров с вестибулярной стороныприпа­ивают горизонтальные трубки. Затем берут два отрезка стандар­тной дугиЭнгла с винтовыми нарезками инавинченными гайками.

Третий этап— припасовка готового аппарата. Проверя­ют направление трубок и направление отрезков дуги с винто­вой нарезкой. Определяют длину выступающих концов прово­локи и возможность фиксации резиновых колец при показаниях к применению одночелюстной или межчелюстной тяги.

Уточ­няют положение лингвальной дуги и опорных колец. Сначала укрепляют кольца на перемещаемых молярах, затем на опорных премолярах. Важно, чтобы во время укрепления аппарата гайки были накручены на отрезки дуги и не препятствовали введению ее свободных концов в горизонтальные трубки.

После затвер­дения цемента гайки перемещают до упора в трубки путем их раскручивания. Под их давлением моляры перемещаются дис­тально, остальные зубы — мезиально, в результате чего созда­ется место для вторых премоляров. По показаниям прикус разобщают.

Р. Г. Гашимов предложил вместо отрезка дуги Энгла с той же целью применять расширяющие винты малых размеров, ко­торые припаивают к опорным кольцам, а также делать в таком аппарате удлиненную лингвальную дугу на стороне перемеще­ниязубов. На кольце для перемещаемого моляра с язычной стороны припаиваюткороткую горизонтальную трубку или скобы.

АппаратГашимова — Хмелевского отличается тем, чтоего изготавливают с двумя горизонтальными трубками и двумяотрезками от дуги Энгла с резьбой на каждойстороне. С целью обеспечения регулируемого в вертикальной плоскости Дистального перемещения зуба в предлагаемом аппарате сило­вые стержни жестко соединены с опорным кольцом, распо­ложеннымна зубе, соседнем сперемещаемым, и установлены ча разных уровнях.

Стержень, приближенныйк окклюзионномуУчасткудля перемещаемого зуба, имеет гайкус дистальной его бороны, а прилежащийк пришеечной части — с мезиальной.Направляющий стержень находится с оральной стороны пере­мещаемого зуба.

Активируют аппарат так, чтобы давление нижнего стержня несколько превышало натяжение верхнего, что контролируют по количеству поворотов гаек и клиничес­кому результату воздействия на перемещаемый зуб. Зуб пере­мещается дистально, и его перемещение регулируют в верти­кальной плоскости.

Можно переместить верхние постоянные моляры и премо-ляры в дистальном направлении с помощью лицевой дуги, соединенной с назубной, а также внеротовой тяги с опорой на голове или шее. С этой целью на перемещаемых зубах ук­репляют кольца с горизонтальными трубками, в которые встав­ляют концы назубной дуги, соединенные с лицевой дугой.

На концы назубных дуг накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки. Назубная дуга не должна касаться передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1,5 мм корриги­руют раскручиванием гаек. Давление внеротовой тяги передают на опорные зубы.

Если верхние первые постоянные моляры находятся в бугровых контактах с одноименными нижними зубами, то их дистальное перемещение не вызывает особых затруднений. Больше времени требуется для дистального пере­мещения зубов при неправильных бугрово-фиссурных контак­тах между зубами.

Значительные трудности возникают при показаниях к нерав­номерному перемещению верхних первых постоянных моляров в дистальном направлении или при перемещении одного зуба с помощью внеротовой тяги. С этой целью удлиняют на 1—2 см конец лицевой дуги на стороне перемещаемого зуба или из­меняют место соединения внутриротовой и лицевой дуг.

Следует учитывать, что при перемещении верхних боковых зубов в дистальном направлении, т. е. против направления ес­тественного роста челюстей и смещения зубов, могут возникнуть осложнения в виде нежелательного наклона моляров и премо-ляров в дистальном или оральном направлении.

Чтобы предот­вратить это осложнение и обеспечить более корпусное дисталь­ное их перемещение, нужно перенести место приложения силы в направлении корней перемещаемьк зубов. В случае применения аппаратов с внеротовой тягой необходимо регулярно, не реже одного раза в 2 нед контролировать смыкание зубов.

Дистальное положение боковых зубов наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов, задержавшихся молочных моляров, новообразований, хроническом воспалительном про­цессе и других причинах.

Лечение в основном хирургическое (удаление сверхкомплек­тных или задержавшихся временных моляров, новообразова­ний) или терапевтическое (устранение хронического воспали­тельного процесса). Мезиальное перемещение зубовможетпроисходить после устранения причины, вызвавшей аномалию.

При наличии бугрово-фиссурных межокклюзионных кон­тактов следует разобщить прикус в области зубов, подлежащих мезиальному перемещению- Применение съемных пластиноч­ных аппаратов с накусочной площадкой в переднем участке, пружинами, фасонными вестибулярными дугами и давлением на зубы, подлежащие перемещению, ускоряет лечение.

Дистальный прикус

Дистальный прикус, или прогнатия, является распространенной деформацией, чаще встречается в сменном прикусе, чем в молочном и постоянном. Это объясняется, с одной стороны, неустойчивым относительным физиологическим равновесием зубочелюстного комплекса в период смены зубов, а с другой — тем, что некоторые формы этой аномалии в период окончательного формирования жевательного аппарата исчезают в результате саморегуляции за счет интенсивного роста нижней челюсти.

Дистальный прикус встречается как самостоятельная деформация, но чаще отягощен аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, а также резким сужением челюстей. Деформация выражается в выстоянии кпереди зубов верхней челюсти, нижняя смещена кзади, подбородок как бы скошен кзади, угол нижней челюсти уменьшен.

У многих детей с дистальным прикусом рот слегка полуоткрыт, губы не смыкаются. Верхняя губа короткая и не покрывает верхних фронтальных зубов. Нижняя губа укладывается позади верхних зубов и прилегает к их небной поверхности. Верхние фронтальные зубы смещены вестибулярно, между ними имеются промежутки, или они располагаются плотно друг к другу (рис. 130).

При дистальном прикусе нередко отмечается уменьшение размера нижней челюсти, резкое искривление окклюзионной плоскости (фронтальные зубы стоят выше уровня жевательных), отсутствует режуще-бугорковый контакт между фронтальными зубами, иногда наблюдается скученность зубов во фронтальном участке и наклон жевательных зубов в язычном направлении.

Изменена форма альвеолярных отростков и неба. Альвеолярные отростки иногда сужены, верхняя челюсть принимает У-образную, а иногда и V-образную форму, небо высокое. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края в области фронтальных зубов, гиперемирована, отечна, а с небной стороны на верхней челюсти травмирована нижними зубами.

К наиболее частым причинам возникновения дистального прикуса следует отнести сочетания заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), патологией зубов в молочном прикусе. Особое место в этиологии дистального прикуса отведено наследственному или конституциональному фактору.

Дистальный прикус может возникнуть в результате морфологических отклонений в пределах зубных рядов и в области альвеолярного отростка челюстей, несоответствия в размерах тела верхней и нижней челюсти и размерах ветвей нижней челюсти, неправильного расположения челюстей в черепе или смещения нижней челюсти.

Иногда дистальный прикус является результатом замедления роста и развития челюстей.

Нижняя микрогнатия или микрогения бывает кондилярной и вне-кондилярной. В основе механизма развития кондилярных микрогений лежат первичные поражения (травма, хроническое воспаление, облучение и др.) суставного отростка как центра продольного роста нижней челюсти.

Внекондилярные микрогении имеют различный патогенез развития (врожденное отсутствие или удаление зубных зачатков, воспалительные явления или травма в области очагов повышенной аппозиционной активности), но объединяющим моментом является то, что они возникают в связи с подавлением или выключением механизмов, имеющих значение для развития нижней челюсти.

Дистальный прикус возникает нередко у детей с эндокринопатиями, например у девочек с синдромом Шерешевского — Тернера.

По классификации Энгля дистальный прикус относится ко второму классу, определяется дистальным сдвигом нижней челюсти и нарушенным соотношением в области первых моляров.

По классификации А. И. Бетельмана (1959) дистальный прикус относится к аномалиям по сагиттали и имеет следующие четыре клинические формы:

  • 1) нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти;
  • 2) верхняя макрогнатия при нормальной нижней челюсти;
  • 3) верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
  • 4) верхнечелюстная прогнатия со сжатием в боковых участках.

В зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних фронтальных зубов, нижней челюсти и учета этиологических факторов Ю. М. Малыгин выделил следующие разновидности дистального прикуса:

  • 1) без деформации зубных дуг;
  • 2) с боковым смещением нижней челюсти с привычной окклюзией;
  • 3) с тесным положением верхних фронтальных зубов и сужением зубных дуг при нормальной их длине;
  • 4) с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами и нормальной шириной зубных дуг;
  • 5) с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних резцов, тремами и сужением зубных рядов;
  • 6) с удлинением верхней (и иногда нижней) зубной дуги, протрузией верхних фронтальных зубов с тесным их положением и сужением зубных дуг;
  • 7) с асимметрией верхних (и иногда нижних) зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны; протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;
  • 8) с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг;
  • 9) с укорочением и сужением зубных дуг и протрузией всех резцов.

Такая характеристика разновидностей дистального прикуса отражает нарастание отклонений и облегчает определение степени трудности ортодонтического лечения, учитывая выраженность нарушений.

Ф. Я. Хорошилкина на основании изучения боковых телерентгенограмм головы выделила три формы дистального прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную.

Первая форма этой патологии развивается в результате аномального положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Различают две разновидности зубоальвеолярной формы:

  • а) смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном кпереди осей первых верхних премоляров;
  • б) ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке.

При гнатической форме верхняя челюсть выстоит кпереди, тело ее удлинено. При этом форма лица и профиль выпуклые. Теле нижней челюсти укорочено, расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.

При сочетанной форме наблюдается неправильное расположение фронтальных и боковых зубов, чрезмерное развитие тела верхней челюсти и ее переднее расположение или недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение или малая величина углов нижней челюсти.

Так как дистальный прикус часто бывает отягощен глубоким, выделяют две формы сочетанной патологии.

При зубоальвеолярной форме дистального прикуса в сочетании с глубоким прикусом наблюдается:

  • а) переднее расположение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отростка;
  • б) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка;
  • в) заднее расположение верхних и нижних фронтальных зубов.

Гнатическая форма дистального прикуса может быть в результате недоразвития тела или ветвей нижней челюсти и вследствие дистального положения нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию черепа, а также при чрезмерном развитии верхней челюсти или ее медиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа.

Дистальный прикус приводит к нарушению важных функций полости рта: затрудняется глотание, жевание, особенно откусывание пищи, дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.

Степень деформации окклюзионной плоскости, величина сагиттальной щели во фронтальном участке, степень уменьшения жевательной площади зубных рядов, а также отсутствие медиально-дистального контакта в области первых постоянных моляров влияют на характер жевательных движений нижней челюсти, а следовательно, и на функцию жевания.

Лечение дистального прикуса зависит от возраста ребенка и клинической формы деформации.

В молочном прикусе вмешательства носят лечебно-профилактический характер и сводятся к созданию условий, способствующих нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. При этом необходимо санировать полость рта и носовую часть глотки, проводить упражнения, способствующие выдвижению нижней челюсти кпереди, а также усиливать тонус круговой мышцы рта.

У детей с длительно затянувшейся привычкой сосания нижней губы на молочные моляры можно применять аппарат, состоящий из металлических капп с припаянной к ним из проволоки дужкой. Дужка покрывается во фронтальном участке слоем пластмассы и превращается в валик, препятствующий прикусыванию или сосанию нижней губы.

В раннем детском возрасте для лечения дистального прикуса, возникшего в результате сосания пальца или нижней губы в сочетании с нарушенным дыханием через нос, можно применять вестибулярные пластинки. В этом случае пластинку конструируют так, чтобы она плотно соприкасалась только к вестибулярной поверхности и режущим краям верхних резцов и значительно отставала от остальных зубов и альвеолярных отростков.

Устойчивость пластинки создают гнезда, смоделированные для режущих краев смещаемых зубов. Для лечения дистального прикуса, отягощенного открытым, возникшим в результате сосания языка, применяют вестибулярно-язычную пластинку. Такая пластинка представляет собой сочетание вестибулярной и язычной пластинок, соединенных между собой проволокой, проходящей между зубами или огибающей дистальную поверхность последних моляров. Язычную пластинку моделируют таким образом, чтобы язык упирался в пластинку.

Для отучивания выдвигать язык между зубами такую пластинку заменяют пластинкой с зигзагообразной проволочной решеткой (рис. 132). Для лечения дистального прикуса в раннем детском возрасте (молочный и ранний периоды сменного прикуса) применяют также формирователь прикуса.

Базис аппарата располагается на нижней челюсти, направляющая плоскость имеет змеевидную форму и изготавливается из ортодонтической проволоки сечением 0,8 мм. При необходимости одновременного расширения челюстей в конструкцию аппарата вводят расширяющий винт и боковые пружинящие наклонные плоскости.

В положении центральной окклюзии упругие петли направляющей плоскости накладываются на губную поверхность передних зубов верхней челюсти, не касаясь слизистой оболочки. Направляющая плоскость оказывает постоянное давление на зубы, силу которого дозирует больной.

Это давление одновременно передается на базис аппарата, располагающегося на противоположной челюсти, вызывая необходимую ее перестройку, в результате чего происходит формирование правильного соотношения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков обеих челюстей. Этот аппарат можно использовать и как ретенционный аппарат после устранения тяжелых форм дистального прикуса.

У детей с дистальным соотношением челюстей в сменном прикусе лечение сводится к применению ортодонтических аппаратов, способствующих перемещению нижней челюсти кпереди или смещению верхних фронтальных зубов орально.

При выборе ортодонтических аппаратов предпочтение отдают функционально направляющей аппаратуре. Основное место в этой группе аппаратов занимают накусочная пластинка с наклонной плоскостью и коронки на молочные нижние моляры с удлиненными медиальными бугорками (рис. 133, 134).

Эти функционально направляющие аппараты способствуют перераспределению жевательного давления и установлению нижней челюсти в выдвинутом кпереди положении. При этом давление, возникающее при жевании, концентрируется на фронтальном участке зубного ряда.

Моделировка наклонной плоскости осуществляется в зависимости от формы дистального прикуса, глубины перекрытия зубов и величины сагиттального зазора, или сагиттальной ступеньки.

Ввиду того, что величина сагиттального зазора при различных формах дистального прикуса сильно варьирует, этот фактор следует учитывать при моделировке накусочных плоскостей в пластинках Катца, Шварца, Хургиной и других аппаратах, где она является основной активной частью аппарата.

У детей с сагиттальным зазором более 5 мм наклонную плоскость моделируют вначале таким образом, чтобы нижняя челюсть смещалась кпереди до 5 мм (примерно на половину того пути, который она должна проследовать до правильного соотношения), а спустя 2—3 мес. наклонную плоскость наслаивают еще на 2—5 мм.

Ортодонтическими аппаратами с наклонной плоскостью следует пользоваться не только ночью, но и днем и как можно дольше, так как днем активность жевательной мускулатуры гораздо больше.

При лечении тяжелых форм дистального прикуса с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не меньше 4—5 мм. Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса в боковых участках челюстей и по мере получения контактов между боковыми зубами вновь создавать разобщение прикуса путем утолщения быстротвердеющей пластмассой.

При пользовании пластинкой с правильно смоделированной на-кусочной площадкой нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, а в боковых участках прикус будет разобщен. При этом усиливается функциональная нагрузка на мышцы, смещающие нижнюю челюсть кзади, обеспечивается усиленная тренировка мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди.

Повышение тонуса жевательной мускулатуры способствует усилению трофических процессов в челюстях и перестройке в тканях пародонта зубов, испытывающих повышенное давление.

Разобщение прикуса в области боковых зубов способствует росту альвеолярного отростка и тем самым уменьшает глубину перекрытия, а также исправляет уровень окклюзионной поверхности. Наличие перекидных кламмеров в пластинке способствует изменению положения верхних фронтальных зубов. Пластинку моделируют так, чтобы она не прилегала к слизистой оболочке фронтального участка неба.

При лечении дистального прикуса у больных (15—20 лет) при длительном применении накусочных пластинок устанавливается двойной, или «блуждающий», прикус: в физиологическом покое нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а во время функции она смещается в прежнее (дистальное) положение.

Если показано укорочение зубного ряда на верхней челюсти за счет перемещения фронтальных зубов в дистальном направлении, применяют пластинку Шварца или ее модификации. При исправлении дистального прикуса съемными пластинками коррекцию аппарата проводят в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов.

Недостатком конструкции аппаратов с наклонной плоскостью является ее монолитность, что не позволяет дозировать силу для каждого зуба в отдельности и перемещать его в нужном направлении. О. М. Башарова предложила аппарат с лабильной упругой наклонной плоскостью, состоящей из ряда ретракторов, осуществляющих действие на зубы и на альвеолярные отростки челюстей.

Это достигается за счет лабильного соединения наклонной плоскости с базисом и упругости составляющих ее ретракторов, которые формируются из металлических полосок шириной 3—4 мм и длиной 60—70 мм. Аппарат создает разобщение боковых участков зубных дуг, что способствует росту их в вертикальном направлении в боковых участках челюстей и тем самым корригируется высота прикуса (рис. 135).

При сменном прикусе применяют также металлические коронки с удлиненными медиальными бугорками. Коронки фиксируют на вторых молочных или на первых постоянных молярах нижней челюсти. Если дистальный прикус отягощен глубоким перекрытием, удлиненный бугорок на коронках располагают в промежутке между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти.

Промежуток между молярами создают путем сошлифования сепарационным диском соответствующих поверхностей молочных зубов. В ошлифованные промежутки устанавливают удлиненный передний бугор на коронке нижнего второго молочного моляра. С помощью таких коронок достигается некоторое разобщение прикуса, что способствует свободному росту первых постоянных моляров, вследствие чего постоянные зубы устанавливаются с меньшей степенью перекрытия.

Там, где дистальный прикус осложнен открытым, коронки фиксируют на первых постоянных молярах, а их удлиненный медиальный бугорок входит в пространство между вторым молочным и первым постоянным молярами верхней челюсти. Коронки с удлиненными медиальными бугорками способствуют смещению нижней челюсти кпереди.

В сменном прикусе при сужении верхней челюсти применяют аппарат Айнсворта (рис. 136), состоящий из коронок, трубок, внутренних касательных балок и наружной пружинящей дуги. Коронки цементируют на вторых молочных молярах, а в старшем возрасте — на вторых премолярах.

К коронкам с вестибулярной стороны параллельно вертикальной оси зуба припаивают трубки, а с небной — касательные из проволоки, точно прилегающие к зубам, подлежащим смещению. Дугу перед введением в трубки необходимо несколько сжать. В силу эластичности дуга принимает первоначальное положение и расширяет боковые участки зубной дуги.

Хорошего результата расширения верхней челюсти можно добиться только тогда, когда параллельно перестройке в артикуляции зубных рядов происходит перестройка жевательной и мимической мускулатуры.

Для лечения дистального прикуса в сменном периоде применяют также аппарат Андрезена — Гойпля. Аппарат представляет собой съемную пластинку, которая, покрывая небные и язычные поверхности верхних и нижних зубов, продолжается на альвеолярных отростках обеих челюстей.

Он снабжен лабильной дугой 0,9—1,2 мм толщины, отходящей от аппарата между клыками и первыми премолярами, и располагается на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. На небной поверхности пластинки укрепляется винт или пружинящая петля, предназначенная для достижения одновременного расширяющего действия на обе зубные дуги.

Верхние и нижние боковые зубы при этом опираются на выступы, имеющиеся на пластинке: верхние — медиальными, нижние — дистальными поверхностями. Для облегчения .перемещения зубов в указанных направлениях необходимо освободить участки в местах прилегания пластинки к боковым зубам, что достигается спиливанием на верхней челюсти дистальных выступов, на нижней — медиальных.

Перемещение верхних фронтальных зубов в сагиттальном направлении осуществляют с помощью пружинящей вестибулярной дужки. Дужку периодически активируют путем сжатия вертикальных петель. С небной стороны у шеек верхних фронтальных зубов спиливают пластмассу, чтобы к ним пластинка не прилегала.

Функционально направляющие ортодонтические аппараты, в том числе и аппарат Андрезена, сами по себе пассивны, но они переносят и направляют силу давления при жевании на определенные участки окклюзионных поверхностей зубов, периодонт и сустав и вызывают в них соответствующую перестройку.

Наклонную плоскость в активаторе Андрезена — Гойпля можно изготовить из мягкой пластмассы. При пользовании таким активатором движения нижней челюсти менее стеснены, а давление на зубные ряды воспроизводится с большей силой, так как ребенок может усиливать давление, сжимая наклонную плоскость, как жевательную резинку.

Противопоказанием к применению активатора Андрезена (и других громоздких аппаратов) служит затрудненное дыхание через нос. Дети с чрезмерно суженным и высоким небом также не могут пользоваться активатором. В указанных случаях в начале лечения необходимо провести расширение верхней челюсти пластинкой с винтом или пружинами Коффина.

Сочетание функционально действующих ортодонтических аппаратов с внеротовой опорой и тягой позволяет ускорить ортодонтическое лечение за счет активного задержания роста одной из челюстей и увеличения нагрузки на зубы.

Некоторые формы дистального прикуса можно лечить предложенными Френкелем регуляторами функции (рис. 137). Они способствуют уравновешиванию напряжения мышц, воздействующих на зубы и альвеолярные отростки, освобождают суженные в боковых участках зубные ряды от давления щек, отводят от фронтальных зубов верхнюю или нижнюю губу и таким образом устраняют факторы, препятствующие нормальному развитию челюстей.

Сущность этого метода лечения отличается от других методов. Существующие ранее аппараты для лечения дистального прикуса вызывали изменения вначале в твердых тканях. Метод Френкеля основан на первичных изменениях в мягких тканях, а затем путем естественного развития и саморегуляции — в твердых тканях.

Аппарат съемный, расположен в предверии полости рта, состоит из двух щитов, двух губных пелотов и соединяющих проволочных элементов. Регуляторы функции имеют значительных размеров щиты, доходящие и даже внедряющиеся в переходную складку. Щиты способствуют раздражению этих участков, изменению напряжения мышечных волокон переходной складки и изменению морфологии костной ткани челюстей.

Губные пелоты изготавливают на моделях, которые подгравировывают в области переходных складок для усиления раздражающего действия. Высокое расположение пелотов на верхней челюсти в области переднего участка способствует расширению носовых ходов и переходу ребенка к дыханию через нос.

Щиты отстоят от боковых зубов и альвеолярного отростка челюстей. Таким положением щитов достигается снятие давления губ и щек с соответствующих участков челюстей и зубных рядов. При модификации аппарата его можно применять в более позднем детском возрасте.

Регулятор функции первого типа предназначен для лечения дистального прикуса с веерообразным расположением фронтальных зубов (второй класс, первый подкласс) и аномалий первого класса (по Энглю). Для изготовления регулятора модели фиксируют в окклюдаторе в нейтральном положении, изгибают все проволочные элементы, которые в регуляторе первого типа представляют собой вестибулярную дужку на верхней челюсти, небный бюгель и лингвальную дужку — на нижней челюсти.

Холодный режим полимеризации быстротвердеющей пластмассы производят в специальном котле при давлении в 202,6—253,2 кПа (2—2,5 атм) в течение 30—45 мин.

Регулятор функции второго типа предназначен для лечения дистального прикуса (второй класс, второй подтип) и глубокого перекрывающего прикуса (по Энглю). Он отличается наличием петли из проволоки, направляющей клыки и вторые резцы. Если эти зубы необходимо подать кзади, в аппарат вваривают вестибулярно расположенную дужку.

Аппарат второго типа помогает развивать нижнюю челюсть, может выдвигать фронтальные зубы верхней челюсти, повернутые кпереди. Вестибулярная дуга нужна в тех случаях, где имеются сильно выступающие боковые резцы. Боковые щиты не прилегают к верхним боковым зубам, что способствует дальнейшему расширению зубной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять аппарат Френкеля с дополнительными и небными пелотами и проволочными пружинами. Несмотря на кажущуюся громоздкость, аппарат хорошо располагается во рту, не затрудняет речь, язык свободно занимает место в полости рта, губы находятся в сомкнутом состоянии.

После введения аппарата в полость рта ребенка просят в присутствии родных разговаривать; привыкать к аппарату надо постепенно, пользоваться им постоянно, снимая только во время еды; врачебный контроль производят не реже одного раза в месяц. При контроле врач должен установить, держит ли пациент рот закрытым и располагается ли язык на трансверзально расположенной дужке. Дистальный прикус можно вылечить за 1,5—2 года.

Через каждые полгода аппарат меняют на новый вследствие происходящих изменений в полости рта. Уже через месяц появляется привычка больного удерживать челюсти в желаемом смыкании и без аппарата. Применять этот аппарат можно и при комбинированном лечении дистального прикуса, при котором удаляют первые премоляры.

В постоянном прикусе кроме, всех указанных аппаратов применяются и дуги Энгля. В зависимости от формы пользуются или межчелюстной тягой, или экспансивной дугой для расширения верхней челюсти. При применении межчелюстной тяги на первые моляры верхней или нижней челюсти надевают коронки с трубками, в которые вводят дуги.

Дугу на верхней челюсти изгибают так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам. К ней в области клыков припаивают крючки. На нижней челюсти пружинящую дугу изгибают так, чтобы она отставала от фронтальных зубов, которые к ней подвязывают нитяной лигатурой.

Верхние и нижние премоляры прикрепляют к дуге проволочкой или нитяной лигатурой. Между крючками на дуге, укрепленной на верхней челюсти, и трубкой на коронке шестого зуба нижней челюсти натягивают косую резиновую межчелюстную тягу (резиновое кольцо), которая способствует перемещению шестого зуба верхней челюсти,, а затем и всех впереди стоящих зубов дистально, а зубы нижней челюсти перемещаются медиально (рис. 138).

Межчелюстную резиновую тягу можно зафиксировать также между пластинками с проволочными изгибами в виде крючков на верхнюю и нижнюю челюсть.

Для расширения зубного ряда экспансивную дугу Энгля припасовывают на верхней челюсти так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам и значительно отстояла от боковых. Боковые зубы, подвязанные нитяными лигатурами к ортодонтической дуге, постепенно перемещаются вестибулярно, что способствует расширению боковых участков зубной дуги.

Фронтальные зубы под давлением на них дуги постепенно перемещаются орально. С этой целью можно использовать пластинку с винтом или петлями Коффина (рис. 139, 140). При расширении верхней челюсти необходимо постоянно контролировать соотношение зубных рядов, так как иногда нужно расширять и нижнюю челюсть.

Все виды съемных пластинок фиксируют на верхней челюсти круглыми или стреловидными кламмерами, кламмерами Адамса, фиксаторами Нападова. Независимо от конструкции кламмеров необходимо следить за тем, чтобы они не мешали правильному смыканию зубных рядов.

Хорошая устойчивость ортодонтического аппарата является главным условием для регулярного пользования им, а следовательно, и эффективного лечения.

Расширение верхнего зубного ряда и его апикального базиса можно провести путем раскрытия срединного небного шва. С этой целью применяются аппараты Норда, Левковича, Дерихсвайлера, Малыгина, Хорошилковой.

При лечении дистального прикуса сравнительно легко удается получить расширение челюсти и вылечить протрузию, но далеко не всегда устраняется дистальное положение нижней челюсти. Кроме того, после лечения дистального прикуса путем медиального перемещения нижней челюсти часто наблюдаются рецидивы, а поэтому проводят уменьшение размеров верхней зубной дуги путем приспособления ее к размерам уменьшенной и смещенной дистально нижней челюсти.

Эффективным при лечении дистального прикуса является метод гиперкорригирования прикуса (А.Г. Шубина). Начинают лечение с активных миогим-настических упражнений, рассчитанных на перестройку миотатических рефлексов, разработку свободного перемещения и удержания нижней челюсти в переднем положении.

Затем в течение 7—10 дней проводят временную (до 2, ч) аппаратную фиксацию нижней челюсти в конструктивном прикусе. Далее (период активного лечения) нижнюю челюсть фиксируют постоянно в максимально выдвинутом положении несъемным аппаратом при сохранении функции жевания.

Аппарат состоит из двух металлических капп на фронтальные зубы обеих челюстей. С вестибулярной стороны по центральной резцовой линии к каппам припаяны крючки, открытые в сторону переходной складки. К каппе верхней челюсти с язычной стороны в виде синусоиды припаивают проволоку диаметром 1,2 мм, необходимую для фиксации пластмассы, из которой формируется фронтальная плоскость, удерживающая нижнюю челюсть в гиперкорригирующем положении.

Готовый аппарат укрепляют на зубах, и во время еды нижняя челюсть находится в положении гиперконструктивного прикуса. На ночь для предотвращения открывания рта и дистального смещения нижней челюсти на вестибулярные крючки обеих капп накладывают лигатуру. Длительность лечения — 5—9 мес. При этом происходит активная перестройка височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение верхней макрогнатии при тесном стоянии фронтальных зубов проводят с удалением зубов (чаще первых премоляров).

При их удалении необходимо также истончить межзубную перегородку между клыком и первым премоляром. Это ускоряет процесс перемещения клыков в создавшиеся промежутки.

Перемещение клыков осуществляется несъемными аппаратами или пластинками с рычажками. Один из несъемных аппаратов состоит из коронок или колец на клыки, снабженных балочками в виде скобок, открытых медиально, и спаянных между собой коронок с трубками на первые и вторые постоянные моляры.

Между трубками и вертикальной балочкой натягивают резиновое кольцо. Смену резиновой тяги обычно проводят через 3—4 дня. После перемещения клыков на место удаленных первых премоляров фронтальные зубы перемещают скользящей дугой или пластинкой с вестибулярной дужкой (рис. 141).

При лечении, если показано укорочение верхней зубной дуги, удаление первых премоляров проводят до прорезывания клыков.

При проведении комбинированного метода лечения А. Н. Губская и В. И. Рура рекомендуют следующий аппарат: на нижние 3|3 зубы изготавливают ортодонтические коронки или кольца с крючками, открытыми медиально, на верхнюю челюсть — съемную пластинку с вестибулярной дугой из проволоки диаметром 0,6 мм, фиксирующими кламмерами из проволоки диаметром 0,8 мм, концы которых изгибают в виде крючков, открытых дистально.

Между крючками на коронках и крючками на базисе съемного аппарата фиксируют резиновую тягу, которая обеспечивает перемещение клыков на место удаленных премоляров. Съемная пластинка может быть с наклонной плоскостью или накусочной площадкой в зависимости от соотношения между зубными рядами в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Коррекцию базиса аппарата проводят в пришеечной части смещаемых зубов с оральной стороны, а также в местах прилегания пластинки к небным поверхностям передних зубов. В конце лечения аппарат можно использовать как ретенционный для фиксации достигнутых результатов.

Для уменьшения зубной дуги за счет закрытия диастем и трем между фронтальными зубами верхней челюсти применяют съемные аппараты: пластинку Шварца с ретракционной дугой, которая периодически активируется; пластинку Катца в модификации А. Д. Осад-чего с удлиненными типа кламмера касательными балочками, аппарат Гуляевой, а также скользящую дугу Энгля и др.

Независимо от способа проведения перемещения фронтальных зубов при достижении положительных результатов для их закрепления необходимо применять ретенционные аппараты. Нередко для этого пользуются теми же аппаратами, которыми проводилось лечение, но в периоде ретенции они не активируются.

При лечении дистального прикуса в юношеском возрасте только ортодонтическими аппаратами добиться желаемых результатов бывает трудно, так как уже возникло устойчивое артикуляционное равновесие, установились стойкие миотатические рефлексы, а кости челюстей, мыщелкового, венечного и альвеолярного отростков утратили способность к значительным пластическим преобразованиям. В этих случаях ортодонтические вмешательства сочетают с хирургической подготовкой.

При макрогнатии проводят компактостеотомию, состоящую в том, что на верхней челюсти над корнями зубов, подлежащих перемещению, наносят множество повреждений на компактный слой кости. При этом пластичность костной ткани начинает возрастать к концу второй недели после операции, поэтому ортодонтическое лечение следует начинать не раньше чем через 12—16 дней после хирургической подготовки.

Иногда хирургические вмешательства сочетают с протетическим лечением. Взрослым при гипоплазии эмали или множественном кариесе в области передних зубов удаляют центральные или все резцы с альвеолотомией в этом участке челюсти с последующим резким сошлифованием вестибулярных поверхностей клыков (иногда заранее депульпированных) и покрытием их опорными коронками мостовидного протеза.

В тяжелых случаях дистального прикуса, возникшего в результате микрогении, проводят реконструктивную хирургию, заключающуюся в удлинении нижней челюсти за счет остеотомии и раздвигания отломков. Операцию проводят на теле или на ветвях нижней челюсти.

Таким образом, лечение различных форм дистального прикуса не проводится по единому методу, а требует в каждом отдельном случае индивидуального подхода. При этом невозможно ограничиться воздействием только на одну из челюстей, так как в клинике почти не встречаются изолированные аномалии одной челюсти без отклонения от нормы другой.

Морфологическое и функциональное единство обеих челюстей (по законам взаимообусловленности формы и функции) способствует тому, что при изменении формы одной из челюстей изменяется и другая челюсть. Поэтому при лечении воздействуют не на одну из челюстей, а применяют аппараты, которые оказывают действие на обе челюсти.

Профилактика дистального прикуса заключается в борьбе с вредными привычками, особенно сосанием большого пальца, закусыванием нижней губы, в проведении упражнений для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди, а также круговой мышцы рта, в нормализации дыхательной функции, в санации полости рта.

В результате лечения дистального прикуса восстанавливается смыкание губ, нормализуется дыхание, увеличивается жизненная емкость легких, но прогноз лечения не всегда благоприятный, особенно при расширении верхней челюсти и перемещении нижней челюсти кпереди.